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【摘要】 目的 探讨应用大段病骨切除+旷置及截骨延长治疗股骨慢性骨髓炎、骨不连的临床效果。方法 在2004年1月至2009年1月期间我院收治的20例慢性股骨骨髓炎患者报告,根据股骨大最大周经,股骨髁至股骨大长度,依据 x光片判定的病骨切除范围和截骨位置,设计组装好改良的Ilizarov外固定架。手术彻底切除病骨及周边坏死组织,在股骨上干骺端截骨。术后7 d以0.7~1.0 mm/d速度延长。结果 经8~15周(平均11周)固定延长至骨缺损端会师。继续维持外固定架固定,平均7个月,达到临床骨性愈合。其截骨延长区及骨缺损対合处均对位对线良好。结论 该方法手术操作难度不高,安全可靠,术后维护简单,效果理想。无需内固定和植骨,并发症少,是一种有效地治疗创伤性及感染性股骨长段骨髓炎及骨不连的理想术式。
【关键词】股骨骨髓炎;大段病骨切除;截骨延长;改良Ilizarov外固定术
慢性骨髓炎的治疗方法很多,目前没有一个公认有效的方法。我院于2004年1月至2009年1月期间共收治 20例慢性股骨骨髓炎患者,均采用大段病骨切除,骨缺损处旷置,同时在干骺端行截骨延长,骨外固定。经过1~5年的随访,取得较好的疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例患者均为男性,年龄31~46岁,平均39岁,病变区域均在股骨中或中下段。3例为血源性骨髓炎迁延慢性骨髓炎,11例为开放性粉碎骨折钢板内固定术后出现骨髓炎和骨不连,6例为闭合骨折内固定术后出现骨折断端萎缩硬化及死骨形成。病程9~16个月,入院前曾接受手术治疗1~3次。
1.2 术前准备 术前1周对有脓性分泌物者,行细菌培养及药敏试验,以备术前1 d开始行抗生素治疗。根据X 光片,预测欲清除病灶及截骨的大致长度,所选钢环的大小与安装位置,测量患肢周径,以环内缘距肢体皮肤2~3 cm为宜,将准备好的改良Ilizarov架及附件、克氏针消毒备用。
1.3 手术方法 采用连硬外麻醉或腰麻下在大粗隆下2~3 cm拟截骨部位上下各2~3 cm远(根据患肢大腿长度)垂直于股骨干,交叉穿入各两枚3.0 mm克氏针,同一钢环克氏针交角约45°,另一组各两枚克氏针在骨缺损上下以同样角度交叉穿入(下一组在内侧髁上约5 cm),组装好外固定架,使用拉紧器拉紧克氏针使之保持一定张力,在大腿上段前外侧做小切口,拉钩显露股骨干,切开骨膜环形剥离勿将其撕裂,以低速骨钻环形钻口,骨刀凿穿骨孔间骨皮质,确认截骨完全缝合切口。
循原切口暴露病变区域,取出内固定,切除全部病变硬化骨质及两断端瘢痕纤维组织,凿通髓腔,两端修平。反复双氧水、庆大霉素盐水冲洗,清创后缝合缺损部位的皮肤并置引流,缺损过多不勉强覆盖,可敞开换药。本组病例病骨切除长度6~12 cm,缺损处术后均旷置。
1.4 术后处理 抗感染治疗5~10 d,7 d后开始延长,0.7~1.0 mm/d,分2~4次完成,针孔及创面定期清洁换药,注意保持针眼处干燥,酒精勿入针孔内。患者可早期锻炼膝踝功能,每3~4周拍X光片复查一次。观察延长区骨痂生长情况及迁移骨端有无偏离股骨轴线。当骨缺损处对合间隙<2 cm时则行断端加压固定,并继续延长至大腿原长度。此时鼓励患者带架负重行走。在负重时使断端对合处有一定的应力刺激,促进断端骨痂生长。
2 结果
本组20例患者均得到随访,平均随访14个月(9~18个月),本组2.0例患者骨缺损区及延长区全部达到骨性愈合,平均带架时间10个月,未发生轴线偏移及关节功能障碍,术后并发症为针道轻微感染3例,多个针孔经常规换药和对症治疗而愈合,未见神经血管损伤。
3 讨论
慢性骨髓炎的传统方法是行病灶清除并全身抗生素治疗,待感染控制以后,再对病灶清除后残留的骨缺损行二期植骨。其骨修复主要是通过骨传导作用,需经爬行替代的漫长过程,很难快速而有效地修复较大的骨缺损,因此严重影响了骨髓炎的治疗效果。Simpson等[1]报告,病灶清除不彻底是慢性骨髓炎复发的主要原因。
1989年Ilizarov提出了骨截断性延长转移术,为四肢长骨大段骨缺损端加压固定与骨段迁移相结合,成功的关键在于缓慢延长截骨端和牢固固定缺损端,利用张应力和压应力原理促进骨愈合[2],在骨痂成熟过程中,骨骼通过骨塑性和骨重建调节骨骼的结构和强度,使骨骼以最大主动负荷应力相匹配,一系列的基础研究和临床观察证明,应用持续的在生理限度内的迁张应力的刺激能激活和保持组织细胞的再生能力,提高骨强度和骨量[3,4]。
延长部位和截骨方法的选择、研究表明股骨干干骺端截骨延长具有骨血运丰富,骨生长速度快,延长量大,愈合良好的优点[5],骨延长的速度控制在1.00~1.25 mm/d[6]。本组病例则限定在1 mm/d以内。
改良Ilizarov外固定支架稳定性好,可消除肢体各个方向的扭转、剪切应力。患者可早期下床活动及功能锻炼,改善和防止关节僵硬,在修复长段骨缺损上有很大优势。但也存在截骨延长区骨形成速度慢,外固定体积大,佩戴时间长的缺点。随着联合生物工程技术、物理治疗技术、基因治疗技术等研究发展。会进一步提高骨延长术修复肢体骨缺损的疗效。
综上所述,大段病骨切除压缩固定+干骺端截骨延长相结合,使用同一固定架完成,在治疗慢性股骨骨髓炎并骨缺损患者中疗效满意,减少了手术次数,避免了患者因反复手术所造成的身心痛苦,患者易于接受。
参考文献
[1] Simpison AH,Deaken M,Lathem JM,et al.The effect of the extent of the surgical resection on infecnonfree survival,Jrone Joint surg,2001,89:403-407.
[2] 李起鸿.加强四肢复杂骨折的治疗.中华创伤杂志,2000,20(5):261-262.
[3] 李刚,秦泗河.牵引成骨技术的基础研究进展与带给骨科的启示.中华外科杂志,2005,8:540-543.
[4] 夏和桃.肢体延长的基础进展及临床有关问题.中国矫形外科杂志,2005,8:605-612.
[5] 高质钢,李起鸿.不同延长速度对延长肢局部血流量骨愈合的影响.中华骨科杂志,1997,17:510-513.
[6] 吴其常,张志刚,王春禹,等.胫骨不同部位截骨延长的疗效比较.骨与关节损伤杂志,2003,18(9):602.
【关键词】股骨骨髓炎;大段病骨切除;截骨延长;改良Ilizarov外固定术
慢性骨髓炎的治疗方法很多,目前没有一个公认有效的方法。我院于2004年1月至2009年1月期间共收治 20例慢性股骨骨髓炎患者,均采用大段病骨切除,骨缺损处旷置,同时在干骺端行截骨延长,骨外固定。经过1~5年的随访,取得较好的疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例患者均为男性,年龄31~46岁,平均39岁,病变区域均在股骨中或中下段。3例为血源性骨髓炎迁延慢性骨髓炎,11例为开放性粉碎骨折钢板内固定术后出现骨髓炎和骨不连,6例为闭合骨折内固定术后出现骨折断端萎缩硬化及死骨形成。病程9~16个月,入院前曾接受手术治疗1~3次。
1.2 术前准备 术前1周对有脓性分泌物者,行细菌培养及药敏试验,以备术前1 d开始行抗生素治疗。根据X 光片,预测欲清除病灶及截骨的大致长度,所选钢环的大小与安装位置,测量患肢周径,以环内缘距肢体皮肤2~3 cm为宜,将准备好的改良Ilizarov架及附件、克氏针消毒备用。
1.3 手术方法 采用连硬外麻醉或腰麻下在大粗隆下2~3 cm拟截骨部位上下各2~3 cm远(根据患肢大腿长度)垂直于股骨干,交叉穿入各两枚3.0 mm克氏针,同一钢环克氏针交角约45°,另一组各两枚克氏针在骨缺损上下以同样角度交叉穿入(下一组在内侧髁上约5 cm),组装好外固定架,使用拉紧器拉紧克氏针使之保持一定张力,在大腿上段前外侧做小切口,拉钩显露股骨干,切开骨膜环形剥离勿将其撕裂,以低速骨钻环形钻口,骨刀凿穿骨孔间骨皮质,确认截骨完全缝合切口。
循原切口暴露病变区域,取出内固定,切除全部病变硬化骨质及两断端瘢痕纤维组织,凿通髓腔,两端修平。反复双氧水、庆大霉素盐水冲洗,清创后缝合缺损部位的皮肤并置引流,缺损过多不勉强覆盖,可敞开换药。本组病例病骨切除长度6~12 cm,缺损处术后均旷置。
1.4 术后处理 抗感染治疗5~10 d,7 d后开始延长,0.7~1.0 mm/d,分2~4次完成,针孔及创面定期清洁换药,注意保持针眼处干燥,酒精勿入针孔内。患者可早期锻炼膝踝功能,每3~4周拍X光片复查一次。观察延长区骨痂生长情况及迁移骨端有无偏离股骨轴线。当骨缺损处对合间隙<2 cm时则行断端加压固定,并继续延长至大腿原长度。此时鼓励患者带架负重行走。在负重时使断端对合处有一定的应力刺激,促进断端骨痂生长。
2 结果
本组20例患者均得到随访,平均随访14个月(9~18个月),本组2.0例患者骨缺损区及延长区全部达到骨性愈合,平均带架时间10个月,未发生轴线偏移及关节功能障碍,术后并发症为针道轻微感染3例,多个针孔经常规换药和对症治疗而愈合,未见神经血管损伤。
3 讨论
慢性骨髓炎的传统方法是行病灶清除并全身抗生素治疗,待感染控制以后,再对病灶清除后残留的骨缺损行二期植骨。其骨修复主要是通过骨传导作用,需经爬行替代的漫长过程,很难快速而有效地修复较大的骨缺损,因此严重影响了骨髓炎的治疗效果。Simpson等[1]报告,病灶清除不彻底是慢性骨髓炎复发的主要原因。
1989年Ilizarov提出了骨截断性延长转移术,为四肢长骨大段骨缺损端加压固定与骨段迁移相结合,成功的关键在于缓慢延长截骨端和牢固固定缺损端,利用张应力和压应力原理促进骨愈合[2],在骨痂成熟过程中,骨骼通过骨塑性和骨重建调节骨骼的结构和强度,使骨骼以最大主动负荷应力相匹配,一系列的基础研究和临床观察证明,应用持续的在生理限度内的迁张应力的刺激能激活和保持组织细胞的再生能力,提高骨强度和骨量[3,4]。
延长部位和截骨方法的选择、研究表明股骨干干骺端截骨延长具有骨血运丰富,骨生长速度快,延长量大,愈合良好的优点[5],骨延长的速度控制在1.00~1.25 mm/d[6]。本组病例则限定在1 mm/d以内。
改良Ilizarov外固定支架稳定性好,可消除肢体各个方向的扭转、剪切应力。患者可早期下床活动及功能锻炼,改善和防止关节僵硬,在修复长段骨缺损上有很大优势。但也存在截骨延长区骨形成速度慢,外固定体积大,佩戴时间长的缺点。随着联合生物工程技术、物理治疗技术、基因治疗技术等研究发展。会进一步提高骨延长术修复肢体骨缺损的疗效。
综上所述,大段病骨切除压缩固定+干骺端截骨延长相结合,使用同一固定架完成,在治疗慢性股骨骨髓炎并骨缺损患者中疗效满意,减少了手术次数,避免了患者因反复手术所造成的身心痛苦,患者易于接受。
参考文献
[1] Simpison AH,Deaken M,Lathem JM,et al.The effect of the extent of the surgical resection on infecnonfree survival,Jrone Joint surg,2001,89:403-407.
[2] 李起鸿.加强四肢复杂骨折的治疗.中华创伤杂志,2000,20(5):261-262.
[3] 李刚,秦泗河.牵引成骨技术的基础研究进展与带给骨科的启示.中华外科杂志,2005,8:540-543.
[4] 夏和桃.肢体延长的基础进展及临床有关问题.中国矫形外科杂志,2005,8:605-612.
[5] 高质钢,李起鸿.不同延长速度对延长肢局部血流量骨愈合的影响.中华骨科杂志,1997,17:510-513.
[6] 吴其常,张志刚,王春禹,等.胫骨不同部位截骨延长的疗效比较.骨与关节损伤杂志,2003,18(9):602.