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[摘要]目的探讨剖宫产腰麻-硬膜外联合阻滞（CSEA）不同穿刺点的麻醉效果。方法选择ASA I～Ⅱ级产妇64例，在CSEA下行剖宫产术，按照腰椎（L）间隙穿刺点的不同分为两组（A组：L2-3；B组：L3-4））各32例。比较两组需要调整手术床位的例数、需要硬膜外用药的例数、术中自述呼吸困难发生率、术中低血压发生率和手术开始时的麻醉平面。同时观察术中恶心呕吐、寒颤及腹部牵拉不适等不良反应的发生情况。结果A组产妇术中低血压发生率、术中自述呼吸困难发生率、恶心呕吐的发生率、麻醉平面明显高于B组产妇（P<0.01）。需要调整手术床位的例数、硬膜外用药的例数 B组明显高于A组（P<0.01）。两组寒颤、腹部牵拉不适的发生率无统计学差异。两组新生儿1min、5min Apgar 评分均在 8分以上。结论在 CSEA剖宫产手术中，选择 L3-4穿刺，通过调整麻醉平面使麻醉过程维持平稳，效果理想，不良反应少。
关键词：剖宫产术椎管内麻醉穿刺点麻醉效果
中图分类号：R719.8 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0162-02
椎管内麻醉已广泛应用于产科[1-2]，腰麻-硬膜外联合阻滞克服了传统连续硬膜外阻滞诱导时间长、阻滞不完善的缺点。但低血压和呼吸抑制发生率较高，同时，腰麻穿刺损伤脊髓也时有发生，穿刺点的选择不仅影响麻醉效果而且影响不良事件的发生率。为了研究麻醉穿刺点与麻醉效果和不良反应是否具有因果关系，笔者对此进行了对照研究。
1资料与方法
1.1一般资料ASA I～Ⅱ级， 拟行剖宫产术的足月初产妇（孕36周以上）64例， 排除妊娠期高血压、胎儿宫内窘迫及前置胎盘等病理产科的产妇，术前妊娠合并症和并发症不在研究之内。年龄20～33（24.6±2.8）岁，身高150～172cm，体重 56～78（65.3±5.42）kg，术前禁水8～12h。均无明显心肺功能异常。根据麻醉穿刺点的不同分为两组，A组选择腰椎第2～3椎间隙（L2-3）穿刺，B组选择腰椎第3～4椎间隙（L3-4）穿刺。
1.2麻醉方法术前禁食、禁饮>6h，术前30min肌注阿托品0.5mg，鲁米那100mg。采用腰硬联合麻醉，选取 L2-3或 L3-4间隙穿刺成功后，硬膜外穿刺针导人腰麻针（应用硬膜外和腰椎联合麻醉阻滞包），蛛网膜下腔以 1Ml/8S 速度注入0.75%布比卡因 1.3mL（用脑脊液稀释到 1.7mL），平卧位，5min后用针刺法试验患者痛觉阻滞平面为麻醉初始平面，如果在 T10以上就不调整平面；如果在T10以下，就调整手术床的平面，使头低脚高15。，5min后再调试麻醉平面，超过了T10。以上就可以调整手术床为水平位；如果还没有达到T10则在硬膜外导管中注入 2%利多卡因4mL；再重复以上的过程，如果还没有达到要求，再追加 2%利多卡因6mL。胎儿出后常规使用相同剂量的催产素20mg，加入500mL生理盐水中静脉滴注。术中输注复方氯化钠液，出现低血压时快速补液或静脉注射麻黄碱对症处理。低血压标准：血压降低幅度超过麻醉前20%或血压降低达到10.7kPa。
1.3观察指标应用多功能监护仪连续监测心电图和血压、心率及血氧饱和度，监测并记录麻醉诱导至开始手术时低血压发生率。用针刺法试验患者痛觉阻滞平面，监测并记录麻醉诱导至开始手术时患者的痛觉最高阻滞平面和有无呼吸困难情况。如果没有达到预期的麻醉平面，就通过上述的麻醉方法调整手术床位或硬膜外注药，观察记录术中各组需要调整床位的例数、硬膜外需要给药的例数。同时观察术中恶心呕吐、寒颤及腹部牵拉不适等不良反应的发生情况，记录新生儿娩出1min、5min Apgar评分。
1.4统计学方法所有数据资料采用SPSS13.0软件包进行统计学处理，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
两组产妇年龄、身高、体重及新生儿1min、5min Apgar评分无统计学差异（P>0.05），见表1。64例产妇都顺利完成麻醉和手术，术后孕妇和新生儿均无并发症发生。两组产妇麻醉注药 5min后麻醉平面A组在T6左右，而B组在T8左右； 经过调整麻醉平面后，手术开始时麻醉平面A组在T3 左右，而B组在 T6 左右，见表2。在A组产妇需要调整手术床位的只有 1例，而在B组达到 13例。A组无一例需要硬膜外给药，B组 3例需要硬膜外给药。呼吸困难发生率、低血压发生率、 恶心、呕吐发生率A组显著高于B组，见表3。
表1两组产妇的基本情况比较（）
组别 n 年龄（岁） 身高 体重（kg） Apgar评分
A组 32 26.4±2.7 161.2±2.2* 64.5±3.4 8.3±1.1 9.3±0.5
B组 32 25.1±2.6 158.5±3.7 63.7±4.5 8.1±1.2 9.2±0.7
表2两组麻醉平面情况比较（）
组别 n 初始麻醉平面 手术开始时麻醉平面
A组 32 6.4±1.3 3.7±1.5
B组 32 8.3±1.7* 5.4±1.7*
注：与A组比较，P<0.0l。
表3两组需要调整床位和用药及不良反应发生情况比较例（%）
组别 n 需要调整床位 需要硬膜外给药 呼吸困难 低血压 恶心、呕吐
A组 32 1（3.13） 0（0） 10（31.25） 16（50） 16（50）
B组 32 13（40.62）* 3（9.38）* 1（3.13）* 9（28.13）* 5（15.63）*
注：与 A组比较，P<0.01。
3讨论
产科麻醉需要考虑产妇特殊的生理变化和母婴安全，故对麻醉的要求较高。
腰麻-硬膜外联合麻醉起效快、麻醉药用量小、阻滞完善，对循环干扰相对较小，可行硬膜外术后镇痛，且麻醉时间不受限制，同时也减少了腰麻后头痛的发生率，是剖腹产手术首选麻醉方法。影响麻醉平面的因素有很多，包括推注局麻药的速度、方向、容量、浓度及患者的体型、身高和腰椎间隙的选择、产妇的体位等多种因素。本文重点研究不同的腰椎间隙穿刺点对麻醉平面及对各种副反应的影响。在研究的过程中尽量使其他影响麻醉平面的因素保持一致。
由于产妇妊娠生理变化对循环系统、腹腔压力及椎管解剖位置的影响，椎管内麻醉阻滞平面必须合理的选择。使其既能保证麻醉效果，又能最大可能的减少不良反应以及对产后子宫收缩的抑制作用。子宫、阴道等内生殖器的神经分别起源于T12～L2和S2-4脊髓的交感神经和副交感神经，腹腔上部内脏器官主要由腹腔丛（T6-12） 发出的神经来支配[2]。 所以要较好地减轻剖宫产手术中对腹膜及肠等的牵拉刺激的影响，麻醉平面需接近T6的水平。椎管内麻醉用于剖宫产时的血流动力学主要改变是低血压，而低血压的发生率与阻滞平面密切相关[2-3]。严重低血压将会影响到产妇心脑血液供应，通过大脑皮质引起恶心或呕吐。它不仅危及母体安全，而且可导致胎盘低灌注而危及胎儿。因此，剖宫产术中低血压的发生一直是麻醉医生关注的问题。
笔者研究结果表明，选择L2-3，穿刺点麻醉时，低血压、恶心呕吐的发生率达到 50.0%，而选择L3-4穿刺点麻醉时，则该并发症的发生率大大下降，差异有统计学意义。同时，呼吸困难的发生率也从30%下降到 2.5%。这些并发症的发生率下降大大增加了产妇和新生儿的安全性。虽然在防治低血压方面有许多方法，如预扩容法、预注麻黄素法等。但预扩容并不能真正地防治广泛的交感神经阻滞所引起的低血压[4]。同时麻黄素也可通过胎盘，进人胎儿体内导致胎儿心率增快，使脐动脉血 pH值低于7.2[5]。因此，麻醉穿刺点的选择，为有效地降低低血压和恶心呕吐的发生率提供了一种可行的方法。
腰麻药在脑脊液里扩散与脊柱的生理弯曲密切相关。正常情况下脊柱有4个生理弯曲，颈椎和腰椎前凸，胸椎和骶椎后凸。仰卧时，T6和S4最低，L3和 C3最高[6]，腰椎的解剖特点在腰麻时对药液的流动扩散有密切关系。如果选择 L2-3穿刺，注入脊麻药后，药物容易向头侧流动，如果注药速度快一点，很容易达到 T2，使患者麻醉平面过广，引起交感神经广泛阻滞，血压下降，同时部分肋间肌被阻滞，患者有呼吸困难的感觉。虽然经过吸氧处理，患者一般都能缓解，但也应该注意此类事件的发生。如果选择 L3-4穿刺，则药物容易向尾侧扩散，如果注射速度比较快，有可能通过L3最高点后，也容易向头侧扩散，因此也应该注意注药速度。可以根据 5min和10min来调试平面来决定调整体位和决定是否需要另外给硬膜外注药。从笔者的研究结果来看，A组产妇的麻醉平面普遍要高于B组，而B组产妇需要调整手术床位和硬膜外用药的例数要多于 A组产妇也证实了上述观点。成年女性的脊髓下端约平第 2腰椎下缘[6]。在临床实践中有时很难判断 L1或 L2 的位置，如果遇到穿刺困难，向头侧倾斜，就有可能损伤脊髓圆锥，使患者出现术后下肢运动障碍。因此，选择 L3-4 穿刺就能很好的避开脊髓圆锥。减少不必要的损伤。
综上所述，腰硬联合麻醉施行剖宫产手术中，选择L3-4穿刺，配合调整床位或硬膜外用药，可调整麻醉平面上界在T6-8水平，既能达到平稳的较好的麻醉效果，又能减少低血压和呼吸抑制等副反应的发生率。
参考文献
[1] 王俊科，王多友，王风学等译.临床麻醉手册[M].第5版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999：406.
[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1313-1314.
[3] 于永群，黄沽莲.联合腰麻硬膜外麻醉在剖宫产手术中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20（5）：307-308.
[4] 邵安民，贾建平，雷月，等.预扩容对腰麻期间血压的影响[J].临床麻醉学杂志，2003，19（2）：116-117.
[5] 毕严斌，王月兰.麻黄碱治疗腰麻剖宫产术低血压对脐动脉血气及胎儿的影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24（7）：580-582.
[6] 姚志彬.医用解剖学[M].北京：中国医药科技出版社，1999：327-328.
关键词：剖宫产术椎管内麻醉穿刺点麻醉效果
中图分类号：R719.8 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0162-02
椎管内麻醉已广泛应用于产科[1-2]，腰麻-硬膜外联合阻滞克服了传统连续硬膜外阻滞诱导时间长、阻滞不完善的缺点。但低血压和呼吸抑制发生率较高，同时，腰麻穿刺损伤脊髓也时有发生，穿刺点的选择不仅影响麻醉效果而且影响不良事件的发生率。为了研究麻醉穿刺点与麻醉效果和不良反应是否具有因果关系，笔者对此进行了对照研究。
1资料与方法
1.1一般资料ASA I～Ⅱ级， 拟行剖宫产术的足月初产妇（孕36周以上）64例， 排除妊娠期高血压、胎儿宫内窘迫及前置胎盘等病理产科的产妇，术前妊娠合并症和并发症不在研究之内。年龄20～33（24.6±2.8）岁，身高150～172cm，体重 56～78（65.3±5.42）kg，术前禁水8～12h。均无明显心肺功能异常。根据麻醉穿刺点的不同分为两组，A组选择腰椎第2～3椎间隙（L2-3）穿刺，B组选择腰椎第3～4椎间隙（L3-4）穿刺。
1.2麻醉方法术前禁食、禁饮>6h，术前30min肌注阿托品0.5mg，鲁米那100mg。采用腰硬联合麻醉，选取 L2-3或 L3-4间隙穿刺成功后，硬膜外穿刺针导人腰麻针（应用硬膜外和腰椎联合麻醉阻滞包），蛛网膜下腔以 1Ml/8S 速度注入0.75%布比卡因 1.3mL（用脑脊液稀释到 1.7mL），平卧位，5min后用针刺法试验患者痛觉阻滞平面为麻醉初始平面，如果在 T10以上就不调整平面；如果在T10以下，就调整手术床的平面，使头低脚高15。，5min后再调试麻醉平面，超过了T10。以上就可以调整手术床为水平位；如果还没有达到T10则在硬膜外导管中注入 2%利多卡因4mL；再重复以上的过程，如果还没有达到要求，再追加 2%利多卡因6mL。胎儿出后常规使用相同剂量的催产素20mg，加入500mL生理盐水中静脉滴注。术中输注复方氯化钠液，出现低血压时快速补液或静脉注射麻黄碱对症处理。低血压标准：血压降低幅度超过麻醉前20%或血压降低达到10.7kPa。
1.3观察指标应用多功能监护仪连续监测心电图和血压、心率及血氧饱和度，监测并记录麻醉诱导至开始手术时低血压发生率。用针刺法试验患者痛觉阻滞平面，监测并记录麻醉诱导至开始手术时患者的痛觉最高阻滞平面和有无呼吸困难情况。如果没有达到预期的麻醉平面，就通过上述的麻醉方法调整手术床位或硬膜外注药，观察记录术中各组需要调整床位的例数、硬膜外需要给药的例数。同时观察术中恶心呕吐、寒颤及腹部牵拉不适等不良反应的发生情况，记录新生儿娩出1min、5min Apgar评分。
1.4统计学方法所有数据资料采用SPSS13.0软件包进行统计学处理，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
两组产妇年龄、身高、体重及新生儿1min、5min Apgar评分无统计学差异（P>0.05），见表1。64例产妇都顺利完成麻醉和手术，术后孕妇和新生儿均无并发症发生。两组产妇麻醉注药 5min后麻醉平面A组在T6左右，而B组在T8左右； 经过调整麻醉平面后，手术开始时麻醉平面A组在T3 左右，而B组在 T6 左右，见表2。在A组产妇需要调整手术床位的只有 1例，而在B组达到 13例。A组无一例需要硬膜外给药，B组 3例需要硬膜外给药。呼吸困难发生率、低血压发生率、 恶心、呕吐发生率A组显著高于B组，见表3。
表1两组产妇的基本情况比较（）
组别 n 年龄（岁） 身高 体重（kg） Apgar评分
A组 32 26.4±2.7 161.2±2.2* 64.5±3.4 8.3±1.1 9.3±0.5
B组 32 25.1±2.6 158.5±3.7 63.7±4.5 8.1±1.2 9.2±0.7
表2两组麻醉平面情况比较（）
组别 n 初始麻醉平面 手术开始时麻醉平面
A组 32 6.4±1.3 3.7±1.5
B组 32 8.3±1.7* 5.4±1.7*
注：与A组比较，P<0.0l。
表3两组需要调整床位和用药及不良反应发生情况比较例（%）
组别 n 需要调整床位 需要硬膜外给药 呼吸困难 低血压 恶心、呕吐
A组 32 1（3.13） 0（0） 10（31.25） 16（50） 16（50）
B组 32 13（40.62）* 3（9.38）* 1（3.13）* 9（28.13）* 5（15.63）*
注：与 A组比较，P<0.01。
3讨论
产科麻醉需要考虑产妇特殊的生理变化和母婴安全，故对麻醉的要求较高。
腰麻-硬膜外联合麻醉起效快、麻醉药用量小、阻滞完善，对循环干扰相对较小，可行硬膜外术后镇痛，且麻醉时间不受限制，同时也减少了腰麻后头痛的发生率，是剖腹产手术首选麻醉方法。影响麻醉平面的因素有很多，包括推注局麻药的速度、方向、容量、浓度及患者的体型、身高和腰椎间隙的选择、产妇的体位等多种因素。本文重点研究不同的腰椎间隙穿刺点对麻醉平面及对各种副反应的影响。在研究的过程中尽量使其他影响麻醉平面的因素保持一致。
由于产妇妊娠生理变化对循环系统、腹腔压力及椎管解剖位置的影响，椎管内麻醉阻滞平面必须合理的选择。使其既能保证麻醉效果，又能最大可能的减少不良反应以及对产后子宫收缩的抑制作用。子宫、阴道等内生殖器的神经分别起源于T12～L2和S2-4脊髓的交感神经和副交感神经，腹腔上部内脏器官主要由腹腔丛（T6-12） 发出的神经来支配[2]。 所以要较好地减轻剖宫产手术中对腹膜及肠等的牵拉刺激的影响，麻醉平面需接近T6的水平。椎管内麻醉用于剖宫产时的血流动力学主要改变是低血压，而低血压的发生率与阻滞平面密切相关[2-3]。严重低血压将会影响到产妇心脑血液供应，通过大脑皮质引起恶心或呕吐。它不仅危及母体安全，而且可导致胎盘低灌注而危及胎儿。因此，剖宫产术中低血压的发生一直是麻醉医生关注的问题。
笔者研究结果表明，选择L2-3，穿刺点麻醉时，低血压、恶心呕吐的发生率达到 50.0%，而选择L3-4穿刺点麻醉时，则该并发症的发生率大大下降，差异有统计学意义。同时，呼吸困难的发生率也从30%下降到 2.5%。这些并发症的发生率下降大大增加了产妇和新生儿的安全性。虽然在防治低血压方面有许多方法，如预扩容法、预注麻黄素法等。但预扩容并不能真正地防治广泛的交感神经阻滞所引起的低血压[4]。同时麻黄素也可通过胎盘，进人胎儿体内导致胎儿心率增快，使脐动脉血 pH值低于7.2[5]。因此，麻醉穿刺点的选择，为有效地降低低血压和恶心呕吐的发生率提供了一种可行的方法。
腰麻药在脑脊液里扩散与脊柱的生理弯曲密切相关。正常情况下脊柱有4个生理弯曲，颈椎和腰椎前凸，胸椎和骶椎后凸。仰卧时，T6和S4最低，L3和 C3最高[6]，腰椎的解剖特点在腰麻时对药液的流动扩散有密切关系。如果选择 L2-3穿刺，注入脊麻药后，药物容易向头侧流动，如果注药速度快一点，很容易达到 T2，使患者麻醉平面过广，引起交感神经广泛阻滞，血压下降，同时部分肋间肌被阻滞，患者有呼吸困难的感觉。虽然经过吸氧处理，患者一般都能缓解，但也应该注意此类事件的发生。如果选择 L3-4穿刺，则药物容易向尾侧扩散，如果注射速度比较快，有可能通过L3最高点后，也容易向头侧扩散，因此也应该注意注药速度。可以根据 5min和10min来调试平面来决定调整体位和决定是否需要另外给硬膜外注药。从笔者的研究结果来看，A组产妇的麻醉平面普遍要高于B组，而B组产妇需要调整手术床位和硬膜外用药的例数要多于 A组产妇也证实了上述观点。成年女性的脊髓下端约平第 2腰椎下缘[6]。在临床实践中有时很难判断 L1或 L2 的位置，如果遇到穿刺困难，向头侧倾斜，就有可能损伤脊髓圆锥，使患者出现术后下肢运动障碍。因此，选择 L3-4 穿刺就能很好的避开脊髓圆锥。减少不必要的损伤。
综上所述，腰硬联合麻醉施行剖宫产手术中，选择L3-4穿刺，配合调整床位或硬膜外用药，可调整麻醉平面上界在T6-8水平，既能达到平稳的较好的麻醉效果，又能减少低血压和呼吸抑制等副反应的发生率。
参考文献
[1] 王俊科，王多友，王风学等译.临床麻醉手册[M].第5版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999：406.
[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1313-1314.
[3] 于永群，黄沽莲.联合腰麻硬膜外麻醉在剖宫产手术中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20（5）：307-308.
[4] 邵安民，贾建平，雷月，等.预扩容对腰麻期间血压的影响[J].临床麻醉学杂志，2003，19（2）：116-117.
[5] 毕严斌，王月兰.麻黄碱治疗腰麻剖宫产术低血压对脐动脉血气及胎儿的影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24（7）：580-582.
[6] 姚志彬.医用解剖学[M].北京：中国医药科技出版社，1999：327-328.