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食管癌全球六大致死性肿瘤之一，我国作为食管癌的高发地区，死亡率占全身各部位肿瘤的第二位[1]。手术目前依然是治疗早中期食管癌的主要方式。传统手术方式创伤大、恢复慢、并发症多，现食管癌微创手术已在国内外多家医学中开展[2-4]。食管吻合口瘘是食管癌术后的一种常见的严重并发症，并且病死率较高。一旦发生，将导致广泛胸内感染，严重者发生呼吸衰竭甚至多器官功能衰竭，是食管癌手术死亡的重要原因之一[5-6]。吻合口瘘同时会延缓患者术后恢复，愈合时间往往长达4～8周，将大大延迟术后放、化疗时间，从而对最终治疗效果产生不利影响。随着手术方式的改进以及围手术期护理的提高，食管癌术后吻合口瘘的发生率也在降低，但始终无法避[7-8]，故吻合口瘘发生如何有效的治疗、减轻患者症状，促进瘘口今早愈合具有提高食管癌术后患者疗效、生活质量的重要意义。本文就纵膈引流在食管癌微创手术中应用的研究进展综述如下。
一、食管癌微创手术（胸腹腔镜联合）方式：手术方法包括颈部吻合及胸内吻合（即微创Ivor-Lewis术）
1.1 颈部吻合 患者取左侧卧位，胸腔镜下，沿食管纵行切开纵隔胸膜，游离胸段食管，上至胸顶，下至食管裂孔。系统性清扫纵隔淋巴结;翻身平卧，腹腔镜下游离胃，于幽门上方缝扎胃右动脉后，用直线切割缝合器自下向上弧形切除部分胃小弯，制成宽度为3.5-4.0cm的管状胃，将管状胃经食管床提至左侧颈部行胃食管吻合。
1.2 胸内吻合 患者取平卧位，腹腔镜下游离胃，制管状胃并完成淋巴结清扫，翻身左侧卧位，右侧胸腔镜下游离胸段食管，下至贲门，上至胸顶，切除胸段食管后在胸腔镜下行食管-胃胸内吻合。
二、食管-胃吻合口瘘的临床表现及治疗
2.1 临床表现及诊断 食管-胃吻合口瘘是指食管癌切除食管一胃吻合术后胃肠道内容物经食管与胃吻合部的裂孔溢出后进入胸腔，造成胸腔感染并引起一系列的临床症状，直接威胁患者生命，是食管癌术后严重并发症之一[9]。食管癌微创手术多采取食管-胃颈部吻合，胃肠道内容物溢出后后直接引起局部脓肿、皮肤切口愈合延迟，同时胃内容物进入胸腔引起胸腔感染，可造成胸内及全身多器官功能紊乱，临床上可表现为全身中毒症状、高热、胸痛、胸闷、气喘、呼吸困难等症状及患侧出现液气胸等体征。严重者可致呼吸衰竭、心力衰竭等死亡[9]。吻合口瘘可通过可疑临床表现、口服亚甲蓝稀释液、口服碘海醇食管造影甚至胃镜等方式明确诊断。
2.2 治疗方法 吻合口瘘目前暂无统一治疗原则，临床上多以通畅引流、禁食禁饮、胃肠减压、抗生素的应用、防治并发症为主。治疗方式包括保守治疗及再次手术。因吻合口瘘发生后周围组织水肿严重，伴有感染、坏死，且患者因食管癌及术后禁食整体营养状况不佳，再次手术病死率高，疗效得不到保障，故多数学者更加倾向于保守治疗。保守治疗中保证引流充分是极重要的一环，本文将后续内容中详加阐述。充足的营养支持是瘘口愈合的基础。食管癌患者多有长期吞咽困难表现，基础营养状况较差，出现吻合口瘘后消耗进一步增加，少数患者可能因长期消耗导致器官功能衰竭甚至死亡。有效的抗生素应用可以在早期及时控制全身症状。禁食禁饮、胃肠减压可以有效降低吻合口压力，有助于减少消化液的分泌及胃内容渗漏，能在一定程度上减轻症状。积极防治心肺并发症，可以极大的降低死亡率。
三、纵膈引流
3.1 术中纵膈引流管的放置 左侧卧位胸腔镜下完成游离食管及淋巴结清扫后，关胸前将一根剪有2～3个侧孔的22号硅胶引流管经副操作孔（右侧腋后线第5肋间）置于纵膈食管床内，末端位于胸顶处、颈部吻合口下方。
3.2 纵膈引流管的意义 吻合口瘘出现后，瘘液中含有胃液、胆汁、胰液等消化液，进入胸腔后可导致急性胸膜炎症，进而引起严重的胸腔内感染，也可直接刺激心、肺、胸膜等脏器，严重者可出现严重心律失常及多器官功能衰竭[10]。而由于吻合口瘘的患者胸腔内感染严重，再次手术失败率高，也是国内外多采用保守方式治疗吻合口瘘的重要原因。胸内感染范围和程度是胸内吻合口瘘危害程度的决定性因素，而充分的胸腔引流是减轻胸内感染最有效的治疗措施。
胸腔引流管放置位置通常位于术侧腋中线第7 ～ 9 肋间，虽然在大多数情况下可满足引流要求，但对胸顶及后纵隔处积液或积气往往引流不充分，从而导致肺不张，甚至出现低氧血症、呼吸衰竭[11]。心包周围积液可刺激心脏迷走神经，诱发心律失常，严重者引起心力衰竭。
与胸腔引流相比，纵膈引流优点在于：（1）纵膈引流管质地较软，管径细，对患者呼吸运动影响小，有助于术后早期有效咳嗽、排痰[12];（2）纵膈引流管可使纵膈内积液减少，减轻积液对纵膈的压迫，心脏收缩不受限，从而减轻对心脏迷走神经的刺激，减少心律失常的发生[13];（3）充分的纵膈引流，可在吻合口瘘早期使漏液及时引流出，尽量不进入胸腔，从而控制急性胸膜炎症反应、感染的程度，减轻漏液对心肺及胸内其他脏器生理功能的影响，同时也有利于瘘口及颈部切口的愈合;（4）纵膈引流在早期即可出现引流液形状的改变，对于吻合口瘘的早期诊断具有一定的价值。纵膈引流与常规胸腔引流相结合，保证引流更充分，更有效的减少了胸膜腔内残气及积液，也就减轻了对呼吸循环系统的干扰。有学者通过临床试验表明，虽然纵膈引流并不能有效的减少吻合口瘘的发生率，却能有效地胸腔感染程度、范围，从而显著降低死亡率，也明显改善患者的主观症状[14]。
四、展望
食管-胃吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一，一旦出现吻合口瘘，不仅病死率高，对术后放、化疗，生活质量都将造成不可避免的影响。因此，如何减少吻合口瘘的发生，以及出现吻合口瘘后积极采取有效措施促进瘘口尽快愈合，减轻瘘对全身各脏器功能的影响还有待进一步的研究、改善。纵膈引流虽不能减少吻合口瘘的发生率，但是在一定程度上可以减少其他术后心肺并发症发生率，也能显著降低吻合口瘘的死亡率，缩短瘘口愈合时间，从而减少出现吻合口瘘患者的住院时间、费用，大大减轻患者痛苦的同时也极大的减轻了患者家属的经济负担，是一项值得进一步推广应用的技术。 参考文献：
1 吴在德，吴肇汉，主编. 外科学. 北京：人民卫生出版社，2007. 349.
2 孙翔翔，徐美清，郭明发，等.胸腔镜辅助食管癌根治并胸内吻合术临床分析[J].中华外科杂志，2013，（4）：354-357.
3 Yamamoto S， Kawahara K， Maekawa T， et al. Minimally invasive esophagectomy for stageⅠ and stageⅡ esophageal cancer [J]. Ann Thorac Surg， 2005， 80（6）： 2070-2075.
4 徐驯宇，陈前顺，梁玮，等.胸腹腔镜与开胸手术治疗早期食管癌的临床疗效对比 [J].第二军医大学学报，2012，33（7）：799-802.
5 郝德勋.食管-胃胸内吻合口瘘防治现状[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（10）：941-943.
6 陈光荣，姚庆安，丁士海，等.食管癌术后吻合口瘘病因分析及防治（附28例报告）[J].实用肿瘤学杂志，2007，21（5）：432-434.
7 孙小亮，程贵余，孙克林.食管癌贲门癌术后住院死亡原因分析及对[J].中华胸心血管外科杂志，2012，28（10）：614-616.
8 Raymond D. Complications of esophagectomy [J].Surg Clin North Am， 2012， 92（5）：1299-1313.
9 Cassivi S D. Leaks，strictures， and necrosis：a review of anastomotic complications following esophagectomy[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg，2004，l6（2）：124-l32.
10 Junemann—Ramirez M，Awan M Y， Khan Z M，et al. Anastomotic leakage post-esophagogastrectomy for esophageal carcinoma：retrospective analysis of predictive factors，management and influence on long term survival in a high volume centre[J].Eur J Cardiothorac Surg，2005，27（1）：3-7.
11税跃平，唐小军. 食管癌术后不同引流方法的临床效果比较. 中国胸心血管外科临床杂志，2011，18 （5）：481-482.
12朱胜 王鸿 随志辉 高涛涛 苗传龙 刘磊. 纵隔、胸腔双引流在防治食管癌手术后并发症发生中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志，21（6）：833-835.
13 邵立新，陈中元，沈伯明，等. 胸部肿瘤手术病人围手术期动脉血气变化与心肺功能并发症发生的关系. 中国临床医学，2005，12（3）：406-408.
14 唐小军 刘高华 王小勇 詹福生. 纵膈引流管对食管癌术后胸内吻合口瘘的治疗作用. 实用肿瘤学杂志，2014，28（6）：35-39.
一、食管癌微创手术（胸腹腔镜联合）方式：手术方法包括颈部吻合及胸内吻合（即微创Ivor-Lewis术）
1.1 颈部吻合 患者取左侧卧位，胸腔镜下，沿食管纵行切开纵隔胸膜，游离胸段食管，上至胸顶，下至食管裂孔。系统性清扫纵隔淋巴结;翻身平卧，腹腔镜下游离胃，于幽门上方缝扎胃右动脉后，用直线切割缝合器自下向上弧形切除部分胃小弯，制成宽度为3.5-4.0cm的管状胃，将管状胃经食管床提至左侧颈部行胃食管吻合。
1.2 胸内吻合 患者取平卧位，腹腔镜下游离胃，制管状胃并完成淋巴结清扫，翻身左侧卧位，右侧胸腔镜下游离胸段食管，下至贲门，上至胸顶，切除胸段食管后在胸腔镜下行食管-胃胸内吻合。
二、食管-胃吻合口瘘的临床表现及治疗
2.1 临床表现及诊断 食管-胃吻合口瘘是指食管癌切除食管一胃吻合术后胃肠道内容物经食管与胃吻合部的裂孔溢出后进入胸腔，造成胸腔感染并引起一系列的临床症状，直接威胁患者生命，是食管癌术后严重并发症之一[9]。食管癌微创手术多采取食管-胃颈部吻合，胃肠道内容物溢出后后直接引起局部脓肿、皮肤切口愈合延迟，同时胃内容物进入胸腔引起胸腔感染，可造成胸内及全身多器官功能紊乱，临床上可表现为全身中毒症状、高热、胸痛、胸闷、气喘、呼吸困难等症状及患侧出现液气胸等体征。严重者可致呼吸衰竭、心力衰竭等死亡[9]。吻合口瘘可通过可疑临床表现、口服亚甲蓝稀释液、口服碘海醇食管造影甚至胃镜等方式明确诊断。
2.2 治疗方法 吻合口瘘目前暂无统一治疗原则，临床上多以通畅引流、禁食禁饮、胃肠减压、抗生素的应用、防治并发症为主。治疗方式包括保守治疗及再次手术。因吻合口瘘发生后周围组织水肿严重，伴有感染、坏死，且患者因食管癌及术后禁食整体营养状况不佳，再次手术病死率高，疗效得不到保障，故多数学者更加倾向于保守治疗。保守治疗中保证引流充分是极重要的一环，本文将后续内容中详加阐述。充足的营养支持是瘘口愈合的基础。食管癌患者多有长期吞咽困难表现，基础营养状况较差，出现吻合口瘘后消耗进一步增加，少数患者可能因长期消耗导致器官功能衰竭甚至死亡。有效的抗生素应用可以在早期及时控制全身症状。禁食禁饮、胃肠减压可以有效降低吻合口压力，有助于减少消化液的分泌及胃内容渗漏，能在一定程度上减轻症状。积极防治心肺并发症，可以极大的降低死亡率。
三、纵膈引流
3.1 术中纵膈引流管的放置 左侧卧位胸腔镜下完成游离食管及淋巴结清扫后，关胸前将一根剪有2～3个侧孔的22号硅胶引流管经副操作孔（右侧腋后线第5肋间）置于纵膈食管床内，末端位于胸顶处、颈部吻合口下方。
3.2 纵膈引流管的意义 吻合口瘘出现后，瘘液中含有胃液、胆汁、胰液等消化液，进入胸腔后可导致急性胸膜炎症，进而引起严重的胸腔内感染，也可直接刺激心、肺、胸膜等脏器，严重者可出现严重心律失常及多器官功能衰竭[10]。而由于吻合口瘘的患者胸腔内感染严重，再次手术失败率高，也是国内外多采用保守方式治疗吻合口瘘的重要原因。胸内感染范围和程度是胸内吻合口瘘危害程度的决定性因素，而充分的胸腔引流是减轻胸内感染最有效的治疗措施。
胸腔引流管放置位置通常位于术侧腋中线第7 ～ 9 肋间，虽然在大多数情况下可满足引流要求，但对胸顶及后纵隔处积液或积气往往引流不充分，从而导致肺不张，甚至出现低氧血症、呼吸衰竭[11]。心包周围积液可刺激心脏迷走神经，诱发心律失常，严重者引起心力衰竭。
与胸腔引流相比，纵膈引流优点在于：（1）纵膈引流管质地较软，管径细，对患者呼吸运动影响小，有助于术后早期有效咳嗽、排痰[12];（2）纵膈引流管可使纵膈内积液减少，减轻积液对纵膈的压迫，心脏收缩不受限，从而减轻对心脏迷走神经的刺激，减少心律失常的发生[13];（3）充分的纵膈引流，可在吻合口瘘早期使漏液及时引流出，尽量不进入胸腔，从而控制急性胸膜炎症反应、感染的程度，减轻漏液对心肺及胸内其他脏器生理功能的影响，同时也有利于瘘口及颈部切口的愈合;（4）纵膈引流在早期即可出现引流液形状的改变，对于吻合口瘘的早期诊断具有一定的价值。纵膈引流与常规胸腔引流相结合，保证引流更充分，更有效的减少了胸膜腔内残气及积液，也就减轻了对呼吸循环系统的干扰。有学者通过临床试验表明，虽然纵膈引流并不能有效的减少吻合口瘘的发生率，却能有效地胸腔感染程度、范围，从而显著降低死亡率，也明显改善患者的主观症状[14]。
四、展望
食管-胃吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一，一旦出现吻合口瘘，不仅病死率高，对术后放、化疗，生活质量都将造成不可避免的影响。因此，如何减少吻合口瘘的发生，以及出现吻合口瘘后积极采取有效措施促进瘘口尽快愈合，减轻瘘对全身各脏器功能的影响还有待进一步的研究、改善。纵膈引流虽不能减少吻合口瘘的发生率，但是在一定程度上可以减少其他术后心肺并发症发生率，也能显著降低吻合口瘘的死亡率，缩短瘘口愈合时间，从而减少出现吻合口瘘患者的住院时间、费用，大大减轻患者痛苦的同时也极大的减轻了患者家属的经济负担，是一项值得进一步推广应用的技术。 参考文献：
1 吴在德，吴肇汉，主编. 外科学. 北京：人民卫生出版社，2007. 349.
2 孙翔翔，徐美清，郭明发，等.胸腔镜辅助食管癌根治并胸内吻合术临床分析[J].中华外科杂志，2013，（4）：354-357.
3 Yamamoto S， Kawahara K， Maekawa T， et al. Minimally invasive esophagectomy for stageⅠ and stageⅡ esophageal cancer [J]. Ann Thorac Surg， 2005， 80（6）： 2070-2075.
4 徐驯宇，陈前顺，梁玮，等.胸腹腔镜与开胸手术治疗早期食管癌的临床疗效对比 [J].第二军医大学学报，2012，33（7）：799-802.
5 郝德勋.食管-胃胸内吻合口瘘防治现状[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（10）：941-943.
6 陈光荣，姚庆安，丁士海，等.食管癌术后吻合口瘘病因分析及防治（附28例报告）[J].实用肿瘤学杂志，2007，21（5）：432-434.
7 孙小亮，程贵余，孙克林.食管癌贲门癌术后住院死亡原因分析及对[J].中华胸心血管外科杂志，2012，28（10）：614-616.
8 Raymond D. Complications of esophagectomy [J].Surg Clin North Am， 2012， 92（5）：1299-1313.
9 Cassivi S D. Leaks，strictures， and necrosis：a review of anastomotic complications following esophagectomy[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg，2004，l6（2）：124-l32.
10 Junemann—Ramirez M，Awan M Y， Khan Z M，et al. Anastomotic leakage post-esophagogastrectomy for esophageal carcinoma：retrospective analysis of predictive factors，management and influence on long term survival in a high volume centre[J].Eur J Cardiothorac Surg，2005，27（1）：3-7.
11税跃平，唐小军. 食管癌术后不同引流方法的临床效果比较. 中国胸心血管外科临床杂志，2011，18 （5）：481-482.
12朱胜 王鸿 随志辉 高涛涛 苗传龙 刘磊. 纵隔、胸腔双引流在防治食管癌手术后并发症发生中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志，21（6）：833-835.
13 邵立新，陈中元，沈伯明，等. 胸部肿瘤手术病人围手术期动脉血气变化与心肺功能并发症发生的关系. 中国临床医学，2005，12（3）：406-408.
14 唐小军 刘高华 王小勇 詹福生. 纵膈引流管对食管癌术后胸内吻合口瘘的治疗作用. 实用肿瘤学杂志，2014，28（6）：35-39.