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摘要：自2011年3月至2013年5月，我院外科成功施行经脐单孔腹腔镜胆囊（包含4例同时合并慢性阑尾炎加行阑尾切除术）切除术34例，其中成功施行单孔切除32例，2例因壶腹部结石长期嵌顿，胆囊三角粘连较致密，在剑突下增加一孔行两孔法完成手术。
关键词：单孔腹腔镜胆囊切除术临床应用体会
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.183【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)07-0119-01
自2011年3月至2013年5月，我院外科成功施行经脐单孔腹腔镜胆囊（包含4例同时合并慢性阑尾炎加行阑尾切除术）切除术34例，其中成功施行单孔切除32例，2例因壶腹部结石长期嵌顿，胆囊三角粘连较致密，在剑突下增加一孔行两孔法完成手术。
1资料与方法
1.1临床资料。34例患者中男12例，女22例；25～48岁，平均（36.5±8.9），其中，慢性结石性胆囊炎合并慢性阑尾炎3例，胆囊息肉合并慢性阑尾炎１例。2例为壶腹部结石嵌顿。
1.2手术方法。术前常规准备，采用全麻或持续硬膜外麻醉，患者取头低足高、左侧卧位，在脐下缘作一横向弧形１cm切口，穿刺气腹针造CO2气腹成功后（气腹压力设定为10mmHg-12mmHg），切口中央置入10mm Trocar，另外在脐轮“3”点位及“9”点位分别作0.5cm长切口中，置入两枚5mm Trocar，三枚Trocar呈倒三角分布，彼此间须有1cm以上间距。游离胆囊及处理胆囊三角：分别于两5mm Trocar置入抓钳及电钩，如胆囊周围粘连存在则先予松解，左手持抓钳夹持胆囊体部向患者左上方牵拉，显露胆囊肝床右缘，至外向内切开胆囊浆膜达胆囊颈与胆囊管交界，抓钳向不同方向施以适当张力以便解剖胆囊管周围纤维索带，显露胆囊动脉及胆囊管。予钛夹夹闭胆囊动脉后电凝、切断。如胆囊动脉较粗大者需施钛夹夹闭后切断。切除胆囊：更换5mm腹腔镜于右侧套管，放入钛夹钳于10mm 套管，牵拉胆囊使胆囊管与胆囊成一直线，确认三管一壶腹后，予钛夹夹闭胆囊管并予剪断，完整切除胆囊。电凝胆囊床，检查无异常后将胆囊经10mm戳孔取出。合并慢性阑尾炎组：改变体位为：头低足高，仍保持向左侧倾位。术者与持镜者保持原有位置，持镜视野转为右下腹腔。镜下寻找阑尾一般无困难，抓钳夹持阑尾，电钩小束凝、切阑尾系膜及系膜内分支血管，视具体情况决定是否需要施钛夹夹闭阑尾动脉。显露阑尾根部后施钛夹两枚，剪断阑尾，残端粘膜电凝处理。通过10mm套管取出标本。因阑尾较游离，操作也较前容易。可吸收缝线作皮内缝合，手术结束。
2结果
34例中32例成功施行单孔切除，手术时间45～135min，平均（65.5±15.6）min；术中出血量8～20ml，平均（10.5±6.8）ml；术后住院３～5d，平均（4.3±1.5）d。其中两例，因胆囊壶腹部结石嵌顿，游离胆囊管时较困难，在剑突下作切口增加一5mm Ｔrocar，改行两孔法顺利完成手术。无1例发生胆总管损伤及胆漏，无切口感染。
3讨论
采用单孔法因存在操作器械间及操作器械与腔镜相互干扰，难以操作的情况（筷子效应），对术者的经验及技巧有一定的要求。相比普通三孔、四孔法，严格掌握适应犹显重要，毕竟手术的创伤要求、美容效果是建立在手术安全性的前提下。我们总结：一般为非急性炎症期或胆囊炎症在急性发作72小时内，患者心、肺功能良好，无一般手术禁忌症，术前彩超检查排除胆囊壁明显增厚、胆囊极度萎缩及胆囊壶腹部结石嵌顿等情况。手术操作要点：因器械相互干扰使得先欲解部胆囊三角成为不可能的任务（使用专门的单孔器械情况下除外），故所有病例全部采用逆行切除法：即先游离胆囊底部及体部，牵拉的方向要使胆囊与肝床形成充分的张力，由胆囊后三角与前三角会师成功即可清晰显示胆囊管，再予处理。
优点：与传统方式比较，经脐单孔腹腔镜手术的切口位于脐部皱襞内，术后切口愈合瘢痕不易察觉，符合无瘢痕的美容要求，同时具有痛苦小、恢复快等优点。采用该术式完成手术的32例病患术后均未使用镇痛泵及镇痛药物镇痛，与传统手术方式术后病员需作镇痛治疗具有显著差异。但经脐单孔腹腔镜手术也存在手术操作困难，器械间相互干扰（筷子效应）的情况，对术者的经验及技巧有一定的要求。
4建议
在能够熟练操作多孔腔镜手术的基础上予以开展，术中如遇到难以操作情况，增加一孔道或两孔改为传统术式也无关影响。且在不需大量经费预算另购设备、器械的前提下尤显意义重大，值得在基层医院推广开展。参考文献
[1]吴硕东.《单孔腹腔镜手术操作技术 》
[2]孙凯，李杰，田虎.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术20例报告，腹腔镜外科杂志.2011 16（10）：774－775
[3]郭金星，姜楠，张子超，许建林等，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术18例报告，腹腔镜外科杂志.2012－0060－02
关键词：单孔腹腔镜胆囊切除术临床应用体会
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.183【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)07-0119-01
自2011年3月至2013年5月，我院外科成功施行经脐单孔腹腔镜胆囊（包含4例同时合并慢性阑尾炎加行阑尾切除术）切除术34例，其中成功施行单孔切除32例，2例因壶腹部结石长期嵌顿，胆囊三角粘连较致密，在剑突下增加一孔行两孔法完成手术。
1资料与方法
1.1临床资料。34例患者中男12例，女22例；25～48岁，平均（36.5±8.9），其中，慢性结石性胆囊炎合并慢性阑尾炎3例，胆囊息肉合并慢性阑尾炎１例。2例为壶腹部结石嵌顿。
1.2手术方法。术前常规准备，采用全麻或持续硬膜外麻醉，患者取头低足高、左侧卧位，在脐下缘作一横向弧形１cm切口，穿刺气腹针造CO2气腹成功后（气腹压力设定为10mmHg-12mmHg），切口中央置入10mm Trocar，另外在脐轮“3”点位及“9”点位分别作0.5cm长切口中，置入两枚5mm Trocar，三枚Trocar呈倒三角分布，彼此间须有1cm以上间距。游离胆囊及处理胆囊三角：分别于两5mm Trocar置入抓钳及电钩，如胆囊周围粘连存在则先予松解，左手持抓钳夹持胆囊体部向患者左上方牵拉，显露胆囊肝床右缘，至外向内切开胆囊浆膜达胆囊颈与胆囊管交界，抓钳向不同方向施以适当张力以便解剖胆囊管周围纤维索带，显露胆囊动脉及胆囊管。予钛夹夹闭胆囊动脉后电凝、切断。如胆囊动脉较粗大者需施钛夹夹闭后切断。切除胆囊：更换5mm腹腔镜于右侧套管，放入钛夹钳于10mm 套管，牵拉胆囊使胆囊管与胆囊成一直线，确认三管一壶腹后，予钛夹夹闭胆囊管并予剪断，完整切除胆囊。电凝胆囊床，检查无异常后将胆囊经10mm戳孔取出。合并慢性阑尾炎组：改变体位为：头低足高，仍保持向左侧倾位。术者与持镜者保持原有位置，持镜视野转为右下腹腔。镜下寻找阑尾一般无困难，抓钳夹持阑尾，电钩小束凝、切阑尾系膜及系膜内分支血管，视具体情况决定是否需要施钛夹夹闭阑尾动脉。显露阑尾根部后施钛夹两枚，剪断阑尾，残端粘膜电凝处理。通过10mm套管取出标本。因阑尾较游离，操作也较前容易。可吸收缝线作皮内缝合，手术结束。
2结果
34例中32例成功施行单孔切除，手术时间45～135min，平均（65.5±15.6）min；术中出血量8～20ml，平均（10.5±6.8）ml；术后住院３～5d，平均（4.3±1.5）d。其中两例，因胆囊壶腹部结石嵌顿，游离胆囊管时较困难，在剑突下作切口增加一5mm Ｔrocar，改行两孔法顺利完成手术。无1例发生胆总管损伤及胆漏，无切口感染。
3讨论
采用单孔法因存在操作器械间及操作器械与腔镜相互干扰，难以操作的情况（筷子效应），对术者的经验及技巧有一定的要求。相比普通三孔、四孔法，严格掌握适应犹显重要，毕竟手术的创伤要求、美容效果是建立在手术安全性的前提下。我们总结：一般为非急性炎症期或胆囊炎症在急性发作72小时内，患者心、肺功能良好，无一般手术禁忌症，术前彩超检查排除胆囊壁明显增厚、胆囊极度萎缩及胆囊壶腹部结石嵌顿等情况。手术操作要点：因器械相互干扰使得先欲解部胆囊三角成为不可能的任务（使用专门的单孔器械情况下除外），故所有病例全部采用逆行切除法：即先游离胆囊底部及体部，牵拉的方向要使胆囊与肝床形成充分的张力，由胆囊后三角与前三角会师成功即可清晰显示胆囊管，再予处理。
优点：与传统方式比较，经脐单孔腹腔镜手术的切口位于脐部皱襞内，术后切口愈合瘢痕不易察觉，符合无瘢痕的美容要求，同时具有痛苦小、恢复快等优点。采用该术式完成手术的32例病患术后均未使用镇痛泵及镇痛药物镇痛，与传统手术方式术后病员需作镇痛治疗具有显著差异。但经脐单孔腹腔镜手术也存在手术操作困难，器械间相互干扰（筷子效应）的情况，对术者的经验及技巧有一定的要求。
4建议
在能够熟练操作多孔腔镜手术的基础上予以开展，术中如遇到难以操作情况，增加一孔道或两孔改为传统术式也无关影响。且在不需大量经费预算另购设备、器械的前提下尤显意义重大，值得在基层医院推广开展。参考文献
[1]吴硕东.《单孔腹腔镜手术操作技术 》
[2]孙凯，李杰，田虎.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术20例报告，腹腔镜外科杂志.2011 16（10）：774－775
[3]郭金星，姜楠，张子超，许建林等，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术18例报告，腹腔镜外科杂志.2012－0060－02