论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探讨腹腔镜袖状胃切除术（LSG）治疗肥胖症及相关代谢性疾病的近期疗效。方法：收集并评价2013年2月-2014年5月在本院行LSG术的7例肥胖症患者的术前资料及术后6个月的随访资料，术前患者的平均体重、体重指数（BMI）、超重体重（EBW）分别为100～140 kg、31.56～56.50 kg/m2、27.13～81.53 kg。
结果：所有手术均在腹腔镜下顺利完成，无中转开腹，术后无严重并发症。术后1、2、3、6个月随访，体重指数（BMI）明显减少（P<0.05），超重体重百分比（EWL%）呈上升趋势。结论：腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖症减重效果明显，肥胖症相关代谢性疾病也有了明显改善。
【关键词】 肥胖症； 腹腔镜袖状胃切除术； 近期疗效
【Abstract】 Objective： To evaluate the short term effect of laparoscopic sleeve gastrectomy （LSG） for the treatment of obesity and related metabolic diseases. Method： 7 obesity patients perioperative data and postoperative follow-up data of 6 months， who underwent LSG surgery in our department from February 2013 to May 2014 were selected. Mean preoperative body weight， body mass index （BMI）， and exceed body weight （EBW） was 100-140 kg， 31.56-56.50 kg/m2， 27.13-81.53 kg. Result： All the operations were successfully completed laparoscopically， without conversion to open surgery， no serious postoperative complications. At 1， 2， 3， and 6 months following up after surgery， BMI significantly reduced （P<0.05）. The percentage of EBW loss （EWL%） showed an rising trend. Conclusion： The effect of LSG for obesity is obvious， and obesity related metabolic diseases has improved.
【Key words】 Obesity； Laparoscopic sleeve gastrectomy； Short-term effect
First-author’s address： Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.25.017
随着社会进步及生活水平的提高，肥胖人群逐年增加，肥胖症已成为人类所面临的最严重的公共健康问题之一[1]。腹腔镜袖状胃切除术（LSG）是目前较常用的减肥手术之一，除了具有手术操作简单、减重效果好及术后并发症少等优点外[2]，还可以有效改善肥胖症相关代谢性疾病，尤其是2型糖尿病[3]。2013年2月-2014年5月，本科行LSG治疗了7例肥胖症患者。本文总结并探讨LSG治疗肥胖症及相关代谢性疾病的近期疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究共7例肥胖症患者，女5例，男2例，年龄22～61岁，体重100～140 kg，体重指数31.56～56.50 kg/m2，超重体重27.13～81.53 kg，明确所有病例均无家族遗传性肥胖症病史。术前完善血脂、空腹血糖、甲状腺功能，尿17-羟皮质类固醇、头颅MRI、腹部CT等检查，明确有无胰岛素瘤、垂体瘤、甲状腺功能减退症、Cushing综合征等内分泌失调引起的继发性肥胖。患者合并肥胖相关疾病如下，4例合并2型糖尿病，2例合并高胰岛素血症，5例合并有高血压，3例合并高脂血症。本组病例纳入标准：（1）BMI≥35 kg/m2或BMI≥30 kg/m2但存在退行性关节病、高血压、高脂血症、冠心病、2型糖尿病、呼吸睡眠暂停综合征等合并症；（2）年龄18～65岁；（3）经内科治疗1年以上疗效不佳或不能耐受保守治疗；（4）了解手术风险和术后生活习惯的改变并有承受能力。排除标准：（1）内分泌失调导致的继发性肥胖；（2）酒精或药物依赖性；（3）主要器官功能严重异常[4]。
1.2 手术方法 患者取头高足底分腿仰卧位，建立气腹并探查腹腔，使用超声刀在距胃窦4 cm处沿胃大弯侧血管弓内游离胃结肠韧带，逐步离断胃脾韧带、胃膈韧带直至左侧膈肌脚，离断胃短血管、充分游离胃底及胃后壁，置入直径36F的支撑胃管，在距幽门约5 cm处使用直线切割闭合器紧贴支撑胃管沿胃大弯侧行袖状胃切除，直至希氏角，保留残胃容积在100 mL左右。残端使用3-0薇乔线连续浆肌层缝合加固，防止出血和漏。残胃腔内注入美蓝检查有无渗漏。大弯侧标本经脐部切口取出后送病理检查。放置腹腔引流管，结束手术[5]。
1.3 术后观察指标及随访 术后嘱患者严格遵照《代谢综合征术后生活指导》执行。术后采用清流质（术后1周）-流质（术后2周）-软流质（术后3～12周）-固体均衡食物（术后12周后）渐进式间断饮食。饮食做到少量多餐，细嚼慢咽，每日补充复合维生素、铁剂、钙剂。记录围手术期及近期并发症情况，术前及术后肥胖症及相关代谢性疾病的症状缓解和用药情况。检测患者术后1、2、3、6个月体重、体重指数（BMI）、超重体重百分比（EWL%）、空腹血糖、空腹胰岛素、糖化血红蛋白及血脂水平。 1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，术后1、2、3、6个月分别与术前体重、体重指数（BMI）比较，采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
7例LSG术顺利完成，无中转开腹。无出血、胃漏、胃排空障碍、电解质紊乱、营养不良等术后近期并发症。2例在术后3个月余出现脱发，饮食调节后纠正。在6个月的随访过程中，7例肥胖症患者减重效果明显，体重、体重指数均呈下降趋势，超重体重百分比呈明显上升趋势，见表1。全部患者各项相关代谢性疾病也有了明显改善，2例伴高胰岛素血症患者空腹胰岛素及胰岛素释放试验均正常，3例伴高血脂患者，血脂恢复正常。4例伴2型糖尿病患者，3例全部停用降糖药，空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白均恢复正常。1例胰岛素由每天50单位减为10单位。5例伴高血压患者4例完全停用降压药物，血压降至正常，1例减量后血压维持正常。
3 讨论
LSG曾经是减肥手术的第一期手术。近年来国外多项研究表明LSG作为单独的减肥手术已具有很好的减肥效果[6]。Lakdawala等[7]的一项回顾性分析报道，LSG术后6和12个月的超重体重下降百分比分别为50.8%和76.1%。本组患者术后1、2、3、6个月随访，体重指数明显降低，超重体重百分比呈明显上升趋势。术后6个月的超重体重百分比上升与国外水平相当。与其他减肥手术相比，LSG不仅减肥效果明显，还具有保留了幽门泵及迷走神经功能，不改变胃肠道的生理状态，远期并发症少，不易出现吸收不良、离子紊乱、贫血、骨质疏松等慢性并发症的优点[2，8-9]，本组病例中，1例患者出现脱发，经过饮食调节后，脱发症状好转。对于手术后效果减肥效果不佳的病例，可改做任何其他形式的减肥手术[10]。LSG减重主要机制是最大程度缩小胃容积，促进饱足感产生，从而减少食物及能量摄入，最后通过消耗体内脂肪组织维持生命活动，达到减肥效果[11]。
LSG在有效减肥的同时，也有效地改善了大部分患者并发的代谢性疾病，尤其是2型糖尿病[3，12]。其机制可能是LSG术切除了大部胃底，可使Ghrelin等激素和饥饿感显著下降，在2型糖尿病缓解过程中起了重要作用；再者，LSG术后胃排空加快，进而影响葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）、胰高血糖素样多肽1（GLP-1）、胆囊收缩素（CCK）、神经肽Y（NPY）等分泌，从而使胰岛素分泌增加或胰岛素敏感性增加，最终使得2型糖尿病获得缓解[13-14]。
Leonetti等[15]一项前瞻性队列研究表明，行LSG术后的2型糖尿病患者在1年半的随访期中BMI、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标有了显著的改善，80%的糖尿病患者获得完全临床缓解，肥胖相关的代谢性疾病也有了明显改善。本组患者在随访期中，伴2型糖尿病的患者4例，有3例停用降糖药，空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白均恢复正常，伴高胰岛素血症的患者空腹胰岛素及胰岛素释放试验均正常；伴高血压的患者血压得到改善；伴高血脂的患者血脂水平基本正常。
本研究结果显示，LSG对于治疗肥胖症及其相关代谢性疾病的短期疗效满意，是一种安全的手术方式，但远期疗效仍有待于随访时间的延长和手术例数的增加来进一步探讨。
参考文献
[1]中华医学会糖尿病学分会，中华医学会外科学分会.手术治疗糖尿病专家共识[J].中国实用外科杂志，2011，31（5）：367-370.
[2]郑成竹，张鼎宇.2型糖尿病的外科治疗[J].中华胃肠外科杂志，2009，12（6）：545-548.
[3] Hady H R， Dadan J， Luba M. The influence of laparoscopic sleeve gastrectomy on metabolic syndrome parameters in obese patients in own material[J]. Obes Surg，2012，22（1）：13-22.
[4]丁丹，郑成竹.手术治疗肥胖症及糖尿病——在共识与争议中发展[J].中国实用外科杂志，2011，31（1）：59-62.
[5]王跃东，吴嘉，竺杨文，等.腹腔镜袖套状胃切除术治疗肥胖症[J].中华普通外科杂志，2011，26（10）：826-828.
[6] Jacobs M， Bisland W， Gomez E， et al. Laparoseopic sleeve gastrectomy： a retrospective review of l-and 2-year results[J]. Surg Endoac，2010，24（4）：781-785.
[7] Lakdawala M A， Bhasker A， Mulchandani D， et al. Comparison between the results of sleeve gastrectomy and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in the Indian population： a retro-spective 1 year study[J]. Obes Surg，2010，20：1-6.
[8]许博，姚琪远.腹腔镜袖状胃切除术在减重与代谢外科中应用的评价[J].中华胃肠外科杂志，2013，16（10）：1017-1020.
[9] Regan J P， Inabnet W B， Gagner M， et al. Early experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient[J]. Obes Surg，2003，13（6）：861-864. [10] Cottam D， Qureshi F G， Mattar S G， et al. Laparoscopic sleeve gastreetomy as an initial weight-loss procedure for hish-risk patientswith morbid obesity[J]. Surg Enclose，2006，20（6）：859-863.
[11] Lee W J， Chen C Y， Chong K， et al. Changes in postprandial gut hormones after metabolic surgery： a comparison of gastric bypass and sleeve gastrectomy[J]. Surg Obes Relat Dis，2011，7（6）：683-690.
[12] Kueper M A， Kralller K M， Kirschniak A， et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy： standardized technique of a potential stand-alone bariatric procedure in morbidly obese patients[J]. World J Stag，2008，32（7）：1462-1465.
[13] Melissas J， Koukouraki S， Askoxylakis J， et al. Sleeve gastrectomy： a restrictive procedure？[J]. Obes Surg，2007，17（1）：57-62.
[14] Wang Y， Liu J. Plasma ghrelin modulation in gastric band operation and sleeve gastrectomy[J]. Obes Surg，2009，19（3）：357-362.
[15] Leonetti F， Capoccia D， Coccia F， et al. Obesity， type 2 diabetes mellitus， and other comorbidities： a prospective cohort study of laparoscopic sleeve gastrectomy vs medical treatment[J]. Journal of the American Medical Association，2012，147（8）：694-700.
（收稿日期：2014-11-24） （本文编辑：王宇）
结果：所有手术均在腹腔镜下顺利完成，无中转开腹，术后无严重并发症。术后1、2、3、6个月随访，体重指数（BMI）明显减少（P<0.05），超重体重百分比（EWL%）呈上升趋势。结论：腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖症减重效果明显，肥胖症相关代谢性疾病也有了明显改善。
【关键词】 肥胖症； 腹腔镜袖状胃切除术； 近期疗效
【Abstract】 Objective： To evaluate the short term effect of laparoscopic sleeve gastrectomy （LSG） for the treatment of obesity and related metabolic diseases. Method： 7 obesity patients perioperative data and postoperative follow-up data of 6 months， who underwent LSG surgery in our department from February 2013 to May 2014 were selected. Mean preoperative body weight， body mass index （BMI）， and exceed body weight （EBW） was 100-140 kg， 31.56-56.50 kg/m2， 27.13-81.53 kg. Result： All the operations were successfully completed laparoscopically， without conversion to open surgery， no serious postoperative complications. At 1， 2， 3， and 6 months following up after surgery， BMI significantly reduced （P<0.05）. The percentage of EBW loss （EWL%） showed an rising trend. Conclusion： The effect of LSG for obesity is obvious， and obesity related metabolic diseases has improved.
【Key words】 Obesity； Laparoscopic sleeve gastrectomy； Short-term effect
First-author’s address： Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.25.017
随着社会进步及生活水平的提高，肥胖人群逐年增加，肥胖症已成为人类所面临的最严重的公共健康问题之一[1]。腹腔镜袖状胃切除术（LSG）是目前较常用的减肥手术之一，除了具有手术操作简单、减重效果好及术后并发症少等优点外[2]，还可以有效改善肥胖症相关代谢性疾病，尤其是2型糖尿病[3]。2013年2月-2014年5月，本科行LSG治疗了7例肥胖症患者。本文总结并探讨LSG治疗肥胖症及相关代谢性疾病的近期疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究共7例肥胖症患者，女5例，男2例，年龄22～61岁，体重100～140 kg，体重指数31.56～56.50 kg/m2，超重体重27.13～81.53 kg，明确所有病例均无家族遗传性肥胖症病史。术前完善血脂、空腹血糖、甲状腺功能，尿17-羟皮质类固醇、头颅MRI、腹部CT等检查，明确有无胰岛素瘤、垂体瘤、甲状腺功能减退症、Cushing综合征等内分泌失调引起的继发性肥胖。患者合并肥胖相关疾病如下，4例合并2型糖尿病，2例合并高胰岛素血症，5例合并有高血压，3例合并高脂血症。本组病例纳入标准：（1）BMI≥35 kg/m2或BMI≥30 kg/m2但存在退行性关节病、高血压、高脂血症、冠心病、2型糖尿病、呼吸睡眠暂停综合征等合并症；（2）年龄18～65岁；（3）经内科治疗1年以上疗效不佳或不能耐受保守治疗；（4）了解手术风险和术后生活习惯的改变并有承受能力。排除标准：（1）内分泌失调导致的继发性肥胖；（2）酒精或药物依赖性；（3）主要器官功能严重异常[4]。
1.2 手术方法 患者取头高足底分腿仰卧位，建立气腹并探查腹腔，使用超声刀在距胃窦4 cm处沿胃大弯侧血管弓内游离胃结肠韧带，逐步离断胃脾韧带、胃膈韧带直至左侧膈肌脚，离断胃短血管、充分游离胃底及胃后壁，置入直径36F的支撑胃管，在距幽门约5 cm处使用直线切割闭合器紧贴支撑胃管沿胃大弯侧行袖状胃切除，直至希氏角，保留残胃容积在100 mL左右。残端使用3-0薇乔线连续浆肌层缝合加固，防止出血和漏。残胃腔内注入美蓝检查有无渗漏。大弯侧标本经脐部切口取出后送病理检查。放置腹腔引流管，结束手术[5]。
1.3 术后观察指标及随访 术后嘱患者严格遵照《代谢综合征术后生活指导》执行。术后采用清流质（术后1周）-流质（术后2周）-软流质（术后3～12周）-固体均衡食物（术后12周后）渐进式间断饮食。饮食做到少量多餐，细嚼慢咽，每日补充复合维生素、铁剂、钙剂。记录围手术期及近期并发症情况，术前及术后肥胖症及相关代谢性疾病的症状缓解和用药情况。检测患者术后1、2、3、6个月体重、体重指数（BMI）、超重体重百分比（EWL%）、空腹血糖、空腹胰岛素、糖化血红蛋白及血脂水平。 1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，术后1、2、3、6个月分别与术前体重、体重指数（BMI）比较，采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
7例LSG术顺利完成，无中转开腹。无出血、胃漏、胃排空障碍、电解质紊乱、营养不良等术后近期并发症。2例在术后3个月余出现脱发，饮食调节后纠正。在6个月的随访过程中，7例肥胖症患者减重效果明显，体重、体重指数均呈下降趋势，超重体重百分比呈明显上升趋势，见表1。全部患者各项相关代谢性疾病也有了明显改善，2例伴高胰岛素血症患者空腹胰岛素及胰岛素释放试验均正常，3例伴高血脂患者，血脂恢复正常。4例伴2型糖尿病患者，3例全部停用降糖药，空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白均恢复正常。1例胰岛素由每天50单位减为10单位。5例伴高血压患者4例完全停用降压药物，血压降至正常，1例减量后血压维持正常。
3 讨论
LSG曾经是减肥手术的第一期手术。近年来国外多项研究表明LSG作为单独的减肥手术已具有很好的减肥效果[6]。Lakdawala等[7]的一项回顾性分析报道，LSG术后6和12个月的超重体重下降百分比分别为50.8%和76.1%。本组患者术后1、2、3、6个月随访，体重指数明显降低，超重体重百分比呈明显上升趋势。术后6个月的超重体重百分比上升与国外水平相当。与其他减肥手术相比，LSG不仅减肥效果明显，还具有保留了幽门泵及迷走神经功能，不改变胃肠道的生理状态，远期并发症少，不易出现吸收不良、离子紊乱、贫血、骨质疏松等慢性并发症的优点[2，8-9]，本组病例中，1例患者出现脱发，经过饮食调节后，脱发症状好转。对于手术后效果减肥效果不佳的病例，可改做任何其他形式的减肥手术[10]。LSG减重主要机制是最大程度缩小胃容积，促进饱足感产生，从而减少食物及能量摄入，最后通过消耗体内脂肪组织维持生命活动，达到减肥效果[11]。
LSG在有效减肥的同时，也有效地改善了大部分患者并发的代谢性疾病，尤其是2型糖尿病[3，12]。其机制可能是LSG术切除了大部胃底，可使Ghrelin等激素和饥饿感显著下降，在2型糖尿病缓解过程中起了重要作用；再者，LSG术后胃排空加快，进而影响葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）、胰高血糖素样多肽1（GLP-1）、胆囊收缩素（CCK）、神经肽Y（NPY）等分泌，从而使胰岛素分泌增加或胰岛素敏感性增加，最终使得2型糖尿病获得缓解[13-14]。
Leonetti等[15]一项前瞻性队列研究表明，行LSG术后的2型糖尿病患者在1年半的随访期中BMI、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标有了显著的改善，80%的糖尿病患者获得完全临床缓解，肥胖相关的代谢性疾病也有了明显改善。本组患者在随访期中，伴2型糖尿病的患者4例，有3例停用降糖药，空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白均恢复正常，伴高胰岛素血症的患者空腹胰岛素及胰岛素释放试验均正常；伴高血压的患者血压得到改善；伴高血脂的患者血脂水平基本正常。
本研究结果显示，LSG对于治疗肥胖症及其相关代谢性疾病的短期疗效满意，是一种安全的手术方式，但远期疗效仍有待于随访时间的延长和手术例数的增加来进一步探讨。
参考文献
[1]中华医学会糖尿病学分会，中华医学会外科学分会.手术治疗糖尿病专家共识[J].中国实用外科杂志，2011，31（5）：367-370.
[2]郑成竹，张鼎宇.2型糖尿病的外科治疗[J].中华胃肠外科杂志，2009，12（6）：545-548.
[3] Hady H R， Dadan J， Luba M. The influence of laparoscopic sleeve gastrectomy on metabolic syndrome parameters in obese patients in own material[J]. Obes Surg，2012，22（1）：13-22.
[4]丁丹，郑成竹.手术治疗肥胖症及糖尿病——在共识与争议中发展[J].中国实用外科杂志，2011，31（1）：59-62.
[5]王跃东，吴嘉，竺杨文，等.腹腔镜袖套状胃切除术治疗肥胖症[J].中华普通外科杂志，2011，26（10）：826-828.
[6] Jacobs M， Bisland W， Gomez E， et al. Laparoseopic sleeve gastrectomy： a retrospective review of l-and 2-year results[J]. Surg Endoac，2010，24（4）：781-785.
[7] Lakdawala M A， Bhasker A， Mulchandani D， et al. Comparison between the results of sleeve gastrectomy and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in the Indian population： a retro-spective 1 year study[J]. Obes Surg，2010，20：1-6.
[8]许博，姚琪远.腹腔镜袖状胃切除术在减重与代谢外科中应用的评价[J].中华胃肠外科杂志，2013，16（10）：1017-1020.
[9] Regan J P， Inabnet W B， Gagner M， et al. Early experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient[J]. Obes Surg，2003，13（6）：861-864. [10] Cottam D， Qureshi F G， Mattar S G， et al. Laparoscopic sleeve gastreetomy as an initial weight-loss procedure for hish-risk patientswith morbid obesity[J]. Surg Enclose，2006，20（6）：859-863.
[11] Lee W J， Chen C Y， Chong K， et al. Changes in postprandial gut hormones after metabolic surgery： a comparison of gastric bypass and sleeve gastrectomy[J]. Surg Obes Relat Dis，2011，7（6）：683-690.
[12] Kueper M A， Kralller K M， Kirschniak A， et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy： standardized technique of a potential stand-alone bariatric procedure in morbidly obese patients[J]. World J Stag，2008，32（7）：1462-1465.
[13] Melissas J， Koukouraki S， Askoxylakis J， et al. Sleeve gastrectomy： a restrictive procedure？[J]. Obes Surg，2007，17（1）：57-62.
[14] Wang Y， Liu J. Plasma ghrelin modulation in gastric band operation and sleeve gastrectomy[J]. Obes Surg，2009，19（3）：357-362.
[15] Leonetti F， Capoccia D， Coccia F， et al. Obesity， type 2 diabetes mellitus， and other comorbidities： a prospective cohort study of laparoscopic sleeve gastrectomy vs medical treatment[J]. Journal of the American Medical Association，2012，147（8）：694-700.
（收稿日期：2014-11-24） （本文编辑：王宇）