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【摘要】目的：观察瑶医膏药治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水的的临床疗效。方法：将60例脾肾阳虚型肝硬化腹水的患者随机分为对照组和治疗组，每组各30例。两组均采用常规保肝、利尿、支持治疗，治疗组同时加用瑶医膏药。比较分析两组患者临床症状积分、肝肾功能以及门静脉血流动力学指标、肝纤维化指标、肾动脉血流动力学指标的变化情况。结果：两组患者治疗后在症状积分、门静脉血流动力学指标、肾动脉血流动力学指标、肝肾功及肝纤维化指标中的PCIII数值与治疗前比较差异具有统计学意义（P<005）；治疗后，治疗组患者症状积分、门静脉血流动力学指标、肾动脉血流动力学指标、肝肾功及肝纤维化指标中的PCIII数值与对照组比较差异具有统计学意义（P<005）；在肝纤维化指标中的HA、LN、Ⅳ-C与对照组差异无统计学意义（P> 005）。结论：常规西医综合治疗配合瑶医膏药能显著改善患者的症状、门静脉血流动力学指标、肝功能、肾功能及肾血流动力学指标，疗效较对照组明显。
【关键词】肝硬化腹水；脾肾阳虚；瑶医膏药
【中图分类号】R29【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）01-0007-03
Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of Yao medicine plaster on patients of hepatic cirrhosis with seroperitoneum （yang deficiency of spleen and kidey synndrome）.Methods Sixty patients were randomly divided into treatment group and control group，30 cases in each group； both of the groups were treated with routine western medicine for liver protecting，diuresis and supporting therapy for 3 weeks， and treatment group combined with Yao medicine plaster at the same time.The clinical syndrome integral，hepatic and renal function，Portal venous hemodynamics indexes，Renal artery hemodynamics indexes were observed. Results There was a striking difference after treatment between the two groups on the symptom credits， Portal vein flow rate， Portal vein blood flow，ALT、AST、GGT、TBIL、Cr、BUN （P< 005）， Renal hemodynamics after treatment on the two groups was also a significant difference （P<005）. However ， There was no significant difference between the patients on liver fibrosis indexes（P> 005） Conclusion Yao medicine plaster can significantly improve the symptoms of patients、Portal vein hemodynamics indexes、 hepatic function、renal function、and renal hemodynamic indexes， efficacy significantly compared with the control group.
Keywords：Hepatic cirrhosis seroperitoneum；Asdthenic splenonephro-yang；Yao medicine plaster；Clinical curative effect
肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的主要并发症之一，有75%～85%的肝硬化病人合并腹水形成[1]。肝硬化患者10年中大约1/3会发生腹水[2]，肝硬化出现腹水后2年存活率只有60%，而肝硬化并发顽固性腹水时6个月存活率仅为50%[3]。目前临床上肝硬化腹水的治疗较为棘手，现代医学无独特疗法。治疗肝硬化腹水的主要方法是在支持治疗基础上利尿、排放腹水、补充白蛋白、腹水超滤浓缩回输等，虽能取得短期疗效，但容易诱发消化道出血、肝性脑病及腹腔感染等并发症，并且医疗费用非常高昂，腹水消退后极易复发[4]。近年来，我院应用瑶医膏药脐疗疗法治疗“水臌病”的经验，创造性的应用于治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水，取得了良好的治疗效果，现报道如下。
1资料和方法
11一般资料选取2010年7月至2013年7月我院肝病脾胃病科确诊为肝硬化腹水的住院及门诊病人60例为研究对象。随机分为治疗组30例和对照组30例，治疗组中男性25 例， 女性5例；年龄（4939±836）岁，病程（1026±232）年； 其中乙肝后肝硬化22例， 酒精性肝硬化7例，丙肝后肝硬化1例。对照组中男性23例， 女性7 例；年龄（4836±968）岁，病程（912±306）年；其中乙肝后肝硬化24例， 酒精性肝硬化6例。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
12诊断标准 121西医诊断标准所有病例均符合2000年西安会议肝硬化诊断标准及国际腹水协会制定的腹水诊断标准[5-6]。
122中医辨证标准中医临床辨证分型参照《中华人民共和国国家标准GB/T15657—1995中医病证分类与代码》及国内危北海等的辨证分型[7]。
123排除标准①近期内有明显上消化道出血、Ⅱ级以上肝性脑病； ②凝血酶原活动度<30%；③严重心肺功能障碍患者；④癌性腹水；⑤依从性较差者⑥未按规定治疗，无法判断效果或资料不全等。
13治疗方法
131对照组予常规西医综合治疗：卧床休息、限钠、合理利尿、保肝护肝、补充白蛋白或血浆、维持水电解质平衡以及抗生素控制感染等治疗。
132治疗组在对照组治疗的基础上加用瑶医膏药脐疗治疗。瑶医膏药基本方及制备： 黄花盗水莲250g、绣花针根500g、黑九牛根500g、百花羊古草根500g、吴茱萸100g、白花益母草250g、石菖蒲150g等经中药煎煮机三次煎煮浓缩后加入贺州市鹅塘镇土瑶居民当地产的蜂蜜1000g小火煎煮成膏，装入玻璃瓶中备用。每次瑶医膏药脐疗的时间约40分钟；每日一次，连用3周为1疗程。
14观察指标及方法在治疗前后分别对患者症状进行量化评分。应用LOGIQ400CL型彩色B超查门静脉主干内径，并探测门静脉血流速度，根据公式[π（D/2）2·60Vmean]计算门静脉血流量。应用LOGIQ400CL型彩色B超，探头频率35MHz检测，测量肾门处肾主动脉内径（D），收缩期峰值血流速度（Vs）、舒张末期血流速度（Vd）、平均速度（TVI）、心率（HR）、阻力指数（RI=Vs-Vd/Vs），并根据公式计算肾血流量Q [Q=л（D/2）2·TVI·HR]。应用日立HITACHI7080型全自动生化分析仪检测肝功能指标（ALT、AST、GGT、TBIL），肾功能指标（Cr、BUN）；应用放射免疫法检测血清肝纤维化指标透明质酸（HA）、层黏连蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）
15疗效判断标准两组患者的临床症状治疗前后比较采用“ 症状积分”。中医疗效评价标准参照按《中药新药临床研究指导原则试行》[8 ]。观察3周后的症状、体征变化情况，主要症状包括腹胀、胁痛、乏力、纳差。病情分级按无、轻、中、重计分，采用4级分度法：无症状为 0分，轻度为 1 分，中度为 2 分，重度为 3 分。
16统计学处理统计学处理采用SPSS160 统计学软件，计量资料以来（x±s）表示，采用t检验；计数资科采用χ2检验，P<005为差异具有统计学意义。
3讨论
腹水属于中医学“臌胀”范畴，是中医的四大顽症之一，其病因为感受湿热疫毒、嗜酒无度、饮食不节、疲倦过度和精神因素等，其病机在于肝、脾、肾三脏功能失调。肝病日久，气机郁结，肝郁则血虚，脾虚则运化无权，肝愈郁而脾愈虚，脾愈虚而肝愈郁，乃成肝脾两伤。久病及肾，肾阳不足不能温暖脾土，又导致脾阳不足，脾肾阳虚，中焦不得运化，下焦不能温化，故致寒水停聚，水湿内盛不化而成臌胀，故脾肾阳虚为肝硬化腹水的重要病机[9]。
中医外治法是我国劳动人民总结出的一套独特的、行之有效的治疗方法，作为其中重要组成部分的瑶医药外治法以其独特的理论及其对一些疑难杂症神奇的疗效而盛誉全国。近年我院汲取贺州市八步区土瑶及钟山县两安瑶族应用瑶医膏药脐疗疗法治疗“水臌病”的经验，创造性的应用于治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水。瑶医膏药脐疗疗法是将瑶医膏药敷于脐部及脐周，然后用艾箱置于脐上，通过药与热的协调作用，使瑶药透过屏障作用最弱、静脉丰富的脐部，以充分发挥药膏的渗透作用，加快药物的局部吸收，从而提高瑶药药效，达到治疗的目的[10]。本研究瑶医膏药选用经典瑶药之绣花针根、黑九牛根，性温或平，具有祛风除湿，利尿消肿功效，配合黄花倒水莲，既补益气血，又健脾利湿，“脾健则积自消”；吴茱萸散寒止痛，助阳止泻；石菖蒲化湿开胃，开窍豁痰；益母活血调经，利尿消肿。诸药合伍，通过艾箱温经散寒作用，使药物于脐下血管网穿透，直接进入血液，参与血液循环，达到温补肾阳，健脾利湿的功效。
本研究提示在西药治疗基础上加用瑶医膏药脐疗治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水具有确切功效，治疗组与对照组相比，显著改善了肝硬化腹水患者的临床症状。其结果提示门静脉内径、血流量均减小，血流速度较前增快，肾血流量增加，阻力指数下降， ALT、AST、GGT、TBIL Cr、BUN、HA）、LN、PCⅢ Ⅳ-C均明显下降。瑶医膏药脐疗治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水疗效优于对照组，其机制可能与瑶医膏药脐疗能增加患者肾动脉血流量，从而改善肾小球滤过率，加速腹水消退速度，降低门脉系统血流，改善肝、肾功能等有关。
总之，瑶医膏药能显著改善患者的症状、门静脉血流动力学指标、肝功能、肾功能及肾血流动力学指标，临床疗效显著，值得临床推广。
参考文献
[1] ReynoldsT B.Ascites[J].Clin Liver Dis，2000，4：151-168.
[2]巫协宁.临床肝胆系病学（新版）[M].上海：上海科技文献出版社，2002：1021.
[3]RimolaA， Garcia -TsaoG， NavasaM， etal Diagnosis， trea -mentand prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis ： aconsensus document， International Ascit- esClub [J]. Hepatology，2000， 32：142-153.
[4]邱华，毛德文，胡振斌.腹水超滤浓缩回输术联合中药敷贴治疗肝硬化顽固性腹水的临床研究[J].江苏中医药，2010， 24（2）： 24-26.
[5]中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324.
[6]Arroyo V，Gines P，Gerbes AL，et a1.Definition and diagnostic criteriaof refractory aseites and hepatorenal syndrome in cirrhosis[J].Hepatology，1996，23（1）：164.
[7]危北海，张万岱，陈治水.肝硬化中西医结合诊治方案（草案）[J].中国中西医结合杂志，2004 ， 24（10）：869-871.
[8]郑筱英.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京： 中国医药科技出版社，2002 ： 143.
[9]王丽春.温阳利水法治疗肝硬化腹水的临床疗效观察[J].中医杂志，1999，40（9）：541.
[10]胡东辉，张建军.肝硬化中医外治法的研究现状和展望[J].中西医结合肝病杂志，2009，19（3）：191-193.
（收稿日期：20141025）
【关键词】肝硬化腹水；脾肾阳虚；瑶医膏药
【中图分类号】R29【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）01-0007-03
Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of Yao medicine plaster on patients of hepatic cirrhosis with seroperitoneum （yang deficiency of spleen and kidey synndrome）.Methods Sixty patients were randomly divided into treatment group and control group，30 cases in each group； both of the groups were treated with routine western medicine for liver protecting，diuresis and supporting therapy for 3 weeks， and treatment group combined with Yao medicine plaster at the same time.The clinical syndrome integral，hepatic and renal function，Portal venous hemodynamics indexes，Renal artery hemodynamics indexes were observed. Results There was a striking difference after treatment between the two groups on the symptom credits， Portal vein flow rate， Portal vein blood flow，ALT、AST、GGT、TBIL、Cr、BUN （P< 005）， Renal hemodynamics after treatment on the two groups was also a significant difference （P<005）. However ， There was no significant difference between the patients on liver fibrosis indexes（P> 005） Conclusion Yao medicine plaster can significantly improve the symptoms of patients、Portal vein hemodynamics indexes、 hepatic function、renal function、and renal hemodynamic indexes， efficacy significantly compared with the control group.
Keywords：Hepatic cirrhosis seroperitoneum；Asdthenic splenonephro-yang；Yao medicine plaster；Clinical curative effect
肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的主要并发症之一，有75%～85%的肝硬化病人合并腹水形成[1]。肝硬化患者10年中大约1/3会发生腹水[2]，肝硬化出现腹水后2年存活率只有60%，而肝硬化并发顽固性腹水时6个月存活率仅为50%[3]。目前临床上肝硬化腹水的治疗较为棘手，现代医学无独特疗法。治疗肝硬化腹水的主要方法是在支持治疗基础上利尿、排放腹水、补充白蛋白、腹水超滤浓缩回输等，虽能取得短期疗效，但容易诱发消化道出血、肝性脑病及腹腔感染等并发症，并且医疗费用非常高昂，腹水消退后极易复发[4]。近年来，我院应用瑶医膏药脐疗疗法治疗“水臌病”的经验，创造性的应用于治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水，取得了良好的治疗效果，现报道如下。
1资料和方法
11一般资料选取2010年7月至2013年7月我院肝病脾胃病科确诊为肝硬化腹水的住院及门诊病人60例为研究对象。随机分为治疗组30例和对照组30例，治疗组中男性25 例， 女性5例；年龄（4939±836）岁，病程（1026±232）年； 其中乙肝后肝硬化22例， 酒精性肝硬化7例，丙肝后肝硬化1例。对照组中男性23例， 女性7 例；年龄（4836±968）岁，病程（912±306）年；其中乙肝后肝硬化24例， 酒精性肝硬化6例。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
12诊断标准 121西医诊断标准所有病例均符合2000年西安会议肝硬化诊断标准及国际腹水协会制定的腹水诊断标准[5-6]。
122中医辨证标准中医临床辨证分型参照《中华人民共和国国家标准GB/T15657—1995中医病证分类与代码》及国内危北海等的辨证分型[7]。
123排除标准①近期内有明显上消化道出血、Ⅱ级以上肝性脑病； ②凝血酶原活动度<30%；③严重心肺功能障碍患者；④癌性腹水；⑤依从性较差者⑥未按规定治疗，无法判断效果或资料不全等。
13治疗方法
131对照组予常规西医综合治疗：卧床休息、限钠、合理利尿、保肝护肝、补充白蛋白或血浆、维持水电解质平衡以及抗生素控制感染等治疗。
132治疗组在对照组治疗的基础上加用瑶医膏药脐疗治疗。瑶医膏药基本方及制备： 黄花盗水莲250g、绣花针根500g、黑九牛根500g、百花羊古草根500g、吴茱萸100g、白花益母草250g、石菖蒲150g等经中药煎煮机三次煎煮浓缩后加入贺州市鹅塘镇土瑶居民当地产的蜂蜜1000g小火煎煮成膏，装入玻璃瓶中备用。每次瑶医膏药脐疗的时间约40分钟；每日一次，连用3周为1疗程。
14观察指标及方法在治疗前后分别对患者症状进行量化评分。应用LOGIQ400CL型彩色B超查门静脉主干内径，并探测门静脉血流速度，根据公式[π（D/2）2·60Vmean]计算门静脉血流量。应用LOGIQ400CL型彩色B超，探头频率35MHz检测，测量肾门处肾主动脉内径（D），收缩期峰值血流速度（Vs）、舒张末期血流速度（Vd）、平均速度（TVI）、心率（HR）、阻力指数（RI=Vs-Vd/Vs），并根据公式计算肾血流量Q [Q=л（D/2）2·TVI·HR]。应用日立HITACHI7080型全自动生化分析仪检测肝功能指标（ALT、AST、GGT、TBIL），肾功能指标（Cr、BUN）；应用放射免疫法检测血清肝纤维化指标透明质酸（HA）、层黏连蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）
15疗效判断标准两组患者的临床症状治疗前后比较采用“ 症状积分”。中医疗效评价标准参照按《中药新药临床研究指导原则试行》[8 ]。观察3周后的症状、体征变化情况，主要症状包括腹胀、胁痛、乏力、纳差。病情分级按无、轻、中、重计分，采用4级分度法：无症状为 0分，轻度为 1 分，中度为 2 分，重度为 3 分。
16统计学处理统计学处理采用SPSS160 统计学软件，计量资料以来（x±s）表示，采用t检验；计数资科采用χ2检验，P<005为差异具有统计学意义。
3讨论
腹水属于中医学“臌胀”范畴，是中医的四大顽症之一，其病因为感受湿热疫毒、嗜酒无度、饮食不节、疲倦过度和精神因素等，其病机在于肝、脾、肾三脏功能失调。肝病日久，气机郁结，肝郁则血虚，脾虚则运化无权，肝愈郁而脾愈虚，脾愈虚而肝愈郁，乃成肝脾两伤。久病及肾，肾阳不足不能温暖脾土，又导致脾阳不足，脾肾阳虚，中焦不得运化，下焦不能温化，故致寒水停聚，水湿内盛不化而成臌胀，故脾肾阳虚为肝硬化腹水的重要病机[9]。
中医外治法是我国劳动人民总结出的一套独特的、行之有效的治疗方法，作为其中重要组成部分的瑶医药外治法以其独特的理论及其对一些疑难杂症神奇的疗效而盛誉全国。近年我院汲取贺州市八步区土瑶及钟山县两安瑶族应用瑶医膏药脐疗疗法治疗“水臌病”的经验，创造性的应用于治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水。瑶医膏药脐疗疗法是将瑶医膏药敷于脐部及脐周，然后用艾箱置于脐上，通过药与热的协调作用，使瑶药透过屏障作用最弱、静脉丰富的脐部，以充分发挥药膏的渗透作用，加快药物的局部吸收，从而提高瑶药药效，达到治疗的目的[10]。本研究瑶医膏药选用经典瑶药之绣花针根、黑九牛根，性温或平，具有祛风除湿，利尿消肿功效，配合黄花倒水莲，既补益气血，又健脾利湿，“脾健则积自消”；吴茱萸散寒止痛，助阳止泻；石菖蒲化湿开胃，开窍豁痰；益母活血调经，利尿消肿。诸药合伍，通过艾箱温经散寒作用，使药物于脐下血管网穿透，直接进入血液，参与血液循环，达到温补肾阳，健脾利湿的功效。
本研究提示在西药治疗基础上加用瑶医膏药脐疗治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水具有确切功效，治疗组与对照组相比，显著改善了肝硬化腹水患者的临床症状。其结果提示门静脉内径、血流量均减小，血流速度较前增快，肾血流量增加，阻力指数下降， ALT、AST、GGT、TBIL Cr、BUN、HA）、LN、PCⅢ Ⅳ-C均明显下降。瑶医膏药脐疗治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水疗效优于对照组，其机制可能与瑶医膏药脐疗能增加患者肾动脉血流量，从而改善肾小球滤过率，加速腹水消退速度，降低门脉系统血流，改善肝、肾功能等有关。
总之，瑶医膏药能显著改善患者的症状、门静脉血流动力学指标、肝功能、肾功能及肾血流动力学指标，临床疗效显著，值得临床推广。
参考文献
[1] ReynoldsT B.Ascites[J].Clin Liver Dis，2000，4：151-168.
[2]巫协宁.临床肝胆系病学（新版）[M].上海：上海科技文献出版社，2002：1021.
[3]RimolaA， Garcia -TsaoG， NavasaM， etal Diagnosis， trea -mentand prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis ： aconsensus document， International Ascit- esClub [J]. Hepatology，2000， 32：142-153.
[4]邱华，毛德文，胡振斌.腹水超滤浓缩回输术联合中药敷贴治疗肝硬化顽固性腹水的临床研究[J].江苏中医药，2010， 24（2）： 24-26.
[5]中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324.
[6]Arroyo V，Gines P，Gerbes AL，et a1.Definition and diagnostic criteriaof refractory aseites and hepatorenal syndrome in cirrhosis[J].Hepatology，1996，23（1）：164.
[7]危北海，张万岱，陈治水.肝硬化中西医结合诊治方案（草案）[J].中国中西医结合杂志，2004 ， 24（10）：869-871.
[8]郑筱英.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京： 中国医药科技出版社，2002 ： 143.
[9]王丽春.温阳利水法治疗肝硬化腹水的临床疗效观察[J].中医杂志，1999，40（9）：541.
[10]胡东辉，张建军.肝硬化中医外治法的研究现状和展望[J].中西医结合肝病杂志，2009，19（3）：191-193.
（收稿日期：20141025）