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摘 要：目的：探讨经尿道等离子电切（PKRP）联合弹道碎石术治疗前列腺增生症（BPH）并膀胱结石的效果。方法：自2010 年 1 0月 至2013 年 10 月，采用PKRP 联合弹道碎石术治疗BPH（ 55-80 g） 合并膀胱结石（ 2- 5.0 cm） 45 例。结果：45例均一次手术成功，无输血、电切综合征及严重感染等并发症发生。术后 1 周复查 KUB，膀胱内均未见残石。住院时间 7-13d，平均 9 d。结论：PKRP 联合弹道碎石术治疗 BPH 并膀胱结石，创伤小，手术时间短，恢复快，是治疗 BPH 合并膀胱结石的安全高效的方法。
关键词： 前列腺增生症；膀胱结石；经尿道等离子电切；气压弹道碎石术
良性前列腺增生是老年男性常见病，常合并膀胱结石。以往治疗方法均采用耻骨上膀胱切开取石 +前列腺摘除术，其创伤大，出血多，术后出现伤口的感染机会大，住院时间长等。随着微创技术的发展，传统术式逐渐被日益进步的腔内技术所代替。2010年10月至2013年10月，笔者所在医院泌尿外科采用经尿道双极等离子电切联合气压弹道碎石术治疗 BPH 并膀胱结石患者 45 例，取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组45例，年龄 63 ～ 78 岁，平均 72 岁。经尿流动力学检查诊断为膀胱出口梗阻，排除神经源性膀胱，最大尿流率（ Qmax） 6 ～13 ml / s，平均 10 ml / s。前列腺重量55-80g，平均64g。经腹部 B 超和 KUB 检查证实合并膀胱结石，结石直径 2-5 cm，平均3.1cm，27 例多发，18 例单发。7例尿常规白细胞（ + -2 + ）。3 例 B 超提示双肾积水，血肌酐明显高于正常。合并高血压7例，糖尿病5例。病例选择标准： BPH有手术适应证，前列腺<100 g，合并膀胱结石直径≥2 cm。
1.2 方法
1.2.1 术前处理 合并高血压者术前服用降压药物，使血压< 160/100 mm Hg。合并糖尿病者控制空腹血糖<8.0 mmol/L。合并泌尿系感染者，术前应用敏感抗生素控制感染，待尿常规正常后手术。双肾积水肾功能不全者，先置尿管引流2周（ 院外观察），复查肾功能血肌酐降至正常范围后入院手术。
1.2.2手术方法 连续硬膜外麻醉，患者取截石位，在水灌注压及电视监视下插入 R-worf F24 膀胱镜。在 F8/9.8Wolf 输尿管镜直视下（经尿道或通过原有的膀胱造瘘口）进入膀胱，用气压弹道碎石机将膀胱结石击碎，大的碎石块可用输尿管镜通过电切镜外鞘取出膀胱。然后用英国 Gyrus 等离子双极电切系统，于精阜近端前列腺部5-7点予以等离子电切环作一标志沟，深达包膜，电凝止血。以标志沟为标准，先后行电切前列腺部中叶、双侧叶，最后修整前列腺尖部腺体，均深达包膜，逐层电切，逐层电凝止血，将前列腺增生组织完全切除后，Elik冲洗器将前列腺组织碎片及碎小的石渣吸出，创面行电凝止血，退出电切系统后，检查排尿试验良好，留置F20- F22 三腔气囊导尿管，术后用生理盐水持续膀胱冲洗1-3 d，术后 4- 6 d 拔除尿管。
2 结果
45例均一次手术成功。膀胱结石碎石清石时间 20 ～54 min，平均 35 min。前列腺电切时间 20 ～75 min，平均 50 min。出血量 50 ～ 170 ml，平均 110ml。无膀胱穿孔、电切综合征及严重感染等并发症出现。术后 1 周复查 B 超及 KUB，膀胱内均无残石。住院时间 7 ～13d，平均 9 d。术后 4-6 d 拔除导尿管，40 例排尿通畅，Qmax>15 mL/s；5 例排尿不畅（Qmax<6 mL/s），尿动力学检查显示与膀胱逼尿肌功能减退有关，经膀胱功能训练和药物治疗，2～3 个月后排尿通畅。
3. 讨论
BPH 是老年男性常见的疾病，其发病率随年龄的增加而增高，其中并发膀胱结石的发生率为 10%以上[1]。其形成原因主要是由于排尿不畅，残尿过多使尿中的无机成分发生沉淀，再加上感染因素最终形成结石。治疗既要去除结石，又要解决引起膀胱出口梗阻的前列腺增生，解除结石形成的病因[2]。开放手术创伤大，容易伤口感染，住院时间长，现已少用。随着内镜技术的发展和新碎石技术的不断涌现，一期腔内治疗逐渐成为前列腺增生并发膀胱结石的首选方法[3]。
PKRP是近年来在 TURP 基础上开展起来的治疗前列腺增生的新疗法，PKRP 低温切割创面凝固层厚 0.5-1.0mm，使深层小动静脉迅速闭合，止血效果好，术后凝固层坏死脱落，使尿路刺激症状时间缩短。气压弹道碎石是利用压缩气体的能量驱动碎石机手柄内子弹体运动撞击冲击碎石探杆，探杆冲击结石将其击碎，能量转换无热能及电能，且探杆运动幅度小于1mm，本身对软组织无损伤。不易损伤膀胱壁。
通过本组手术，体会如下： ①术前调节好患者的心、肺、肾、肝等功能，控制好尿路感染，调节好血糖、血压； ②气压弹道碎石治疗中无热效应产生，可避免膀胱壁热损伤时所致膀胱破裂的潜在危险。③气压弹道碎石及 PKRP 都用生理盐水冲洗，免除了更换不同种类冲洗液的烦恼。综上所述，我们认为经尿道等离子电切联合弹道碎石术治疗前列腺增生症并膀胱结石，疗效好，具有出血少、创伤小、并发症少、康复快、住院时间短等优点，值得推广应用。
参考文献：
[1]吴阶平.泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004，1143- 1144.
[2]孙明，吴斌.良性前列腺增生并发膀胱结石的诊治进展[J].中国老年学杂志，2009，29（7） ：1840-1843.
[3]李碧君，单炽昌，王在盛，等.高危前列腺增生合并膀胱结石的手术方法探讨[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2011，5（ 5） ：24-27.
关键词： 前列腺增生症；膀胱结石；经尿道等离子电切；气压弹道碎石术
良性前列腺增生是老年男性常见病，常合并膀胱结石。以往治疗方法均采用耻骨上膀胱切开取石 +前列腺摘除术，其创伤大，出血多，术后出现伤口的感染机会大，住院时间长等。随着微创技术的发展，传统术式逐渐被日益进步的腔内技术所代替。2010年10月至2013年10月，笔者所在医院泌尿外科采用经尿道双极等离子电切联合气压弹道碎石术治疗 BPH 并膀胱结石患者 45 例，取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组45例，年龄 63 ～ 78 岁，平均 72 岁。经尿流动力学检查诊断为膀胱出口梗阻，排除神经源性膀胱，最大尿流率（ Qmax） 6 ～13 ml / s，平均 10 ml / s。前列腺重量55-80g，平均64g。经腹部 B 超和 KUB 检查证实合并膀胱结石，结石直径 2-5 cm，平均3.1cm，27 例多发，18 例单发。7例尿常规白细胞（ + -2 + ）。3 例 B 超提示双肾积水，血肌酐明显高于正常。合并高血压7例，糖尿病5例。病例选择标准： BPH有手术适应证，前列腺<100 g，合并膀胱结石直径≥2 cm。
1.2 方法
1.2.1 术前处理 合并高血压者术前服用降压药物，使血压< 160/100 mm Hg。合并糖尿病者控制空腹血糖<8.0 mmol/L。合并泌尿系感染者，术前应用敏感抗生素控制感染，待尿常规正常后手术。双肾积水肾功能不全者，先置尿管引流2周（ 院外观察），复查肾功能血肌酐降至正常范围后入院手术。
1.2.2手术方法 连续硬膜外麻醉，患者取截石位，在水灌注压及电视监视下插入 R-worf F24 膀胱镜。在 F8/9.8Wolf 输尿管镜直视下（经尿道或通过原有的膀胱造瘘口）进入膀胱，用气压弹道碎石机将膀胱结石击碎，大的碎石块可用输尿管镜通过电切镜外鞘取出膀胱。然后用英国 Gyrus 等离子双极电切系统，于精阜近端前列腺部5-7点予以等离子电切环作一标志沟，深达包膜，电凝止血。以标志沟为标准，先后行电切前列腺部中叶、双侧叶，最后修整前列腺尖部腺体，均深达包膜，逐层电切，逐层电凝止血，将前列腺增生组织完全切除后，Elik冲洗器将前列腺组织碎片及碎小的石渣吸出，创面行电凝止血，退出电切系统后，检查排尿试验良好，留置F20- F22 三腔气囊导尿管，术后用生理盐水持续膀胱冲洗1-3 d，术后 4- 6 d 拔除尿管。
2 结果
45例均一次手术成功。膀胱结石碎石清石时间 20 ～54 min，平均 35 min。前列腺电切时间 20 ～75 min，平均 50 min。出血量 50 ～ 170 ml，平均 110ml。无膀胱穿孔、电切综合征及严重感染等并发症出现。术后 1 周复查 B 超及 KUB，膀胱内均无残石。住院时间 7 ～13d，平均 9 d。术后 4-6 d 拔除导尿管，40 例排尿通畅，Qmax>15 mL/s；5 例排尿不畅（Qmax<6 mL/s），尿动力学检查显示与膀胱逼尿肌功能减退有关，经膀胱功能训练和药物治疗，2～3 个月后排尿通畅。
3. 讨论
BPH 是老年男性常见的疾病，其发病率随年龄的增加而增高，其中并发膀胱结石的发生率为 10%以上[1]。其形成原因主要是由于排尿不畅，残尿过多使尿中的无机成分发生沉淀，再加上感染因素最终形成结石。治疗既要去除结石，又要解决引起膀胱出口梗阻的前列腺增生，解除结石形成的病因[2]。开放手术创伤大，容易伤口感染，住院时间长，现已少用。随着内镜技术的发展和新碎石技术的不断涌现，一期腔内治疗逐渐成为前列腺增生并发膀胱结石的首选方法[3]。
PKRP是近年来在 TURP 基础上开展起来的治疗前列腺增生的新疗法，PKRP 低温切割创面凝固层厚 0.5-1.0mm，使深层小动静脉迅速闭合，止血效果好，术后凝固层坏死脱落，使尿路刺激症状时间缩短。气压弹道碎石是利用压缩气体的能量驱动碎石机手柄内子弹体运动撞击冲击碎石探杆，探杆冲击结石将其击碎，能量转换无热能及电能，且探杆运动幅度小于1mm，本身对软组织无损伤。不易损伤膀胱壁。
通过本组手术，体会如下： ①术前调节好患者的心、肺、肾、肝等功能，控制好尿路感染，调节好血糖、血压； ②气压弹道碎石治疗中无热效应产生，可避免膀胱壁热损伤时所致膀胱破裂的潜在危险。③气压弹道碎石及 PKRP 都用生理盐水冲洗，免除了更换不同种类冲洗液的烦恼。综上所述，我们认为经尿道等离子电切联合弹道碎石术治疗前列腺增生症并膀胱结石，疗效好，具有出血少、创伤小、并发症少、康复快、住院时间短等优点，值得推广应用。
参考文献：
[1]吴阶平.泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004，1143- 1144.
[2]孙明，吴斌.良性前列腺增生并发膀胱结石的诊治进展[J].中国老年学杂志，2009，29（7） ：1840-1843.
[3]李碧君，单炽昌，王在盛，等.高危前列腺增生合并膀胱结石的手术方法探讨[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2011，5（ 5） ：24-27.