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摘 要目的:总结与探讨小儿救治经验。方法:回顾分析我院2004年1月至2008年3月收治的90例烧伤患儿的临床资料。结果:治愈80例,转上级医院8例,死亡2例。结论:小儿因其解剖、生理上有异于成人,院前急救方法正确与否,就诊时间的长短,直接影响愈后情况。及时精确的补液、正确的创面处理、合理用药、良好的护理是救治成功的关键。
关键词小儿烧伤;救治
1临床资料
2004年1月至2008年3月,笔者单位共收治90例烧伤患儿,其中男60例,女30例;年龄:3天~7岁;烧伤面积:1%~4%TBSA36例、5%~30%56例,浅Ⅱ度~Ⅲ度。受伤到入院时间:10分钟~12天;烧伤原因:开水烫伤56例、酒精烧伤15例,热液烫伤10例,火炉灼伤8例、烟花烧伤1例、合并吸入性损伤者2例;烧伤部位:面颈部22例次;四肢66例次;前后躯24例次;臀会阴20例次。
2治疗方法
2007年前入院的患儿创面皆消毒后外涂湿润烧伤膏(烧伤皮肤再生医疗技术)[1],2007年始入院的患儿浅Ⅱ度-部分深Ⅱ度采用保留疱皮清创包扎法[2];肉芽创面、Ⅲ度创面入院后躯干、四肢即行包扎疗法,头面颈会阴行暴露疗法,视情况行切削痂刃厚皮移植术。休克期补液、抗感染、预防并发症等治疗基本相同。
3结果
本组病例共90例,年龄皆小于12岁,治愈80例,转上级医院8例,死亡2例。
典型病例1:患儿,男,7岁,2007年8月因洒精烧伤面颈前躯双上肢1小时30分入院,受伤时自行用自来水将火扑灭。总面积25%TBSA,深Ⅱ度15%、Ⅲ度10%,合并轻度吸入性损查体:意识清楚,精神差,T35.80C? ,P102次/分,R23次/分,BP120/78mmHg,四肢湿冷,脉搏细弱,鼻毛烧焦。即行清创0.5%碘伏油纱多层棉垫包扎;同时建立静脉通道快速补液并吸氧1.5升/分;导出黄清尿液70ml。伤后第一个24小时补液4500ml,其中晶体液3500ml,胶体液1000ml(血浆300ml、低分子佑旋糖酐-40250ml、小儿氨基酸450ml),尿量维持于30~50ml/h。伤后第4天行双上肢削痂+自体皮移植术,面颈部行暴露疗法,前躯仍行包扎疗法。入院第27天前躯、颈约5%创面未见皮岛,肉芽创面形成,即行肉芽创面自体皮移植术。住院47天痊愈出院。
典型病例2:患儿,男,2.5岁,2006年7月因开水烫伤腰臀部、会阴部、双下肢疼痛20小时,昏迷、抽搐5小时入院,伤后曾用湿润烧伤膏、中草药外敷,有无饮水史不清。总面积30%TBSA,深Ⅱ度,查体:T36.30C,P178次/分,R30次/分,BP99/62mmHg,SPO298%,表情淡漠,大汗,四肢湿冷,双侧瞳孔等大等圆,光反射弱,直径约2.5mm,心肺未闻及杂音。入院后吸氧3L/分,建立静脉通道2小时内补晶体液1000ml;创面0.5%碘伏消毒后外涂湿润烧伤膏。入院后2.5小时自行排淡黄色小便200ml,4小时行持续导尿,13小时时始出现左右肢体交替抽搐/1~2小时,随后高热(39.20C),经镇静,物理、化学降温等处理症状无明显缓解,54小时后行头颅CT平扫提示右侧大脑半球缺血缺氧性改变(栓塞所致)。伤后79小时呼吸循环衰竭抢救无效死亡。
4体会
小儿全身各器官发育不完全,相对血容量小,对外界环境适应力较成人差,其病理生理方面与成人比较有如下特点:体温调节功能不完善,皮下脂肪层薄,相对体表面积大于成人,易出现体温骤升或骤降;神经系统发育不完善,易发生高热、惊厥和呕吐;心功能代偿能力差,易发生脑水肿和肺水肿;免疫系统发育不完善,抗感染能力差;应激能力差,对疼痛、脱水、血容量不足、电解质紊乱等因素所引起的反应较成人重,而且病情变化多且急剧,稍有疏忽,往往发生不良后果[3]。
4.1院前急救
正确的院前急救可大大减轻烧伤的严重程度[4]。鉴于院前急救多由无专业知识的人员实施,笔者认为院前急救最少须达到三个目的:①迅速脱离致热源;②及时有效阻断热力的继续渗透;③有效防止创面再次损伤。由于交通、经济、烧(烫)伤的突发性以及对烧伤知识的缺乏等原因往往很难做到②、③点。故加强广大民众的科普知识教育和烧伤预防知识宣传,重视农村基层医疗队伍培训,是提高烧伤治愈率、降低病死率的重要措施之一[5]。
4.2休克期补液
危重烧伤患儿入院后抢救重点是迅速纠正低血容量,改善微循环障碍。对于小儿补液必须注意如下几点。
4.2.1建立正确有效的静脉通道
正确有效的静脉通道是小儿烧伤后平稳度过休克期的保证,又不会增加损伤,能最大限度防止医源性感染。笔者的观点是能选用表浅静脉的尽量不选深静脉,至于如何选择则须根据病情轻重、创面情况、本院医疗条件、值班护士水平高低快速准确地作出选择;小儿入院后多不能配合治疗,故静脉通道的妥善固定不能忽视。
4.2.2精确的补液量
烧伤补液的安全范围小,超量与不足均将发生并发症[6],不能在“休克边缘抗休克”又须防止“液体泛滥”。何为适量,则应个体化,目前应用的补液计算公式只能为临床提供参考,具体补液量则必须在严密监测一般生命体征(血压、心率、尿量、意识、末稍循环等)、全身灌流指标(血生化、肾功能、动静脉血氧饱和度)等基础上结合患儿年龄、体重、体质情况酌情补液,原则是在满足抗休克临床指标要求的情况下尽量少给。对于尿量的观测笔者的体会是如果患儿意识清楚、相对安静、无明显口渴、末稍循环好的情况下尿量不一定每小时都要达到[1-2ml/(Kg.h)],可行动态观察。
4.3创面处理
烧伤创面处理的好坏,是关系烧伤预后的重要因素。正确处理创面可有效加速创面修复,缩短疗程,预防内脏并发症的发生,减少后遗症,提高伤员生存质量。何为正确有效的创面处理,笔者体会是:创面无论深浅防止感染是关键;清洁创面须要细致和“简单”;浅度创面有效保护能速愈;深度创面尽早手术是上策。
4.4有效的营养支持
烧伤后机体发生应激反应使其处于高消耗状态,可持续数日、数周甚至更长。正确有效的营养支持及调理,有利于降低代谢消耗,纠正伤后代谢紊乱,维护脏器功能,增强免疫功能,有效预防和控制感染,促进烧伤愈合。
小儿烧伤后发生的是一系列复杂的病理生理过程,由于其解剖、生理心理上的特殊性其伤后需要及时有效的治疗措施、周密的治疗方案、耐心细致的呵护和观察、医护与其陪护人员良好的配合方能使患儿得到最好的康复。
参考文献
[1] 徐荣祥.烧伤皮肤再生医疗技术临床手册[M]。北京:中国医药科技出版社,2003.
[2] 赵元宏、董梅、郭红霞等.48例小儿烫伤创面的疱皮下愈合治疗。中华烧伤杂志,2007,23(4):107.
[3] 杨宗城主编.烧伤救治手册.人民军医出版社.162.
[4] 盛志勇、郭振荣主编.危重烧伤治疗与康复学.科学出版社.10-13?.
[5] 陈向军、闫德雄、邢继平等.西北部分省区小儿烧伤的流行病学特点.中华烧伤杂志,2007,23(5):380.
[6] 杨宗城.烧伤救治中值得关注的几个问题。中华烧伤杂志.2007,23(5):321-323.
关键词小儿烧伤;救治
1临床资料
2004年1月至2008年3月,笔者单位共收治90例烧伤患儿,其中男60例,女30例;年龄:3天~7岁;烧伤面积:1%~4%TBSA36例、5%~30%56例,浅Ⅱ度~Ⅲ度。受伤到入院时间:10分钟~12天;烧伤原因:开水烫伤56例、酒精烧伤15例,热液烫伤10例,火炉灼伤8例、烟花烧伤1例、合并吸入性损伤者2例;烧伤部位:面颈部22例次;四肢66例次;前后躯24例次;臀会阴20例次。
2治疗方法
2007年前入院的患儿创面皆消毒后外涂湿润烧伤膏(烧伤皮肤再生医疗技术)[1],2007年始入院的患儿浅Ⅱ度-部分深Ⅱ度采用保留疱皮清创包扎法[2];肉芽创面、Ⅲ度创面入院后躯干、四肢即行包扎疗法,头面颈会阴行暴露疗法,视情况行切削痂刃厚皮移植术。休克期补液、抗感染、预防并发症等治疗基本相同。
3结果
本组病例共90例,年龄皆小于12岁,治愈80例,转上级医院8例,死亡2例。
典型病例1:患儿,男,7岁,2007年8月因洒精烧伤面颈前躯双上肢1小时30分入院,受伤时自行用自来水将火扑灭。总面积25%TBSA,深Ⅱ度15%、Ⅲ度10%,合并轻度吸入性损查体:意识清楚,精神差,T35.80C? ,P102次/分,R23次/分,BP120/78mmHg,四肢湿冷,脉搏细弱,鼻毛烧焦。即行清创0.5%碘伏油纱多层棉垫包扎;同时建立静脉通道快速补液并吸氧1.5升/分;导出黄清尿液70ml。伤后第一个24小时补液4500ml,其中晶体液3500ml,胶体液1000ml(血浆300ml、低分子佑旋糖酐-40250ml、小儿氨基酸450ml),尿量维持于30~50ml/h。伤后第4天行双上肢削痂+自体皮移植术,面颈部行暴露疗法,前躯仍行包扎疗法。入院第27天前躯、颈约5%创面未见皮岛,肉芽创面形成,即行肉芽创面自体皮移植术。住院47天痊愈出院。
典型病例2:患儿,男,2.5岁,2006年7月因开水烫伤腰臀部、会阴部、双下肢疼痛20小时,昏迷、抽搐5小时入院,伤后曾用湿润烧伤膏、中草药外敷,有无饮水史不清。总面积30%TBSA,深Ⅱ度,查体:T36.30C,P178次/分,R30次/分,BP99/62mmHg,SPO298%,表情淡漠,大汗,四肢湿冷,双侧瞳孔等大等圆,光反射弱,直径约2.5mm,心肺未闻及杂音。入院后吸氧3L/分,建立静脉通道2小时内补晶体液1000ml;创面0.5%碘伏消毒后外涂湿润烧伤膏。入院后2.5小时自行排淡黄色小便200ml,4小时行持续导尿,13小时时始出现左右肢体交替抽搐/1~2小时,随后高热(39.20C),经镇静,物理、化学降温等处理症状无明显缓解,54小时后行头颅CT平扫提示右侧大脑半球缺血缺氧性改变(栓塞所致)。伤后79小时呼吸循环衰竭抢救无效死亡。
4体会
小儿全身各器官发育不完全,相对血容量小,对外界环境适应力较成人差,其病理生理方面与成人比较有如下特点:体温调节功能不完善,皮下脂肪层薄,相对体表面积大于成人,易出现体温骤升或骤降;神经系统发育不完善,易发生高热、惊厥和呕吐;心功能代偿能力差,易发生脑水肿和肺水肿;免疫系统发育不完善,抗感染能力差;应激能力差,对疼痛、脱水、血容量不足、电解质紊乱等因素所引起的反应较成人重,而且病情变化多且急剧,稍有疏忽,往往发生不良后果[3]。
4.1院前急救
正确的院前急救可大大减轻烧伤的严重程度[4]。鉴于院前急救多由无专业知识的人员实施,笔者认为院前急救最少须达到三个目的:①迅速脱离致热源;②及时有效阻断热力的继续渗透;③有效防止创面再次损伤。由于交通、经济、烧(烫)伤的突发性以及对烧伤知识的缺乏等原因往往很难做到②、③点。故加强广大民众的科普知识教育和烧伤预防知识宣传,重视农村基层医疗队伍培训,是提高烧伤治愈率、降低病死率的重要措施之一[5]。
4.2休克期补液
危重烧伤患儿入院后抢救重点是迅速纠正低血容量,改善微循环障碍。对于小儿补液必须注意如下几点。
4.2.1建立正确有效的静脉通道
正确有效的静脉通道是小儿烧伤后平稳度过休克期的保证,又不会增加损伤,能最大限度防止医源性感染。笔者的观点是能选用表浅静脉的尽量不选深静脉,至于如何选择则须根据病情轻重、创面情况、本院医疗条件、值班护士水平高低快速准确地作出选择;小儿入院后多不能配合治疗,故静脉通道的妥善固定不能忽视。
4.2.2精确的补液量
烧伤补液的安全范围小,超量与不足均将发生并发症[6],不能在“休克边缘抗休克”又须防止“液体泛滥”。何为适量,则应个体化,目前应用的补液计算公式只能为临床提供参考,具体补液量则必须在严密监测一般生命体征(血压、心率、尿量、意识、末稍循环等)、全身灌流指标(血生化、肾功能、动静脉血氧饱和度)等基础上结合患儿年龄、体重、体质情况酌情补液,原则是在满足抗休克临床指标要求的情况下尽量少给。对于尿量的观测笔者的体会是如果患儿意识清楚、相对安静、无明显口渴、末稍循环好的情况下尿量不一定每小时都要达到[1-2ml/(Kg.h)],可行动态观察。
4.3创面处理
烧伤创面处理的好坏,是关系烧伤预后的重要因素。正确处理创面可有效加速创面修复,缩短疗程,预防内脏并发症的发生,减少后遗症,提高伤员生存质量。何为正确有效的创面处理,笔者体会是:创面无论深浅防止感染是关键;清洁创面须要细致和“简单”;浅度创面有效保护能速愈;深度创面尽早手术是上策。
4.4有效的营养支持
烧伤后机体发生应激反应使其处于高消耗状态,可持续数日、数周甚至更长。正确有效的营养支持及调理,有利于降低代谢消耗,纠正伤后代谢紊乱,维护脏器功能,增强免疫功能,有效预防和控制感染,促进烧伤愈合。
小儿烧伤后发生的是一系列复杂的病理生理过程,由于其解剖、生理心理上的特殊性其伤后需要及时有效的治疗措施、周密的治疗方案、耐心细致的呵护和观察、医护与其陪护人员良好的配合方能使患儿得到最好的康复。
参考文献
[1] 徐荣祥.烧伤皮肤再生医疗技术临床手册[M]。北京:中国医药科技出版社,2003.
[2] 赵元宏、董梅、郭红霞等.48例小儿烫伤创面的疱皮下愈合治疗。中华烧伤杂志,2007,23(4):107.
[3] 杨宗城主编.烧伤救治手册.人民军医出版社.162.
[4] 盛志勇、郭振荣主编.危重烧伤治疗与康复学.科学出版社.10-13?.
[5] 陈向军、闫德雄、邢继平等.西北部分省区小儿烧伤的流行病学特点.中华烧伤杂志,2007,23(5):380.
[6] 杨宗城.烧伤救治中值得关注的几个问题。中华烧伤杂志.2007,23(5):321-323.