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摘要：作为武汉城市圈“两型社会”建设和新医药卫生体制改革的重要内容之一，社区卫生服务一体化已经成为人们关注的热点课题。针对大中型城市社区卫生事业发展中存在的种种问题，以武汉城市圈为立足点，从社区卫生服务一体化的特征出发，在分析当前社区卫生服务现状的基础上，提出了针对性了建构措施和对策。
关键词：两型社会；社区卫生服务；一体化；对策
中图分类号：C9 文献标识码：A 文章编号：1672-3198(2011)04-0070-02
随着我国经济社会的不断发展和新医药卫生体制改革的持续深入，社区卫生服务越来越受到政府和人民群众的重视。2009年3月出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，“完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务”。
武汉城市圈作为国务院批准的首批“两型社会”综合配套改革试验区，在建构社区卫生服务一体化长效机制等方面具备得天独厚的政策优势。
1、社区卫生服务一体化的内涵
社区卫生服务有别于医院医疗服务，它是指以社区为单位开展的包括医疗、卫生、保健等内容的一种卫生服务；而社区卫生服务一体化则是指在政府领导和社区医疗机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人等弱势群体为服务重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务机制。
2、武汉市社区卫生服务一体化的发展现状
武汉市是湖北省省会城市，国家历史文化名城，我国中部地区的中心城市，全国重要的工业基地、科教基地和综合交通枢纽，医药卫生资源丰富。武汉市辖7个中心城区、6个远城区和3个开发区，常住人口约912万。武汉市于2003年开始启动社区卫生服务体系建设，近年来，已全面建成比较完善的服务网络，拓展了服务功能。
2.1基本情况及取得的成绩
(1)社区卫生服务机构。根据有关调查研究显示，截至2010年底，武汉市共有社区卫生服务机构504家，其中社区卫生服务中心118家，社区卫生服务站386家。在118家社区卫生服务中，由街道乡镇卫生院转型而来的有59家、企事业单位举办35家、公立医院举办18家、自然人举办6家。在武汉市中心城区，社区卫生服务机构的设置原则上按每5万人口设置一个社区卫生服务中心，每5000人-1000人设置1个社区卫生服务站，基本上能满足群众的卫生需求。其中硚口区拥有综合性医院较多，卫生资源丰富，尽管常住人口和流动人口较多，但其社区卫生服务机构的设置仍然参照上述准。
(2)医疗卫生事业经费。据卫生部指出，2009年卫生事业经费占财政支出的5％左右，其中约1/7为社区卫生服务专项经费。3年来，各级财政对社区卫生投入整体增幅明显，至2009年，中央财政投入已占社区专项经费投入的近15％。而武汉市的公共卫生服务专项经费由2005年按常住人口5元／人／年的标准逐年调整至2010年的29元／人／年，政府用于医疗机构建设、设备购置和人才培养专项政策的经费累计达1.5亿元。
(3)社区卫生服务概况。2009年全市社区卫生服务门诊量达736万人次，较2003年增长近6倍，居民健康档案建档率达69.42％，居民对社区卫生服务的综合满意度由2005年不足80％上升到96％。2007年，武汉市被国务院确定为社区卫生服务体系建设国家重点联系城市之一。2009年，武汉市被香港理工大学世界卫生组织社区健康服务中心确定为国内首个世界卫生组织社区健康服务协作基地。
2.2存在的问题
(1)政府有效投入不足。尽管随着经济社会的发展，各级政府在卫生事业方面的投入逐年加大，例如2010年武汉市的公共卫生服务专项经费已达到按常住人口29元／人／年的标准，合计超过2.64亿元／年；但政府在社区医师队伍搭建、医疗设备购置、全科医师培训等方面的专项投入仍显不足，导致很多社区卫生服务机构都是艰难维持，无法为社区医生营造一个稳定而良好的工作环境，更遑论保障提升社区居民的健康水平了。
(z)二级双向体系尚未建立。在整个医药卫生体制改革中，社区卫生服务机构与医院之间的双向转诊制度至关重要，这是有效缩短病人就医等待时间、实现病患分级分流的核心环节，但由于目前武汉市的医疗卫生资源仍然集中在“四大家”医院手中，群众医疗预防保健“贵而不便”的矛盾仍然突出，这在很大程度上掣肘了社区卫生服务的发展。
(3)社区医师队伍观念转变不够彻底。上文提到，武汉市现有的118家社区卫生服务中心中，由街道乡镇卫生院转型而来达到50％，其他三类新设置的社区卫生服务机构共占据50％。但是，无论是由原机构转型而来，还是新设置的单位，均没有摆脱原有医疗模式的影响，单纯开展医疗行为的现象广泛存在。很多单位虽然挂上了“社区卫生服务站”的牌子，但其工作人员仍然先入为主的将临床医疗视为工作的全部。这种以往“坐等病人上门”的观念急需改变，因为临床医疗只是社区卫生服务机构的功能之一，社区卫生服务机构还需要进一步建立健全其他功能，并通过创造便利的条件、良好的环境和周到的服务，赢得居民的认可。
(4)全科教育制度不够健全，社区医疗人才问题匮乏。武汉市虽然拥有四家全国知名的三级甲等医院，但这无法掩盖社区医疗人才匮乏的事实。从目前来看，全科教育制度不够健全甚至在部分地区没有建立，基层卫生服务人员学历、职称偏低，人才匮乏，缺乏社区卫生服务需要的基本素质，综合素质与群众需求差距较大。
(5)社区卫生服务功能有待明确。社区卫生服务功能包括医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等，但它们各自具体应包括的基本项目及应达到的基本标准，目前尚缺乏客观的评价依据：难以在保证基本社区卫生服务的前提下，根据居民的不同层次需求逐步开展多样化的社区卫生服务。
3、武汉市建构社区卫生服务一体化机制的措施和对策
3.1坚持政府主导社区卫生服务发展，加大财政投入力度和政策扶持
政府应当调整财政支出结构，建立健全稳定的社区卫生服务筹资机制，加大对社区卫生服务的投入力度，为社区卫生服务机构提供必要的房屋和医疗卫生设备等设施，对业务培训给予适当补助，并根据社区人口、服务项目和数量、质量及相关成本核定预防保健等社区公共卫生服务经费补助和政策支持。
例如，在制定城市建设规划时，将社区卫生服务机构业 务用房纳入城市公共设施建设规划、审批、建设的三个环节；在新建居民区和旧城改造时，开发商必须按照社区卫生服务机构房屋位置、面积、设施的要求，配套建设和还建社区卫生服务机构业务用房；政府以分批购买、各街道办事处以免费提供的方式为社区卫生服务机构解决业务用房问题；对租用公房的社区卫生服务机构由房管部门减免租金等等。
3.2鼓励社会力量参与，不断完善社区卫生服务网络
以武汉市为例，可以按照国家设置标准和“科学规划、均衡布局、利民优先”的原则，制订并实施社区卫生服务机构设置规划，促进城市圈内社区卫生服务机构的标准化建设和规范化管理，打造“15分钟社区卫生服务圈”。社区卫生服务中心大部分应设置在街道办事处所辖范围的中心区域，在距社区卫生服务中心较远的社区，补充设置社区卫生服务站，实施一体化管理，确保居民步行15分钟可到达社区卫生服务机构。
政府要制订发展规划，有计划、有步骤地建立健全以社区卫生服务中心和社区卫生服务站为主体，以基层医疗机构为补充的社区卫生服务网络。社区卫生服务机构主要通过调整现有卫生资源，对政府举办的一级、部分二级医院和国有企事业单位所属医疗机构等基层医疗机构进行转型或改造改制设立。应该按照平等、竞争、择优的原则，统筹社区卫生服务机构发展，鼓励社会力量参与发展社区卫生服务，充分发挥社会力量举办的社区卫生服务机构的作用。
3.3推进社区卫生服务医疗人才队伍建设
通过加强高等医学院校的全科医学、社区护理学科教育等手段，积极为社区培训全科医师、护士，鼓励高等医学院校毕业生到社区卫生服务机构服务。进一步完善全科医师、护士等卫生技术人员的任职资格制度，制订聘用办法，加强岗位培训，开展规范化培训，提高人员素质和专业技术能力。采取多种形式鼓励和组织高级和中级医疗人才到社区卫生服务机构提供技术指导和服务，鼓励退休医护人员依照有关规定参与社区卫生服务。
3.4充分发挥医院联盟的资源优势助力社区卫生服务
例如，武汉城市圈以同济医院为龙头，共同建立了城市圈“两型医院”联盟(医疗资源节约型和人文环境友好型)。组建医院联盟后，将实现医疗技术、人才培养、医院管理、学术科研等全方面共享。高水平医院将派出专家组，长期进驻其他医院，支持发展特殊专科，进行重点专科建设，并优先、免费为联盟内医院培训进修人员，全面提升诊疗服务水平。此外，联盟内医院将围绕医疗资源共享、减轻老百姓医疗负担，实现大型、尖端科研设备等资源共享，组织医疗设备、医疗耗材集中采购，降低医疗产品价格。医院联盟将建设城市圈患者健康档案库，推行同级医院检查、检验结果互认等。
3.5建立健全家庭医生制度
家庭医生制度是对传统医院医疗制度的有力补充，开展家庭医生制度建设，有利于进一步转变社区医务人员的服务模式和服务理念，强化面向全体居民服务的责任主体，普及“健康管理”的理念。家庭医生的工作内容应当包括为居民建立健康档案、掌握居民健康状况和重大传染病信息、定期随访慢性病患者、对残疾人和精神病患者进行康复指导、协助开展孕产妇和儿童保健服务、对居民健康进行分类管理，对健康人群给予健康体检提醒等等。政府应该将建设家庭医生制度纳入卫生系统各级绩效目标管理和经费拨付体系中，调动卫生系统建设家庭医生制度的积极性，并充分利用各区政务平台、网络媒体、小区广播等媒介，提高居民对家庭医生的知晓率。
3.6加强社区卫生服务的绩效考核和监管
社区卫生服务是直接面向居民的第一线阵地，其服务质量的高低直接影响着医师队伍的社会评价和人们健康水平的保障与提升。因此，规范社区卫生服务机构的设置条件和标准，严格社区卫生服务机构、从业人员和技术服务项目准入，明确社区卫生服务范围和内容，健全社区卫生服务技术操作规程和工作制度，完善社区卫生服务考核评价制度，推进社区卫生服务信息管理系统建设，对于实现这一目标有着重要意义。只有加强社区卫生服务的标准化建设，对不符合要求的社区卫生服务机构和工作人员及时调整、退出，才能保证服务质量。只有加强社区卫生服务执业监管，建立社会民主监督制度，将接受服务居民的满意度作为考核社区卫生服务机构和从业人员业绩的重要标准，才能真正获得老百姓的认可，促进社区卫生服务一体化的长效发展。
参考文献：
[1]民革天津市委会，天津市政协医卫文体委员会，关于推进我市城乡卫生服务一体化的建议[J]，天津政协公报，2009，(11)：32
[2]刘朝杰，全国社区卫生服务管理高级研讨班讲座内容摘登(二)——城市社区卫生服务的一体化建设，中国全科医学，2008，(8A)：1320-1321
[3]王健松，贾晓莉，东黎光，王淑梅，张慧英，那彦群，三级医院与社区卫生服务一体化建制与实施，中国医院，2009，(12)：62-63
[4]高阔，甘筱青，双向转诊的现状及趋势研究[J]，中国全科医学，2010，(34)，3845，3847
关键词：两型社会；社区卫生服务；一体化；对策
中图分类号：C9 文献标识码：A 文章编号：1672-3198(2011)04-0070-02
随着我国经济社会的不断发展和新医药卫生体制改革的持续深入，社区卫生服务越来越受到政府和人民群众的重视。2009年3月出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，“完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务”。
武汉城市圈作为国务院批准的首批“两型社会”综合配套改革试验区，在建构社区卫生服务一体化长效机制等方面具备得天独厚的政策优势。
1、社区卫生服务一体化的内涵
社区卫生服务有别于医院医疗服务，它是指以社区为单位开展的包括医疗、卫生、保健等内容的一种卫生服务；而社区卫生服务一体化则是指在政府领导和社区医疗机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人等弱势群体为服务重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务机制。
2、武汉市社区卫生服务一体化的发展现状
武汉市是湖北省省会城市，国家历史文化名城，我国中部地区的中心城市，全国重要的工业基地、科教基地和综合交通枢纽，医药卫生资源丰富。武汉市辖7个中心城区、6个远城区和3个开发区，常住人口约912万。武汉市于2003年开始启动社区卫生服务体系建设，近年来，已全面建成比较完善的服务网络，拓展了服务功能。
2.1基本情况及取得的成绩
(1)社区卫生服务机构。根据有关调查研究显示，截至2010年底，武汉市共有社区卫生服务机构504家，其中社区卫生服务中心118家，社区卫生服务站386家。在118家社区卫生服务中，由街道乡镇卫生院转型而来的有59家、企事业单位举办35家、公立医院举办18家、自然人举办6家。在武汉市中心城区，社区卫生服务机构的设置原则上按每5万人口设置一个社区卫生服务中心，每5000人-1000人设置1个社区卫生服务站，基本上能满足群众的卫生需求。其中硚口区拥有综合性医院较多，卫生资源丰富，尽管常住人口和流动人口较多，但其社区卫生服务机构的设置仍然参照上述准。
(2)医疗卫生事业经费。据卫生部指出，2009年卫生事业经费占财政支出的5％左右，其中约1/7为社区卫生服务专项经费。3年来，各级财政对社区卫生投入整体增幅明显，至2009年，中央财政投入已占社区专项经费投入的近15％。而武汉市的公共卫生服务专项经费由2005年按常住人口5元／人／年的标准逐年调整至2010年的29元／人／年，政府用于医疗机构建设、设备购置和人才培养专项政策的经费累计达1.5亿元。
(3)社区卫生服务概况。2009年全市社区卫生服务门诊量达736万人次，较2003年增长近6倍，居民健康档案建档率达69.42％，居民对社区卫生服务的综合满意度由2005年不足80％上升到96％。2007年，武汉市被国务院确定为社区卫生服务体系建设国家重点联系城市之一。2009年，武汉市被香港理工大学世界卫生组织社区健康服务中心确定为国内首个世界卫生组织社区健康服务协作基地。
2.2存在的问题
(1)政府有效投入不足。尽管随着经济社会的发展，各级政府在卫生事业方面的投入逐年加大，例如2010年武汉市的公共卫生服务专项经费已达到按常住人口29元／人／年的标准，合计超过2.64亿元／年；但政府在社区医师队伍搭建、医疗设备购置、全科医师培训等方面的专项投入仍显不足，导致很多社区卫生服务机构都是艰难维持，无法为社区医生营造一个稳定而良好的工作环境，更遑论保障提升社区居民的健康水平了。
(z)二级双向体系尚未建立。在整个医药卫生体制改革中，社区卫生服务机构与医院之间的双向转诊制度至关重要，这是有效缩短病人就医等待时间、实现病患分级分流的核心环节，但由于目前武汉市的医疗卫生资源仍然集中在“四大家”医院手中，群众医疗预防保健“贵而不便”的矛盾仍然突出，这在很大程度上掣肘了社区卫生服务的发展。
(3)社区医师队伍观念转变不够彻底。上文提到，武汉市现有的118家社区卫生服务中心中，由街道乡镇卫生院转型而来达到50％，其他三类新设置的社区卫生服务机构共占据50％。但是，无论是由原机构转型而来，还是新设置的单位，均没有摆脱原有医疗模式的影响，单纯开展医疗行为的现象广泛存在。很多单位虽然挂上了“社区卫生服务站”的牌子，但其工作人员仍然先入为主的将临床医疗视为工作的全部。这种以往“坐等病人上门”的观念急需改变，因为临床医疗只是社区卫生服务机构的功能之一，社区卫生服务机构还需要进一步建立健全其他功能，并通过创造便利的条件、良好的环境和周到的服务，赢得居民的认可。
(4)全科教育制度不够健全，社区医疗人才问题匮乏。武汉市虽然拥有四家全国知名的三级甲等医院，但这无法掩盖社区医疗人才匮乏的事实。从目前来看，全科教育制度不够健全甚至在部分地区没有建立，基层卫生服务人员学历、职称偏低，人才匮乏，缺乏社区卫生服务需要的基本素质，综合素质与群众需求差距较大。
(5)社区卫生服务功能有待明确。社区卫生服务功能包括医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等，但它们各自具体应包括的基本项目及应达到的基本标准，目前尚缺乏客观的评价依据：难以在保证基本社区卫生服务的前提下，根据居民的不同层次需求逐步开展多样化的社区卫生服务。
3、武汉市建构社区卫生服务一体化机制的措施和对策
3.1坚持政府主导社区卫生服务发展，加大财政投入力度和政策扶持
政府应当调整财政支出结构，建立健全稳定的社区卫生服务筹资机制，加大对社区卫生服务的投入力度，为社区卫生服务机构提供必要的房屋和医疗卫生设备等设施，对业务培训给予适当补助，并根据社区人口、服务项目和数量、质量及相关成本核定预防保健等社区公共卫生服务经费补助和政策支持。
例如，在制定城市建设规划时，将社区卫生服务机构业 务用房纳入城市公共设施建设规划、审批、建设的三个环节；在新建居民区和旧城改造时，开发商必须按照社区卫生服务机构房屋位置、面积、设施的要求，配套建设和还建社区卫生服务机构业务用房；政府以分批购买、各街道办事处以免费提供的方式为社区卫生服务机构解决业务用房问题；对租用公房的社区卫生服务机构由房管部门减免租金等等。
3.2鼓励社会力量参与，不断完善社区卫生服务网络
以武汉市为例，可以按照国家设置标准和“科学规划、均衡布局、利民优先”的原则，制订并实施社区卫生服务机构设置规划，促进城市圈内社区卫生服务机构的标准化建设和规范化管理，打造“15分钟社区卫生服务圈”。社区卫生服务中心大部分应设置在街道办事处所辖范围的中心区域，在距社区卫生服务中心较远的社区，补充设置社区卫生服务站，实施一体化管理，确保居民步行15分钟可到达社区卫生服务机构。
政府要制订发展规划，有计划、有步骤地建立健全以社区卫生服务中心和社区卫生服务站为主体，以基层医疗机构为补充的社区卫生服务网络。社区卫生服务机构主要通过调整现有卫生资源，对政府举办的一级、部分二级医院和国有企事业单位所属医疗机构等基层医疗机构进行转型或改造改制设立。应该按照平等、竞争、择优的原则，统筹社区卫生服务机构发展，鼓励社会力量参与发展社区卫生服务，充分发挥社会力量举办的社区卫生服务机构的作用。
3.3推进社区卫生服务医疗人才队伍建设
通过加强高等医学院校的全科医学、社区护理学科教育等手段，积极为社区培训全科医师、护士，鼓励高等医学院校毕业生到社区卫生服务机构服务。进一步完善全科医师、护士等卫生技术人员的任职资格制度，制订聘用办法，加强岗位培训，开展规范化培训，提高人员素质和专业技术能力。采取多种形式鼓励和组织高级和中级医疗人才到社区卫生服务机构提供技术指导和服务，鼓励退休医护人员依照有关规定参与社区卫生服务。
3.4充分发挥医院联盟的资源优势助力社区卫生服务
例如，武汉城市圈以同济医院为龙头，共同建立了城市圈“两型医院”联盟(医疗资源节约型和人文环境友好型)。组建医院联盟后，将实现医疗技术、人才培养、医院管理、学术科研等全方面共享。高水平医院将派出专家组，长期进驻其他医院，支持发展特殊专科，进行重点专科建设，并优先、免费为联盟内医院培训进修人员，全面提升诊疗服务水平。此外，联盟内医院将围绕医疗资源共享、减轻老百姓医疗负担，实现大型、尖端科研设备等资源共享，组织医疗设备、医疗耗材集中采购，降低医疗产品价格。医院联盟将建设城市圈患者健康档案库，推行同级医院检查、检验结果互认等。
3.5建立健全家庭医生制度
家庭医生制度是对传统医院医疗制度的有力补充，开展家庭医生制度建设，有利于进一步转变社区医务人员的服务模式和服务理念，强化面向全体居民服务的责任主体，普及“健康管理”的理念。家庭医生的工作内容应当包括为居民建立健康档案、掌握居民健康状况和重大传染病信息、定期随访慢性病患者、对残疾人和精神病患者进行康复指导、协助开展孕产妇和儿童保健服务、对居民健康进行分类管理，对健康人群给予健康体检提醒等等。政府应该将建设家庭医生制度纳入卫生系统各级绩效目标管理和经费拨付体系中，调动卫生系统建设家庭医生制度的积极性，并充分利用各区政务平台、网络媒体、小区广播等媒介，提高居民对家庭医生的知晓率。
3.6加强社区卫生服务的绩效考核和监管
社区卫生服务是直接面向居民的第一线阵地，其服务质量的高低直接影响着医师队伍的社会评价和人们健康水平的保障与提升。因此，规范社区卫生服务机构的设置条件和标准，严格社区卫生服务机构、从业人员和技术服务项目准入，明确社区卫生服务范围和内容，健全社区卫生服务技术操作规程和工作制度，完善社区卫生服务考核评价制度，推进社区卫生服务信息管理系统建设，对于实现这一目标有着重要意义。只有加强社区卫生服务的标准化建设，对不符合要求的社区卫生服务机构和工作人员及时调整、退出，才能保证服务质量。只有加强社区卫生服务执业监管，建立社会民主监督制度，将接受服务居民的满意度作为考核社区卫生服务机构和从业人员业绩的重要标准，才能真正获得老百姓的认可，促进社区卫生服务一体化的长效发展。
参考文献：
[1]民革天津市委会，天津市政协医卫文体委员会，关于推进我市城乡卫生服务一体化的建议[J]，天津政协公报，2009，(11)：32
[2]刘朝杰，全国社区卫生服务管理高级研讨班讲座内容摘登(二)——城市社区卫生服务的一体化建设，中国全科医学，2008，(8A)：1320-1321
[3]王健松，贾晓莉，东黎光，王淑梅，张慧英，那彦群，三级医院与社区卫生服务一体化建制与实施，中国医院，2009，(12)：62-63
[4]高阔，甘筱青，双向转诊的现状及趋势研究[J]，中国全科医学，2010，(34)，3845，3847