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【摘要】 目的：探讨MIPPO技术结合LCP治疗胫骨远端骨折的疗效。方法：对本科2012年1月-2014年1月27例胫骨远端骨折患者的疗效进行回顾性分析。其中开放性骨折10例，闭合性骨折17例，按AO/ASIF分型：A2型6例，A3型10例，C1型3例，C2型1例。结果：27例患者均获随访，时间6～24个月。骨折愈合时间3.5～6个月，无骨折不愈合或延迟愈合，无断钉、断板现象，无感染、皮肤坏死病例。按Johner―Wruhs功能评分法，优19例，良7例，中1例，差0例，优良率96.13%。结论：MIPPO技术结合LCP治疗胫骨远端骨折创伤小、最大限度地保护了骨折部位血供，固定可靠、骨折愈合率高、皮肤软组织感染坏死率低、可早期功能锻炼、早期部分负重，疗效确切。
【关键词】 微创； 锁定加压接骨板； 胫骨远端骨折； 内固定术
Analysis of Therapeutic Effect of LCP in Treatment of Distal Tibial Fractures with MIPPO Technology/HU Xue-bin， LIU Bin， YI Zi-li， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（04）：035-038
【Abstract】 Objective：To investigate the curative effect of the combined method of LCP in treatment of distal tibial fractures by MIPPO.Method：In our department from 2009 January - 2012 January， 27 patients of distal tibial fractures were retrospectively analyzed.Among them， 8 cases were open fracture， closed fracture were 19 cases， according to AO/ASIF classification， type A2 7 cases， type A3 9 cases， type C1 3 cases， type C2 1 case.Result：27 patients were followed up for 6-24 months.Bone healing time was 3.5-6 months， no nonunion or delayed healing， no broken nails， broken plate phenomenon， without infection， skin necrosis cases.According to Johner scoring system and Wruhs function method， excellent in 19 cases， good in 7 cases， normal in 1 case， poor in 0 case， the excellent and good rate was 96.13%.Conclusion：MIPPO technique combined with fractures， to maximize the protection of the blood supply in the fracture site， reliable fixation， high healing rate， infection of skin and soft tissue necrosis rate is low， early functional exercise， the early part of the loading of LCP in treatment of distal tibial， curative effect.
【Key words】 Minimally invasive； Locking compression plate； Distal tibia fractures； Internal Fixation
First-author’s address：Wuhan City Wudong Hospital， Wuhan 430084， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.04.012
胫骨远端骨折是临床上的一种常见骨折，占胫骨骨折的7%～10%，多数由暴力损伤所致，常造成周围软组织严重损伤[1]。传统的治疗方法多采用解剖钢板内固定，但其易破坏局部血供和手术创口大易发生切口感染的缺点[2]。随着骨折治疗理念的改变和内固定系统的发展，本院于2010年1月-2013年1月应用经皮微创内固定术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis， MIPPO）结合LCP（locking compression plate， LCP）治疗胫骨远端骨折27例，取得了良好的临床效果，现结合文献报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例，男19例，女8例；年龄26～65岁，中位年龄40岁。致伤原因：高处坠落伤10例，交通事故伤6例，直接暴力伤4例，运动伤7例。其中开放性骨折8例，闭合性骨折19例。按AO/ASIF分型：A2型7例，A3型9例，B2型7例，C1型3例，C2型1例。
1.2 手术方法 麻醉成功后，患者取仰卧位，上气囊止血带，在C型臂X线机的透视下，对骨折行手法牵引或外固定支架牵引闭合复位，力图恢复下肢力线、长度、对位，纠正旋转及成角畸形，无需解剖复位。于内踝尖前上方避开大隐静脉及隐神经做一纵行4～5 cm的皮肤切口，深达深筋膜下而不切开骨膜，在胫骨前内侧面骨膜与深筋膜之间用骨膜剥离噐、或骨膜剥离子或LCP流线型钢板头部建立一条通过骨折处的软组织潜行隧道。根据胫骨远端骨折的性质、骨折线的长度，选择长度合适的LCP，经内踝小切口将LCP沿胫骨前内侧面隧道直接滑动推入，跨过骨折处至胫骨近端，再次在C型臂X线机正侧位透视下复位，确保骨折处力线、长度和旋转畸形达到功能上的复位。在确认复位成功及LCP位置放置正确后，用大单齿复位钳经皮夹持骨折远近端，保持复位稳定。皮外使用等长的LCP准确定出远近端螺钉置入的位置，并切开0.5～0.8 cm，先钢板远近端各钻入1枚克氏针临时固定，再用带锁导向器固定钢板远近端锁定孔，依次钻孔，用自攻螺钉锁定固定，远近主骨块分别安装3～4枚锁定螺钉固定，且不骚扰骨折线，从而使钢板呈桥式固定。如果有较大的骨折块可在透视下行拉力螺钉固定；内踝处如钢板不服帖可先行松质骨螺钉加压固定，然后再安装锁定钉；若骨折复位困难或需要置骨，在骨折处內侧或外侧行有限切开，不剥离骨膜，直视下复位，解除骨折处软组织嵌入、旋转畸形及置骨等问题，力求主要骨折块解剖复位；若合并腓骨远端骨折先行腓骨切开解剖复位，取腓骨下端后外侧切口，复位后采用1/3管形钢板或腓骨远端解剖型钢板内固定，以维持胫骨的长度、外侧的稳定和踝关节的稳定性；若骨折涉及到关节面，应行关节切开解剖复位。 1.3 术后处理 术后抬高患肢，常规应用抗生素预防感染，第2天开始床上行患肢踝、膝关节被动、主动功能锻炼，根据固定后骨折端稳定状况，术后两周开始扶拐不负重逐渐下地行走，4～8周经复查X线片示骨折端有骨痂形成时，开始部分负重行走，骨折愈合后完全负重行走。
2 结果
27例患者均获随访，时间6～24个月，平均14.0个月。骨折临床愈合时间3.5～6个月，无骨折不愈合或延迟愈合，无断钉、断板现象。无切口感染、皮肤坏死病例；为置骨和纠正旋转畸形本组有限切开2例；1例内踝切口处皮肤裂开，钢板外露，采用原位皮瓣推移、换药，2个月后皮肤愈合。按照Johner-Wruhs功能评分法，优19例，良7例，中1例，差0例，优良率96.13%。
3 讨论
胫骨远端前内侧仅有薄弱的软组织覆盖，血供较差，干骺端皮质骨簿，松质骨多，其外伤性骨折后易发生开放性骨折、粉碎性骨折、松质骨被压缩移位、缺失、有的甚至波及踝关节面。传统的钢板内固定手术主要强调骨折固定的稳定性，忽视了骨的生物学因素，对骨折处的血供及软组织破坏较大，同时胫骨前内侧软组织空间有限，切开暴露复位容易，置入钢板后软组织闭合困难，而且普通钢板为偏心性固定，其应力遮挡问题产生的骨折不愈合、钢板螺钉断裂现象日益增多，术后皮肤坏死、感染、钢板外露、骨折不愈合、Ⅱ期复位丢失、钢板螺钉松动、断裂等并发症较多[3]，这些并发症往往使患者术后早期无法进行无痛功能锻炼，最终导致关节僵硬。有学者在A0理论的基础上提出了生物学固定理论，即B0理论[4]。A0向B0转化的核心问题强调了骨折局部的血运保护。依据这一理念，MIPPO技术结合LCP为胫骨前内侧钢板的置入提供了很好的手术路径。
3.1 经皮微创内固定技术（MIPPO） MIPPO技术手术时利用闭合肌腱复位作用及间接复位技术进行骨折复位、不暴露骨折端、不剥离骨膜、最大程度地保护骨碎片活力[5]，并且减少了手术造成的骨缺失，保留了成骨因子，降低了植骨需求[6]，同时综合了桥接技术可最大限度减少对骨膜及皮质骨血供的影响，更有利于骨折的愈合[7]。远离骨折的小切口、创伤小，术后切口张力小，避免皮肤切口裂开及坏死，有利于切口愈合。研究表明MIPPO对胫骨滋养动脉和骨膜动脉的血运干扰比传统切开复位钢板内固定术要少，保护了骨折局部的生物学环境，提高了骨折的愈合率[8]。
3.2 锁定加压钢板（LCP）系统的优势 （1）锁定加压钢板（LCP）上的结合孔融合了动力加压接骨板（dynamic compression plat， DCP）上的标准动力加压单位和微创固定系统（less invasive stabilization system， LISS）螺纹孔两种设计，钢板的插入端呈流线型设计，既有利于插入，又能避免对骨膜和其他软组织损伤，允许常规螺钉和锁定螺钉组合使用。常规螺钉对骨折端起加压作用，锁定螺钉与钢板锁定使钉板形成一个整体，具有角稳定性，类似于内置的外固定架作用，固定牢靠，同时综合了桥接式技术，钢板与骨表面可以留有一定间隙，可最大限度减少对骨膜及皮质骨血供的影响，而膜内化骨是骨修复的基础。皮下插入钢板不对骨骼穿动脉及滋养血管造成危害而切开对骨骼血管的影响超过80%，从而影响骨膜及骨髓的血液灌流[9]。内踝处钢板有时不服帖，可采用常规松质骨螺钉加压使其服帖，减轻皮肤切口张力。本组有1例钢板在内踝处不服帖，导致术后切口张力高，皮肤裂开。（2）LCP系统的固定原理不是依靠钢板-骨摩擦力来实现连接，而是完全依靠钢板-锁定钉自身的交锁结构来实现，钢板-螺钉和骨干构成立体框架结构，跨越骨折区后形成了稳定的桥式固定，术后骨折端的微动有利于骨痂的生长。（3）钛合金材料与骨质的弹性模量相近，早期部分负重过程中使桥式固定弹性优势得以充分发挥，骨折端纵向压力增大，刺激骨折端骨痂的形成。（4）LCP螺钉直径、粗大，螺纹较浅，可承受较重的负荷，不容易断钉，即使是骨质疏松还是干骺端的松质骨固定都非常牢固，其成角锁定还提高了内置物的抗拔力[10]。（5）钢板、螺钉的选择上，从力学角度考虑，应尽可能降低接骨板和螺钉的负荷，避免循环负荷导致疲劳性断裂，一般认为LCP应足够长，螺钉数量应较少，建议使用长钢板少螺钉技术以增加力学上的平衡，减少应力遮挡，避免应力集中造成内固定物断裂或骨折端的过度刺激，导致骨折增生性骨不连。理想的钢板长度决定于2个值，钢板的长度比（钢板长度/骨折长度）和螺钉的密度（螺钉数/螺钉孔）。粉碎骨折长度比应在2～3之间，简单骨折应在8～9之间，而螺钉密度应在0.4～0.5之间，这表示至少一半的钢板孔不插入螺钉[11]。（6）锁定钢板放置胫骨前内侧可以对抗来自后外侧肌群的张力，符合内固定的张力侧固定原则。同时，胫骨内侧缘全长均在皮下，易建立皮下隧道，有利于皮下钢板固定的操作。本组病例一般置入锁定螺钉6～9枚，平均7.5枚，无一例出现骨折不愈合、退钉、钢板断裂。
3.3 合并有腓骨远端骨折的处理 当合并有腓骨远端骨折时，应先对腓骨远端进行切开复位AO内固定，有利于辅助胫骨骨折的良好复位，同时也可提高LCP技术的抗扭转力以及抗轴向力。本组有3例腓骨骨折实施切开复位AO内固定术，对术中把握胫骨的长度、稳定胫骨外侧柱起到了很好的作用。
3.4 闭合复位困难的处理 闭合复位困难者往往骨折处有较重的旋转、成角畸形或骨折端有软组织嵌入，如果反复多次的手法复位及粗暴的复位反而会带来骨不愈合的潜在危险，此时应行有限切开复位减少手术时间及创伤。而有限切开复位既避免了传统切开广泛剥离骨膜，又能直视下复位，骨折端能得到很好复位，可以解决因闭合复位困难，而导致术后骨折对位不良问题[12]。为置骨和纠正旋转畸形本组有限切开2例。
3.5 手术时机 胫骨中下端骨折手术时机选择取决于软组织损伤、肿胀情况。对于开放性骨折，术前创面必须干结、感染得到控制，否则会使感染扩散，皮肤坏死、钢板外露；对于闭合性骨折，尽量避开组织发生水肿的高峰期，直至组织肿胀缓解、局部皮肤出现皮纹皱褶以后再进行手术。对于软组织损伤比较轻者，可在伤后6～8 h进行手术，组织损伤比较严重，宜在伤后7～10 d进行手术，便于手术操作及术后康复，并可降低感染风险，待术时间较传统手术时间可缩短。 3.6 功能锻炼 术后可早期进行功能锻炼，第2天开始行踝、膝关节功能锻炼，术后6周开始部分负重练习行走，粉碎性骨折延迟至7～8周，根据随访的X线摄片结果及骨折部的临床症状来确定完全负重时间。
3.7 术中及术后应注意的问题 使用MIPPO技术时，关节内骨折要求解剖复位，干骺端及骨干骨折，不强调解剖复位，但这并不意味着降低骨折的复位标准，复位标准：短缩畸形<0.5 cm，成角畸形<10°，旋转畸形<15°，即可达到功能性复位[13]。钢板的选择上必须遵循“长钢板，少螺钉”的原则。LCP过短，螺钉过多、过密致应力集中，钢板容易断裂。只有保证了正确的钢板长度和螺钉间距才能完成对骨折的稳定固定。为减小钢板的应力，简单骨折端附近的2～3孔应空置，粉碎骨折应尽量使用骨折端附近的钉孔，同时使用较长的钢板以增加稳定性。由于锁定螺钉不具备骨折复位功能，一旦锁定螺钉拧入骨质，这个节段的骨折端就不能通过拧入额外的螺钉或通过使用加压器械复位，因此，螺钉拧入的顺序至关重要，术中如果需要联合使用锁定钉和普通螺钉，必须是先普通螺钉复位，后锁定钉加强固定。如果已经使用锁定螺钉固定，则需拧松锁定螺钉，再进行普通螺钉加压处理，否则将导致复位不良。锁定孔不允许螺钉改变拧入的角度，必须正确使用导向器，否则不能达到正确的锁扣效果。骨质缺损者应进行一期植骨，避免骨折端间隙过大而致骨不连。钢板与骨干的距离不能过大，否则就很容易引起感染，不利于伤口的愈合[14]。骨折术后早期功能锻炼不等同于早期负重[15]，在骨折愈合之前，钢板承受的应力较普通钢板更大，过早负重更易断裂。有学者认为LCP桥接固定只实用于有血供的骨折[16]，无血供的骨折不应使用相对稳定的桥接固定，而应采用绝对稳定技术固定，提示应把握好手术适应证。
本组27例胫骨远端骨折患者行MIPPO技术结合LCP治疗，按Johner-Wruhs功能评分法，总优良率达96.13%，说明本手术方法对胫骨远端骨折具有较好的临床治疗效果。但结合文献报道应掌握该手术适应证及术中操作规范流程。
参考文献
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（收稿日期：2014-09-09） （本文编辑：王宇）
【关键词】 微创； 锁定加压接骨板； 胫骨远端骨折； 内固定术
Analysis of Therapeutic Effect of LCP in Treatment of Distal Tibial Fractures with MIPPO Technology/HU Xue-bin， LIU Bin， YI Zi-li， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（04）：035-038
【Abstract】 Objective：To investigate the curative effect of the combined method of LCP in treatment of distal tibial fractures by MIPPO.Method：In our department from 2009 January - 2012 January， 27 patients of distal tibial fractures were retrospectively analyzed.Among them， 8 cases were open fracture， closed fracture were 19 cases， according to AO/ASIF classification， type A2 7 cases， type A3 9 cases， type C1 3 cases， type C2 1 case.Result：27 patients were followed up for 6-24 months.Bone healing time was 3.5-6 months， no nonunion or delayed healing， no broken nails， broken plate phenomenon， without infection， skin necrosis cases.According to Johner scoring system and Wruhs function method， excellent in 19 cases， good in 7 cases， normal in 1 case， poor in 0 case， the excellent and good rate was 96.13%.Conclusion：MIPPO technique combined with fractures， to maximize the protection of the blood supply in the fracture site， reliable fixation， high healing rate， infection of skin and soft tissue necrosis rate is low， early functional exercise， the early part of the loading of LCP in treatment of distal tibial， curative effect.
【Key words】 Minimally invasive； Locking compression plate； Distal tibia fractures； Internal Fixation
First-author’s address：Wuhan City Wudong Hospital， Wuhan 430084， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.04.012
胫骨远端骨折是临床上的一种常见骨折，占胫骨骨折的7%～10%，多数由暴力损伤所致，常造成周围软组织严重损伤[1]。传统的治疗方法多采用解剖钢板内固定，但其易破坏局部血供和手术创口大易发生切口感染的缺点[2]。随着骨折治疗理念的改变和内固定系统的发展，本院于2010年1月-2013年1月应用经皮微创内固定术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis， MIPPO）结合LCP（locking compression plate， LCP）治疗胫骨远端骨折27例，取得了良好的临床效果，现结合文献报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例，男19例，女8例；年龄26～65岁，中位年龄40岁。致伤原因：高处坠落伤10例，交通事故伤6例，直接暴力伤4例，运动伤7例。其中开放性骨折8例，闭合性骨折19例。按AO/ASIF分型：A2型7例，A3型9例，B2型7例，C1型3例，C2型1例。
1.2 手术方法 麻醉成功后，患者取仰卧位，上气囊止血带，在C型臂X线机的透视下，对骨折行手法牵引或外固定支架牵引闭合复位，力图恢复下肢力线、长度、对位，纠正旋转及成角畸形，无需解剖复位。于内踝尖前上方避开大隐静脉及隐神经做一纵行4～5 cm的皮肤切口，深达深筋膜下而不切开骨膜，在胫骨前内侧面骨膜与深筋膜之间用骨膜剥离噐、或骨膜剥离子或LCP流线型钢板头部建立一条通过骨折处的软组织潜行隧道。根据胫骨远端骨折的性质、骨折线的长度，选择长度合适的LCP，经内踝小切口将LCP沿胫骨前内侧面隧道直接滑动推入，跨过骨折处至胫骨近端，再次在C型臂X线机正侧位透视下复位，确保骨折处力线、长度和旋转畸形达到功能上的复位。在确认复位成功及LCP位置放置正确后，用大单齿复位钳经皮夹持骨折远近端，保持复位稳定。皮外使用等长的LCP准确定出远近端螺钉置入的位置，并切开0.5～0.8 cm，先钢板远近端各钻入1枚克氏针临时固定，再用带锁导向器固定钢板远近端锁定孔，依次钻孔，用自攻螺钉锁定固定，远近主骨块分别安装3～4枚锁定螺钉固定，且不骚扰骨折线，从而使钢板呈桥式固定。如果有较大的骨折块可在透视下行拉力螺钉固定；内踝处如钢板不服帖可先行松质骨螺钉加压固定，然后再安装锁定钉；若骨折复位困难或需要置骨，在骨折处內侧或外侧行有限切开，不剥离骨膜，直视下复位，解除骨折处软组织嵌入、旋转畸形及置骨等问题，力求主要骨折块解剖复位；若合并腓骨远端骨折先行腓骨切开解剖复位，取腓骨下端后外侧切口，复位后采用1/3管形钢板或腓骨远端解剖型钢板内固定，以维持胫骨的长度、外侧的稳定和踝关节的稳定性；若骨折涉及到关节面，应行关节切开解剖复位。 1.3 术后处理 术后抬高患肢，常规应用抗生素预防感染，第2天开始床上行患肢踝、膝关节被动、主动功能锻炼，根据固定后骨折端稳定状况，术后两周开始扶拐不负重逐渐下地行走，4～8周经复查X线片示骨折端有骨痂形成时，开始部分负重行走，骨折愈合后完全负重行走。
2 结果
27例患者均获随访，时间6～24个月，平均14.0个月。骨折临床愈合时间3.5～6个月，无骨折不愈合或延迟愈合，无断钉、断板现象。无切口感染、皮肤坏死病例；为置骨和纠正旋转畸形本组有限切开2例；1例内踝切口处皮肤裂开，钢板外露，采用原位皮瓣推移、换药，2个月后皮肤愈合。按照Johner-Wruhs功能评分法，优19例，良7例，中1例，差0例，优良率96.13%。
3 讨论
胫骨远端前内侧仅有薄弱的软组织覆盖，血供较差，干骺端皮质骨簿，松质骨多，其外伤性骨折后易发生开放性骨折、粉碎性骨折、松质骨被压缩移位、缺失、有的甚至波及踝关节面。传统的钢板内固定手术主要强调骨折固定的稳定性，忽视了骨的生物学因素，对骨折处的血供及软组织破坏较大，同时胫骨前内侧软组织空间有限，切开暴露复位容易，置入钢板后软组织闭合困难，而且普通钢板为偏心性固定，其应力遮挡问题产生的骨折不愈合、钢板螺钉断裂现象日益增多，术后皮肤坏死、感染、钢板外露、骨折不愈合、Ⅱ期复位丢失、钢板螺钉松动、断裂等并发症较多[3]，这些并发症往往使患者术后早期无法进行无痛功能锻炼，最终导致关节僵硬。有学者在A0理论的基础上提出了生物学固定理论，即B0理论[4]。A0向B0转化的核心问题强调了骨折局部的血运保护。依据这一理念，MIPPO技术结合LCP为胫骨前内侧钢板的置入提供了很好的手术路径。
3.1 经皮微创内固定技术（MIPPO） MIPPO技术手术时利用闭合肌腱复位作用及间接复位技术进行骨折复位、不暴露骨折端、不剥离骨膜、最大程度地保护骨碎片活力[5]，并且减少了手术造成的骨缺失，保留了成骨因子，降低了植骨需求[6]，同时综合了桥接技术可最大限度减少对骨膜及皮质骨血供的影响，更有利于骨折的愈合[7]。远离骨折的小切口、创伤小，术后切口张力小，避免皮肤切口裂开及坏死，有利于切口愈合。研究表明MIPPO对胫骨滋养动脉和骨膜动脉的血运干扰比传统切开复位钢板内固定术要少，保护了骨折局部的生物学环境，提高了骨折的愈合率[8]。
3.2 锁定加压钢板（LCP）系统的优势 （1）锁定加压钢板（LCP）上的结合孔融合了动力加压接骨板（dynamic compression plat， DCP）上的标准动力加压单位和微创固定系统（less invasive stabilization system， LISS）螺纹孔两种设计，钢板的插入端呈流线型设计，既有利于插入，又能避免对骨膜和其他软组织损伤，允许常规螺钉和锁定螺钉组合使用。常规螺钉对骨折端起加压作用，锁定螺钉与钢板锁定使钉板形成一个整体，具有角稳定性，类似于内置的外固定架作用，固定牢靠，同时综合了桥接式技术，钢板与骨表面可以留有一定间隙，可最大限度减少对骨膜及皮质骨血供的影响，而膜内化骨是骨修复的基础。皮下插入钢板不对骨骼穿动脉及滋养血管造成危害而切开对骨骼血管的影响超过80%，从而影响骨膜及骨髓的血液灌流[9]。内踝处钢板有时不服帖，可采用常规松质骨螺钉加压使其服帖，减轻皮肤切口张力。本组有1例钢板在内踝处不服帖，导致术后切口张力高，皮肤裂开。（2）LCP系统的固定原理不是依靠钢板-骨摩擦力来实现连接，而是完全依靠钢板-锁定钉自身的交锁结构来实现，钢板-螺钉和骨干构成立体框架结构，跨越骨折区后形成了稳定的桥式固定，术后骨折端的微动有利于骨痂的生长。（3）钛合金材料与骨质的弹性模量相近，早期部分负重过程中使桥式固定弹性优势得以充分发挥，骨折端纵向压力增大，刺激骨折端骨痂的形成。（4）LCP螺钉直径、粗大，螺纹较浅，可承受较重的负荷，不容易断钉，即使是骨质疏松还是干骺端的松质骨固定都非常牢固，其成角锁定还提高了内置物的抗拔力[10]。（5）钢板、螺钉的选择上，从力学角度考虑，应尽可能降低接骨板和螺钉的负荷，避免循环负荷导致疲劳性断裂，一般认为LCP应足够长，螺钉数量应较少，建议使用长钢板少螺钉技术以增加力学上的平衡，减少应力遮挡，避免应力集中造成内固定物断裂或骨折端的过度刺激，导致骨折增生性骨不连。理想的钢板长度决定于2个值，钢板的长度比（钢板长度/骨折长度）和螺钉的密度（螺钉数/螺钉孔）。粉碎骨折长度比应在2～3之间，简单骨折应在8～9之间，而螺钉密度应在0.4～0.5之间，这表示至少一半的钢板孔不插入螺钉[11]。（6）锁定钢板放置胫骨前内侧可以对抗来自后外侧肌群的张力，符合内固定的张力侧固定原则。同时，胫骨内侧缘全长均在皮下，易建立皮下隧道，有利于皮下钢板固定的操作。本组病例一般置入锁定螺钉6～9枚，平均7.5枚，无一例出现骨折不愈合、退钉、钢板断裂。
3.3 合并有腓骨远端骨折的处理 当合并有腓骨远端骨折时，应先对腓骨远端进行切开复位AO内固定，有利于辅助胫骨骨折的良好复位，同时也可提高LCP技术的抗扭转力以及抗轴向力。本组有3例腓骨骨折实施切开复位AO内固定术，对术中把握胫骨的长度、稳定胫骨外侧柱起到了很好的作用。
3.4 闭合复位困难的处理 闭合复位困难者往往骨折处有较重的旋转、成角畸形或骨折端有软组织嵌入，如果反复多次的手法复位及粗暴的复位反而会带来骨不愈合的潜在危险，此时应行有限切开复位减少手术时间及创伤。而有限切开复位既避免了传统切开广泛剥离骨膜，又能直视下复位，骨折端能得到很好复位，可以解决因闭合复位困难，而导致术后骨折对位不良问题[12]。为置骨和纠正旋转畸形本组有限切开2例。
3.5 手术时机 胫骨中下端骨折手术时机选择取决于软组织损伤、肿胀情况。对于开放性骨折，术前创面必须干结、感染得到控制，否则会使感染扩散，皮肤坏死、钢板外露；对于闭合性骨折，尽量避开组织发生水肿的高峰期，直至组织肿胀缓解、局部皮肤出现皮纹皱褶以后再进行手术。对于软组织损伤比较轻者，可在伤后6～8 h进行手术，组织损伤比较严重，宜在伤后7～10 d进行手术，便于手术操作及术后康复，并可降低感染风险，待术时间较传统手术时间可缩短。 3.6 功能锻炼 术后可早期进行功能锻炼，第2天开始行踝、膝关节功能锻炼，术后6周开始部分负重练习行走，粉碎性骨折延迟至7～8周，根据随访的X线摄片结果及骨折部的临床症状来确定完全负重时间。
3.7 术中及术后应注意的问题 使用MIPPO技术时，关节内骨折要求解剖复位，干骺端及骨干骨折，不强调解剖复位，但这并不意味着降低骨折的复位标准，复位标准：短缩畸形<0.5 cm，成角畸形<10°，旋转畸形<15°，即可达到功能性复位[13]。钢板的选择上必须遵循“长钢板，少螺钉”的原则。LCP过短，螺钉过多、过密致应力集中，钢板容易断裂。只有保证了正确的钢板长度和螺钉间距才能完成对骨折的稳定固定。为减小钢板的应力，简单骨折端附近的2～3孔应空置，粉碎骨折应尽量使用骨折端附近的钉孔，同时使用较长的钢板以增加稳定性。由于锁定螺钉不具备骨折复位功能，一旦锁定螺钉拧入骨质，这个节段的骨折端就不能通过拧入额外的螺钉或通过使用加压器械复位，因此，螺钉拧入的顺序至关重要，术中如果需要联合使用锁定钉和普通螺钉，必须是先普通螺钉复位，后锁定钉加强固定。如果已经使用锁定螺钉固定，则需拧松锁定螺钉，再进行普通螺钉加压处理，否则将导致复位不良。锁定孔不允许螺钉改变拧入的角度，必须正确使用导向器，否则不能达到正确的锁扣效果。骨质缺损者应进行一期植骨，避免骨折端间隙过大而致骨不连。钢板与骨干的距离不能过大，否则就很容易引起感染，不利于伤口的愈合[14]。骨折术后早期功能锻炼不等同于早期负重[15]，在骨折愈合之前，钢板承受的应力较普通钢板更大，过早负重更易断裂。有学者认为LCP桥接固定只实用于有血供的骨折[16]，无血供的骨折不应使用相对稳定的桥接固定，而应采用绝对稳定技术固定，提示应把握好手术适应证。
本组27例胫骨远端骨折患者行MIPPO技术结合LCP治疗，按Johner-Wruhs功能评分法，总优良率达96.13%，说明本手术方法对胫骨远端骨折具有较好的临床治疗效果。但结合文献报道应掌握该手术适应证及术中操作规范流程。
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（收稿日期：2014-09-09） （本文编辑：王宇）