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[摘要]目的： 探讨股骨髁支持钢板治疗股骨髁上、髁间骨折的治疗效果。方法：选用股外侧切口，经髌骨外侧缘止于胫骨结节，将髌骨翻向内侧，显露髁间骨折线，屈膝90°位，仔细复位关节内骨折块，撬起所有嵌压的干骺端骨块，骨缺损处用自体髂骨移植充填，使关节面复位满意后先用1～2枚克氏针固定，用支持钢板塑形置于股骨外侧服贴，通过钢板远端孔用1～2枚骨螺栓固定髁间骨折，使粉碎性髁间骨折变为髁上骨折，复位骨折后远端用松质骨螺钉，近端用皮质骨螺钉固定。结果： 32例患者有1例发生术后感染经治疗后痊愈，经6个月～3年随访，20例膝关节屈曲100°～130°，无关节疼痛，行走正常，12例膝关节屈曲90°左右，经取出内固定时膝关节松解加术后CPM功能锻炼，8例膝关节屈曲大于120°，4例膝关节屈曲<90°;无关节疼痛，骨折愈合时间3～8个月，无1例发生骨折不愈合。结论：通过总结32例股骨髁间骨折的治疗，认为股骨外侧髁支持钢板是治疗该骨折的较好的方法，其疗效确切，效果可靠，值得应用。
关键词：股骨髁上髁；骨折；钢板固定；手术
中图分类号：R683 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0129-03
股骨髁上和髁间骨折是一种严重的创伤，虽然治疗方法较多，但术后均存在较多并发症和功能障碍，特别是近关节面的低位股骨髁上和髁间骨折，其内固定仍是一个探讨中的难题。从2008年1月～2011年1月，我们对近关节面的低位髁上、髁间骨折32例，应用股骨髁部支持钢板内固定，取得良好的治疗效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例，男24例，女8例;年龄20～65岁，平均年龄53岁。其中合并开放性骨折4例，颅脑损伤2例，同侧髌骨骨折2例，同侧股骨干骨折2例;骨折类型:T或Y型骨折12例，粉碎性骨折20例。致伤原因:车祸致伤26例，摔伤4例，扭伤2例，受伤至入院时间1～24h。用股骨外侧髁钢板，其可贴附于股骨外髁部，有多孔松质骨螺孔。钢板分左右型，以完全适合于股骨远端解剖形态和生理弧度。
1.2 治疗方法
本组32例病人均采用松质骨螺钉加髁部支持钢板置于股骨外侧，髁间先通过螺钉固定，T或Y型骨折可用松质骨螺钉通过钢板固定。手术方法：选用股外侧切口，经髌骨外侧缘止于胫骨结节，将髌骨翻向内侧，显露髁间骨折线，屈膝90°位，仔细复位关节内骨折块，撬起所有嵌压的干骺端骨块，骨缺损处用自体髂骨移植充填，使关节面复位满意后先用1～2枚克氏针固定，用支持钢板塑形或髁支持钢板置于股骨外侧服贴，先用1～2枚松质骨螺钉固定髁间骨折，使粉碎性髁间骨折变为髁上骨折，复位骨折后远端用松质骨螺钉，近端用皮质骨螺钉固定，术后一般不用外固定。术后第3天开始膝关节被动练习器（CPM）锻炼膝关节功能，拆线后开始不负重下地活动（10～15kg），根据骨折愈合情况，适时部分负重行走，骨折愈合后完全弃拐行走，1～2年取出内固定。
2 结果
本组32例，有1例发生术后感染，经6个月～3年随访，20例膝关节屈曲100°～130°，无关节疼痛，行走正常，12例膝关节屈曲90°左右，经取出内固定时膝关节松解加术后CPM功能锻炼，8例膝关节屈曲大于120°，4例膝关节屈曲<90°;无关节疼痛，骨折愈合时间3～8个月，无1例发生骨折不愈合。
3 讨论
随着交通事故增多，股骨髁上和髁间骨折的患者增多，创伤严重，多合并与此骨折同样急需处理的复合伤。如处理不当，易形成伸膝装置粘连，创伤性关节炎及内外髁不均衡造成膝内外翻，双下肢不等长，最终结果为畸形愈合。因此，人们一直在探寻较为有效的内固定方法。Rush针和Ener针较早期被用于治疗股骨髁上，但这两种内固定对骨折无加压作用，在松质骨中难以稳定，针体易向下外方滑脱，针尾对膝关节周围软组织造成刺激，膝关节并发症多，因此未能被多数学者接受[1]。
交锁髓内钉也被一些学者用于股骨髁部骨折的内固定，并取得良好的临床效果。从理论上讲，髓内钉具有更好的生物力学性能，尤其是闭合穿针能较好地保护局部软组织，但该类骨折多呈粉碎性，闭合复位穿针很困难，常须开放复位，操作复杂，创伤大，并发症多，包括断钉、断横栓、感染、畸形愈合等[2～4]。
经过长期的临床实践，目前大多数学者公认，AO95°角钢板和AO动力髁螺钉是治疗股骨髁上和髁间骨折的有效的方法，其优良率平均在80%以上[2，5]，尤其是动力髁螺钉，由于对骨折块有加压作用，其临床优良率可达87%～95%[6]。但95°角钢板安放时定位困难，钢板容易置于内翻或外翻位，从而造成膝内、外翻畸形，而且该钢板本身对骨折块无加压作用，操作不当时术后并发症及功能障碍发生率较高。Merchan等[6]经过5年的随访发现，应用角钢板内固定术后，优良率仅为52.3%，并发症高达37.5%，而动力髁螺钉操作较为复杂，创伤大，对骨质疏松或髁间严重粉碎性骨折，髁螺钉也很难真正起到加压作用，同时，由于髁螺钉扩孔时，大量松质骨被刮除，还容易造成髁螺钉松动退出，在我们早期应用病例中，就遇到这类并发症。
对于近关节面的低位髁上和髁间骨折，常规内固定的治疗就更为困难，当髁部骨折线距关节面小于3cm，或关节面严重粉碎性骨折，由于远侧骨块太短小，角钢板和动力髁螺钉等均无法有效地将骨块复位并坚强固定，对于该类骨折，股骨髁支持钢板是最为合适的内固定物。
股骨髁支持钢板分左型和右型，有不同长度规格，外形与股骨远端外侧形态和生理弧度一致，钢板远端支持部可呈环形支持股骨外髁，通过支持部最多可钻入6枚松质骨螺钉，从而最大限度固定远侧髁部骨块，并且操作十分简便。相对于其它内固定，股骨髁支持钢板操作的可行性和内固定强度明显为优。
通过总结32例股骨髁间骨折的治疗，认为股骨髁支持钢板或支持钢板塑形是治疗该骨折的较好的方法，其疗效确切，效果可靠，值得应用。
参考文献
[1]Shewring DJ，Meggitt BE.Fractures of the distal femur treated with the AO dynamic condylar screw.J Bone Joint Surg，1992，74:122.
[2]Whittle AP.Fractures of lower extremity In:S.Terry，Cansle ed.Compˉbell’s Operative Orthopaedics.Ninth ed.Mosby-Year Book.Inc，1998，2042.
[3]张宏其，龙文荣，李康华，等.半圆形动态交锁髓内钉治疗股骨中下段骨折.中华创伤杂志，1998，14:166.
[4]徐卫东，吴岳嵩，侯铁胜，等.交锁髓内针治疗股骨髁上及髁间粉碎骨折35例.骨与关节损伤杂志，1999，14:157.
[5]张熙民，林坚平，姚伦龙，等.角形钢板在股骨髁上和髁间骨折的应用.中国矫形外科杂志，1996，3:26.
[6]Merchan CR，Maestu PR，Blance RP.Blade-plating of colsed disˉpLaced supracoudylar fractures of the distal femur with the AO system. J Trauma，1992，32:174.
关键词：股骨髁上髁；骨折；钢板固定；手术
中图分类号：R683 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0129-03
股骨髁上和髁间骨折是一种严重的创伤，虽然治疗方法较多，但术后均存在较多并发症和功能障碍，特别是近关节面的低位股骨髁上和髁间骨折，其内固定仍是一个探讨中的难题。从2008年1月～2011年1月，我们对近关节面的低位髁上、髁间骨折32例，应用股骨髁部支持钢板内固定，取得良好的治疗效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例，男24例，女8例;年龄20～65岁，平均年龄53岁。其中合并开放性骨折4例，颅脑损伤2例，同侧髌骨骨折2例，同侧股骨干骨折2例;骨折类型:T或Y型骨折12例，粉碎性骨折20例。致伤原因:车祸致伤26例，摔伤4例，扭伤2例，受伤至入院时间1～24h。用股骨外侧髁钢板，其可贴附于股骨外髁部，有多孔松质骨螺孔。钢板分左右型，以完全适合于股骨远端解剖形态和生理弧度。
1.2 治疗方法
本组32例病人均采用松质骨螺钉加髁部支持钢板置于股骨外侧，髁间先通过螺钉固定，T或Y型骨折可用松质骨螺钉通过钢板固定。手术方法：选用股外侧切口，经髌骨外侧缘止于胫骨结节，将髌骨翻向内侧，显露髁间骨折线，屈膝90°位，仔细复位关节内骨折块，撬起所有嵌压的干骺端骨块，骨缺损处用自体髂骨移植充填，使关节面复位满意后先用1～2枚克氏针固定，用支持钢板塑形或髁支持钢板置于股骨外侧服贴，先用1～2枚松质骨螺钉固定髁间骨折，使粉碎性髁间骨折变为髁上骨折，复位骨折后远端用松质骨螺钉，近端用皮质骨螺钉固定，术后一般不用外固定。术后第3天开始膝关节被动练习器（CPM）锻炼膝关节功能，拆线后开始不负重下地活动（10～15kg），根据骨折愈合情况，适时部分负重行走，骨折愈合后完全弃拐行走，1～2年取出内固定。
2 结果
本组32例，有1例发生术后感染，经6个月～3年随访，20例膝关节屈曲100°～130°，无关节疼痛，行走正常，12例膝关节屈曲90°左右，经取出内固定时膝关节松解加术后CPM功能锻炼，8例膝关节屈曲大于120°，4例膝关节屈曲<90°;无关节疼痛，骨折愈合时间3～8个月，无1例发生骨折不愈合。
3 讨论
随着交通事故增多，股骨髁上和髁间骨折的患者增多，创伤严重，多合并与此骨折同样急需处理的复合伤。如处理不当，易形成伸膝装置粘连，创伤性关节炎及内外髁不均衡造成膝内外翻，双下肢不等长，最终结果为畸形愈合。因此，人们一直在探寻较为有效的内固定方法。Rush针和Ener针较早期被用于治疗股骨髁上，但这两种内固定对骨折无加压作用，在松质骨中难以稳定，针体易向下外方滑脱，针尾对膝关节周围软组织造成刺激，膝关节并发症多，因此未能被多数学者接受[1]。
交锁髓内钉也被一些学者用于股骨髁部骨折的内固定，并取得良好的临床效果。从理论上讲，髓内钉具有更好的生物力学性能，尤其是闭合穿针能较好地保护局部软组织，但该类骨折多呈粉碎性，闭合复位穿针很困难，常须开放复位，操作复杂，创伤大，并发症多，包括断钉、断横栓、感染、畸形愈合等[2～4]。
经过长期的临床实践，目前大多数学者公认，AO95°角钢板和AO动力髁螺钉是治疗股骨髁上和髁间骨折的有效的方法，其优良率平均在80%以上[2，5]，尤其是动力髁螺钉，由于对骨折块有加压作用，其临床优良率可达87%～95%[6]。但95°角钢板安放时定位困难，钢板容易置于内翻或外翻位，从而造成膝内、外翻畸形，而且该钢板本身对骨折块无加压作用，操作不当时术后并发症及功能障碍发生率较高。Merchan等[6]经过5年的随访发现，应用角钢板内固定术后，优良率仅为52.3%，并发症高达37.5%，而动力髁螺钉操作较为复杂，创伤大，对骨质疏松或髁间严重粉碎性骨折，髁螺钉也很难真正起到加压作用，同时，由于髁螺钉扩孔时，大量松质骨被刮除，还容易造成髁螺钉松动退出，在我们早期应用病例中，就遇到这类并发症。
对于近关节面的低位髁上和髁间骨折，常规内固定的治疗就更为困难，当髁部骨折线距关节面小于3cm，或关节面严重粉碎性骨折，由于远侧骨块太短小，角钢板和动力髁螺钉等均无法有效地将骨块复位并坚强固定，对于该类骨折，股骨髁支持钢板是最为合适的内固定物。
股骨髁支持钢板分左型和右型，有不同长度规格，外形与股骨远端外侧形态和生理弧度一致，钢板远端支持部可呈环形支持股骨外髁，通过支持部最多可钻入6枚松质骨螺钉，从而最大限度固定远侧髁部骨块，并且操作十分简便。相对于其它内固定，股骨髁支持钢板操作的可行性和内固定强度明显为优。
通过总结32例股骨髁间骨折的治疗，认为股骨髁支持钢板或支持钢板塑形是治疗该骨折的较好的方法，其疗效确切，效果可靠，值得应用。
参考文献
[1]Shewring DJ，Meggitt BE.Fractures of the distal femur treated with the AO dynamic condylar screw.J Bone Joint Surg，1992，74:122.
[2]Whittle AP.Fractures of lower extremity In:S.Terry，Cansle ed.Compˉbell’s Operative Orthopaedics.Ninth ed.Mosby-Year Book.Inc，1998，2042.
[3]张宏其，龙文荣，李康华，等.半圆形动态交锁髓内钉治疗股骨中下段骨折.中华创伤杂志，1998，14:166.
[4]徐卫东，吴岳嵩，侯铁胜，等.交锁髓内针治疗股骨髁上及髁间粉碎骨折35例.骨与关节损伤杂志，1999，14:157.
[5]张熙民，林坚平，姚伦龙，等.角形钢板在股骨髁上和髁间骨折的应用.中国矫形外科杂志，1996，3:26.
[6]Merchan CR，Maestu PR，Blance RP.Blade-plating of colsed disˉpLaced supracoudylar fractures of the distal femur with the AO system. J Trauma，1992，32:174.