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[摘 要]推进健康中国战略提高农村居家养老服务供给强度，对促进城乡基本养老服务均等化具有重要意义。经调研分析，农村居家养老服务供给强度弱于需求强度，导致服务供给的有限性与需求的多样性不匹配，农村居家养老服务供给难以满足农村老年人多样化需求。为此，构建农村居家养老服务体系，有助于推动相对稳定的农村居家养老服务供给格局的形成。
[关键词]农村;居家养老服务;供给强度;需求强度
[中图分类号]F719 [文献标识码]A [文章编号]1672-2426（2021）05-0065-10
一、引言
随着我国城乡基本公共服务均等化进程的加快，城乡居民养老保险制度逐渐实现全覆盖，促进新时代社会保障高质量发展，推进城乡基本公共服务均等化发展，已经成为全民共享经济发展成果的重要途径。新时代，我国健康养老事业不断发展，居家养老作为我国重要的民生工程，对推动健康中国战略具有重要的作用。[1]当前，我国医疗卫生与养老服务体系逐步健全，养老服务的发展重心由机构养老转向社区和居家养老，逐步形成了以居家为基础、社区为依托、机构为支撑，医养融合的集“养、医、康、护”于一体的养老服务体系，由政府、企业、社会提供专业化服务的全方位社会保障体系。党的十九届五中全会指出，健全多层次社会保障体系，全面推进健康中国建设，实施积极应对人口老龄化国家战略，加强和创新社会治理。[2]“十四五”时期， 我国农村居家养老服务政策体系不断完善，强化政府供给责任，立足于全生命周期式健康管理，以政府主导、相关部门联动、社会协同的养老服务多元主体协同供给体系逐步形成，为发展农村居家养老服务奠定了坚实基础。
二、农村居家养老服务供给的必要性
（一）家庭照料功能弱化，亟须提高农村老年人健康水平
受计划生育政策的影响，20世纪80年代以来，我国已进入低生育时代，逐步形成了“高生育成本—低生育意愿”的生育格局，使得传统家庭照料功能弱化。农村大多数青壮年劳动力为谋求生计外出打工，农村留守老人、空巢老人不断涌现，呈现大量的“4-2-1”结构家庭。留守老人、空巢老人不得不承担土地耕种、家务劳动，甚至需要照料孙辈，成为照料型“老漂族”。新型城镇化使农村老年人与其子女出现了时空双重分割，代际分离产生了“赡养脱离”和“情感疏离”。同时，年轻子女既承受生活和工作的双重压力，也承担着赡养老人和抚育子女的双重照顾责任，严重影响着家庭养老的质量。
老年人精神与心理健康状况也影响着老年人的养老生活质量。婚姻生活是影响人们晚年身心健康和生活满意度的主要变量，在一定程度上反映出老年人照料资源的稀缺性。通过配偶日常生活照顾、精神慰藉、防范意外事故、保持良好的社会关系等对老年健康具有一定的保护作用，配偶健在的老年人能够通过婚姻关系在经济资源、健康促进、健康监测与压力疏解等方面获得慰藉。[3]反之，丧偶以及缺乏社会参与在一定程度上影响老年人生活水平与质量的提升[4]，尤其晚年丧偶严重影响着老年人的身心健康，甚至增加老年人的死亡风险[5]。此外，晚年幸福的家庭生活有助于老年人健康养老，因此，需要通过精神慰藉和鼓励农村老年人参与社区志愿服务，获得心理上的满足感，促进农村老年人的心理和精神健康。
（二）多方面的健康影响因素增加了健康治理风险
伴随着人类社会的进步，世界各国关于老龄化社会的理念逐步向积极老龄化与健康老龄化转变，致力于提供连续性服务，提高服务的普及性和公平性。由此，我国将发展居家养老服务作为落实健康中国战略的重要途径，积极推动人类社会稳步发展。
2018年，世界卫生组织（WHO）批准了《2019—2023年工作总规划》，该规划以可持续发展为目标，旨在帮助各成员国实现可持续发展目标和与健康领域相关的具体目标，其战略重心在于全民健康覆盖、卫生安全和改善健康与福祉。WHO所倡导的健康公平的价值取向反映了健康的社会影响因素不仅在整个生命周期影响人们的健康行为，而且是老年人是否参与社会活动的重要因素。按照老年健康程度，可划分为无疾病困扰的“自然健康”和带病生存但尚具有生活自理能力的“功能健康”，多数健康老人属于功能健康。[6]随着工业化、城镇化的加快，农村人口老龄化面临的挑战越来越大，面临多重疾病威胁并存、多种影响因素交织的复杂局面，农村医疗卫生与养老服务发展不平衡不充分问题比较突出，农村老年人健康风险因素的复杂化增加了农村老年人健康治理风险。
（三）农村居家养老服务的制度保障亟待完善
《中華人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》指出，推动养老事业和养老产业协同发展，健全基本养老服务体系，发展普惠型养老服务和互助养老，支持家庭承担养老功能，培育养老新业态，构建社区机构养老相协调、医养康养相结合的养老服务体系，健全养老服务综合监管制度。[7]我国尚未建立充分满足农村老年人健康需求，涵盖保健、预防、治疗、康复、护理、安宁疗护的综合性、连续性的服务体系。老年医疗卫生服务机构、康复医院、残疾人专业康复机构、护理院等机构数量有限且地区分布不均，失智照护、安宁疗护等机构严重缺乏，入住养老机构的老年人大多健康状况较差，患慢性病的风险增加，身体活动能力有限。受家庭结构和传统观念的影响，农村老年人慢性病管理与养老照护对社会的依赖程度较大，老年医学和老年健康服务事业发展难以满足老年人多元化和异质性需求。我国老年健康保障制度总体上仍滞后于健康老龄化和社会发展的需求，尤其针对农村失能老年人、残疾老年人等特殊困难群体迫切需要建立农村长期护理保险制度，进而推动农村居家养老服务的发展。
（四）分级诊疗制度有效性不足，老年人健康管理服务能力有待提高
完善综合老年医疗服务体系，建立健全基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，是我国医药卫生体制改革的重点。在医疗服务过程中，医疗卫生机构利用较优质的医疗卫生资源提供较多初级诊疗服务，而基层社区卫生服务机构的分级诊疗与双向转诊职能未得到充分体现，由于医疗机构和社区卫生服务机构缺乏有效衔接加之我国医疗卫生服务资源有限，可持续性的慢性病管理尚未真正实现。城乡老年慢性病患者因就医流向不合理导致的“社会性住院”和养老床位空置现象并存的问题[8]，基层社区居家养老服务远不能满足老年人的有效需求，农村老年人的健康保障水平低等问题尚未得到根本解决。 三、农村居家养老服务供给强度的相关分析
2019年，辽宁省60周岁及以上人口占全省总人口的比重已接近1/4，呈现出“深度老龄化”的特点，农村老年人的医疗卫生服务与养老服务需求尤为迫切。为真实了解农民的居家养老服务需求，把握辽宁省居家养老服务供给的现状，在综合考虑抽样调查的科学性、代表性和操作性的前提下，依据辽宁省农村社区经济社会发展和人口老龄化的态势，选取辽宁省居家养老服务具有代表性的城市——沈阳市、鞍山市、盘锦市为样本，按照随机抽样原则随机抽取辽宁省3市6县（区）、7个乡镇、23个行政村，每个行政村随机抽取20位60岁以上老年人，主要调查农村老年人的人口社会学特征、家庭特征、经济社会特征以及农村居家养老服务供给与需求状况等相关情况。本次调查共发放500份问卷，回收有效问卷460份，合格率为92%。
斯皮尔曼（Spearman）等级相关系数，是衡量两个变量的依赖性的非参数指标，它利用单调方程评价两个统计变量的相关性。本文运用Spearman相关分析法实证分析农村居家养老服务的供给强度，主要包括生活照料服务供给强度、医疗保健服务供给强度、精神慰藉和社会参与服务供给的相关程度分析。在生活照料服务供给强度的相关性分析中，日间照料服务供给与法律援助服务供给呈正相关，日间照料服务供给与社会娱乐服务供给呈正相关，与志愿服务供给呈正相关，与培训讲座供给呈正相关，与聊天解闷服务供给呈正相关，社区日间照料服务的有效供给能够促进精神慰藉服务和社会参与供给，二者相辅相成（见表1）。
在医疗保健服务供给强度中，上门护理服务供给与上门看病服务供给呈正相关，上门护理服务供给与日间照料服务呈正相关，紧急救援服务供给与上门护理服务供给呈正相关，紧急救援服务供给与法律援助服务供给呈正相关，且通过显著性检验。社区“一键通”有效配置能够促进上门护理服务与紧急救援服务的供给，二者呈正相关。据沈阳市“一键通”公司负责人介绍，目前，农村养老服务配套资源较少，有的农村家庭安装了“一键通”，农村老年人身体不适时，能够享受紧急救援服务，且农村老年人紧急救援需求强度较高。葫芦岛市居家养老信息化服务日益完善，各级老龄组织对辖区内老年人进行了分类统计，建立老年人口数据库，同时依据老年人的养老需求，支持市老龄事业发展促进会，成立了居家养老呼叫服务中心，为16万老年人入网登记，且已有6800多名老年人享受到紧急救援和生活帮助等服务[9]，实现了老有所医、健康养老。
通过志愿服务和聊天解闷服务的供给强度相关分析得出，志愿服务与法律援助服务呈正相关，志愿服务与培训讲座呈正相关，培训讲座与法律援助呈正相关，聊天解闷服务供给与日间照料服务供给呈正相关。由此可见，精神与心理健康已被视为重要的公共卫生与社会问题，农民在物质需求得到满足后，对精神需求越来越重视，在一定程度上影响老年人生活水平与质量的提升。[10]精神慰藉是老年人健康的需要，也是赡养支持力不可或缺的重要部分。[11]参与活动是老年人缓解孤独感，增强自信心，获得心理上的满足感，保持身心健康的重要手段与途径。[12]老年人心理健康与精神文化水平制约着老年人生活质量和精神文化丰裕程度，农村老年人需要通过子女的精神慰藉和参与社区志愿活动增进老年人心理健康。精神慰藉不仅表现为逢年过节子女的看望与问候，也表现为通过电话、捎口信、回家等形式保持一定的联系，从而在一定程度上满足农村老年人的精神需求。鞍山市慈善总会联合社会爱心人士每周给予大孤山镇托老中心一定数额的慈善捐赠;数名爱心人士捐赠生活用品，提高老年人的生活质量;周二约义工队为老年人提供一对一帮助，放电影、针灸、修剪指甲、理发、洗头，将行动不便的老人从楼上背到楼下晒太阳，并组织跳舞、唱歌、聊天等。社会慈善要素的注入，为老年人的福利供给提供了有益补充。在农村社区，老年人通过参加劳动一定程度上实现自助互助、自产自销和自食其力，有效降低机构运营成本，实现经济效益和社会效益的双重融合。
四、农村居家养老服务供需强度对比分析
目前，辽宁省农村居家养老服务需求具有分散性，服务设施和配套服务供给不足，服务可及性不高，服务数量和服务质量的“可度量性”较低，而且农村居家养老服务供给与需求之间存在着信息不对称问题。农村居家养老服务供给强度弱于需求强度，导致出现了服务供给的有限性与需求的多样性不匹配。受政府財政预算约束的影响，居家养老服务供给量小于需求量，农村居家养老服务供给资源不足，农村养老服务硬件设施供给有限。政府主要为农村“五保”老年人提供了全方位保障，而面向全体农村老年人的普惠性供给相对不足。本文以不同服务项目供给强度与需求强度的相关性为研究对象开展如下分析（见表2）。
（一）生活照料供给强度与需求强度呈负相关
农村社区日间照料服务供给与烧饭、送饭、洗衣服、打扫卫生、购买日用品等生活照料类养老服务需求强度之间呈负相关，且通过显著性检验。从制度设计来看，社区提供日间照料服务，但由于受农村老年人传统思想束缚或子女不愿意老年人向社区求助等因素影响，造成日间照料服务过度供给，与潜在需求不匹配。日间照料服务递送难度较大，尤其是送餐服务，体现出居家养老服务供给与需求之间存在着不平衡性，甚至生活照料供给强度与需求强度呈负相关。
（二）医疗护理服务供给强度与生活照料需求强度呈负相关
上门护理服务供给与帮助烧饭、送饭、洗衣服、打扫卫生等生活照料服务需求强度呈负相关。随着“新农合”的广覆盖，农村医疗服务水平得到较快发展，上门护理服务供给强度较高，农村老年人由于身体状况等客观因素更愿就近享受社区医疗服务，对社区医疗服务满意度较高，但对于上门送饭等生活照料需求强度较低，且通过显著性检验。目前，农村居家养老服务供给主要侧重于生活照料和医疗护理服务，但尚未真正实现医养融合。农村养老机构“医养分离”现象突出，养老机构医疗服务供给不足，严重制约养老机构服务质量的提升，降低了养老机构对老年人急性病及意外事故的应急处置能力，多数农村养老服务机构尚未设置医务室，部分农村养老机构和农村互助幸福院虽已设置医务室但利用率不高。 （三）法律援助服务供给强度与需求强度呈负相关
农村居家养老服务有效供给在一定程度上为缓解农村养老压力、促进社会和谐起到积极作用。2016年，《中华人民共和国公共文化服务保障法》正式实施，进一步强化对农村地区和特殊群体文化权益保障，以法律形式规定国家重点增加农村地区图书、报刊、网络媒体等公共文化服务供给，促进城乡基本公共文化服务均等化。2017年10月1日正式施行的《中华人民共和国民法总则》，在保护民事主体的合法权益、维护公民的生存权益、改善民生等方面发挥了重要作用。在农村治理环节，法治保障必不可少。农村社区法律援助服务供给与法律维权、处理家庭邻里纠纷需求之间呈负相关，这可能与农村传统的压讼、家丑不可外扬等心理有关，使得即使社区提供法律维权服务，农村老年人也不愿或不能享受此类服务。
（四）精神慰藉服务类供给强度与精神慰藉服务需求强度呈负相关
农村居家养老服务中的精神赡养服务供给主要侧重于文化娱乐室、心理咨询室、农家书屋等硬件设施的供给。在实地考察中，发现辽宁省部分农村图书馆、农家书屋、文化信息资源共享工程的普及率普遍不高。农家书屋还存在管理人员大都由村里工作人员兼任、开放时间短、服务人群少、图书外借率低等现象。心理咨询、法律维权、特殊关怀等服务较为缺乏，农村居家养老服务供给强度较弱。农村居家养老服务供给中的心理健康、临终关怀和精神慰藉等服务较少，缺乏发展享受型居家养老服务供给。农村老年人的健康记录较为匮乏，农村老年人健康档案建设只局限于农村养老机构，农村老年人健康档案信息库建设缓慢。此外，由于受教育水平偏低与思想观念较为保守，农村老年人对接受继续教育缺乏主观能动性。除部分农村老年人不愿学习外，地方政府重视不足与资金短缺也是发展的瓶颈。
农村社区社会娱乐服务供给强度与社会娱乐需求强度之间呈负相关，聊天解闷服务供给与帮助烧饭服务需求强度呈负相关。由于农村老年人生活已基本达到温饱水平，通常来讲，身体健康且能自己从事做饭等家务劳动，其送饭服务需求强度较低。相反，由于农村老年人情感倾诉对象仅局限于配偶或子女，而子女忙于事业无暇顾及老年人的精神需求，农村老年人的聊天解闷服务需求强度较高。农村社区提供精神慰藉类服务内容单一，流于形式，导致老年人精神文化需求无法得到有效满足。
五、构建农村居家养老服务体系的对策建议
进入“十四五”时期，伴随着我国城乡基本公共服务均等化的不断推进，构建农村居家养老服务体系，已成为增强广大人民群众获得感、幸福感、安全感的重要举措。
（一）以农村老年人需求为导向精准供给居家养老服务
“十四五”时期我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程，是医疗保障事业改革发展的机遇期，也是养老服务高质量发展的重要战略期，要完善国民健康促进政策，织牢国家公共卫生防护网，逐步明确居家养老服务发展的价值目标，强化农村基层健康养老服务能力。
1.健全和完善农村居家养老服务供给机制。构建以农村老年人养老需求为导向的供给机制，拓宽居家养老服务筹融资渠道，发展“互联网+”养老服务平台，推进社区服务向家庭延伸，鼓励农村幸福院等自助式、互助式养老服务设施改造，使居家养老服务设施与农村危房改造等基本住房保障相衔接。推进农村敬老院建设和改造，完善基础服务设施，逐渐满足农村特困老年人集中供养需求。提高社区居家养老服务能力，積极推进农村居家养老服务标准化建设，加快推进城乡基本公共服务均等化。
2.完善全民健康公共服务体系。提高农村医疗卫生与养老服务的质量和效益，将生活照料、康复关怀与农村医疗卫生和养老资源有机融合，不断满足农村老年人居家养老服务需求，有效提高农村老年人的生活质量和健康水平。[13]健全社区卫生服务中心体系和组织，加大农村医疗卫生与养老服务基础设施的投入力度。农村基层医疗卫生服务机构积极为老年人建立健康档案，加强老年人健康指标监测与健康信息管理，定期给老年人提供健康管理服务，包括生活方式与健康评估、健康体检、健康教育等健康管理服务制度。
3.健全老年人医疗保健防护体系。加强基层社区卫生服务网络建设，完善社区和家庭医疗保健与护理服务功能，精准识别积极老龄化与慢性病、慢性病与老年贫困的关系。将慢性病管理纳入健康管理制度范畴，根据慢性病和老年贫困的差异性提供多元化服务，化解农村老年健康贫困，从而有效治理农村老年人的养老风险。[14]我国农村需要形成“家庭—社区—医养结合机构”的持续性照护模式，涵盖需求评估、照护监管、资源配置、智慧养老等方面，努力完善规模适度、功能互补和安全便捷的农村居家养老服务，形成以乡镇卫生院为依托，集“医养康护”一体化的农村居家养老服务体系。
（二）以社区为依托提升农村居家养老服务能力
1.大力推进居家、社区、机构养老融合发展。农村居家养老服务亟待通过社区公共卫生的慢性病管理，倡导连续性护理，使传统反应式向预防式健康照护方式转型，通过提供个性化的健康管理方案，对不同专业背景、不同照料领域的医护人才进行整合，弥合以往分门别类的照料隔阂，有助于促成“医疗型社区”建设，增强居家养老资源的整合能力和辐射能力。[15]因此，纵向整合健康养老服务资源，形成资源共享、分工协作的健康管理模式，不断提升社区养老服务资源存量，构建“1+X”医疗联合体制度是完善分级诊疗制度的有效途径。启动“新家庭计划——家庭发展能力建设”和“计划生育家庭养老照护试点项目”，着重培养并提高家庭养老照护能力，逐步发展“安宁疗护”服务，关注生命全周期、健康全过程管理，提高农村老年人健康水平。
2.加强基层医疗卫生服务体系建设。促进医疗卫生和公共健康服务标准化，鼓励全科医学人才技术引入基层，保障农村老年人享有基本医疗卫生服务，整合农村医疗卫生与养老服务资源，通过分级诊疗与双向转诊不断提升基层医疗服务能力。以发展居家养老服务为契机，充分发挥乡镇卫生院和社区卫生服务中心的医疗功能，为县域老年人提供健康教育、基础护理、家庭病床及健康档案管理等医疗卫生服务，为失能、失智老年人提供持续性照顾、健康体检、健康咨询等。支持养老机构承担农村社区养老服务，支持各类所有制养老机构规模化、连锁化发展，提升农村居家养老服务能力。 3.推行社区嵌入式居家养老服务。建立乡村医生参与农村社区居家养老服务的激励机制，完善专业技能等级与薪酬挂钩的激励机制，不断提高乡村医务人员的福利待遇与薪资水平。支持养老机构发展农村居家养老服务，充分发挥农村社区日间照料机构的承接功能，逐步提升社区养老机构的医疗服务能力，为农村失能失智老年人提供健康体检、健康咨询和持续性照顾等居家养老服务。
（三）以县域医共体为核心发展农村居家养老服务
1.健全和完善医联体、医共体等服务供给体系。目前，我国已初步形成城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网四种医联体模式。其中，医共体的核心是以建立居民健康档案为重点，网格化布局城市医疗集团与县域医共体。医疗集团和医共体为网格内居民提供疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等一体化、连续性医疗服务。城市医疗集团和县域医共体主要发挥地市级医院和县医院的牵头作用，专科联盟和远程医疗协作网重点发挥国家级和省级医院专科优势，促进基层医疗服务能力提升和医疗服务同质化。当前，我国医联体建设全面推开，三级公立医院均参与医联体建设。患者就医流向趋于合理化[16]，区域医疗资源实现共享，医疗服务能力明显提升。
2.充分发挥非营利组织介于政府与企业间的纽带作用。引导非营利组织利用社区资源建设托老所、老年人食堂、洗衣房、浴室、理发屋等养老服务设施，促进居家养老服务与机构养老服务融合发展，健全居家养老服务供给网络。农村居家养老服务机构如家庭养老院、农村互助幸福院等依托社区养老服务设施，嵌入“互联网+智慧养老”服务，拓宽服务项目与服务范围，更好地发挥规模效应，满足农村老年人异质性居家养老服务需求，补齐农村居家养老服务供给短板，提高供给的有效性和精准性，增强农村居家养老服务供给的普惠性。
3.完善双向转诊制度，畅通转诊通道。农村居家养老服务以老年人健康为导向，树立健康管理理念，将传统诊疗模式向以慢性病管理、健康数据管理为重点的健康照护模式转型，以医保门诊报销推动防治结合，将高血压、糖尿病等慢性病用药纳入门诊报销范畴，有助于切实减轻慢性病患者的家庭负担。探索基层医疗卫生机构与老年医疗照护、家庭病床、居家护理等相互融合、相互促进、协同发展。健全老年人社区健康评估体系，将农村老年急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者及时转诊至下级医疗机构，使老年慢性病患者得到科学规范化管理，加强健康促进和干预，推进以治病为中心向以人民健康为中心转变，不断提升人民健康福祉。
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责任编辑 王 雨
[关键词]农村;居家养老服务;供给强度;需求强度
[中图分类号]F719 [文献标识码]A [文章编号]1672-2426（2021）05-0065-10
一、引言
随着我国城乡基本公共服务均等化进程的加快，城乡居民养老保险制度逐渐实现全覆盖，促进新时代社会保障高质量发展，推进城乡基本公共服务均等化发展，已经成为全民共享经济发展成果的重要途径。新时代，我国健康养老事业不断发展，居家养老作为我国重要的民生工程，对推动健康中国战略具有重要的作用。[1]当前，我国医疗卫生与养老服务体系逐步健全，养老服务的发展重心由机构养老转向社区和居家养老，逐步形成了以居家为基础、社区为依托、机构为支撑，医养融合的集“养、医、康、护”于一体的养老服务体系，由政府、企业、社会提供专业化服务的全方位社会保障体系。党的十九届五中全会指出，健全多层次社会保障体系，全面推进健康中国建设，实施积极应对人口老龄化国家战略，加强和创新社会治理。[2]“十四五”时期， 我国农村居家养老服务政策体系不断完善，强化政府供给责任，立足于全生命周期式健康管理，以政府主导、相关部门联动、社会协同的养老服务多元主体协同供给体系逐步形成，为发展农村居家养老服务奠定了坚实基础。
二、农村居家养老服务供给的必要性
（一）家庭照料功能弱化，亟须提高农村老年人健康水平
受计划生育政策的影响，20世纪80年代以来，我国已进入低生育时代，逐步形成了“高生育成本—低生育意愿”的生育格局，使得传统家庭照料功能弱化。农村大多数青壮年劳动力为谋求生计外出打工，农村留守老人、空巢老人不断涌现，呈现大量的“4-2-1”结构家庭。留守老人、空巢老人不得不承担土地耕种、家务劳动，甚至需要照料孙辈，成为照料型“老漂族”。新型城镇化使农村老年人与其子女出现了时空双重分割，代际分离产生了“赡养脱离”和“情感疏离”。同时，年轻子女既承受生活和工作的双重压力，也承担着赡养老人和抚育子女的双重照顾责任，严重影响着家庭养老的质量。
老年人精神与心理健康状况也影响着老年人的养老生活质量。婚姻生活是影响人们晚年身心健康和生活满意度的主要变量，在一定程度上反映出老年人照料资源的稀缺性。通过配偶日常生活照顾、精神慰藉、防范意外事故、保持良好的社会关系等对老年健康具有一定的保护作用，配偶健在的老年人能够通过婚姻关系在经济资源、健康促进、健康监测与压力疏解等方面获得慰藉。[3]反之，丧偶以及缺乏社会参与在一定程度上影响老年人生活水平与质量的提升[4]，尤其晚年丧偶严重影响着老年人的身心健康，甚至增加老年人的死亡风险[5]。此外，晚年幸福的家庭生活有助于老年人健康养老，因此，需要通过精神慰藉和鼓励农村老年人参与社区志愿服务，获得心理上的满足感，促进农村老年人的心理和精神健康。
（二）多方面的健康影响因素增加了健康治理风险
伴随着人类社会的进步，世界各国关于老龄化社会的理念逐步向积极老龄化与健康老龄化转变，致力于提供连续性服务，提高服务的普及性和公平性。由此，我国将发展居家养老服务作为落实健康中国战略的重要途径，积极推动人类社会稳步发展。
2018年，世界卫生组织（WHO）批准了《2019—2023年工作总规划》，该规划以可持续发展为目标，旨在帮助各成员国实现可持续发展目标和与健康领域相关的具体目标，其战略重心在于全民健康覆盖、卫生安全和改善健康与福祉。WHO所倡导的健康公平的价值取向反映了健康的社会影响因素不仅在整个生命周期影响人们的健康行为，而且是老年人是否参与社会活动的重要因素。按照老年健康程度，可划分为无疾病困扰的“自然健康”和带病生存但尚具有生活自理能力的“功能健康”，多数健康老人属于功能健康。[6]随着工业化、城镇化的加快，农村人口老龄化面临的挑战越来越大，面临多重疾病威胁并存、多种影响因素交织的复杂局面，农村医疗卫生与养老服务发展不平衡不充分问题比较突出，农村老年人健康风险因素的复杂化增加了农村老年人健康治理风险。
（三）农村居家养老服务的制度保障亟待完善
《中華人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》指出，推动养老事业和养老产业协同发展，健全基本养老服务体系，发展普惠型养老服务和互助养老，支持家庭承担养老功能，培育养老新业态，构建社区机构养老相协调、医养康养相结合的养老服务体系，健全养老服务综合监管制度。[7]我国尚未建立充分满足农村老年人健康需求，涵盖保健、预防、治疗、康复、护理、安宁疗护的综合性、连续性的服务体系。老年医疗卫生服务机构、康复医院、残疾人专业康复机构、护理院等机构数量有限且地区分布不均，失智照护、安宁疗护等机构严重缺乏，入住养老机构的老年人大多健康状况较差，患慢性病的风险增加，身体活动能力有限。受家庭结构和传统观念的影响，农村老年人慢性病管理与养老照护对社会的依赖程度较大，老年医学和老年健康服务事业发展难以满足老年人多元化和异质性需求。我国老年健康保障制度总体上仍滞后于健康老龄化和社会发展的需求，尤其针对农村失能老年人、残疾老年人等特殊困难群体迫切需要建立农村长期护理保险制度，进而推动农村居家养老服务的发展。
（四）分级诊疗制度有效性不足，老年人健康管理服务能力有待提高
完善综合老年医疗服务体系，建立健全基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，是我国医药卫生体制改革的重点。在医疗服务过程中，医疗卫生机构利用较优质的医疗卫生资源提供较多初级诊疗服务，而基层社区卫生服务机构的分级诊疗与双向转诊职能未得到充分体现，由于医疗机构和社区卫生服务机构缺乏有效衔接加之我国医疗卫生服务资源有限，可持续性的慢性病管理尚未真正实现。城乡老年慢性病患者因就医流向不合理导致的“社会性住院”和养老床位空置现象并存的问题[8]，基层社区居家养老服务远不能满足老年人的有效需求，农村老年人的健康保障水平低等问题尚未得到根本解决。 三、农村居家养老服务供给强度的相关分析
2019年，辽宁省60周岁及以上人口占全省总人口的比重已接近1/4，呈现出“深度老龄化”的特点，农村老年人的医疗卫生服务与养老服务需求尤为迫切。为真实了解农民的居家养老服务需求，把握辽宁省居家养老服务供给的现状，在综合考虑抽样调查的科学性、代表性和操作性的前提下，依据辽宁省农村社区经济社会发展和人口老龄化的态势，选取辽宁省居家养老服务具有代表性的城市——沈阳市、鞍山市、盘锦市为样本，按照随机抽样原则随机抽取辽宁省3市6县（区）、7个乡镇、23个行政村，每个行政村随机抽取20位60岁以上老年人，主要调查农村老年人的人口社会学特征、家庭特征、经济社会特征以及农村居家养老服务供给与需求状况等相关情况。本次调查共发放500份问卷，回收有效问卷460份，合格率为92%。
斯皮尔曼（Spearman）等级相关系数，是衡量两个变量的依赖性的非参数指标，它利用单调方程评价两个统计变量的相关性。本文运用Spearman相关分析法实证分析农村居家养老服务的供给强度，主要包括生活照料服务供给强度、医疗保健服务供给强度、精神慰藉和社会参与服务供给的相关程度分析。在生活照料服务供给强度的相关性分析中，日间照料服务供给与法律援助服务供给呈正相关，日间照料服务供给与社会娱乐服务供给呈正相关，与志愿服务供给呈正相关，与培训讲座供给呈正相关，与聊天解闷服务供给呈正相关，社区日间照料服务的有效供给能够促进精神慰藉服务和社会参与供给，二者相辅相成（见表1）。
在医疗保健服务供给强度中，上门护理服务供给与上门看病服务供给呈正相关，上门护理服务供给与日间照料服务呈正相关，紧急救援服务供给与上门护理服务供给呈正相关，紧急救援服务供给与法律援助服务供给呈正相关，且通过显著性检验。社区“一键通”有效配置能够促进上门护理服务与紧急救援服务的供给，二者呈正相关。据沈阳市“一键通”公司负责人介绍，目前，农村养老服务配套资源较少，有的农村家庭安装了“一键通”，农村老年人身体不适时，能够享受紧急救援服务，且农村老年人紧急救援需求强度较高。葫芦岛市居家养老信息化服务日益完善，各级老龄组织对辖区内老年人进行了分类统计，建立老年人口数据库，同时依据老年人的养老需求，支持市老龄事业发展促进会，成立了居家养老呼叫服务中心，为16万老年人入网登记，且已有6800多名老年人享受到紧急救援和生活帮助等服务[9]，实现了老有所医、健康养老。
通过志愿服务和聊天解闷服务的供给强度相关分析得出，志愿服务与法律援助服务呈正相关，志愿服务与培训讲座呈正相关，培训讲座与法律援助呈正相关，聊天解闷服务供给与日间照料服务供给呈正相关。由此可见，精神与心理健康已被视为重要的公共卫生与社会问题，农民在物质需求得到满足后，对精神需求越来越重视，在一定程度上影响老年人生活水平与质量的提升。[10]精神慰藉是老年人健康的需要，也是赡养支持力不可或缺的重要部分。[11]参与活动是老年人缓解孤独感，增强自信心，获得心理上的满足感，保持身心健康的重要手段与途径。[12]老年人心理健康与精神文化水平制约着老年人生活质量和精神文化丰裕程度，农村老年人需要通过子女的精神慰藉和参与社区志愿活动增进老年人心理健康。精神慰藉不仅表现为逢年过节子女的看望与问候，也表现为通过电话、捎口信、回家等形式保持一定的联系，从而在一定程度上满足农村老年人的精神需求。鞍山市慈善总会联合社会爱心人士每周给予大孤山镇托老中心一定数额的慈善捐赠;数名爱心人士捐赠生活用品，提高老年人的生活质量;周二约义工队为老年人提供一对一帮助，放电影、针灸、修剪指甲、理发、洗头，将行动不便的老人从楼上背到楼下晒太阳，并组织跳舞、唱歌、聊天等。社会慈善要素的注入，为老年人的福利供给提供了有益补充。在农村社区，老年人通过参加劳动一定程度上实现自助互助、自产自销和自食其力，有效降低机构运营成本，实现经济效益和社会效益的双重融合。
四、农村居家养老服务供需强度对比分析
目前，辽宁省农村居家养老服务需求具有分散性，服务设施和配套服务供给不足，服务可及性不高，服务数量和服务质量的“可度量性”较低，而且农村居家养老服务供给与需求之间存在着信息不对称问题。农村居家养老服务供给强度弱于需求强度，导致出现了服务供给的有限性与需求的多样性不匹配。受政府財政预算约束的影响，居家养老服务供给量小于需求量，农村居家养老服务供给资源不足，农村养老服务硬件设施供给有限。政府主要为农村“五保”老年人提供了全方位保障，而面向全体农村老年人的普惠性供给相对不足。本文以不同服务项目供给强度与需求强度的相关性为研究对象开展如下分析（见表2）。
（一）生活照料供给强度与需求强度呈负相关
农村社区日间照料服务供给与烧饭、送饭、洗衣服、打扫卫生、购买日用品等生活照料类养老服务需求强度之间呈负相关，且通过显著性检验。从制度设计来看，社区提供日间照料服务，但由于受农村老年人传统思想束缚或子女不愿意老年人向社区求助等因素影响，造成日间照料服务过度供给，与潜在需求不匹配。日间照料服务递送难度较大，尤其是送餐服务，体现出居家养老服务供给与需求之间存在着不平衡性，甚至生活照料供给强度与需求强度呈负相关。
（二）医疗护理服务供给强度与生活照料需求强度呈负相关
上门护理服务供给与帮助烧饭、送饭、洗衣服、打扫卫生等生活照料服务需求强度呈负相关。随着“新农合”的广覆盖，农村医疗服务水平得到较快发展，上门护理服务供给强度较高，农村老年人由于身体状况等客观因素更愿就近享受社区医疗服务，对社区医疗服务满意度较高，但对于上门送饭等生活照料需求强度较低，且通过显著性检验。目前，农村居家养老服务供给主要侧重于生活照料和医疗护理服务，但尚未真正实现医养融合。农村养老机构“医养分离”现象突出，养老机构医疗服务供给不足，严重制约养老机构服务质量的提升，降低了养老机构对老年人急性病及意外事故的应急处置能力，多数农村养老服务机构尚未设置医务室，部分农村养老机构和农村互助幸福院虽已设置医务室但利用率不高。 （三）法律援助服务供给强度与需求强度呈负相关
农村居家养老服务有效供给在一定程度上为缓解农村养老压力、促进社会和谐起到积极作用。2016年，《中华人民共和国公共文化服务保障法》正式实施，进一步强化对农村地区和特殊群体文化权益保障，以法律形式规定国家重点增加农村地区图书、报刊、网络媒体等公共文化服务供给，促进城乡基本公共文化服务均等化。2017年10月1日正式施行的《中华人民共和国民法总则》，在保护民事主体的合法权益、维护公民的生存权益、改善民生等方面发挥了重要作用。在农村治理环节，法治保障必不可少。农村社区法律援助服务供给与法律维权、处理家庭邻里纠纷需求之间呈负相关，这可能与农村传统的压讼、家丑不可外扬等心理有关，使得即使社区提供法律维权服务，农村老年人也不愿或不能享受此类服务。
（四）精神慰藉服务类供给强度与精神慰藉服务需求强度呈负相关
农村居家养老服务中的精神赡养服务供给主要侧重于文化娱乐室、心理咨询室、农家书屋等硬件设施的供给。在实地考察中，发现辽宁省部分农村图书馆、农家书屋、文化信息资源共享工程的普及率普遍不高。农家书屋还存在管理人员大都由村里工作人员兼任、开放时间短、服务人群少、图书外借率低等现象。心理咨询、法律维权、特殊关怀等服务较为缺乏，农村居家养老服务供给强度较弱。农村居家养老服务供给中的心理健康、临终关怀和精神慰藉等服务较少，缺乏发展享受型居家养老服务供给。农村老年人的健康记录较为匮乏，农村老年人健康档案建设只局限于农村养老机构，农村老年人健康档案信息库建设缓慢。此外，由于受教育水平偏低与思想观念较为保守，农村老年人对接受继续教育缺乏主观能动性。除部分农村老年人不愿学习外，地方政府重视不足与资金短缺也是发展的瓶颈。
农村社区社会娱乐服务供给强度与社会娱乐需求强度之间呈负相关，聊天解闷服务供给与帮助烧饭服务需求强度呈负相关。由于农村老年人生活已基本达到温饱水平，通常来讲，身体健康且能自己从事做饭等家务劳动，其送饭服务需求强度较低。相反，由于农村老年人情感倾诉对象仅局限于配偶或子女，而子女忙于事业无暇顾及老年人的精神需求，农村老年人的聊天解闷服务需求强度较高。农村社区提供精神慰藉类服务内容单一，流于形式，导致老年人精神文化需求无法得到有效满足。
五、构建农村居家养老服务体系的对策建议
进入“十四五”时期，伴随着我国城乡基本公共服务均等化的不断推进，构建农村居家养老服务体系，已成为增强广大人民群众获得感、幸福感、安全感的重要举措。
（一）以农村老年人需求为导向精准供给居家养老服务
“十四五”时期我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程，是医疗保障事业改革发展的机遇期，也是养老服务高质量发展的重要战略期，要完善国民健康促进政策，织牢国家公共卫生防护网，逐步明确居家养老服务发展的价值目标，强化农村基层健康养老服务能力。
1.健全和完善农村居家养老服务供给机制。构建以农村老年人养老需求为导向的供给机制，拓宽居家养老服务筹融资渠道，发展“互联网+”养老服务平台，推进社区服务向家庭延伸，鼓励农村幸福院等自助式、互助式养老服务设施改造，使居家养老服务设施与农村危房改造等基本住房保障相衔接。推进农村敬老院建设和改造，完善基础服务设施，逐渐满足农村特困老年人集中供养需求。提高社区居家养老服务能力，積极推进农村居家养老服务标准化建设，加快推进城乡基本公共服务均等化。
2.完善全民健康公共服务体系。提高农村医疗卫生与养老服务的质量和效益，将生活照料、康复关怀与农村医疗卫生和养老资源有机融合，不断满足农村老年人居家养老服务需求，有效提高农村老年人的生活质量和健康水平。[13]健全社区卫生服务中心体系和组织，加大农村医疗卫生与养老服务基础设施的投入力度。农村基层医疗卫生服务机构积极为老年人建立健康档案，加强老年人健康指标监测与健康信息管理，定期给老年人提供健康管理服务，包括生活方式与健康评估、健康体检、健康教育等健康管理服务制度。
3.健全老年人医疗保健防护体系。加强基层社区卫生服务网络建设，完善社区和家庭医疗保健与护理服务功能，精准识别积极老龄化与慢性病、慢性病与老年贫困的关系。将慢性病管理纳入健康管理制度范畴，根据慢性病和老年贫困的差异性提供多元化服务，化解农村老年健康贫困，从而有效治理农村老年人的养老风险。[14]我国农村需要形成“家庭—社区—医养结合机构”的持续性照护模式，涵盖需求评估、照护监管、资源配置、智慧养老等方面，努力完善规模适度、功能互补和安全便捷的农村居家养老服务，形成以乡镇卫生院为依托，集“医养康护”一体化的农村居家养老服务体系。
（二）以社区为依托提升农村居家养老服务能力
1.大力推进居家、社区、机构养老融合发展。农村居家养老服务亟待通过社区公共卫生的慢性病管理，倡导连续性护理，使传统反应式向预防式健康照护方式转型，通过提供个性化的健康管理方案，对不同专业背景、不同照料领域的医护人才进行整合，弥合以往分门别类的照料隔阂，有助于促成“医疗型社区”建设，增强居家养老资源的整合能力和辐射能力。[15]因此，纵向整合健康养老服务资源，形成资源共享、分工协作的健康管理模式，不断提升社区养老服务资源存量，构建“1+X”医疗联合体制度是完善分级诊疗制度的有效途径。启动“新家庭计划——家庭发展能力建设”和“计划生育家庭养老照护试点项目”，着重培养并提高家庭养老照护能力，逐步发展“安宁疗护”服务，关注生命全周期、健康全过程管理，提高农村老年人健康水平。
2.加强基层医疗卫生服务体系建设。促进医疗卫生和公共健康服务标准化，鼓励全科医学人才技术引入基层，保障农村老年人享有基本医疗卫生服务，整合农村医疗卫生与养老服务资源，通过分级诊疗与双向转诊不断提升基层医疗服务能力。以发展居家养老服务为契机，充分发挥乡镇卫生院和社区卫生服务中心的医疗功能，为县域老年人提供健康教育、基础护理、家庭病床及健康档案管理等医疗卫生服务，为失能、失智老年人提供持续性照顾、健康体检、健康咨询等。支持养老机构承担农村社区养老服务，支持各类所有制养老机构规模化、连锁化发展，提升农村居家养老服务能力。 3.推行社区嵌入式居家养老服务。建立乡村医生参与农村社区居家养老服务的激励机制，完善专业技能等级与薪酬挂钩的激励机制，不断提高乡村医务人员的福利待遇与薪资水平。支持养老机构发展农村居家养老服务，充分发挥农村社区日间照料机构的承接功能，逐步提升社区养老机构的医疗服务能力，为农村失能失智老年人提供健康体检、健康咨询和持续性照顾等居家养老服务。
（三）以县域医共体为核心发展农村居家养老服务
1.健全和完善医联体、医共体等服务供给体系。目前，我国已初步形成城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网四种医联体模式。其中，医共体的核心是以建立居民健康档案为重点，网格化布局城市医疗集团与县域医共体。医疗集团和医共体为网格内居民提供疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等一体化、连续性医疗服务。城市医疗集团和县域医共体主要发挥地市级医院和县医院的牵头作用，专科联盟和远程医疗协作网重点发挥国家级和省级医院专科优势，促进基层医疗服务能力提升和医疗服务同质化。当前，我国医联体建设全面推开，三级公立医院均参与医联体建设。患者就医流向趋于合理化[16]，区域医疗资源实现共享，医疗服务能力明显提升。
2.充分发挥非营利组织介于政府与企业间的纽带作用。引导非营利组织利用社区资源建设托老所、老年人食堂、洗衣房、浴室、理发屋等养老服务设施，促进居家养老服务与机构养老服务融合发展，健全居家养老服务供给网络。农村居家养老服务机构如家庭养老院、农村互助幸福院等依托社区养老服务设施，嵌入“互联网+智慧养老”服务，拓宽服务项目与服务范围，更好地发挥规模效应，满足农村老年人异质性居家养老服务需求，补齐农村居家养老服务供给短板，提高供给的有效性和精准性，增强农村居家养老服务供给的普惠性。
3.完善双向转诊制度，畅通转诊通道。农村居家养老服务以老年人健康为导向，树立健康管理理念，将传统诊疗模式向以慢性病管理、健康数据管理为重点的健康照护模式转型，以医保门诊报销推动防治结合，将高血压、糖尿病等慢性病用药纳入门诊报销范畴，有助于切实减轻慢性病患者的家庭负担。探索基层医疗卫生机构与老年医疗照护、家庭病床、居家护理等相互融合、相互促进、协同发展。健全老年人社区健康评估体系，将农村老年急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者及时转诊至下级医疗机构，使老年慢性病患者得到科学规范化管理，加强健康促进和干预，推进以治病为中心向以人民健康为中心转变，不断提升人民健康福祉。
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责任编辑 王 雨