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【摘 要】目的：为了探究PBL、CBL、LBL相结合的综合教学模式在消化内科临床实习教学中应用的效果及意义。方法：选取本院 2008-2009年度五年制42 名临床本科实习学生，随机分为对照组（LBL+CBL）和实验组（LBL+CBL+PBL）各 21 人。比较两种方法的教学效果。结果：实验组理论考试成绩测试（名词解释、简答题、论述题、病例分析题）和综合能力考核（包括病史采集、体格检查、病历书写等）均优于对照组，且差异有统计学意义（P<0.05）。结论：综合教学模式不仅可以帮助学生进一步消化、巩固理论知识，而且还能够激发学生的学习兴趣，培养自学能力，综合分析能力，临床思维能力，综合应用能力等，从而全面提高消化内科临床实习教学质量。
【关键词】LBL教学法；CBL教学法；PBL教学法；综合教学模式；临床实习教学；消化内科
【中图分类号】R57-4 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01614-02
临床实习在医学教育过程中不可或缺，它是将医学生所学理论知识与实践相结合、培养合格医学生的重要环节； 同时，这是对学生所学理论知识的检测，在实习中发现自己的不足，进而掌握更多的临床技能，这也是实习生医德教育与临床实践相结合的过程，可以说临床实习是医学院校学生从学生到医生角色转换的一个重要阶段； 鉴于临床实习的重要性，各大院校及医院为提高临床实习质量和效果进行了积极地探索和研究[1-3]。目前临床教学中常见的几种教学方法有LBL、CBL、PBL，我们多采用的是传统讲授法（lecture-basedlearning，LBL）和“以病例为基础”的教学法（case-based learning，CBL）相结合的教学形式。以问题为基础的学习（problem bases learning，PBL）是由美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大McMaster大学创立的[4]。该教学法是指在临床前期课或临床课中，以问题为基础、学生为教学主体、教师为导向进行小组讨论式教学[5]。以上三种教学方法各有利弊，但在消化内科临床实习教学中，我们将三者有机结合、灵活运用，取得了较好的教学效果。
1 对象、方法与效果评价
1.1 研究对象与分组 以本校2008-2009年度五年制42 名临床本科实习学生为教学对象，随机分为两组进行授课，每组21人。一组为实验组即PBL+CBL+LBL教学组；另一组为对照组即CBL+LBL教學组。
1.2 教学方法
两组学生均用人民卫生出版社《内科学》第7版教材。为了保证小班教学，见习课将每组又分为3个小组（每组平均7人）分别由3位高年资住院医师或主治医师同时带教，且所选取的病例症状体征均类似。编写问题要求难易适中，具有启迪性，包括覆盖基础和临床80%的知识点等。同时对教师提出了更高的要求，不仅要求教师具有很好的宏观调控和整体协调能力，还需要敏锐的观察能力，能及时察觉学生训练过程中出现的问题和偏差并及时引导和解决。
CBL+LBL组（对照组）：每一见习课分两个步骤：①理论课授课（与实验组同时上课，利用多媒体课件进行课堂讲解）；②见习课授课。在采用传统讲授法系统讲述消化道主要疾病的基础上，列举典型病例分析讨论。
PBL+CBL+LBL组（实验组）：教学分为四个步骤：①课前准备（由三位老师分别准备）；②理论课授课（与对照组同时上课）；③见习课授课：由三位老师选取典型病例在病区内进行见习，均以老师讲解为主；④课后PPT演示。具体实施如下：PBL 教学法可按照准备实习病例→提出问题→收集、分析资料→建立假设并论证假设→归纳总结这 5 个步骤来实施[6]。实习课前教师将消化道出血、胃癌、胆总管结石、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、肝硬化、肝性脑病、肠结核、慢性胃炎等内容设计成 PBL 病例，实习课时将42名学生每7人为一学习小组，学生依据患者病例的情况进行讨论，识别主题并提出问题。学生们轮流问病史和查体，要求学生根据问诊和查体的结果写一份病历。教师提出问题： 病例的病因、发病机制、诊断、鉴别诊断、治疗等。学生开展自学： 查阅资料寻找答案，并写出书面报告，小组讨论围绕具体病例就诊断、鉴别诊断、治疗等问题进行讨论。在规定的讨论时间结束后，由教师对一些共性的争议大的或疑难的问题进行详细分析讲解，并归纳总结本课程的重点及难点。另外从教学步骤上对常见的PBL模式进行创新，即在每个教学单元最后让学生以教师的身份利用多媒体（PPT的形式）对每一学习疾病加以总结，其中要求对病例中事先提出的问题要有详尽的解答，这样的一个将三种教学方式结合的教学改革，使学生对疾病的认识有一个从具体到抽象再从抽象到具体的认知过程。另外对同学们的发言进行点评，指出大家的优点及不足。在这种参与性教学中，学生不仅学到了如何发现问题、如何解决问题的能力，还学会了相互学习、相互合作和自我表现能力，使学生养成一种终身受益的学习行为习惯。
客观测试
1.3 评价方法
1.3.1调查问卷表：按是否提高学习效率及自学能力，是否激发学习兴趣，是否有利于临床思维模式建立，是否提高口头表达能力，是否提高团队合作能力，拓宽知识面程度，是否提高查阅文献及处理信息的能力，是否提高提出问题，解决问题及分析问题的能力，是否加强理论知识的理解与记忆，是否有助于多媒体课件能力的提高等方面对学生进行问卷调查。
1.3.2评价方法：学生按系统章节结束后进行理论成绩测试和综合能力考核。理论成绩测试包括名词解释、简答题、论述题和病例分析题。综合能力考核包括病史采集、体格检查、病历书写等。
1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行分析。结果采用χ2检验。
2 结 果
2.1 客观测试
实验组作业题、理论考试成绩优于对照组，且差异有统计学意义（P<0.05），见表1。 3 讨论
传统教学模式是在特定的历史条件下产生并持续坚持了相当长的一段时间，在特定的历史时期也曾对社会的发展与进步产生过一定的推动作用。随着时代的进步、历史的发展，传统教学模式显然已经越来越不适应时代的脚步与教改的步伐。传统教学模式有着固定的教学步骤，有着明显的应试目标，确立了教师明显的主宰地位，这一切在当前课改理念盛行的环境下，的确到了应当改矣的地步。[7]随着科技的发展，以信息技术为主体的现代教育技术推动着教学的改革。计算机辅助教学和多媒体软件的应用等成为教师教学中的重要的辅助手段。教师要具备运用这些现代教育技术的能力，改进传统的教学方法，从而能引导学生利用这些现代教育技术工具达到学习目的[8]。以学生为主体，改革教学方法和方式，调动和发挥学生学习的主动性和积极性是教师的责任和义务。综合教学模式相比传统教学模式对学生而言，充分调动了学生学习的主动性和积极性；因保留了传统的LBL教学模式，保证了学生学习理论知识的系统性，克服了PBL“只见树木，不见森林”的局限性；学生要利用理论课的内容、网络等信息渠道将所得到的知识进行梳理、整合，并以小组为单位进行讨论，互相交流，取长补短，提高自学能力及学习效果，克服CBL中以个体为单位学习的局限性。而对教师而言，一方面理论课授课需备课，有助于巩固理论知识；另一方面需要拓宽知识面，了解相关知识，要对学生所提出的问题有所准备。故在消化内科临床实习教学中，只有将PBL 教学法与CBL、LBL教学法相结合，并根据具体情况调整教学内容，改进教学方法，合理应用这三种教学方法，取长补短，坚持理论与实践相结合的教学原则，才有更利于激发学生的学习兴趣，有利于提高学生学习的能动性和创新性，有利于培养临床思维模式建立，有利于提高查阅文献拓宽知识面及处理信息的能力，有利于培养团队合作及口头表达能力，进而不断提高学生的综合素质，才能更好地促进医学教育的发展。综合教学模式相比传统教学模式在促进知识整合，运用知识解决实际问题及培养临床思维等方面有着非常突出的优势，学生满意度高，教师反应教学效果良好。综合教学模式在消化内科临床教学中已取得令人可喜的成效，值得在今后的教学工作中加以推广。
参考文献：
[1] Sonak D，Pharm D，William R，et al. Clinical Pharmacy Consultations Provided by American and Kenyan Pharmacy Students During an A- cute Care Advanced Pharmacy Practice Experience[J]. American Journal of Pharmaceutical Education，2011，75（ 3） ： Article 42.
[2] 盧 芳，曲政海，王岩青，等. 教学医院构建临床实习保障体系的必要性及其实践[J]. 青岛大学医学院学报，2009，45（ 4） ： 397-399.
[3] 蔡天燕，梅 波，腾小娇，等. 医学生临床实习管理存在的问题及对策[J]. 川北医学院学报，2010，25（ 6） ： 598-600.。
[4] Macallan DC，Kent A，Holmes SC. A model of clinical problem-basedlearning for clinical attachments in medicine[J]. Med Educ，2009，43（8）：799～807.
[5] 郭杰芳，徐晓璐，李兆申。以问题为基础教学模式在消化内科临床教学中的实践与探索[J]. 卫生职业教育， 2010，28 （8）：85～86（Vol.28 2010 No.8）
[6] 刘枫，李兆申，徐晓璐. PBL 教学法在胰腺疾病临床教学中的应用[J].胰腺病学，2007，7（4）：279～280.
[7] 龙军华.传统教学模式的理论与思想分析[J].教育科学，2013年第 1期：28
[8] 杨丽芳，史燮奇.学习国外经验，在医学高等职业教育中推行PBL模式闭.高教研究，2006，24（10）：21一22.
【关键词】LBL教学法；CBL教学法；PBL教学法；综合教学模式；临床实习教学；消化内科
【中图分类号】R57-4 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01614-02
临床实习在医学教育过程中不可或缺，它是将医学生所学理论知识与实践相结合、培养合格医学生的重要环节； 同时，这是对学生所学理论知识的检测，在实习中发现自己的不足，进而掌握更多的临床技能，这也是实习生医德教育与临床实践相结合的过程，可以说临床实习是医学院校学生从学生到医生角色转换的一个重要阶段； 鉴于临床实习的重要性，各大院校及医院为提高临床实习质量和效果进行了积极地探索和研究[1-3]。目前临床教学中常见的几种教学方法有LBL、CBL、PBL，我们多采用的是传统讲授法（lecture-basedlearning，LBL）和“以病例为基础”的教学法（case-based learning，CBL）相结合的教学形式。以问题为基础的学习（problem bases learning，PBL）是由美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大McMaster大学创立的[4]。该教学法是指在临床前期课或临床课中，以问题为基础、学生为教学主体、教师为导向进行小组讨论式教学[5]。以上三种教学方法各有利弊，但在消化内科临床实习教学中，我们将三者有机结合、灵活运用，取得了较好的教学效果。
1 对象、方法与效果评价
1.1 研究对象与分组 以本校2008-2009年度五年制42 名临床本科实习学生为教学对象，随机分为两组进行授课，每组21人。一组为实验组即PBL+CBL+LBL教学组；另一组为对照组即CBL+LBL教學组。
1.2 教学方法
两组学生均用人民卫生出版社《内科学》第7版教材。为了保证小班教学，见习课将每组又分为3个小组（每组平均7人）分别由3位高年资住院医师或主治医师同时带教，且所选取的病例症状体征均类似。编写问题要求难易适中，具有启迪性，包括覆盖基础和临床80%的知识点等。同时对教师提出了更高的要求，不仅要求教师具有很好的宏观调控和整体协调能力，还需要敏锐的观察能力，能及时察觉学生训练过程中出现的问题和偏差并及时引导和解决。
CBL+LBL组（对照组）：每一见习课分两个步骤：①理论课授课（与实验组同时上课，利用多媒体课件进行课堂讲解）；②见习课授课。在采用传统讲授法系统讲述消化道主要疾病的基础上，列举典型病例分析讨论。
PBL+CBL+LBL组（实验组）：教学分为四个步骤：①课前准备（由三位老师分别准备）；②理论课授课（与对照组同时上课）；③见习课授课：由三位老师选取典型病例在病区内进行见习，均以老师讲解为主；④课后PPT演示。具体实施如下：PBL 教学法可按照准备实习病例→提出问题→收集、分析资料→建立假设并论证假设→归纳总结这 5 个步骤来实施[6]。实习课前教师将消化道出血、胃癌、胆总管结石、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、肝硬化、肝性脑病、肠结核、慢性胃炎等内容设计成 PBL 病例，实习课时将42名学生每7人为一学习小组，学生依据患者病例的情况进行讨论，识别主题并提出问题。学生们轮流问病史和查体，要求学生根据问诊和查体的结果写一份病历。教师提出问题： 病例的病因、发病机制、诊断、鉴别诊断、治疗等。学生开展自学： 查阅资料寻找答案，并写出书面报告，小组讨论围绕具体病例就诊断、鉴别诊断、治疗等问题进行讨论。在规定的讨论时间结束后，由教师对一些共性的争议大的或疑难的问题进行详细分析讲解，并归纳总结本课程的重点及难点。另外从教学步骤上对常见的PBL模式进行创新，即在每个教学单元最后让学生以教师的身份利用多媒体（PPT的形式）对每一学习疾病加以总结，其中要求对病例中事先提出的问题要有详尽的解答，这样的一个将三种教学方式结合的教学改革，使学生对疾病的认识有一个从具体到抽象再从抽象到具体的认知过程。另外对同学们的发言进行点评，指出大家的优点及不足。在这种参与性教学中，学生不仅学到了如何发现问题、如何解决问题的能力，还学会了相互学习、相互合作和自我表现能力，使学生养成一种终身受益的学习行为习惯。
客观测试
1.3 评价方法
1.3.1调查问卷表：按是否提高学习效率及自学能力，是否激发学习兴趣，是否有利于临床思维模式建立，是否提高口头表达能力，是否提高团队合作能力，拓宽知识面程度，是否提高查阅文献及处理信息的能力，是否提高提出问题，解决问题及分析问题的能力，是否加强理论知识的理解与记忆，是否有助于多媒体课件能力的提高等方面对学生进行问卷调查。
1.3.2评价方法：学生按系统章节结束后进行理论成绩测试和综合能力考核。理论成绩测试包括名词解释、简答题、论述题和病例分析题。综合能力考核包括病史采集、体格检查、病历书写等。
1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行分析。结果采用χ2检验。
2 结 果
2.1 客观测试
实验组作业题、理论考试成绩优于对照组，且差异有统计学意义（P<0.05），见表1。 3 讨论
传统教学模式是在特定的历史条件下产生并持续坚持了相当长的一段时间，在特定的历史时期也曾对社会的发展与进步产生过一定的推动作用。随着时代的进步、历史的发展，传统教学模式显然已经越来越不适应时代的脚步与教改的步伐。传统教学模式有着固定的教学步骤，有着明显的应试目标，确立了教师明显的主宰地位，这一切在当前课改理念盛行的环境下，的确到了应当改矣的地步。[7]随着科技的发展，以信息技术为主体的现代教育技术推动着教学的改革。计算机辅助教学和多媒体软件的应用等成为教师教学中的重要的辅助手段。教师要具备运用这些现代教育技术的能力，改进传统的教学方法，从而能引导学生利用这些现代教育技术工具达到学习目的[8]。以学生为主体，改革教学方法和方式，调动和发挥学生学习的主动性和积极性是教师的责任和义务。综合教学模式相比传统教学模式对学生而言，充分调动了学生学习的主动性和积极性；因保留了传统的LBL教学模式，保证了学生学习理论知识的系统性，克服了PBL“只见树木，不见森林”的局限性；学生要利用理论课的内容、网络等信息渠道将所得到的知识进行梳理、整合，并以小组为单位进行讨论，互相交流，取长补短，提高自学能力及学习效果，克服CBL中以个体为单位学习的局限性。而对教师而言，一方面理论课授课需备课，有助于巩固理论知识；另一方面需要拓宽知识面，了解相关知识，要对学生所提出的问题有所准备。故在消化内科临床实习教学中，只有将PBL 教学法与CBL、LBL教学法相结合，并根据具体情况调整教学内容，改进教学方法，合理应用这三种教学方法，取长补短，坚持理论与实践相结合的教学原则，才有更利于激发学生的学习兴趣，有利于提高学生学习的能动性和创新性，有利于培养临床思维模式建立，有利于提高查阅文献拓宽知识面及处理信息的能力，有利于培养团队合作及口头表达能力，进而不断提高学生的综合素质，才能更好地促进医学教育的发展。综合教学模式相比传统教学模式在促进知识整合，运用知识解决实际问题及培养临床思维等方面有着非常突出的优势，学生满意度高，教师反应教学效果良好。综合教学模式在消化内科临床教学中已取得令人可喜的成效，值得在今后的教学工作中加以推广。
参考文献：
[1] Sonak D，Pharm D，William R，et al. Clinical Pharmacy Consultations Provided by American and Kenyan Pharmacy Students During an A- cute Care Advanced Pharmacy Practice Experience[J]. American Journal of Pharmaceutical Education，2011，75（ 3） ： Article 42.
[2] 盧 芳，曲政海，王岩青，等. 教学医院构建临床实习保障体系的必要性及其实践[J]. 青岛大学医学院学报，2009，45（ 4） ： 397-399.
[3] 蔡天燕，梅 波，腾小娇，等. 医学生临床实习管理存在的问题及对策[J]. 川北医学院学报，2010，25（ 6） ： 598-600.。
[4] Macallan DC，Kent A，Holmes SC. A model of clinical problem-basedlearning for clinical attachments in medicine[J]. Med Educ，2009，43（8）：799～807.
[5] 郭杰芳，徐晓璐，李兆申。以问题为基础教学模式在消化内科临床教学中的实践与探索[J]. 卫生职业教育， 2010，28 （8）：85～86（Vol.28 2010 No.8）
[6] 刘枫，李兆申，徐晓璐. PBL 教学法在胰腺疾病临床教学中的应用[J].胰腺病学，2007，7（4）：279～280.
[7] 龙军华.传统教学模式的理论与思想分析[J].教育科学，2013年第 1期：28
[8] 杨丽芳，史燮奇.学习国外经验，在医学高等职业教育中推行PBL模式闭.高教研究，2006，24（10）：21一22.