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[摘 要]目的 探讨肾血管平滑肌脂肪瘤CT与MRI的影像学特点及诊断价值。方法 回顾58例肾血管平滑肌脂肪瘤患者，对其CT与MRI的影像学表现进行分析。结果 多排螺旋CT检查的确诊率为81.5%，MRI检查的确诊率为94.3%。结论 CT和MRI检查是诊断肾血管平滑肌脂肪瘤的较佳影像学方法，MRI通过采用多种序列成像，能更有效的发现RAML中的脂肪信号。
关键词：肾血管平滑肌脂肪瘤影像学诊断
中图分类号：R445 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0086-03
肾血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML）又称肾错构瘤，起源于肾间叶细胞，系由无正常弹力组织的血管、平滑肌和成熟的脂肪组织按不同的比例组合构成，多数以脂肪成分为主，少数以平滑肌为主，是最多见的肾良性肿瘤。肿瘤可大可小、单发或多发、单侧或双侧发生、单独发生或并发结节性硬化，后者常表现为双肾多发小肿瘤。肿瘤呈膨胀性生长，肾盂肾盏常受压移位，大者肿瘤内易出血、坏死和囊性变，脂肪成分少者极易误诊为肾癌。好发人群多为40岁以上的中年妇女，临床一般无症状，肿瘤长大后可出现腹部肿块、压迫症状或血尿等。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组为2007年1月至2010年12月期间手术病例，共58例患者。男25例，女33例，年龄21岁～73岁，平均年龄45.6岁。临床症状多样化，主要为腹部包块、腰背疼痛、血尿，大部分患者平时无症状而体检时被发现，病程长短不一。
1.2 检查方法
CT检查：采用飞利浦公司Brilliance64排螺旋CT机，扫描范围自膈顶至肾下极或根据病情扩大至盆腔，增强采用碘海醇6O一90mL自动高压注射器螺旋CT扫描，层厚5mm。
MRI检查：采用GE公司1．5双梯度磁共振扫描仪T1WI序列 TR／TE 300 ms／6 ms，T2WI序列 TR／TE 5000 ms／120 ms，脂肪抑制序列 TR／TE 4 900 ms／70 ms，层厚5 mm，间隔5 Bin。
2 结果
本组病例组织病理学检查均证实为肾血管平滑肌脂肪瘤。病变发生于单侧肾脏44例，其中左侧21例，右侧23例，发生双侧肾脏14例，其中5例为多发性病灶。大部分病变在肾实质内，7例位于肾包膜下并向外扩展。肿瘤大小不一，最小0.6 cm ×0.6 cm ×0.5 cm，最大12.2 cm ×10.2 cm ×15.5 cm。行多排螺旋CT检查共27例，22例术前诊断为RAML，1例诊断为血肿，4例诊断为肾癌，确诊率为81.5%。行MRI检查共35例，术前33例诊断为RAML，2例诊断为肾癌，确诊率为94.3％ 。其中有6例行CT及MRI检查。
3 讨论
3.1 CT检查
平扫多表现为圆形或类圆形低密度或极低密度病灶，病灶位于肾实质内或突出于肾轮廓外，部分病灶破裂突出于肾轮廓外且伴有灶内出血（如图1），CT值为-124～40HU，内部不同部位CT值变化较大，是最具特征性的表现[ 1 ]。增强后扫描占位病变内强化部分为丰富的血管和平滑肌成分，脂肪成分的低密度区不强化。以平滑肌成分为主的肿瘤，增强后扫描有时可见瘤体内血管和围绕血管的平滑肌强化，呈洋葱皮样或漩涡状团块的典型表现（如图1）。当肿瘤直径在1 cm～1. 5 cm时，由于容积效应，CT难以反映肿瘤的真实密度。此时可采用2 mm～5 mm薄层一次屏气连续十几个平面扫描，这样可以大大减少容积效应，测出脂肪密度。另外，以血管平滑肌组织为主，含极微量脂肪组织的肾错构瘤最易误诊为肾癌，此时应仔细观察其多种影像特点，肾错构瘤边缘清楚、光滑，无组织浸润现象；而肾癌边缘一般有毛刺改变，表现为边界不清之低密度实性肿块，且可侵犯周围器官。以血管平滑肌组织为主的肾错构瘤CT平扫可显示肿瘤为均匀高密度影， CT值可> 40 Hu，强化后可显示均匀增强。Bosiak分析100例的肾癌中无一例含有脂肪岛[ 2 ] ，因此我们认为对可疑的肾错构瘤采用薄层扫描仍有测出脂肪密度的可能，如果测到脂肪成分，则有助于诊断。所以CT对于鉴别血管平滑肌脂肪瘤和肾癌具有特征性。
3.2 MRI检查
在T1WI+T1WI脂肪抑制或T1WI+SGE T1WI反相位脉冲序列中有特征性表现。根据脂肪含量不同主要有2种表现：① 含脂肪多的肿块：在T1WI像上显示不均匀高信号，T2WI像上呈高或等信号。在脂肪抑制序列像上，肿瘤内的脂肪成分信号明显减低。增强压脂扫描，肿瘤实质部分可不均匀强化。② 含脂肪少的肿块：T1WI及T2WI上显示较低或中等混杂信号。文献报道较为有特征的征象是MRI检查FSE T2WI病灶内可见与肌肉信号相似的稍低信号，据推测其病理基础可能是病灶内富含多核细胞或细胞分布密集所致[ 3 ] 。而肾癌MRI显示T2加权肿块信号增强[ 4 ]。本组有6例同时做CT和MRI检查，相当于CT的脂肪密度区呈短T1、长T2信号，为RAML的MRI特征性表现（如图2），相当于CT的软组织密度区呈稍长T1、T2信号；迂曲不规整的血管呈流空，无信号。利用MRI发现RAML中的脂肪信号和血管影，对本病诊断具有特征性，也有利于和肿瘤内出血鉴别，结合增强扫描可以术前确诊。
综上所述，我们认为对肾错构瘤的诊断， CT和MRI能显示肿瘤的成分、大小、数目、扩展范围，反映其生长方式，还可发现瘤内或肾包膜下出血，能为临床治疗、随诊和判断预后提供可靠的根据，能对本病做出较可靠的定位和定性诊断，但当病灶脂肪成分少或无脂肪而使病变在影像学上表现不典型时容易误诊，与原发性肾癌等恶性肿瘤鉴别困难[ 5 ]，国内相关文献报道常称之为不典型肾脏RAML[ 6 ]，确诊还需要依赖病理学检查。
参考文献
[1] 葛宏发，李慎勤.泌尿外科疾病诊断和鉴别诊断[M].第2 版.北京:人民卫生出版社， 2001 ， 209.
[2] Bosiak MA. CT d iagno sis of renal argiomyo lipoma: the importance of de - tecing small amount of fat[ J ]. AJR， 1989， 151: 4972498.
[3] Yin WW，Li YC，Cong ZJ，et a1．The CT and MRI features of an unusual clinic0path。1ogica1 type of angiomyolipoma in the kidney．Radiol Practice，2005，20（6）：501—503．殷薇薇，李有成，丛振杰，等．特殊病理类型肾血管平滑肌脂肪瘤的CT和MRI表现．放射学实践，2005，20（6）：501—503．
[4] 马腾骧. 现代泌尿外科学[M ]. 天津:天津科学技术出版社，2000: 35236.
[5] 张峰，张长宝，肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤1例，中国介入影像与治疗学，2009，6（5）:495.
[6] 张善华，钱大椿，李晓兵，不典型肾血管平滑肌脂肪瘤的影像学诊断，放射学实践，2002，17（1）：49-50.
关键词：肾血管平滑肌脂肪瘤影像学诊断
中图分类号：R445 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0086-03
肾血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML）又称肾错构瘤，起源于肾间叶细胞，系由无正常弹力组织的血管、平滑肌和成熟的脂肪组织按不同的比例组合构成，多数以脂肪成分为主，少数以平滑肌为主，是最多见的肾良性肿瘤。肿瘤可大可小、单发或多发、单侧或双侧发生、单独发生或并发结节性硬化，后者常表现为双肾多发小肿瘤。肿瘤呈膨胀性生长，肾盂肾盏常受压移位，大者肿瘤内易出血、坏死和囊性变，脂肪成分少者极易误诊为肾癌。好发人群多为40岁以上的中年妇女，临床一般无症状，肿瘤长大后可出现腹部肿块、压迫症状或血尿等。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组为2007年1月至2010年12月期间手术病例，共58例患者。男25例，女33例，年龄21岁～73岁，平均年龄45.6岁。临床症状多样化，主要为腹部包块、腰背疼痛、血尿，大部分患者平时无症状而体检时被发现，病程长短不一。
1.2 检查方法
CT检查：采用飞利浦公司Brilliance64排螺旋CT机，扫描范围自膈顶至肾下极或根据病情扩大至盆腔，增强采用碘海醇6O一90mL自动高压注射器螺旋CT扫描，层厚5mm。
MRI检查：采用GE公司1．5双梯度磁共振扫描仪T1WI序列 TR／TE 300 ms／6 ms，T2WI序列 TR／TE 5000 ms／120 ms，脂肪抑制序列 TR／TE 4 900 ms／70 ms，层厚5 mm，间隔5 Bin。
2 结果
本组病例组织病理学检查均证实为肾血管平滑肌脂肪瘤。病变发生于单侧肾脏44例，其中左侧21例，右侧23例，发生双侧肾脏14例，其中5例为多发性病灶。大部分病变在肾实质内，7例位于肾包膜下并向外扩展。肿瘤大小不一，最小0.6 cm ×0.6 cm ×0.5 cm，最大12.2 cm ×10.2 cm ×15.5 cm。行多排螺旋CT检查共27例，22例术前诊断为RAML，1例诊断为血肿，4例诊断为肾癌，确诊率为81.5%。行MRI检查共35例，术前33例诊断为RAML，2例诊断为肾癌，确诊率为94.3％ 。其中有6例行CT及MRI检查。
3 讨论
3.1 CT检查
平扫多表现为圆形或类圆形低密度或极低密度病灶，病灶位于肾实质内或突出于肾轮廓外，部分病灶破裂突出于肾轮廓外且伴有灶内出血（如图1），CT值为-124～40HU，内部不同部位CT值变化较大，是最具特征性的表现[ 1 ]。增强后扫描占位病变内强化部分为丰富的血管和平滑肌成分，脂肪成分的低密度区不强化。以平滑肌成分为主的肿瘤，增强后扫描有时可见瘤体内血管和围绕血管的平滑肌强化，呈洋葱皮样或漩涡状团块的典型表现（如图1）。当肿瘤直径在1 cm～1. 5 cm时，由于容积效应，CT难以反映肿瘤的真实密度。此时可采用2 mm～5 mm薄层一次屏气连续十几个平面扫描，这样可以大大减少容积效应，测出脂肪密度。另外，以血管平滑肌组织为主，含极微量脂肪组织的肾错构瘤最易误诊为肾癌，此时应仔细观察其多种影像特点，肾错构瘤边缘清楚、光滑，无组织浸润现象；而肾癌边缘一般有毛刺改变，表现为边界不清之低密度实性肿块，且可侵犯周围器官。以血管平滑肌组织为主的肾错构瘤CT平扫可显示肿瘤为均匀高密度影， CT值可> 40 Hu，强化后可显示均匀增强。Bosiak分析100例的肾癌中无一例含有脂肪岛[ 2 ] ，因此我们认为对可疑的肾错构瘤采用薄层扫描仍有测出脂肪密度的可能，如果测到脂肪成分，则有助于诊断。所以CT对于鉴别血管平滑肌脂肪瘤和肾癌具有特征性。
3.2 MRI检查
在T1WI+T1WI脂肪抑制或T1WI+SGE T1WI反相位脉冲序列中有特征性表现。根据脂肪含量不同主要有2种表现：① 含脂肪多的肿块：在T1WI像上显示不均匀高信号，T2WI像上呈高或等信号。在脂肪抑制序列像上，肿瘤内的脂肪成分信号明显减低。增强压脂扫描，肿瘤实质部分可不均匀强化。② 含脂肪少的肿块：T1WI及T2WI上显示较低或中等混杂信号。文献报道较为有特征的征象是MRI检查FSE T2WI病灶内可见与肌肉信号相似的稍低信号，据推测其病理基础可能是病灶内富含多核细胞或细胞分布密集所致[ 3 ] 。而肾癌MRI显示T2加权肿块信号增强[ 4 ]。本组有6例同时做CT和MRI检查，相当于CT的脂肪密度区呈短T1、长T2信号，为RAML的MRI特征性表现（如图2），相当于CT的软组织密度区呈稍长T1、T2信号；迂曲不规整的血管呈流空，无信号。利用MRI发现RAML中的脂肪信号和血管影，对本病诊断具有特征性，也有利于和肿瘤内出血鉴别，结合增强扫描可以术前确诊。
综上所述，我们认为对肾错构瘤的诊断， CT和MRI能显示肿瘤的成分、大小、数目、扩展范围，反映其生长方式，还可发现瘤内或肾包膜下出血，能为临床治疗、随诊和判断预后提供可靠的根据，能对本病做出较可靠的定位和定性诊断，但当病灶脂肪成分少或无脂肪而使病变在影像学上表现不典型时容易误诊，与原发性肾癌等恶性肿瘤鉴别困难[ 5 ]，国内相关文献报道常称之为不典型肾脏RAML[ 6 ]，确诊还需要依赖病理学检查。
参考文献
[1] 葛宏发，李慎勤.泌尿外科疾病诊断和鉴别诊断[M].第2 版.北京:人民卫生出版社， 2001 ， 209.
[2] Bosiak MA. CT d iagno sis of renal argiomyo lipoma: the importance of de - tecing small amount of fat[ J ]. AJR， 1989， 151: 4972498.
[3] Yin WW，Li YC，Cong ZJ，et a1．The CT and MRI features of an unusual clinic0path。1ogica1 type of angiomyolipoma in the kidney．Radiol Practice，2005，20（6）：501—503．殷薇薇，李有成，丛振杰，等．特殊病理类型肾血管平滑肌脂肪瘤的CT和MRI表现．放射学实践，2005，20（6）：501—503．
[4] 马腾骧. 现代泌尿外科学[M ]. 天津:天津科学技术出版社，2000: 35236.
[5] 张峰，张长宝，肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤1例，中国介入影像与治疗学，2009，6（5）:495.
[6] 张善华，钱大椿，李晓兵，不典型肾血管平滑肌脂肪瘤的影像学诊断，放射学实践，2002，17（1）：49-50.