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关键词：名医经验；王耀献；和解聚散方；慢性肾病
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.036
中图分类号：R277.52 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）09-0120-02
北京中医药大学东直门医院王耀献主任医师长期从事肾脏病中西医临床、科研和教学工作，临床诊疗肾脏疾病经验丰富，提出了以肾络癥瘕聚散消长为基础的中医肾病防衰理论，并创制了和解聚散方。现结合王师治疗慢性肾病验案二则，粗疏整理，介绍如下。
1 和解聚散方
和解聚散方为王师基于慢性肾病多本虚标实、肾络微型癥瘕聚散等理论而制定的方剂，由黄芪、当归、海藻、牡蛎、穿山甲珠、熟大黄、熟地黄组成。方以黄芪、当归为君，以补血活血、补气扶正；海藻、牡蛎、穿山甲为臣，以化痰软坚、消癥散结；另取熟大黄、熟地黄为佐，以加强攻补之力。诸药合用，具攻补兼施、标本兼顾之功。研究显示，该方具有抗肾纤维化、改善肾功能、延缓终末期肾脏病情进展等功效[1-3]。
2 典型病例
2.1 IgA肾病
案例1：患者，男，55岁，2012年10月25日初诊。2009年8月，患者体检时尿常规示“尿蛋白（PRO）+++，尿隐血（BLD）+++”，就诊于某医院，查24 h尿蛋白定量为4.08 g，血肌酐（SCr）84 μmol/L，白蛋白（ALB） 41.1 g/L。肾活检示：局灶增生性IgA肾病，诊断为“慢性肾小球肾炎，局灶增生性IgA肾病”，给予对症治疗（具体药物不详）。出院后口服百令胶囊。监测尿常规：PRO++～+++，BLD++～+++。生化检查示SCr和血尿素氮（BUN）处于正常水平。2012年10月23日生化检查示：SCr 84.97 μmol/L，血糖6.11 mmol/L，ALB 42.8 g/L，三酰甘油（TG）1.22 mmol/L，总胆固醇（TC）3.3 mmol/L。尿常规示：PRO+++，BLD+++，尿胆原++。既往有高血压病史15年，平素控制在135/85 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）左右，否认家族相关疾病史。刻下：乏力易疲，纳可，眠安，便秘20余年，每日一行、质干、呈球状，小便呈泡沫，每日2000 mL左右，舌黯，苔薄白腻，脉弦细。辨证为气阴两虚，浊瘀互阻。治法：补气养阴、消癥通络。处方：黄芪30 g，生地黄30 g，三七块10 g，牡蛎（先煎）30 g，海藻10 g，鳖甲（先煎）10 g，青风藤30 g，络石藤30 g，杜仲30 g，白花蛇舌草20 g，荷叶10 g，炒山药30 g。每日1剂，水煎服。
2012年12月13日二诊：复查24 h尿蛋白定量0.66 g（1950 mL），舌黯淡，苔薄白腻，脉沉弦。守方加穿山龙30 g、豨莶草30 g、丹参30 g，以增强祛风活血之力。
2013年4月18日尿常规示：PRO+，BLD-。生化示：SCr 81 μmol/L，尿酸（UA）404 μmol/L，血糖6.11 mmol/L， TC 2.99 mmol/L，TG 1.42 mmol/L，舌黯淡，苔根白腻，脉沉弦。守方加减，随诊。
按：本病病本在肾，常可涉及肝、脾等脏，多由脏腑功能衰退，脾肾亏虚，输布失职，导致湿浊内停，蕴久成毒，故脾肾正气不足是IgA肾病发生的主要病因。脾胃虚弱、摄血无权，肾虚不温脾土，阴虚内热、热淫血络、迫血妄行均可见血尿；脾失统摄，肾失封藏，精微外溢，出现蛋白尿。四诊合参，辨为气阴两虚、浊瘀互阻证。予和解聚散方攻补兼施，加杜仲、山药以增补脾肾之功，增三七、鳖甲助活血软坚之力；再予生地黄益阴，青风藤、络石藤祛风通络等增强功效。后随病情变化予以加减，巩固疗效。
2.2 肾淀粉样变性病
案例2：患者，男，56岁，2013年9月26日就诊。5年前无明显诱因出现头晕，查PRO++，SCr 200 μmol/L， 在某医院行肾穿刺示“肾淀粉样变性”，腹部B超示“双肾弥漫性病变，双肾囊肿”。予尿毒清等治疗，SCr最高达500 μmol/L，治疗1年后SCr降至200 μmol/L，出院后自服α酮酸、金水宝胶囊等，24 h尿蛋白定量由8 g降至0.18 g，SCr 120～200 μmol/L。2013年7月8日，于某院查SCr 194 μmo/L，UA 502 μmol/L，TG 2.1 mmol/L。复查尿常规示：BLD+。既往有高血压病史4年，平素控制在120/80 mm Hg。7岁时曾患甲型肝炎，17岁时患肺结核，均已治愈。诊见：左腿活动时酸痛，腰酸痛，久坐后双下肢浮肿，怕冷，纳眠可，小便正常、夜尿1次，大便每日1～2次、便溏。舌黯红，苔薄腻，脉沉细。辨证：脾肾亏虚，痰瘀互阻。治法：益气活血、消癥通络。处方：黄芪90 g，海藻10 g，牡蛎（先煎）30 g，麸炒薏苡仁30 g，鳖甲（先煎）10 g，三七块10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，绞股蓝30 g，莪术10 g，桃仁15 g，地龙30 g，水蛭10 g，清半夏10 g，豨莶草30 g，穿山龙30 g，积雪草20 g，六月雪20 g。每日1剂，水煎服。
2013年10月24日二诊：查BUN 12.42 mmol/L，SCr 153 μmol/L，UA 411 μmol/L。右手颤抖（右側肢体带状疱疹后遗症），眠差、时有躁动，大便干，舌黯红，苔薄白腻，脉沉细。守方加生地黄30 g、白芍30 g、炒酸枣仁50 g，以滋阴养血安神。
2014年1月16日三诊：患者嗳气，胃胀，大便已成形，眠差。查：SCr 121 μmol/L，BUN 9.02 mmol/L，UA 584 μmol/L，TG 2.4 mmol/L，尿PRO-。舌黯红，苔薄，脉沉弦。上方去地龙、水蛭、清半夏，炒酸枣仁改为100 g，加炒莱菔子30 g，以增安神和胃之功。
2014年5月22日复查：SCr 129.8 μmol/L，BUN 10.49 mmol/L，UA 418 μmol/L，TC 5.71 mmol/L，TG 2.47 mmol/L。症状改善，舌黯红，苔薄，脉沉弦。上方炒酸枣仁改为80 g，加知母10 g、麦冬20 g。守方加减巩固疗效。
按：淀粉样变性病是一种全身性疾病，淀粉样物质沉积于肾脏引起的肾脏病变称为肾淀粉样变性病。该病属中医“虚劳”“水肿”“积聚”范畴，常因先天禀赋不足、年老体衰、久病体虚等，使脾肾气虚，水湿运化失司，痰湿渐生；同时，“虚久必瘀”，痰、水、瘀互结，进一步损伤正气，壅塞三焦，使病情日趋沉重。本病为本虚标实，病机关乎虚、水、痰、瘀。王师提倡辨病、辨证、辨症结合治疗肾脏病，综合该病的病理特点和本案患者临床表现，可辨为脾肾亏虚、痰瘀互阻证，予和解聚散方加减以攻补兼施，益气活血、消癥散结；以大剂活血、破血、软坚散结药如鳖甲、三七、莪术、桃仁、地龙、水蛭等增强活血消癥之力；加祛风汤祛风活血；再予黄芩、柴胡清热疏肝、和解少阳；积雪草、六月雪利湿解毒。全方以泻实为主，补虚为辅，攻补兼施，最终得获良效。
参考文献：
[1] 沈存，王耀献，孙卫卫，等.和解聚散方对单侧输尿管梗阻肾间质纤维化大鼠细胞外基质表达的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2011， 12（11）：967-969.
[2] 孙卫卫，王耀献，刘尚建，等.和解聚散方对单侧输尿管梗阻大鼠肾间质纤维化的防治作用[J].中国中西医结合肾病杂志，2012，13（10）：861-864.
[3] 刘尚建，孙卫卫，崔谨，等.和解聚散方对UUO模型大鼠肾组织NF-κB表达的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2013，14（1）：62-63.
（收稿日期：2014-07-08）
（修回日期：2015-05-08；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.036
中图分类号：R277.52 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）09-0120-02
北京中医药大学东直门医院王耀献主任医师长期从事肾脏病中西医临床、科研和教学工作，临床诊疗肾脏疾病经验丰富，提出了以肾络癥瘕聚散消长为基础的中医肾病防衰理论，并创制了和解聚散方。现结合王师治疗慢性肾病验案二则，粗疏整理，介绍如下。
1 和解聚散方
和解聚散方为王师基于慢性肾病多本虚标实、肾络微型癥瘕聚散等理论而制定的方剂，由黄芪、当归、海藻、牡蛎、穿山甲珠、熟大黄、熟地黄组成。方以黄芪、当归为君，以补血活血、补气扶正；海藻、牡蛎、穿山甲为臣，以化痰软坚、消癥散结；另取熟大黄、熟地黄为佐，以加强攻补之力。诸药合用，具攻补兼施、标本兼顾之功。研究显示，该方具有抗肾纤维化、改善肾功能、延缓终末期肾脏病情进展等功效[1-3]。
2 典型病例
2.1 IgA肾病
案例1：患者，男，55岁，2012年10月25日初诊。2009年8月，患者体检时尿常规示“尿蛋白（PRO）+++，尿隐血（BLD）+++”，就诊于某医院，查24 h尿蛋白定量为4.08 g，血肌酐（SCr）84 μmol/L，白蛋白（ALB） 41.1 g/L。肾活检示：局灶增生性IgA肾病，诊断为“慢性肾小球肾炎，局灶增生性IgA肾病”，给予对症治疗（具体药物不详）。出院后口服百令胶囊。监测尿常规：PRO++～+++，BLD++～+++。生化检查示SCr和血尿素氮（BUN）处于正常水平。2012年10月23日生化检查示：SCr 84.97 μmol/L，血糖6.11 mmol/L，ALB 42.8 g/L，三酰甘油（TG）1.22 mmol/L，总胆固醇（TC）3.3 mmol/L。尿常规示：PRO+++，BLD+++，尿胆原++。既往有高血压病史15年，平素控制在135/85 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）左右，否认家族相关疾病史。刻下：乏力易疲，纳可，眠安，便秘20余年，每日一行、质干、呈球状，小便呈泡沫，每日2000 mL左右，舌黯，苔薄白腻，脉弦细。辨证为气阴两虚，浊瘀互阻。治法：补气养阴、消癥通络。处方：黄芪30 g，生地黄30 g，三七块10 g，牡蛎（先煎）30 g，海藻10 g，鳖甲（先煎）10 g，青风藤30 g，络石藤30 g，杜仲30 g，白花蛇舌草20 g，荷叶10 g，炒山药30 g。每日1剂，水煎服。
2012年12月13日二诊：复查24 h尿蛋白定量0.66 g（1950 mL），舌黯淡，苔薄白腻，脉沉弦。守方加穿山龙30 g、豨莶草30 g、丹参30 g，以增强祛风活血之力。
2013年4月18日尿常规示：PRO+，BLD-。生化示：SCr 81 μmol/L，尿酸（UA）404 μmol/L，血糖6.11 mmol/L， TC 2.99 mmol/L，TG 1.42 mmol/L，舌黯淡，苔根白腻，脉沉弦。守方加减，随诊。
按：本病病本在肾，常可涉及肝、脾等脏，多由脏腑功能衰退，脾肾亏虚，输布失职，导致湿浊内停，蕴久成毒，故脾肾正气不足是IgA肾病发生的主要病因。脾胃虚弱、摄血无权，肾虚不温脾土，阴虚内热、热淫血络、迫血妄行均可见血尿；脾失统摄，肾失封藏，精微外溢，出现蛋白尿。四诊合参，辨为气阴两虚、浊瘀互阻证。予和解聚散方攻补兼施，加杜仲、山药以增补脾肾之功，增三七、鳖甲助活血软坚之力；再予生地黄益阴，青风藤、络石藤祛风通络等增强功效。后随病情变化予以加减，巩固疗效。
2.2 肾淀粉样变性病
案例2：患者，男，56岁，2013年9月26日就诊。5年前无明显诱因出现头晕，查PRO++，SCr 200 μmol/L， 在某医院行肾穿刺示“肾淀粉样变性”，腹部B超示“双肾弥漫性病变，双肾囊肿”。予尿毒清等治疗，SCr最高达500 μmol/L，治疗1年后SCr降至200 μmol/L，出院后自服α酮酸、金水宝胶囊等，24 h尿蛋白定量由8 g降至0.18 g，SCr 120～200 μmol/L。2013年7月8日，于某院查SCr 194 μmo/L，UA 502 μmol/L，TG 2.1 mmol/L。复查尿常规示：BLD+。既往有高血压病史4年，平素控制在120/80 mm Hg。7岁时曾患甲型肝炎，17岁时患肺结核，均已治愈。诊见：左腿活动时酸痛，腰酸痛，久坐后双下肢浮肿，怕冷，纳眠可，小便正常、夜尿1次，大便每日1～2次、便溏。舌黯红，苔薄腻，脉沉细。辨证：脾肾亏虚，痰瘀互阻。治法：益气活血、消癥通络。处方：黄芪90 g，海藻10 g，牡蛎（先煎）30 g，麸炒薏苡仁30 g，鳖甲（先煎）10 g，三七块10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，绞股蓝30 g，莪术10 g，桃仁15 g，地龙30 g，水蛭10 g，清半夏10 g，豨莶草30 g，穿山龙30 g，积雪草20 g，六月雪20 g。每日1剂，水煎服。
2013年10月24日二诊：查BUN 12.42 mmol/L，SCr 153 μmol/L，UA 411 μmol/L。右手颤抖（右側肢体带状疱疹后遗症），眠差、时有躁动，大便干，舌黯红，苔薄白腻，脉沉细。守方加生地黄30 g、白芍30 g、炒酸枣仁50 g，以滋阴养血安神。
2014年1月16日三诊：患者嗳气，胃胀，大便已成形，眠差。查：SCr 121 μmol/L，BUN 9.02 mmol/L，UA 584 μmol/L，TG 2.4 mmol/L，尿PRO-。舌黯红，苔薄，脉沉弦。上方去地龙、水蛭、清半夏，炒酸枣仁改为100 g，加炒莱菔子30 g，以增安神和胃之功。
2014年5月22日复查：SCr 129.8 μmol/L，BUN 10.49 mmol/L，UA 418 μmol/L，TC 5.71 mmol/L，TG 2.47 mmol/L。症状改善，舌黯红，苔薄，脉沉弦。上方炒酸枣仁改为80 g，加知母10 g、麦冬20 g。守方加减巩固疗效。
按：淀粉样变性病是一种全身性疾病，淀粉样物质沉积于肾脏引起的肾脏病变称为肾淀粉样变性病。该病属中医“虚劳”“水肿”“积聚”范畴，常因先天禀赋不足、年老体衰、久病体虚等，使脾肾气虚，水湿运化失司，痰湿渐生；同时，“虚久必瘀”，痰、水、瘀互结，进一步损伤正气，壅塞三焦，使病情日趋沉重。本病为本虚标实，病机关乎虚、水、痰、瘀。王师提倡辨病、辨证、辨症结合治疗肾脏病，综合该病的病理特点和本案患者临床表现，可辨为脾肾亏虚、痰瘀互阻证，予和解聚散方加减以攻补兼施，益气活血、消癥散结；以大剂活血、破血、软坚散结药如鳖甲、三七、莪术、桃仁、地龙、水蛭等增强活血消癥之力；加祛风汤祛风活血；再予黄芩、柴胡清热疏肝、和解少阳；积雪草、六月雪利湿解毒。全方以泻实为主，补虚为辅，攻补兼施，最终得获良效。
参考文献：
[1] 沈存，王耀献，孙卫卫，等.和解聚散方对单侧输尿管梗阻肾间质纤维化大鼠细胞外基质表达的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2011， 12（11）：967-969.
[2] 孙卫卫，王耀献，刘尚建，等.和解聚散方对单侧输尿管梗阻大鼠肾间质纤维化的防治作用[J].中国中西医结合肾病杂志，2012，13（10）：861-864.
[3] 刘尚建，孙卫卫，崔谨，等.和解聚散方对UUO模型大鼠肾组织NF-κB表达的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2013，14（1）：62-63.
（收稿日期：2014-07-08）
（修回日期：2015-05-08；编辑：梅智胜）