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【摘要】目的：观察中西医结合治疗脓毒血症并急性肾损伤的疗效及对患者血清炎症因子水平的影响。方法：将本院ICU收治的60例脓毒血症导致急性肾损傷患者，分为对照组和观察组，每组30例。对照组给予抗感染、抗休克、营养支持及肾脏替代治疗等常规治疗，观察组在对照组基础上联合中药肾苏化浊汤治疗，2组疗程均为10天。观察统计2组疗效率及患者存活率，评价2组患者治疗前后急性生理学及慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分及器官功能衰竭（SOFA）评分，并检测治疗前后血肌酐、白细胞、CRP、降钙素原及IL-6指标;结果：观察组患者治疗后病死率显著下降，治疗有效率高于对照组（P<0.05）;两组患者APACHEⅡ和SOFA评分均在治疗后显著降低（P<0.05）;两组血肌酐、白细胞、CRP、降钙素原及IL-6的浓度均较治疗前好转，且观察组较对照组上述指标均明显下降（P<0.05）。结论：在西医常规治疗基础上联合肾苏化浊汤治疗脓毒血症并急性肾损伤，能有效保护患者的肾功能，下调低炎性因子水平，提高存活率，有良好的临床效果。
【关键词】脓毒血症并急性肾损伤;瘀热浊毒证;炎症细胞因子;肾苏化浊方
【中图分类号】R631 【文献标识码】A 【DOI】
脓毒症是指机体对感染所产生的异常的炎症反应，从而导致了危及生命的器官功能障碍。而急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是脓毒血症患者常见并发症。在重症监护室住院的脓毒血症患者约有50%会合并AKI，病死率高达40%[1]。近年来为降低临床死亡率，有学者不断深入对该病的临床及实验研究。本院ICU在西医常规治疗的基础上加用肾苏化浊汤治疗脓毒血症并急性肾损伤，取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2018年1月—2021年6月本院ICU收治的确诊为脓毒血症并急性肾损伤患者60例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各30例，患者均有不同程度发热或低体温、呼吸急促、意识改变，水肿，腰痛，尿少等临床症状。对照组年龄45～86岁，平均（57.6±20.4）岁;观察组年龄41～82岁，平均（61.2±23）例。病人原发病包含尿源性脓毒血症24例，消化道穿孔14例，急性胰腺炎6例，重症肺炎15例，气肿性肾盂肾炎1例。入组男性28例，女32例;两组患者性别、年龄、病因等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
参照相关脓毒血症诊断标准[2-3]：①全身情况：发热（>38.3℃）或低体温（<36℃）;心率>120次/分，呼吸频率>30次/分;意识改变，水肿;②炎症指标：白细胞增多（>12×10*9/L或白细胞减少（<4×10*9/L）或白细胞正常但不成熟细胞>10%;血浆C反应蛋白>正常值2个标准差;血浆降钙素原>正常值2个标准差;③低器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2）<300;急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h）;肌酐增加≥44.2μmol/L;凝血功能异常（国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>60s）;肠麻痹：肠鸣音消失;血小板减少（<100×10*9/L）;高胆红素血症（总胆红素>70mmol/L）。④血清白细胞增多>12×10*9/L或白细胞减少4×10*9/L，CRP及PCT>正常值2个标准差。⑤组织灌注参数：高乳酸血症（>3mmol/L）;毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。
1.3 中医辨证标准
辨证属瘀热浊毒证。症见：辨证属瘀热浊毒证。症见：高热神昏，或伴见气促，腰痛，或伴腹痛，水肿，尿少，皮肤瘀斑或伴针刺痛，大便不畅，舌质暗，苔厚腻，脉沉弦数。
1.4 纳入标准
（1） 符合脓毒血症并AKI诊断标准，中医辨证属瘀热浊毒证;（2）病人及其家属接受中药干预治疗，并签署知情同意书;（3）获得医院伦理委员会同意批准。
1.5 排除标准
（1）确定为病毒感染的患者;（2）排出急性心脑血管意外患者，长期使用糖皮质激素治疗患者;（3）合并恶性肿瘤、传染性疾病患者、精神疾患，严重创伤患者;（4）妊娠期或哺乳期妇女;（5）有免疫缺陷疾病及中药过敏体质者。
2 治疗方法
2.1 对照组
予西医常规治疗：予西医常规治疗包括吸氧、抗感染、抗休克、营养支持、脏器功能支持、必要的手术及血压净化治疗，疗程10天。
2.2 观察组
在对照组治疗基础上加用肾苏化浊汤，药物组成：黄芪30g党参12g，桃仁、丹参、赤芍各15g，大黄6g，苏叶9g，草果10g，黄芩9g，连翘15g，金银花20g，生地12g，葛根15g，枳壳10g黄连6g;每天1剂，加水浓煎至300mL，于早晚各鼻饲1次，每次150mL，疗程为10天。
3 观察指标与统计学方法
3.1 观察指标
（1）参照“疗效标准”评价2组患者的治疗情况;（2）记录患者治疗前后血压、体温、脉搏、呼吸频率、神志、尿量及相关生化指标情况，运用APACHEⅡ评分及SOFA评分评价病情;（3）治疗前后检测血常规，肾功能，CRP，PCT;以酶联免疫吸附法（ELISA法）检测IL-6水平，操作严格按照试剂盒说明进行。
3.2 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件对所得数据进行分析处理。计量资料采用（x±s）表示，采用t值检验;计数资料采用%表示，采用X 2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
4 疗效标准，有效率及存活率
4.1 疗效标准 痊愈：以上所有观察指标全部恢复正常;显效：病情明显好转，观察指标中有1项未恢复正常;有效：病情好转但不明显，主要观察指标中有2项或2项以上未恢复正常;无效：病情未见好转或加重，观察指标无明显好转或加重。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%;存活率=死亡例数/总例数×100%。
5 结果
5.1 治疗效果对比
对照组脓毒血症导致急性肾损伤患者在西医常规治疗下总有效率为66.67%，观察组患者在西医治疗的基础上联合中药肾苏化浊汤治疗后，总有效提升至83.33%;同时观察组的存活率高于对照组，对比差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
5.2 急性生理与慢性健康评分、器官功能衰竭评分比较
治疗后，两组患者两项评分均显著高于治疗前（P<0.05），而观察组明显高于对照组患者（P<0.05），见表2。
5.3 两组患者治疗前后相关炎性水平及血Cr均显著下降（P<0.05），而观察组治疗结果优于对照组（P<0.05），见表3。
6 讨论
脓毒血症是ICU中常见的危重症之一，临床病死率极高，相关有文献研究发现，轻度肾功能损伤即可导致脓毒症患者病死率增加[4]。脓毒血症急性肾损伤的发病常见于泌尿系统、消化系统及呼吸系统中严重感染所致。目前临床尚无治疗脓毒症致急性肾损伤的特效方法及特效药物，其治疗方法多为对症支持治疗，早起积极抗感染，抗休克，保护脏器功能及中晚期净化血液，但也仍然难以达到较高的患者满意度[4]。
相关研究表明脓毒症的发病主要原因为全身炎症反应与代偿性抗炎反应的失衡，炎症介质在该病发病机制中起着重要的作用，患者多因嚴重炎症风暴导致多脏器功能损伤，包括急性肾损伤。本临床试验表明IL-6、PCT、CRP与白细胞都和脓毒血症导致急性肾损伤患者的肾功能加重水平呈正相关。本研究提示炎性因子水平越高，患者肾损伤越严重，这与既往研究基本一致。故治疗脓毒症致急性肾损伤疾病的重点在于调控炎症介质，减少炎症介质释放量，最大限度避免炎性反应造成组织器官损伤，进而发挥保护肾脏功能的目的[5，6]。
中医学并没有“脓毒症AKI”的概念，脓毒症AIK与“关格”证类似。“关格”一病早在《内经》中就有论述。张仲景在《伤寒论》一书中记载关格的临床表现为“关者不得小便，格者吐逆”，已经认识到本病的预后不良和以小便闭塞、呕吐、腰痛、水肿及乏力为主要临床表现。脓毒血症急性肾损伤多因正气亏虚是脓毒症的内因，加之毒、热、瘀等外因，终致气血阻滞，脏腑功能失调而发病。方中黄芪党参辅助正气，桃仁大黄，黄芩，黄连荡涤胃肠、泻火清热解毒，四药合用，瘀热并泄;苏叶，草果泄湿浊之功，赤芍、生地凉血散瘀、养血和营;生地黄、金银花、黄芩清热凉血，防止阴液耗伤;丹参、葛根温通经脉，扩血管化瘀;全方共奏活血泻浊、清热解毒之效，祛瘀而不伤正。
本临床研究表明肾苏化浊汤干预脓毒血症并AKI可有效下调白细胞、PCT、CRP、IL-6等炎症水平，保护肾功能，值得临床借鉴。其作用机制可能为阻断炎症风暴，减轻炎症对机体造成的损伤，保护肾功能，但其具体作用机理有待进一步研究。
参考文献：
[1]曹钰，柴艳芬等.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）[J].临床急诊杂志，2018，19（9）：567-588.
[2]韩芳，吴爱萍，孙仁华.脓毒症急性肾损伤的早期诊断及生大黄的疗效研究[J].中国现代医生，2015，53（16）：4-7.
[3]Pawlowic MC，Zhang K.Leishmania parasites possessa platelet- activating factor acetylhydrolase important for virulence [J].Mol Biochem Parasitol， 2012， 186 （1）：11-20.
[4]李静，赵双平脓毒症相关性肾损伤[J].医学综述，2019，25（2）：307-311，316.
[5]王丹，夏炎火等.大承气汤联合乌司他丁对脓毒症合并多脏器功能衰竭综合征患者降钙素原、C反应蛋白及免疫功能的影响[J].中华中医药学刊，2015，33（6）：1414-1417.
[6]曹广科，赵玉良等.血液净化联合血必净对脓毒症患者凝血、免疫、炎症及血管因子的影响[J].海南医学院学报，2019，25（13）：994-998.
【关键词】脓毒血症并急性肾损伤;瘀热浊毒证;炎症细胞因子;肾苏化浊方
【中图分类号】R631 【文献标识码】A 【DOI】
脓毒症是指机体对感染所产生的异常的炎症反应，从而导致了危及生命的器官功能障碍。而急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是脓毒血症患者常见并发症。在重症监护室住院的脓毒血症患者约有50%会合并AKI，病死率高达40%[1]。近年来为降低临床死亡率，有学者不断深入对该病的临床及实验研究。本院ICU在西医常规治疗的基础上加用肾苏化浊汤治疗脓毒血症并急性肾损伤，取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2018年1月—2021年6月本院ICU收治的确诊为脓毒血症并急性肾损伤患者60例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各30例，患者均有不同程度发热或低体温、呼吸急促、意识改变，水肿，腰痛，尿少等临床症状。对照组年龄45～86岁，平均（57.6±20.4）岁;观察组年龄41～82岁，平均（61.2±23）例。病人原发病包含尿源性脓毒血症24例，消化道穿孔14例，急性胰腺炎6例，重症肺炎15例，气肿性肾盂肾炎1例。入组男性28例，女32例;两组患者性别、年龄、病因等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
参照相关脓毒血症诊断标准[2-3]：①全身情况：发热（>38.3℃）或低体温（<36℃）;心率>120次/分，呼吸频率>30次/分;意识改变，水肿;②炎症指标：白细胞增多（>12×10*9/L或白细胞减少（<4×10*9/L）或白细胞正常但不成熟细胞>10%;血浆C反应蛋白>正常值2个标准差;血浆降钙素原>正常值2个标准差;③低器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2）<300;急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h）;肌酐增加≥44.2μmol/L;凝血功能异常（国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>60s）;肠麻痹：肠鸣音消失;血小板减少（<100×10*9/L）;高胆红素血症（总胆红素>70mmol/L）。④血清白细胞增多>12×10*9/L或白细胞减少4×10*9/L，CRP及PCT>正常值2个标准差。⑤组织灌注参数：高乳酸血症（>3mmol/L）;毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。
1.3 中医辨证标准
辨证属瘀热浊毒证。症见：辨证属瘀热浊毒证。症见：高热神昏，或伴见气促，腰痛，或伴腹痛，水肿，尿少，皮肤瘀斑或伴针刺痛，大便不畅，舌质暗，苔厚腻，脉沉弦数。
1.4 纳入标准
（1） 符合脓毒血症并AKI诊断标准，中医辨证属瘀热浊毒证;（2）病人及其家属接受中药干预治疗，并签署知情同意书;（3）获得医院伦理委员会同意批准。
1.5 排除标准
（1）确定为病毒感染的患者;（2）排出急性心脑血管意外患者，长期使用糖皮质激素治疗患者;（3）合并恶性肿瘤、传染性疾病患者、精神疾患，严重创伤患者;（4）妊娠期或哺乳期妇女;（5）有免疫缺陷疾病及中药过敏体质者。
2 治疗方法
2.1 对照组
予西医常规治疗：予西医常规治疗包括吸氧、抗感染、抗休克、营养支持、脏器功能支持、必要的手术及血压净化治疗，疗程10天。
2.2 观察组
在对照组治疗基础上加用肾苏化浊汤，药物组成：黄芪30g党参12g，桃仁、丹参、赤芍各15g，大黄6g，苏叶9g，草果10g，黄芩9g，连翘15g，金银花20g，生地12g，葛根15g，枳壳10g黄连6g;每天1剂，加水浓煎至300mL，于早晚各鼻饲1次，每次150mL，疗程为10天。
3 观察指标与统计学方法
3.1 观察指标
（1）参照“疗效标准”评价2组患者的治疗情况;（2）记录患者治疗前后血压、体温、脉搏、呼吸频率、神志、尿量及相关生化指标情况，运用APACHEⅡ评分及SOFA评分评价病情;（3）治疗前后检测血常规，肾功能，CRP，PCT;以酶联免疫吸附法（ELISA法）检测IL-6水平，操作严格按照试剂盒说明进行。
3.2 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件对所得数据进行分析处理。计量资料采用（x±s）表示，采用t值检验;计数资料采用%表示，采用X 2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
4 疗效标准，有效率及存活率
4.1 疗效标准 痊愈：以上所有观察指标全部恢复正常;显效：病情明显好转，观察指标中有1项未恢复正常;有效：病情好转但不明显，主要观察指标中有2项或2项以上未恢复正常;无效：病情未见好转或加重，观察指标无明显好转或加重。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%;存活率=死亡例数/总例数×100%。
5 结果
5.1 治疗效果对比
对照组脓毒血症导致急性肾损伤患者在西医常规治疗下总有效率为66.67%，观察组患者在西医治疗的基础上联合中药肾苏化浊汤治疗后，总有效提升至83.33%;同时观察组的存活率高于对照组，对比差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
5.2 急性生理与慢性健康评分、器官功能衰竭评分比较
治疗后，两组患者两项评分均显著高于治疗前（P<0.05），而观察组明显高于对照组患者（P<0.05），见表2。
5.3 两组患者治疗前后相关炎性水平及血Cr均显著下降（P<0.05），而观察组治疗结果优于对照组（P<0.05），见表3。
6 讨论
脓毒血症是ICU中常见的危重症之一，临床病死率极高，相关有文献研究发现，轻度肾功能损伤即可导致脓毒症患者病死率增加[4]。脓毒血症急性肾损伤的发病常见于泌尿系统、消化系统及呼吸系统中严重感染所致。目前临床尚无治疗脓毒症致急性肾损伤的特效方法及特效药物，其治疗方法多为对症支持治疗，早起积极抗感染，抗休克，保护脏器功能及中晚期净化血液，但也仍然难以达到较高的患者满意度[4]。
相关研究表明脓毒症的发病主要原因为全身炎症反应与代偿性抗炎反应的失衡，炎症介质在该病发病机制中起着重要的作用，患者多因嚴重炎症风暴导致多脏器功能损伤，包括急性肾损伤。本临床试验表明IL-6、PCT、CRP与白细胞都和脓毒血症导致急性肾损伤患者的肾功能加重水平呈正相关。本研究提示炎性因子水平越高，患者肾损伤越严重，这与既往研究基本一致。故治疗脓毒症致急性肾损伤疾病的重点在于调控炎症介质，减少炎症介质释放量，最大限度避免炎性反应造成组织器官损伤，进而发挥保护肾脏功能的目的[5，6]。
中医学并没有“脓毒症AKI”的概念，脓毒症AIK与“关格”证类似。“关格”一病早在《内经》中就有论述。张仲景在《伤寒论》一书中记载关格的临床表现为“关者不得小便，格者吐逆”，已经认识到本病的预后不良和以小便闭塞、呕吐、腰痛、水肿及乏力为主要临床表现。脓毒血症急性肾损伤多因正气亏虚是脓毒症的内因，加之毒、热、瘀等外因，终致气血阻滞，脏腑功能失调而发病。方中黄芪党参辅助正气，桃仁大黄，黄芩，黄连荡涤胃肠、泻火清热解毒，四药合用，瘀热并泄;苏叶，草果泄湿浊之功，赤芍、生地凉血散瘀、养血和营;生地黄、金银花、黄芩清热凉血，防止阴液耗伤;丹参、葛根温通经脉，扩血管化瘀;全方共奏活血泻浊、清热解毒之效，祛瘀而不伤正。
本临床研究表明肾苏化浊汤干预脓毒血症并AKI可有效下调白细胞、PCT、CRP、IL-6等炎症水平，保护肾功能，值得临床借鉴。其作用机制可能为阻断炎症风暴，减轻炎症对机体造成的损伤，保护肾功能，但其具体作用机理有待进一步研究。
参考文献：
[1]曹钰，柴艳芬等.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）[J].临床急诊杂志，2018，19（9）：567-588.
[2]韩芳，吴爱萍，孙仁华.脓毒症急性肾损伤的早期诊断及生大黄的疗效研究[J].中国现代医生，2015，53（16）：4-7.
[3]Pawlowic MC，Zhang K.Leishmania parasites possessa platelet- activating factor acetylhydrolase important for virulence [J].Mol Biochem Parasitol， 2012， 186 （1）：11-20.
[4]李静，赵双平脓毒症相关性肾损伤[J].医学综述，2019，25（2）：307-311，316.
[5]王丹，夏炎火等.大承气汤联合乌司他丁对脓毒症合并多脏器功能衰竭综合征患者降钙素原、C反应蛋白及免疫功能的影响[J].中华中医药学刊，2015，33（6）：1414-1417.
[6]曹广科，赵玉良等.血液净化联合血必净对脓毒症患者凝血、免疫、炎症及血管因子的影响[J].海南医学院学报，2019，25（13）：994-998.