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【摘要】 目的：探讨腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的临床疗效。方法：2011年1月-2014年7月，本院应用腹腔镜手术治疗48例妇科恶性肿瘤（子宫内膜癌23例，子宫肉瘤1例，子宫颈癌19例，宫颈残端癌1例，卵巢癌2例，复发性卵巢癌1例，子宫内膜和卵巢原发性双癌1例），观察腹腔镜手术治疗效果。结果：48例手术均成功，无一例中转开腹。手术时间平均（249.29±71.83）min，术中出血量平均（237.50±132.95）mL，盆腔淋巴结平均切除（18.61±3.06）枚，腹主动脉旁淋巴结平均切除（4.07±1.42）枚。2例髂外静脉损伤，1例膀胱损伤。48例患者术后随访3～45个月，1例低分化宫颈腺鳞癌Ⅱa期盆腔淋巴结阳性患者，术后9个月复发，放弃治疗6个月死亡，其余47例均无复发。结论：腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤安全、可行，疗效满意，但要求术者有熟练的操作技术及处理手术并发症的经验。
【关键词】 腹腔镜； 妇科恶性肿瘤； 淋巴结切除术
【Abstract】 Objective：To explore the clinical efficacy of laparoscopic surgery for the treatment of gynecological malignancies.Method：A total of 48 patients with malignant tumors including 23 cases with endometrial cancer，1 case with uterine sarcoma，19 cases with cervical cancer，1 case with residual cervical cancer，2 cases with ovarian cancer，1 case with recurrent ovarian cancer and 1 case with synchronous primary cancers of the endometrium and ovary in our hospital from January 2011 to July 2014 underwent laparoscopic surgery.The laparoscopic surgery treatment effect was observed.Result：All the 48 cases were successfully treated by laparoscopic surgery，no one turned to undergo laparotomy.The average operation time was （249.29±71.83）min.The average intraoperative hemorrhage volume was （237.50±132.95）mL.The average pelvic lymph node resected and abdominal aorta lymph node resected were（18.61±3.06） and （4.07±1.42）.2 patients complicated with external iliac vein injury.1 patient complicated with bladder injury.Follow up checkups for 3-45 months postoperatively in 48 patients showed 1 case of recurrence at 9 postoperative month（stage Ⅱa cervical adenosquamous carcinoma and positive pelvic lymph node，withdrew from the treatment and died 6 months later）.Conclusion：Laparoscopic surgery for the treatment of gynecological malignancies is safe and feasible，and has satisfactory result，but the surgeon must have skilled operation technique and treatment experience of operation complication.
【Key words】 Laparoscope； Gynecologic malignancies； Lymphadenectomy
First-author’s address：Shunyi Maternal and Child Care Hospital，Beijing 101300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.17.056
20世纪70年代，腹腔镜技术被初步应用于妇科良性疾病的诊治中，到了80年代末和90年代初，国外妇科先驱者们开始使用腹腔镜治疗妇科癌症。近10余年来，随着腹腔镜设备的改进，操作技术的不断熟练，国内许多内镜专家开始将腹腔镜应用于妇科恶性肿瘤，在有条件的妇科，腹腔镜手术已是早期宫颈癌根治手术和子宫内膜癌分期手术的首选[1]。大量资料表明，腹腔镜下早期子宫恶性肿瘤手术是可行的、安全的，这使得腹腔镜被逐渐应用到难度更大的卵巢癌手术及复发性卵巢癌手术[2-6]。自2011年1月-2014年7月，本科采用腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤48例（子宫内膜癌23例，子宫肉瘤1例，子宫颈癌19例，宫颈残端癌1例，卵巢癌2例，复发性卵巢癌1例，子宫内膜和卵巢原发性双癌1例），现将结果报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年1月-2014年7月本院妇科恶性肿瘤48例（子宫内膜癌23例，子宫肉瘤1例，子宫颈癌19例，宫颈残端癌1例，卵巢癌2例，复发性卵巢癌1例，子宫内膜和卵巢原发性双癌1例）。48例患者年龄26～64岁，平均（49.93±7.39）岁。23例子宫内膜癌患者术前均经子宫内膜活检证实，并按国际妇产科联盟（FIGO）2009年子宫内膜癌手术-病理分期标准分期，Ⅰa期18例（G2 14例，
G3 4例），Ⅰb期2例（G2），Ⅱ期2例（G2），Ⅲa期1例（G1）；病理类型：子宫内膜腺癌22例，子宫内膜鳞状细胞癌1例。1例子宫肉瘤按FIGO 2009年手术-病理分期为Ⅰc期，病理类型为子宫内膜间质肉瘤。19例子宫颈癌患者术前均经宫颈活检确诊，并按FIGO 2009年子宫颈癌临床分期标准分期，Ⅰa2期1例（G1），Ⅰb1期8例（G2 6例，G3 2例），Ⅰb2期1例（G3），Ⅱa期8例（G1 3例，G2 3例，G3 2例），Ⅱb期1例（G2）；病理类型：鳞状细胞癌15例，腺癌4例；1例Ⅰb2期、5例Ⅱa期和1例Ⅱb期子宫颈癌术前行3个疗程先期化疗（紫杉醇+卡铂方案）。1例宫颈残端癌Ⅰb1期（G2）为子宫肌瘤行子宫次全切除术后6年。2例卵巢癌中1例因子宫腺肌病拟行全子宫切除术，术中见卵巢病变，冰冻病理提示：低分化腺癌；另1例术前腹水细胞学检查见腺癌细胞，术后病理提示1例大网膜可见癌种植，2例淋巴结均有癌转移，术后均诊断双卵巢腺癌Ⅲc期（G3）。1例复发性卵巢癌为右卵巢透明细胞癌Ⅱc期肿瘤细胞减灭术后，TC化疗8程，停化疗11个月生化复发，停化疗14个月影像学复发，PET/CT提示肠道表面、腹膜后、髂血管区多发复发灶。1例子宫内膜和卵巢原发性双癌患者术前诊断子宫内膜腺癌Ⅲ期，因诊刮术后下肢血栓形成，外院予先期化疗PA方案2程，本院行腹腔镜子宫内膜癌全面分期术，结合术中所见及术后病理，术后诊断：左卵巢浆液性腺癌Ⅲc期及中分化子宫内膜腺癌Ⅰa期。
内科合并症：高血压病8例，糖尿病3例，高血压病及糖尿病均有者5例。有下腹部手术史3例（剖宫产手术2例，附件手术1例）。1例子宫颈癌Ⅱb期患者因子宫多发肌瘤，子宫为大子宫（孕15周大小）。
1.2 手术方式 23例子宫内膜癌患者中的7例及1例Ⅰc期子宫内膜间质肉瘤行广泛子宫、双附件切除及盆腔淋巴结清扫术，另16例子宫内膜癌及19例子宫颈癌和1例子宫内膜和卵巢原发性双癌患者均行广泛子宫、双附件切除、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术，其中4例年轻宫颈鳞癌患者保留双侧卵巢并悬吊。1例残余宫颈癌Ⅰb1期患者行残余宫颈、双附件切除、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术。2例卵巢癌患者行全子宫、双附件、盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、大网膜、阑尾切除。1例复发性卵巢癌患者术中见盆腔侧腹膜、双侧结肠侧沟、肠系膜、肠管表面多个粟粒样复发灶，双侧髂血管均可见条索状复发灶，右侧髂外血管间复发灶约3.0 cm×0.5 cm，行再次肿瘤细胞减灭术。
1.3 手术方法 在脐孔处（卵巢癌患者取脐孔上方2 cm）行10 mm切口，10 mm trocar穿刺置入腹腔镜，注入CO2气体建立气腹，腹内压12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左侧下腹部置入第2、3个5 mm trocar，右侧下腹部麦氏点置入第4个5 mm trocar。探查盆腔及膀胱、肠管、肠系膜、阑尾、肝、胆、脾、胃、横膈表面，温生理盐水冲洗盆腹腔，收集冲洗液送细胞学检查。
腹腔镜广泛子宫、双附件切除和盆腔淋巴结清扫术的手术步骤：（1）近盆壁凝切圆韧带，打开阔韧带前叶至膀胱返折处，从圆韧带切口沿腰大肌打开后腹膜至髂总血管水平，牵拉后腹膜内侧，暴露输尿管，看清输尿管走形后，高位凝切骨盆漏斗韧带，需保留卵巢者离断卵巢固有韧带；（2）打开髂总、髂外、髂内血管鞘，依次清扫髂总、髂外、腹股沟深淋巴结，寻找闭孔神经，依次清扫髂内和闭孔淋巴结；（3）打开子宫膀胱返折腹膜，分离膀胱宫颈间隙，下推膀胱；（4）分离膀胱和直肠侧窝；（5）在髂内动脉前干处游离并凝切子宫动脉，在其内侧打开“隧道”，游离输尿管至进入膀胱处；（6）双极电凝子宫主韧带、骶韧带，离断子宫主韧带、骶韧带3 cm以上；（7）离断阴道旁组织及阴道上段3 cm以上，经阴道取出子宫及清除的淋巴结；（8）镜下缝合阴道残端。
腹主动脉周围淋巴结切除：打开腹主动脉前腹膜，显露出腹主动脉和下腔静脉表面的淋巴组织，将右侧输尿管推向外侧，切除腹主动脉上方及下腔静脉表面的淋巴组织，向上至肠系膜下动脉的水平切断，再切除腹主动脉左侧及后方淋巴结，下腔静脉右侧及后方淋巴结，到肠系膜下动脉水平切断。
大网膜切除：钳夹横结肠处大网膜，上提，辨清胃、横结肠、大网膜和胃血管弓，沿着胃大弯用超声刀切除大网膜前叶，两侧分别达脾曲和肝曲，遇有大的血管用双极电凝止血。将离断的大网膜前叶下拉，暴露横结肠，在横结肠中部距横结肠约0.5 cm处用超声刀向大网膜后叶切开一切口，钳夹切口处大网膜，暴露切口和横结肠用超声刀沿着横结肠逐步切断大网膜后叶，两侧分别达肝曲和脾曲。
阑尾切除：用双极电凝钳电凝阑尾系膜动脉，剪断，7号丝线结扎阑尾根部，于阑尾根部外侧1 cm处的盲肠壁上用3-0可吸收线荷包缝合，暂不拉紧，用双极钳电凝阑尾切除部位，剪断，拉紧荷包线打结。
1.4 观察指标 观察腹腔镜手术治疗效果，包括有无中转开腹、手术时间、术中出血量、手术并发症、淋巴结切除数量和术后随访情况。
1.5 统计学处理 所有数据均用SPSS 13.0统计学软件处理，计量资料以（x±s）表示。
2 结果
2.1 手术成功率 48例妇科恶性肿瘤均在腹腔镜下完成，无一例中转开腹，手术成功率100%。 2.2 手术时间、术中出血量 手术时间120～370min，平均（249.29±71.83）min，术中出血量100～800 mL，平均（237.50±132.95）mL。1例宫颈癌Ⅰb1期患者因盆腔广泛粘连手术时间370 min；1例卵巢癌患者因左侧髂外静脉周围淋巴结多发肿大粘连，手术时间360 min，术中出血800 mL。
2.3 手术并发症 髂外静脉损伤2例，1例卵巢癌和1例宫颈鳞癌Ⅱa期患者清除髂外静脉淋巴结时髂外静脉破裂，均在腹腔镜下顺利修补。1例宫颈癌Ⅰb1期患者膀胱与宫颈左侧粘连致密，术后“膀胱阴道瘘”行修补术。无肠道损伤、神经损伤及穿刺孔肿瘤转移。
2.4 淋巴结切除数量 48例中除1例复发性卵巢癌行再次肿瘤细胞减灭术外，其余47例切除盆腔淋巴结15～28枚，平均（18.61±3.06）枚，39例行腹主动脉周围淋巴结切除1～9枚，平均（4.07±1.42）枚，47例中9例淋巴结转移阳性。
2.5 术后随访 48例患者术后随访3～45个月，1例低分化宫颈腺鳞癌Ⅱa期盆腔淋巴结阳性患者，术后9个月复发，放弃治疗6个月死亡，其余47例无复发。
3 讨论
3.1 腹腔镜下卵巢癌手术的可行性及安全性 迄今的临床资料显示，腹腔镜下早期子宫内膜癌和宫颈癌手术是可行的、安全的，而腹腔镜下的卵巢癌手术一直是争议的热点。自Reich等[7]在1990年首次报道应用腹腔镜治疗Ⅰ期卵巢癌之后，一些内镜专家开始将腹腔镜应用于卵巢癌的手术，很长一段时间，许多学者都认为腹腔镜手术适用于卵巢癌的手术治疗，但缺乏与开腹手术比较术后复发率、并发症、死亡率及优越性等大规模的研究，有待积累更多的临床资料[8]。目前资料显示腹腔镜下早期卵巢癌的分期手术和再分期手术是可行的、安全的[9-14]，但要求术者有熟练的操作技术及处理手术并发症的经验。而对于复发性卵巢癌及晚期卵巢癌，因研究病例数较少，缺乏与开腹手术大样本的对比，随访时间较短，其长期疗效尚有待进一步探讨[15-16]。
3.2 腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术技巧 （1）腹部穿刺孔选择：选择四孔法，脐孔处10 mm trocar穿刺置入腹腔镜，右侧下腹部麦氏点置入5 mm trocar，左侧下腹部2个5 mm trocar根据不同手术范围而位置不同，以更利于手术操作者视野暴露和操作而定。本组2例卵巢癌患者选择在脐孔上方2 cm置入腹腔镜。Koo等[13]行腹腔镜下卵巢癌分期手术时将第4个12 mm trocar选择在耻骨联合上3 cm，切除大网膜和腹主动脉周围淋巴结时将腹腔镜移动到此孔利于视野暴露和操作，而Schreuder也同样将第4个10 mm trocar 选择在耻骨和脐之间行腹腔镜下早期卵巢癌分期术[17]。（2）广泛性子宫切除：将子宫动脉在髂内动脉起始部切断，这样处理子宫动脉解剖清楚，能最大限度地避免损伤输尿管。（3）腹主动脉旁淋巴结清扫：一定要打开腹主动脉和下腔静脉的鞘膜，清晰显露血管，不能“雾里看花”，否则更会误伤大血管和分支；在下腔静脉表面分离时，因静脉壁薄，钝性分离容易撕裂分支血管的汇入端或腔静脉，引发血肿或破裂；肠系膜下动脉水平有垂直于下腔静脉的小分支，术中注意不要损伤出血。（4）大网膜切除：术者站在患者双下肢之间，取下腹部左右侧的第3、4穿刺孔操作，将患者体位改为头高臀低20°，做肝区时右侧稍高，做脾区时躯体左侧稍高。超声刀的使用可以提高大网膜切除的安全性[17]，而Fanning等 [15]则主张使用PK刀来切除大网膜更快捷。（5）宫颈残端癌切除：举宫杯的大小需合适，尽量将残余宫颈举向盆腔，利于清楚地判断残余宫颈与输尿管、膀胱、直肠的界限。
3.3 腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术并发症及预防 妇科恶性肿瘤的生物学特性是极易有周围组织的侵犯及浸润的，术中可能损伤血管、膀胱、输尿管、肠道及神经等[18]。（1）血管损伤：妇科恶性肿瘤手术，需要进行系统的盆腔淋巴结清扫和腹主动脉旁淋巴结清扫，常易损伤下腔静脉、髂总和髂外静脉及分支、闭孔静脉丛等。可能为撕裂造成的血管破裂，也可能是由于电器械直接打穿菲薄的静脉壁，造成难以控制的出血[19]，还有可能因为淋巴结与血管紧密粘连，分离时造成损伤。本组患者中1例卵巢癌及1例宫颈癌因粘连均损伤髂外静脉，但均在镜下迅速缝合。避免清扫淋巴结时过度的撕扯，熟悉各种能量器械的原理及耐心而细致地分离粘连，才能尽量减少血管的损伤。一旦损伤，迅速控制出血，并用5-0肠线缝合破口，如果在镜下不易控制出血，要立即中转开腹止血。（2）膀胱损伤：术中膀胱涨满，盆腹腔手术史如剖宫产史等膀胱正常解剖位置有改变时，广泛性子宫切除术分离膀胱宫颈及阴道间隙时，较易发生膀胱损伤。为尽量减少膀胱损伤，术中保留尿管通畅，分离膀胱腹膜返折、膀胱宫颈及阴道间隙时尽量紧贴宫颈进行，以锐性分离为主，不可用力撕裂。（3）输尿管损伤：切除腹主动脉旁淋巴结时，容易损伤输尿管上段；结扎骨盆漏斗韧带或行盆腔淋巴结清扫时，容易在骨盆入口的边缘损伤输尿管；广泛子宫切除时，容易在打通输尿管隧道时损伤输尿管。输尿管可在术中直接损伤，如剪断、误扎、电灼伤等，也可能是输尿管系膜的营养血管损伤，导致迟发的输尿管瘘。主要预防措施是充分了解和熟悉输尿管解剖，手术时避开输尿管易损伤的部位，特别是使用电凝电切时，必要时术中解剖输尿管，可行水分离，亦可于术前插入输尿管导管以利指示。（4）肠道损伤：既往腹部手术史、胃肠胀气、腹腔粘连等均为高危因素，发生后应及时行修补吻合术，必要时须中转开腹，以免发生肠瘘。（5）穿刺孔肿瘤种植：Dobronte等[20]在1978年首先报道了腹腔镜术后穿刺孔肿瘤种植转移（port site metastasis，PSM）的病例。随着腹腔镜技术在恶性肿瘤手术中的不断应用，PSM等并发症的报道也不断增加[21]。目前PSM的发生机制尚不明确，可能与手术器械污染穿刺孔、肿瘤标本取出过程中接触穿刺孔、肿瘤细胞脱落种植转移等有关。避免污染的手术器械接触穿刺孔；切除的肿瘤标本装入标本袋内取出；标本取出前通过穿刺套管控制性地排放气体减压，以避免腹腔内高压气体喷出时携带肿瘤细胞种植转移穿刺孔等都是一些有效的预防措施。取出trocar后用大量的盐水和碘伏液冲洗切口也可减少穿刺孔肿瘤的种植[13]。 3.4 腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术的准入标准 腹腔镜下妇科恶性瘤手术并不是完全取决于腹腔镜手术的技术，更重要的是取决于妇科恶性肿瘤治疗的整体理念，更确切地说是指术者对于解剖的了解程度，对于妇科肿瘤手术的掌握程度，对于妇科肿瘤手术中的意外情况的处理水平，因此许多国家都制订了关于妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的准入标准。综合起来主要有3个标准：（1）妇科肿瘤医生或接受了完整的妇科肿瘤手术培训的妇科医生，本身能够胜任妇科肿瘤的各项开腹手术；（2）接受了完整的腹腔镜常规手术的培训，已经很好地掌握了腹腔镜手术的各项技术；（3）必须胜任各种补救措施，主要指血管或其他重要器官的损伤的处理。
腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术范围广，风险大，并发症多，只有术者不断提高操作水平和处理手术并发症的能力以及医院逐步规范的手术流程，才能降低术中并发症的发生率并真正推进腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤。
腹腔镜下根治性宫颈切除术、单孔腹腔镜下恶性肿瘤手术、双孔腹腔镜下恶性肿瘤手术、机器人辅助腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用均是当前研究的热门课题[22-28]，笔者期待有更多的成果来指导妇科恶性肿瘤的治疗。
参考文献
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（收稿日期：2014-10-23） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 腹腔镜； 妇科恶性肿瘤； 淋巴结切除术
【Abstract】 Objective：To explore the clinical efficacy of laparoscopic surgery for the treatment of gynecological malignancies.Method：A total of 48 patients with malignant tumors including 23 cases with endometrial cancer，1 case with uterine sarcoma，19 cases with cervical cancer，1 case with residual cervical cancer，2 cases with ovarian cancer，1 case with recurrent ovarian cancer and 1 case with synchronous primary cancers of the endometrium and ovary in our hospital from January 2011 to July 2014 underwent laparoscopic surgery.The laparoscopic surgery treatment effect was observed.Result：All the 48 cases were successfully treated by laparoscopic surgery，no one turned to undergo laparotomy.The average operation time was （249.29±71.83）min.The average intraoperative hemorrhage volume was （237.50±132.95）mL.The average pelvic lymph node resected and abdominal aorta lymph node resected were（18.61±3.06） and （4.07±1.42）.2 patients complicated with external iliac vein injury.1 patient complicated with bladder injury.Follow up checkups for 3-45 months postoperatively in 48 patients showed 1 case of recurrence at 9 postoperative month（stage Ⅱa cervical adenosquamous carcinoma and positive pelvic lymph node，withdrew from the treatment and died 6 months later）.Conclusion：Laparoscopic surgery for the treatment of gynecological malignancies is safe and feasible，and has satisfactory result，but the surgeon must have skilled operation technique and treatment experience of operation complication.
【Key words】 Laparoscope； Gynecologic malignancies； Lymphadenectomy
First-author’s address：Shunyi Maternal and Child Care Hospital，Beijing 101300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.17.056
20世纪70年代，腹腔镜技术被初步应用于妇科良性疾病的诊治中，到了80年代末和90年代初，国外妇科先驱者们开始使用腹腔镜治疗妇科癌症。近10余年来，随着腹腔镜设备的改进，操作技术的不断熟练，国内许多内镜专家开始将腹腔镜应用于妇科恶性肿瘤，在有条件的妇科，腹腔镜手术已是早期宫颈癌根治手术和子宫内膜癌分期手术的首选[1]。大量资料表明，腹腔镜下早期子宫恶性肿瘤手术是可行的、安全的，这使得腹腔镜被逐渐应用到难度更大的卵巢癌手术及复发性卵巢癌手术[2-6]。自2011年1月-2014年7月，本科采用腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤48例（子宫内膜癌23例，子宫肉瘤1例，子宫颈癌19例，宫颈残端癌1例，卵巢癌2例，复发性卵巢癌1例，子宫内膜和卵巢原发性双癌1例），现将结果报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年1月-2014年7月本院妇科恶性肿瘤48例（子宫内膜癌23例，子宫肉瘤1例，子宫颈癌19例，宫颈残端癌1例，卵巢癌2例，复发性卵巢癌1例，子宫内膜和卵巢原发性双癌1例）。48例患者年龄26～64岁，平均（49.93±7.39）岁。23例子宫内膜癌患者术前均经子宫内膜活检证实，并按国际妇产科联盟（FIGO）2009年子宫内膜癌手术-病理分期标准分期，Ⅰa期18例（G2 14例，
G3 4例），Ⅰb期2例（G2），Ⅱ期2例（G2），Ⅲa期1例（G1）；病理类型：子宫内膜腺癌22例，子宫内膜鳞状细胞癌1例。1例子宫肉瘤按FIGO 2009年手术-病理分期为Ⅰc期，病理类型为子宫内膜间质肉瘤。19例子宫颈癌患者术前均经宫颈活检确诊，并按FIGO 2009年子宫颈癌临床分期标准分期，Ⅰa2期1例（G1），Ⅰb1期8例（G2 6例，G3 2例），Ⅰb2期1例（G3），Ⅱa期8例（G1 3例，G2 3例，G3 2例），Ⅱb期1例（G2）；病理类型：鳞状细胞癌15例，腺癌4例；1例Ⅰb2期、5例Ⅱa期和1例Ⅱb期子宫颈癌术前行3个疗程先期化疗（紫杉醇+卡铂方案）。1例宫颈残端癌Ⅰb1期（G2）为子宫肌瘤行子宫次全切除术后6年。2例卵巢癌中1例因子宫腺肌病拟行全子宫切除术，术中见卵巢病变，冰冻病理提示：低分化腺癌；另1例术前腹水细胞学检查见腺癌细胞，术后病理提示1例大网膜可见癌种植，2例淋巴结均有癌转移，术后均诊断双卵巢腺癌Ⅲc期（G3）。1例复发性卵巢癌为右卵巢透明细胞癌Ⅱc期肿瘤细胞减灭术后，TC化疗8程，停化疗11个月生化复发，停化疗14个月影像学复发，PET/CT提示肠道表面、腹膜后、髂血管区多发复发灶。1例子宫内膜和卵巢原发性双癌患者术前诊断子宫内膜腺癌Ⅲ期，因诊刮术后下肢血栓形成，外院予先期化疗PA方案2程，本院行腹腔镜子宫内膜癌全面分期术，结合术中所见及术后病理，术后诊断：左卵巢浆液性腺癌Ⅲc期及中分化子宫内膜腺癌Ⅰa期。
内科合并症：高血压病8例，糖尿病3例，高血压病及糖尿病均有者5例。有下腹部手术史3例（剖宫产手术2例，附件手术1例）。1例子宫颈癌Ⅱb期患者因子宫多发肌瘤，子宫为大子宫（孕15周大小）。
1.2 手术方式 23例子宫内膜癌患者中的7例及1例Ⅰc期子宫内膜间质肉瘤行广泛子宫、双附件切除及盆腔淋巴结清扫术，另16例子宫内膜癌及19例子宫颈癌和1例子宫内膜和卵巢原发性双癌患者均行广泛子宫、双附件切除、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术，其中4例年轻宫颈鳞癌患者保留双侧卵巢并悬吊。1例残余宫颈癌Ⅰb1期患者行残余宫颈、双附件切除、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术。2例卵巢癌患者行全子宫、双附件、盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、大网膜、阑尾切除。1例复发性卵巢癌患者术中见盆腔侧腹膜、双侧结肠侧沟、肠系膜、肠管表面多个粟粒样复发灶，双侧髂血管均可见条索状复发灶，右侧髂外血管间复发灶约3.0 cm×0.5 cm，行再次肿瘤细胞减灭术。
1.3 手术方法 在脐孔处（卵巢癌患者取脐孔上方2 cm）行10 mm切口，10 mm trocar穿刺置入腹腔镜，注入CO2气体建立气腹，腹内压12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左侧下腹部置入第2、3个5 mm trocar，右侧下腹部麦氏点置入第4个5 mm trocar。探查盆腔及膀胱、肠管、肠系膜、阑尾、肝、胆、脾、胃、横膈表面，温生理盐水冲洗盆腹腔，收集冲洗液送细胞学检查。
腹腔镜广泛子宫、双附件切除和盆腔淋巴结清扫术的手术步骤：（1）近盆壁凝切圆韧带，打开阔韧带前叶至膀胱返折处，从圆韧带切口沿腰大肌打开后腹膜至髂总血管水平，牵拉后腹膜内侧，暴露输尿管，看清输尿管走形后，高位凝切骨盆漏斗韧带，需保留卵巢者离断卵巢固有韧带；（2）打开髂总、髂外、髂内血管鞘，依次清扫髂总、髂外、腹股沟深淋巴结，寻找闭孔神经，依次清扫髂内和闭孔淋巴结；（3）打开子宫膀胱返折腹膜，分离膀胱宫颈间隙，下推膀胱；（4）分离膀胱和直肠侧窝；（5）在髂内动脉前干处游离并凝切子宫动脉，在其内侧打开“隧道”，游离输尿管至进入膀胱处；（6）双极电凝子宫主韧带、骶韧带，离断子宫主韧带、骶韧带3 cm以上；（7）离断阴道旁组织及阴道上段3 cm以上，经阴道取出子宫及清除的淋巴结；（8）镜下缝合阴道残端。
腹主动脉周围淋巴结切除：打开腹主动脉前腹膜，显露出腹主动脉和下腔静脉表面的淋巴组织，将右侧输尿管推向外侧，切除腹主动脉上方及下腔静脉表面的淋巴组织，向上至肠系膜下动脉的水平切断，再切除腹主动脉左侧及后方淋巴结，下腔静脉右侧及后方淋巴结，到肠系膜下动脉水平切断。
大网膜切除：钳夹横结肠处大网膜，上提，辨清胃、横结肠、大网膜和胃血管弓，沿着胃大弯用超声刀切除大网膜前叶，两侧分别达脾曲和肝曲，遇有大的血管用双极电凝止血。将离断的大网膜前叶下拉，暴露横结肠，在横结肠中部距横结肠约0.5 cm处用超声刀向大网膜后叶切开一切口，钳夹切口处大网膜，暴露切口和横结肠用超声刀沿着横结肠逐步切断大网膜后叶，两侧分别达肝曲和脾曲。
阑尾切除：用双极电凝钳电凝阑尾系膜动脉，剪断，7号丝线结扎阑尾根部，于阑尾根部外侧1 cm处的盲肠壁上用3-0可吸收线荷包缝合，暂不拉紧，用双极钳电凝阑尾切除部位，剪断，拉紧荷包线打结。
1.4 观察指标 观察腹腔镜手术治疗效果，包括有无中转开腹、手术时间、术中出血量、手术并发症、淋巴结切除数量和术后随访情况。
1.5 统计学处理 所有数据均用SPSS 13.0统计学软件处理，计量资料以（x±s）表示。
2 结果
2.1 手术成功率 48例妇科恶性肿瘤均在腹腔镜下完成，无一例中转开腹，手术成功率100%。 2.2 手术时间、术中出血量 手术时间120～370min，平均（249.29±71.83）min，术中出血量100～800 mL，平均（237.50±132.95）mL。1例宫颈癌Ⅰb1期患者因盆腔广泛粘连手术时间370 min；1例卵巢癌患者因左侧髂外静脉周围淋巴结多发肿大粘连，手术时间360 min，术中出血800 mL。
2.3 手术并发症 髂外静脉损伤2例，1例卵巢癌和1例宫颈鳞癌Ⅱa期患者清除髂外静脉淋巴结时髂外静脉破裂，均在腹腔镜下顺利修补。1例宫颈癌Ⅰb1期患者膀胱与宫颈左侧粘连致密，术后“膀胱阴道瘘”行修补术。无肠道损伤、神经损伤及穿刺孔肿瘤转移。
2.4 淋巴结切除数量 48例中除1例复发性卵巢癌行再次肿瘤细胞减灭术外，其余47例切除盆腔淋巴结15～28枚，平均（18.61±3.06）枚，39例行腹主动脉周围淋巴结切除1～9枚，平均（4.07±1.42）枚，47例中9例淋巴结转移阳性。
2.5 术后随访 48例患者术后随访3～45个月，1例低分化宫颈腺鳞癌Ⅱa期盆腔淋巴结阳性患者，术后9个月复发，放弃治疗6个月死亡，其余47例无复发。
3 讨论
3.1 腹腔镜下卵巢癌手术的可行性及安全性 迄今的临床资料显示，腹腔镜下早期子宫内膜癌和宫颈癌手术是可行的、安全的，而腹腔镜下的卵巢癌手术一直是争议的热点。自Reich等[7]在1990年首次报道应用腹腔镜治疗Ⅰ期卵巢癌之后，一些内镜专家开始将腹腔镜应用于卵巢癌的手术，很长一段时间，许多学者都认为腹腔镜手术适用于卵巢癌的手术治疗，但缺乏与开腹手术比较术后复发率、并发症、死亡率及优越性等大规模的研究，有待积累更多的临床资料[8]。目前资料显示腹腔镜下早期卵巢癌的分期手术和再分期手术是可行的、安全的[9-14]，但要求术者有熟练的操作技术及处理手术并发症的经验。而对于复发性卵巢癌及晚期卵巢癌，因研究病例数较少，缺乏与开腹手术大样本的对比，随访时间较短，其长期疗效尚有待进一步探讨[15-16]。
3.2 腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术技巧 （1）腹部穿刺孔选择：选择四孔法，脐孔处10 mm trocar穿刺置入腹腔镜，右侧下腹部麦氏点置入5 mm trocar，左侧下腹部2个5 mm trocar根据不同手术范围而位置不同，以更利于手术操作者视野暴露和操作而定。本组2例卵巢癌患者选择在脐孔上方2 cm置入腹腔镜。Koo等[13]行腹腔镜下卵巢癌分期手术时将第4个12 mm trocar选择在耻骨联合上3 cm，切除大网膜和腹主动脉周围淋巴结时将腹腔镜移动到此孔利于视野暴露和操作，而Schreuder也同样将第4个10 mm trocar 选择在耻骨和脐之间行腹腔镜下早期卵巢癌分期术[17]。（2）广泛性子宫切除：将子宫动脉在髂内动脉起始部切断，这样处理子宫动脉解剖清楚，能最大限度地避免损伤输尿管。（3）腹主动脉旁淋巴结清扫：一定要打开腹主动脉和下腔静脉的鞘膜，清晰显露血管，不能“雾里看花”，否则更会误伤大血管和分支；在下腔静脉表面分离时，因静脉壁薄，钝性分离容易撕裂分支血管的汇入端或腔静脉，引发血肿或破裂；肠系膜下动脉水平有垂直于下腔静脉的小分支，术中注意不要损伤出血。（4）大网膜切除：术者站在患者双下肢之间，取下腹部左右侧的第3、4穿刺孔操作，将患者体位改为头高臀低20°，做肝区时右侧稍高，做脾区时躯体左侧稍高。超声刀的使用可以提高大网膜切除的安全性[17]，而Fanning等 [15]则主张使用PK刀来切除大网膜更快捷。（5）宫颈残端癌切除：举宫杯的大小需合适，尽量将残余宫颈举向盆腔，利于清楚地判断残余宫颈与输尿管、膀胱、直肠的界限。
3.3 腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术并发症及预防 妇科恶性肿瘤的生物学特性是极易有周围组织的侵犯及浸润的，术中可能损伤血管、膀胱、输尿管、肠道及神经等[18]。（1）血管损伤：妇科恶性肿瘤手术，需要进行系统的盆腔淋巴结清扫和腹主动脉旁淋巴结清扫，常易损伤下腔静脉、髂总和髂外静脉及分支、闭孔静脉丛等。可能为撕裂造成的血管破裂，也可能是由于电器械直接打穿菲薄的静脉壁，造成难以控制的出血[19]，还有可能因为淋巴结与血管紧密粘连，分离时造成损伤。本组患者中1例卵巢癌及1例宫颈癌因粘连均损伤髂外静脉，但均在镜下迅速缝合。避免清扫淋巴结时过度的撕扯，熟悉各种能量器械的原理及耐心而细致地分离粘连，才能尽量减少血管的损伤。一旦损伤，迅速控制出血，并用5-0肠线缝合破口，如果在镜下不易控制出血，要立即中转开腹止血。（2）膀胱损伤：术中膀胱涨满，盆腹腔手术史如剖宫产史等膀胱正常解剖位置有改变时，广泛性子宫切除术分离膀胱宫颈及阴道间隙时，较易发生膀胱损伤。为尽量减少膀胱损伤，术中保留尿管通畅，分离膀胱腹膜返折、膀胱宫颈及阴道间隙时尽量紧贴宫颈进行，以锐性分离为主，不可用力撕裂。（3）输尿管损伤：切除腹主动脉旁淋巴结时，容易损伤输尿管上段；结扎骨盆漏斗韧带或行盆腔淋巴结清扫时，容易在骨盆入口的边缘损伤输尿管；广泛子宫切除时，容易在打通输尿管隧道时损伤输尿管。输尿管可在术中直接损伤，如剪断、误扎、电灼伤等，也可能是输尿管系膜的营养血管损伤，导致迟发的输尿管瘘。主要预防措施是充分了解和熟悉输尿管解剖，手术时避开输尿管易损伤的部位，特别是使用电凝电切时，必要时术中解剖输尿管，可行水分离，亦可于术前插入输尿管导管以利指示。（4）肠道损伤：既往腹部手术史、胃肠胀气、腹腔粘连等均为高危因素，发生后应及时行修补吻合术，必要时须中转开腹，以免发生肠瘘。（5）穿刺孔肿瘤种植：Dobronte等[20]在1978年首先报道了腹腔镜术后穿刺孔肿瘤种植转移（port site metastasis，PSM）的病例。随着腹腔镜技术在恶性肿瘤手术中的不断应用，PSM等并发症的报道也不断增加[21]。目前PSM的发生机制尚不明确，可能与手术器械污染穿刺孔、肿瘤标本取出过程中接触穿刺孔、肿瘤细胞脱落种植转移等有关。避免污染的手术器械接触穿刺孔；切除的肿瘤标本装入标本袋内取出；标本取出前通过穿刺套管控制性地排放气体减压，以避免腹腔内高压气体喷出时携带肿瘤细胞种植转移穿刺孔等都是一些有效的预防措施。取出trocar后用大量的盐水和碘伏液冲洗切口也可减少穿刺孔肿瘤的种植[13]。 3.4 腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术的准入标准 腹腔镜下妇科恶性瘤手术并不是完全取决于腹腔镜手术的技术，更重要的是取决于妇科恶性肿瘤治疗的整体理念，更确切地说是指术者对于解剖的了解程度，对于妇科肿瘤手术的掌握程度，对于妇科肿瘤手术中的意外情况的处理水平，因此许多国家都制订了关于妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的准入标准。综合起来主要有3个标准：（1）妇科肿瘤医生或接受了完整的妇科肿瘤手术培训的妇科医生，本身能够胜任妇科肿瘤的各项开腹手术；（2）接受了完整的腹腔镜常规手术的培训，已经很好地掌握了腹腔镜手术的各项技术；（3）必须胜任各种补救措施，主要指血管或其他重要器官的损伤的处理。
腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术范围广，风险大，并发症多，只有术者不断提高操作水平和处理手术并发症的能力以及医院逐步规范的手术流程，才能降低术中并发症的发生率并真正推进腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤。
腹腔镜下根治性宫颈切除术、单孔腹腔镜下恶性肿瘤手术、双孔腹腔镜下恶性肿瘤手术、机器人辅助腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用均是当前研究的热门课题[22-28]，笔者期待有更多的成果来指导妇科恶性肿瘤的治疗。
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（收稿日期：2014-10-23） （本文编辑：蔡元元）