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关键词 胆石症；腹腔镜胆总管探查术；一期缝合；相关护理
中图分类号：R473.73 文献标识码：A 文章编号：1006-7256（2011)24-0024-03
胆总管结石是外科常见病、多发病,开腹胆总管探查及常规的T形管引流作为治疗胆总管结石的经典方式一直应用至今［1］。随着腹腔镜及胆道镜技术的发展,作者尝试将该技术应用胆总管结石的患者,对本院2009年1月至2010年6月选择性地对53例有胆总管探查指征的患者行LCDE后胆总管一期缝合,收到良好的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组胆总管结石患者共53例,男30例,女23例。年龄16～72岁，平均52岁。其中原发性胆总管结石6例,合并胆囊结石41例;有胰腺炎病史者2例,有黄疸病史者28例。术前常规给予B超检查和/或ERCP及MRCP检查,明确结石的大致位置、大小、数目及胆管内径。
1.2 手术方法 均采用气管插管全麻,患者取仰卧头高足低位,穿刺鞘位置及气腹压力同腹腔镜胆囊切除术(LC) ,剑突下为主操作孔。解剖CaLot三角,胆囊动脉近端置钛夹后离断,游离胆囊管后远端钛夹夹闭,近端常规胆道造影以了解胆道内结石的数目、大小,作为胆道镜取石的参考。分离胆总管前壁疏松结蒂组织后,以电钩轻轻快速电凝胆总管前壁预切處 (纵轴方向长约1 cm)以防出血。从剑突下鞘内放入纤维胆道镜,在胆道镜直视下以取石网逐一取出胆总管结石,取尽后再次探查肝内有无结石及以取石网探查胆总管下端是否通畅(顺利通过oddi括约肌至十二指肠)。用4-0可吸收线间断缝合胆总管,针距和边距约1.5～1.2mm ,缝合时既要全层又不能缝得太多,以免发生胆漏和/或胆总管狭窄。缝合完毕后完成胆囊切除术,取出胆囊及胆管结石,彻底止血和冲洗腹腔,探查及吸尽盆腔可能存在的积液。胆总管缝合旁常规放置多孔引流管引出腹壁。
2 结果
53例患者均痊愈出院。手术时间96～147min，平均115min,术中出血量平均35ml ,术后肛门排气平均为24h，进食时间平均2d ,引流管3～5d拔，平均住院时间7～10d。无术后出血及切口感染等并发症发生。所有病例术后6个月均进行随访,彩超及CT或MRI检查示胆道未见残余结石及胆管狭窄。
3 讨论
3.1 影响因素 自1987年首次报道LC得成功以来,腹腔镜手术迅速风靡全球［2］。LCDE同样以创伤小、恢复快、美容美观等优点迅速推广。但LCDE探查术后常规放置 T形管可导致各种并发症甚至再次手术:①长期引流导致胆汁大量丢失,发生消化不良、电解质紊乱等,影响术后生活质量［3］；② T形管不慎过早脱出会导致胆汁性腹膜炎,可能需要再次急诊手术；③拔管后可能发生窦道撕裂并引起胆漏［4］；④由于硅胶等材料制成的T形管组织反应小,可使窦道形成不全或形成延迟,临床上往往依靠延长拔管时间来尽量避免拔管后胆漏的风险,本院通常将拔管时间延迟至术后2个月,但仍发现有窦道不形成或形成不完全的病例,而且这给患者的生活带来很大的痛楚,心灵收到了创伤。另外,虽然ERCP+EST能行胆总管取石,但对于合并胆囊结石的患者束手无策,更重要的是由于十二指肠乳头切开导致肠液胆管反流,对胆管的影响缺乏长期的临床观察,故值得商榷［5］。
3.2 手术适应证 LCDE后一期缝合则可避免由于T管及十二指肠乳头切开引起的相关并发症［6］,但对传统经典手术来说则显然是一个挑战。故须严格掌握其手术适应证: ①术前B超和MRCP均未见肝内胆管结石及胆道狭窄者。②肝内胆管结石经胆道镜已取尽，术中经胆道造影证实无胆道残余结石与狭窄。③无胆管炎症或有轻度胆管炎症。④胆总管直径在 8～10mm。⑤无明显黄疸或术前黄疸系肝外胆管结石所致。⑥胆道蛔虫症所致的胆总管扩张者。⑦术前经 CT等影像学检查与淀粉酶检查可以排除胰腺炎者与胰头水肿者。⑧胆总管下段及十二指肠乳头通畅性良好。对于选择一期缝合的病例,常规可在术中行经胆囊管造影,这样可初步了解胆道内结石的数目、位置,尤其是可观察肝内胆管有无结石,这样对胆道镜取石很有帮助。在打开胆总管前壁时,可将浆膜层快速电凝以预防出血。当胆总管内结石数目>5个时,由于胆道镜在胆管内反复操作,常导致胆管壁炎症水肿,如行一期缝合,在水肿消退后常使胆漏发生的几率明显增大。取完结石后常规胆道镜探查肝内胆管有无结石。
3.3 发生胆漏的原因 一期缝合可能会发生胆漏，原因很多：①针眼处渗漏胆汁；②胆管内结石未取净，胆管梗阻；③手术操作粗暴造成医源性胆管内壁损伤，术后胆管黏膜水肿，胆道内压力升高而出现胆漏［7］。
3.4 优缺点 腹腔镜胆道探查一期缝合（LBEPS）的优缺点有：①避免了大量体液与电解质的丢失。②消除了T管机械性刺激导致胆道出血。③不存在因T管护理不当而发生逆行胆道感染。④避免T管滑脱导致胆汁性腹膜炎发生。⑤减轻T管引流带来的痛苦，缩短住院时间。⑥消除T管引流带来的心理压力与精神障碍。但对于胆管取石不尽与胆总管末端狭窄者仍需放置T管引流。
3.5 相关护理 一期缝合的术后护理相对比T管引流简单的多，术后只带回一枚腹腔引流管，护士应做到的相关护理为：①向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。②引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，在给病人做处置、翻身时一定要注意保护引流管，避免导管脱出。③注意观察并记录各种引流管的引流量及性状并做好记录。④注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少，由浓变淡，如果引流液由淡变浓，突然增加应注意内出血的发生。⑤保持引流管的通畅并每日更换引流袋，必要时做细菌培养。⑥注意引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。⑦置管期间还应观察患者的腹部、全身情况，症状是否减轻、体温是否正常等。如有异常，及时通知医生。
国外学者Boughey等［8］认为,经腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗的患者住院时间短、恢复快、费用低、并发症少,可以认为是一种安全、可行和有效的方法,应列为“金标准”治疗方案。作者认为,只要严格掌握适应症, LCDE一期缝合安全可行,值得推广。
参考文献：
［1］ 章安庆,侯亚峰,方志恒.腹腔镜胆总管探查取石T管引流术15例报告［J］.中国临床保健杂志, 2007,10(4):415.
［2］ 潘耀振,孙诚谊,李铸,等.腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石［J］.贵阳医学院学报,2009,34(3):319.
［3］ 李强,姜鹏.胆总管切开、T管引流术后胆汁回输的临床意义［J］.中国普通外科杂志,2003,12(8):631.
［4］ 林江,戴德祥,陈安平.腹腔镜胆总管探查T管引流术后胆漏的发生原因及对策［J］.海南医学院学报,2008,14(6):707.
［5］ Nathanson LK,O′Rourke NA.Postoperative ERCP versus Laparoscopic choLedochotomy for cLearance of seLected biLe ductcaLcuLi:arandomizedtriaL［J］. Ann Surg,2005,242(2):188.
［6］ 王方明,厉鸥,梁路峰.腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合25例［J］.中国临床保健杂志,2007,10(6):633.
［7］ 屠巍巍，杜卫东.腹腔镜胆总管探查术后胆漏的诊疗进展［J］.中国微创外科杂志，2008，8(1)：92-94.
［8］ BougheyJC, Nottingham JM , WaLLs AC ,etal. Laparo2 scopic Treament of Common biLe duct stone［J］.Current Surg,2003,60(2):103.
中图分类号：R473.73 文献标识码：A 文章编号：1006-7256（2011)24-0024-03
胆总管结石是外科常见病、多发病,开腹胆总管探查及常规的T形管引流作为治疗胆总管结石的经典方式一直应用至今［1］。随着腹腔镜及胆道镜技术的发展,作者尝试将该技术应用胆总管结石的患者,对本院2009年1月至2010年6月选择性地对53例有胆总管探查指征的患者行LCDE后胆总管一期缝合,收到良好的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组胆总管结石患者共53例,男30例,女23例。年龄16～72岁，平均52岁。其中原发性胆总管结石6例,合并胆囊结石41例;有胰腺炎病史者2例,有黄疸病史者28例。术前常规给予B超检查和/或ERCP及MRCP检查,明确结石的大致位置、大小、数目及胆管内径。
1.2 手术方法 均采用气管插管全麻,患者取仰卧头高足低位,穿刺鞘位置及气腹压力同腹腔镜胆囊切除术(LC) ,剑突下为主操作孔。解剖CaLot三角,胆囊动脉近端置钛夹后离断,游离胆囊管后远端钛夹夹闭,近端常规胆道造影以了解胆道内结石的数目、大小,作为胆道镜取石的参考。分离胆总管前壁疏松结蒂组织后,以电钩轻轻快速电凝胆总管前壁预切處 (纵轴方向长约1 cm)以防出血。从剑突下鞘内放入纤维胆道镜,在胆道镜直视下以取石网逐一取出胆总管结石,取尽后再次探查肝内有无结石及以取石网探查胆总管下端是否通畅(顺利通过oddi括约肌至十二指肠)。用4-0可吸收线间断缝合胆总管,针距和边距约1.5～1.2mm ,缝合时既要全层又不能缝得太多,以免发生胆漏和/或胆总管狭窄。缝合完毕后完成胆囊切除术,取出胆囊及胆管结石,彻底止血和冲洗腹腔,探查及吸尽盆腔可能存在的积液。胆总管缝合旁常规放置多孔引流管引出腹壁。
2 结果
53例患者均痊愈出院。手术时间96～147min，平均115min,术中出血量平均35ml ,术后肛门排气平均为24h，进食时间平均2d ,引流管3～5d拔，平均住院时间7～10d。无术后出血及切口感染等并发症发生。所有病例术后6个月均进行随访,彩超及CT或MRI检查示胆道未见残余结石及胆管狭窄。
3 讨论
3.1 影响因素 自1987年首次报道LC得成功以来,腹腔镜手术迅速风靡全球［2］。LCDE同样以创伤小、恢复快、美容美观等优点迅速推广。但LCDE探查术后常规放置 T形管可导致各种并发症甚至再次手术:①长期引流导致胆汁大量丢失,发生消化不良、电解质紊乱等,影响术后生活质量［3］；② T形管不慎过早脱出会导致胆汁性腹膜炎,可能需要再次急诊手术；③拔管后可能发生窦道撕裂并引起胆漏［4］；④由于硅胶等材料制成的T形管组织反应小,可使窦道形成不全或形成延迟,临床上往往依靠延长拔管时间来尽量避免拔管后胆漏的风险,本院通常将拔管时间延迟至术后2个月,但仍发现有窦道不形成或形成不完全的病例,而且这给患者的生活带来很大的痛楚,心灵收到了创伤。另外,虽然ERCP+EST能行胆总管取石,但对于合并胆囊结石的患者束手无策,更重要的是由于十二指肠乳头切开导致肠液胆管反流,对胆管的影响缺乏长期的临床观察,故值得商榷［5］。
3.2 手术适应证 LCDE后一期缝合则可避免由于T管及十二指肠乳头切开引起的相关并发症［6］,但对传统经典手术来说则显然是一个挑战。故须严格掌握其手术适应证: ①术前B超和MRCP均未见肝内胆管结石及胆道狭窄者。②肝内胆管结石经胆道镜已取尽，术中经胆道造影证实无胆道残余结石与狭窄。③无胆管炎症或有轻度胆管炎症。④胆总管直径在 8～10mm。⑤无明显黄疸或术前黄疸系肝外胆管结石所致。⑥胆道蛔虫症所致的胆总管扩张者。⑦术前经 CT等影像学检查与淀粉酶检查可以排除胰腺炎者与胰头水肿者。⑧胆总管下段及十二指肠乳头通畅性良好。对于选择一期缝合的病例,常规可在术中行经胆囊管造影,这样可初步了解胆道内结石的数目、位置,尤其是可观察肝内胆管有无结石,这样对胆道镜取石很有帮助。在打开胆总管前壁时,可将浆膜层快速电凝以预防出血。当胆总管内结石数目>5个时,由于胆道镜在胆管内反复操作,常导致胆管壁炎症水肿,如行一期缝合,在水肿消退后常使胆漏发生的几率明显增大。取完结石后常规胆道镜探查肝内胆管有无结石。
3.3 发生胆漏的原因 一期缝合可能会发生胆漏，原因很多：①针眼处渗漏胆汁；②胆管内结石未取净，胆管梗阻；③手术操作粗暴造成医源性胆管内壁损伤，术后胆管黏膜水肿，胆道内压力升高而出现胆漏［7］。
3.4 优缺点 腹腔镜胆道探查一期缝合（LBEPS）的优缺点有：①避免了大量体液与电解质的丢失。②消除了T管机械性刺激导致胆道出血。③不存在因T管护理不当而发生逆行胆道感染。④避免T管滑脱导致胆汁性腹膜炎发生。⑤减轻T管引流带来的痛苦，缩短住院时间。⑥消除T管引流带来的心理压力与精神障碍。但对于胆管取石不尽与胆总管末端狭窄者仍需放置T管引流。
3.5 相关护理 一期缝合的术后护理相对比T管引流简单的多，术后只带回一枚腹腔引流管，护士应做到的相关护理为：①向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。②引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，在给病人做处置、翻身时一定要注意保护引流管，避免导管脱出。③注意观察并记录各种引流管的引流量及性状并做好记录。④注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少，由浓变淡，如果引流液由淡变浓，突然增加应注意内出血的发生。⑤保持引流管的通畅并每日更换引流袋，必要时做细菌培养。⑥注意引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。⑦置管期间还应观察患者的腹部、全身情况，症状是否减轻、体温是否正常等。如有异常，及时通知医生。
国外学者Boughey等［8］认为,经腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗的患者住院时间短、恢复快、费用低、并发症少,可以认为是一种安全、可行和有效的方法,应列为“金标准”治疗方案。作者认为,只要严格掌握适应症, LCDE一期缝合安全可行,值得推广。
参考文献：
［1］ 章安庆,侯亚峰,方志恒.腹腔镜胆总管探查取石T管引流术15例报告［J］.中国临床保健杂志, 2007,10(4):415.
［2］ 潘耀振,孙诚谊,李铸,等.腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石［J］.贵阳医学院学报,2009,34(3):319.
［3］ 李强,姜鹏.胆总管切开、T管引流术后胆汁回输的临床意义［J］.中国普通外科杂志,2003,12(8):631.
［4］ 林江,戴德祥,陈安平.腹腔镜胆总管探查T管引流术后胆漏的发生原因及对策［J］.海南医学院学报,2008,14(6):707.
［5］ Nathanson LK,O′Rourke NA.Postoperative ERCP versus Laparoscopic choLedochotomy for cLearance of seLected biLe ductcaLcuLi:arandomizedtriaL［J］. Ann Surg,2005,242(2):188.
［6］ 王方明,厉鸥,梁路峰.腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合25例［J］.中国临床保健杂志,2007,10(6):633.
［7］ 屠巍巍，杜卫东.腹腔镜胆总管探查术后胆漏的诊疗进展［J］.中国微创外科杂志，2008，8(1)：92-94.
［8］ BougheyJC, Nottingham JM , WaLLs AC ,etal. Laparo2 scopic Treament of Common biLe duct stone［J］.Current Surg,2003,60(2):103.