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（广东省东莞市常平医院外二科,广东，东莞,511700）
【摘要】目的：探讨肠瘘的病因、诊断、手术治疗等。方法：对2004年1月至2008年12月我院住院45例肠瘘患者临床资料进行分析。结果：本组患者经过保守或者手术治疗41例治愈，总有效率为91.1%。结论：手术因素是导致肠瘘的主要原因，在腹腔内粘连未形成前选择合适的手术方式，并注意并发症的治疗预防，可取得较好的疗效。
【关键词】肠瘘；治疗；手术
【中图分类号】R657.1+5【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0040-01
1临床资料
1.1 一般资料2004年1月至2008年12月我院住院治疗患者45例为研究对象，其中男32例,女13例,年龄21～77岁，平均年龄50.2岁。45例患者中,十二指肠瘘5例,小肠瘘及小肠吻合口瘘22例,回结肠吻合口瘘7例,结肠瘘9例。有2例为多发瘘。肠瘘发生于术后1～15天,平均6.9天。
1.2治疗方法确诊后即予积极治疗,纠正水、电解质及酸碱失衡,抗感染、营养支持,待患者内环境稳定后行剖腹手术。从原切口入腹,分离腹腔内粘连,探明病变部位,取腹腔脓液行细菌培养及药敏试验,清除坏死组织,用大量生理盐水及甲硝唑药液冲洗。对于十二指肠瘘患者常规行胃、空肠造瘘,去除瘘口周围坏死组织行瘘口修补术,创面用空肠浆肌层覆盖。对于空、回肠瘘,切除包括肠瘘在内的炎症水肿较明显的肠段后行肠吻合。大肠瘘处理方式同小肠瘘,吻合前常规行结肠灌洗去除肠道内积粪及减少细菌,用吻合器行肠吻合。术后用生理盐水冲洗,放置引流管。
2结果
45例患者中38例行手术治疗，其中33例肠瘘患者行再次手术治愈，2例患者行3次手术治疗后治愈，死亡3例，其中1例死于腹腔重症感染，2例死于感染中毒性休克；另7例行保守治疗,6例治愈，1例因气胸并肺部感染自动出院。治疗总有效率为91.1%（41/45）。
3讨论
3.1病因肠瘘发生的原因是多方面的,主要是由手术原因引起的。全身情况差可导致肠管愈合不良,发生肠瘘。术前肠道或术区准备不足,术中无清洁灌洗,如低位直肠癌导致肠管狭窄,无法清洁灌肠,术中清洁灌洗不足,细菌滋生,吻合口化脓溃破发生肠瘘。其他特殊疾病也可引起肠瘘,如结核病、克隆病、放射线肠炎,本身肠管炎症水肿、组织脆、血供差,手术时剥离极易损伤浆肌层,使术后发生肠瘘。术后肿瘤浸润穿透肠管也可导致肠瘘。还有胰腺炎、炎性肠病等疾病会导致局限性脓肿、穿孔、远端梗阻,这些均可能导致肠瘘发生。此外,腹部的开放性创伤、闭合性创伤等均可导致肠瘘的发生。手术因素是导致术后肠瘘的主要原因:①采用钝性分离,造成多处肠壁损伤。②局部感染,术中未吸干净,或引流不畅,引起肠瘘。③缝合时张力大,没有保证吻合口两侧良好的血供。④过分强调一期吻合,对病变肠管失活界限判断不准确,切除不足,吻合后由于血供不良产生瘘。⑤手术时误伤。
3.2诊断肠瘘发生时，肠液强烈地刺激腹膜，肠液内的毒素被迅速吸收入血，直接导致肺的损伤。急性呼吸功能障碍(ARDS)成为肠瘘特别是高位肠瘘的首发征候群。因此，外科医生在任何腹部外科手术后患者出现腹膜炎症状、不明原因发热和ARDS时，应进行全面的查体、实验室检查和必要的影像学检查。在肠瘘发生的早期，因肠道积气，B超的诊断作用甚微，仅在腹腔内有大量积液时方能发挥作用。我们认为，CT与消化道泛影葡胺造影是早期明确肠外瘘的最有效手段。
3.3手术时机的选择我们选择在腹腔内粘连未形成前手术，此时腹腔内粘连疏松,易分离,肠管浆膜层不会因手术受大的损伤。腹腔内感染灶周围组织炎症粘连不明显,未形成致密的疤痕,易于较彻底的清除,有利于附近吻合口的愈合。患者虽然存在全身炎症反应及营养吸收障碍,但各脏器功能及免疫力仍有一定的储备,一般能够耐受手术。肠瘘口周围部分肠管存在严重的腐蚀、炎症表现,而其他肠管外观常为充血、水肿等炎症,反应较轻,浆膜完整,可以行肠切除、肠吻合。从理论上讲,在肠瘘一出现即行手术治疗效果更好,但在肠瘘发现时许多病例往往已有,需通过一定时间的抗感染及内环境调整,待全身状况得到改善后再手术治疗,但时间一般不应超过1周。
3.4并发症的治疗对于肠瘘合并的腹腔感染,及早、有效和通畅的腹腔引流，应用足量有效的抗生素控制全身感染，可减少毒素的吸收和控制感染。通过经瘘口造影与CT检查,评价原有引流部位是否合理,引流是否充分。能否通过改善引流方式来解决感染问题,如换用负压双套管引流或在引流的基础之上辅加局部冲洗。通过B超或CT导引的经皮脓肿穿刺引流来处理未引流脓肿。对于严重腹腔感染且合并脏器功能损害的患者,可在床旁拆开切口,打开腹腔直接引流。如仍无法引流感染,考虑再次剖腹清除感染、引流脓腔。出血也是肠瘘患者的常见并发症。肠瘘合并的出血原因主要有瘘口黏膜出血，应激导致的胃肠道黏膜糜烂出血，腹腔血管因肠液消化腐烛破裂所致的出血。改善缺血缺氧、提供黏膜营养,可改善治愈广泛胃肠黏膜糜烂所致的出血。改善引流,控制肠液外溢可减轻与消除瘘口黏膜出血。必要时,考虑再次剖腹手术止血。其他对水、电解质紊乱与酸碱平衡失调的纠正至关重要，根据每日排出量、尿量、红细胞压积、体重、血钾、钠、氯及二氧化碳结合力等制订每日补液方案。对于长期禁食引起的淤胆性胆囊炎,完全可以通过B超导引的胆囊穿刺置管引流治愈。
(收稿日期：2009.01.14)
【摘要】目的：探讨肠瘘的病因、诊断、手术治疗等。方法：对2004年1月至2008年12月我院住院45例肠瘘患者临床资料进行分析。结果：本组患者经过保守或者手术治疗41例治愈，总有效率为91.1%。结论：手术因素是导致肠瘘的主要原因，在腹腔内粘连未形成前选择合适的手术方式，并注意并发症的治疗预防，可取得较好的疗效。
【关键词】肠瘘；治疗；手术
【中图分类号】R657.1+5【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0040-01
1临床资料
1.1 一般资料2004年1月至2008年12月我院住院治疗患者45例为研究对象，其中男32例,女13例,年龄21～77岁，平均年龄50.2岁。45例患者中,十二指肠瘘5例,小肠瘘及小肠吻合口瘘22例,回结肠吻合口瘘7例,结肠瘘9例。有2例为多发瘘。肠瘘发生于术后1～15天,平均6.9天。
1.2治疗方法确诊后即予积极治疗,纠正水、电解质及酸碱失衡,抗感染、营养支持,待患者内环境稳定后行剖腹手术。从原切口入腹,分离腹腔内粘连,探明病变部位,取腹腔脓液行细菌培养及药敏试验,清除坏死组织,用大量生理盐水及甲硝唑药液冲洗。对于十二指肠瘘患者常规行胃、空肠造瘘,去除瘘口周围坏死组织行瘘口修补术,创面用空肠浆肌层覆盖。对于空、回肠瘘,切除包括肠瘘在内的炎症水肿较明显的肠段后行肠吻合。大肠瘘处理方式同小肠瘘,吻合前常规行结肠灌洗去除肠道内积粪及减少细菌,用吻合器行肠吻合。术后用生理盐水冲洗,放置引流管。
2结果
45例患者中38例行手术治疗，其中33例肠瘘患者行再次手术治愈，2例患者行3次手术治疗后治愈，死亡3例，其中1例死于腹腔重症感染，2例死于感染中毒性休克；另7例行保守治疗,6例治愈，1例因气胸并肺部感染自动出院。治疗总有效率为91.1%（41/45）。
3讨论
3.1病因肠瘘发生的原因是多方面的,主要是由手术原因引起的。全身情况差可导致肠管愈合不良,发生肠瘘。术前肠道或术区准备不足,术中无清洁灌洗,如低位直肠癌导致肠管狭窄,无法清洁灌肠,术中清洁灌洗不足,细菌滋生,吻合口化脓溃破发生肠瘘。其他特殊疾病也可引起肠瘘,如结核病、克隆病、放射线肠炎,本身肠管炎症水肿、组织脆、血供差,手术时剥离极易损伤浆肌层,使术后发生肠瘘。术后肿瘤浸润穿透肠管也可导致肠瘘。还有胰腺炎、炎性肠病等疾病会导致局限性脓肿、穿孔、远端梗阻,这些均可能导致肠瘘发生。此外,腹部的开放性创伤、闭合性创伤等均可导致肠瘘的发生。手术因素是导致术后肠瘘的主要原因:①采用钝性分离,造成多处肠壁损伤。②局部感染,术中未吸干净,或引流不畅,引起肠瘘。③缝合时张力大,没有保证吻合口两侧良好的血供。④过分强调一期吻合,对病变肠管失活界限判断不准确,切除不足,吻合后由于血供不良产生瘘。⑤手术时误伤。
3.2诊断肠瘘发生时，肠液强烈地刺激腹膜，肠液内的毒素被迅速吸收入血，直接导致肺的损伤。急性呼吸功能障碍(ARDS)成为肠瘘特别是高位肠瘘的首发征候群。因此，外科医生在任何腹部外科手术后患者出现腹膜炎症状、不明原因发热和ARDS时，应进行全面的查体、实验室检查和必要的影像学检查。在肠瘘发生的早期，因肠道积气，B超的诊断作用甚微，仅在腹腔内有大量积液时方能发挥作用。我们认为，CT与消化道泛影葡胺造影是早期明确肠外瘘的最有效手段。
3.3手术时机的选择我们选择在腹腔内粘连未形成前手术，此时腹腔内粘连疏松,易分离,肠管浆膜层不会因手术受大的损伤。腹腔内感染灶周围组织炎症粘连不明显,未形成致密的疤痕,易于较彻底的清除,有利于附近吻合口的愈合。患者虽然存在全身炎症反应及营养吸收障碍,但各脏器功能及免疫力仍有一定的储备,一般能够耐受手术。肠瘘口周围部分肠管存在严重的腐蚀、炎症表现,而其他肠管外观常为充血、水肿等炎症,反应较轻,浆膜完整,可以行肠切除、肠吻合。从理论上讲,在肠瘘一出现即行手术治疗效果更好,但在肠瘘发现时许多病例往往已有,需通过一定时间的抗感染及内环境调整,待全身状况得到改善后再手术治疗,但时间一般不应超过1周。
3.4并发症的治疗对于肠瘘合并的腹腔感染,及早、有效和通畅的腹腔引流，应用足量有效的抗生素控制全身感染，可减少毒素的吸收和控制感染。通过经瘘口造影与CT检查,评价原有引流部位是否合理,引流是否充分。能否通过改善引流方式来解决感染问题,如换用负压双套管引流或在引流的基础之上辅加局部冲洗。通过B超或CT导引的经皮脓肿穿刺引流来处理未引流脓肿。对于严重腹腔感染且合并脏器功能损害的患者,可在床旁拆开切口,打开腹腔直接引流。如仍无法引流感染,考虑再次剖腹清除感染、引流脓腔。出血也是肠瘘患者的常见并发症。肠瘘合并的出血原因主要有瘘口黏膜出血，应激导致的胃肠道黏膜糜烂出血，腹腔血管因肠液消化腐烛破裂所致的出血。改善缺血缺氧、提供黏膜营养,可改善治愈广泛胃肠黏膜糜烂所致的出血。改善引流,控制肠液外溢可减轻与消除瘘口黏膜出血。必要时,考虑再次剖腹手术止血。其他对水、电解质紊乱与酸碱平衡失调的纠正至关重要，根据每日排出量、尿量、红细胞压积、体重、血钾、钠、氯及二氧化碳结合力等制订每日补液方案。对于长期禁食引起的淤胆性胆囊炎,完全可以通过B超导引的胆囊穿刺置管引流治愈。
(收稿日期：2009.01.14)