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【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）10
【摘要】目的：比较股骨近端防旋髓内钉PFNA和髋动力钢板DHS治疗老年股骨转子间骨折的疗效。方法：回顾性分析应用PFNA髓内钉治疗股骨转子间骨折的42例病例，并选择同期使用DHS的47例病例对比，其中81例得到4至16个月 不等的随访。比较这两种手术的手术时间和术中出血量，随访时记录术后下床时间以及参照Harris髋关节功能评分对患者髋关节的功能进行评定。结果：DHS组比PFNA组手术时间长（P<0.05），DHS组和PFNA组手术出血上差异有显著性意（P<0.05），DHS组比PFNA组下地时间更延后（P<0.05），DHS组比PFNA组平均住院天数增加（P<0.05）；Harris髋关节功能评分比较后发现两组患者术后功能优良率的差异无显著性意义（P>0.05）。结论： PFNA符合骨折的微创手术要求，与传统的DHS相比，PFNA在股骨转子间骨折的治疗中有更多的优越性。
【关键词】PFNA髓内钉；DHS动力髋螺钉；股骨转子间骨折；
本研究以2009年7月至2013年3月间，扬州江都中医院骨科应用PFNA治疗的患者和同期应用DHS治疗的患者进行疗效比较。
1 材料和方法
1.1临床资料
自2009年7月至2013年3月，扬州江都中医院骨科收治了88例股骨转子间骨折的患者，其中摔伤73例，车祸伤8例；排除5例随访丢失和2例死亡（出院后），其中81名患者得到了随访，随访时间4至16个月，平均随访时间8.3个月。PFNA髓内钉组：共41例，其中男20例，女21例；年龄在67～92岁，平均年龄（75.13±6.25）岁；骨折类型按Evas-Jensen分型为：Ⅰ型18例，Ⅱ型16例，Ⅲ型7例。DHS动力髋螺钉组：共40例，其中男19例，女21例；年龄在66～88岁，平均年龄为（73.22±5.72）岁；骨折类型按Evas-Jensen分型为：Ⅰ型19例，Ⅱ型17例，Ⅲ型4例。两组患者性别分布、年龄分布、骨折类型、术前合并症方面均无显著性差异，P>0.05。
1.2手术方法
PFNA组：患者取仰卧位于牵引床，会阴部放置支柱器，健侧屈髋屈膝外展抬高，牵引旋转复位（若闭合复位不能满意，则进行有限切开复位），尽量使患肢内收内旋与躯干呈10-15°角，C臂机透视正侧位，复位满意后固定，消毒铺单，在距大转子顶点近端5-7cm 内做一3-5cm 外侧切口，找到大转子顶点前1/3，此处将導针打入髓腔，C臂机透视确认导针完全位于髓腔内，开口，必要时扩髓，选择合适直径的PFNA主钉旋入，根据螺旋刀片的位置调整主钉进入髓腔的深度，螺旋刀片应贴近股距，位于股骨颈的中下1/3。根据瞄准器拧入远端锁定螺钉，最后将主钉尾冒螺钉旋紧，生理盐水反复冲洗，逐层缝合伤口，术毕。DHS组：通过牵引床在C型臂X线机透视下进行转子间骨折的复位，在股骨转子间处外侧行纵行切口，位困难的行有限切开复位。做股骨近端外侧切口，自大转子向远端延伸，显露转子部及转子下，切口长度根据骨折线长度而定。对闭合复位不佳的骨折，在充分暴露骨折下再次进行骨折复位调整，于转子间下沿135°导向器向股骨头方向打入一枚导针，C臂机正侧位透视，确认导针位于股骨颈中心偏下的位置，导针尖端距股骨头软骨下5mm。再次透视骨折复位，然后冲洗、逐层关闭切口，结束手术.
1.3 术后处理
术后预防性使用抗生素，常规抗凝消肿止痛对症处理，术后24小时摄患髋X线片，评估骨折复位情况。鼓励患者积极床上行功能锻炼，术后一周视术中情况及术后X线适当无负重行走。以后每月来骨科门诊复查，根据X线片骨折愈合情况决定患者下地负重行走时间。
1.4 术后评价
比较各组患者的术中出血量、手术时间、下地负重时间和Harris髋关节功能评分；术后3、6 个月及末次随访时摄骨盆正位、患侧股骨全长正侧位片X线片，用于评价骨折复位及愈合情况。记录感染、深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症。
1.5 统计学方法
统计学处理采用SPSS17.0统计学软件，计数资料采用X2检验分析；P<0.05认为差异具有统计学意义。
2 结果
81名患者得到了随访，随访时间4至16个月，平均随访时间8.3个月。两组随访患者无一例发生切口感染、神经血管损伤、骨不连等手术并发症，两组共计3例术后彩超发现深静脉血栓形成，均为无症状型深静脉血栓，未作特殊处理。截止末次随访，无一例出现内固定失败，继发性骨折。通过分析，两组在手术时间、术中失血量、术后下地行走时间、平均住院天数方面比较差异有显著性意义（P<0.05，表1），PFNA组较DHS组手术时间更短，术中出血更少，术后下地时间更早，平均住院天数更少。但两组在骨折愈合时间、术后Harris评分的差异无统计学意义。（P>0.05）。
3 讨论
股骨转子间骨折主要好发于老年患者，据统计70岁以上的人易发生髋部骨折，并以每年1%～3%的比例增长[1]，目前，股骨转子间骨折的手术固定方式主要有髓内固定（PFNA髓内钉）和髓外固定（如DHS滑动钉板系统）。本研究则从临床实际疗效将这二者进行相互比较。动力髋螺钉作为曾经的金标准，不仅具有静力性加压作用，而且具有动力性加压作用，在骨端吸收压缩的同时，仍能起到加压及牢固的内固定作用。另外，手术操作过程中为保证外侧钢板与骨骼的紧密接触，需要对骨膜进行广泛的剥离，对骨折端血运的破坏较严重，较PFNA 等手术方式出血更多，更容易导致骨折不愈合等，其并发症的发生率高达3%～5%[2]。提供了坚强内固定，为控制骨折端的旋转和防止继发性骨折提供了可靠地保证，是治疗老年股骨转子间骨折较合理的方法，可以作为优先考虑的疗法。
参考文献
[1]裘法祖， 邹声泉， 龚建平. 外科学前沿与争论[M]. 2版. 北京： 人民卫生出版社，2005： 23.
[2]张经纬.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志， 2005， 25： 7-11.
【摘要】目的：比较股骨近端防旋髓内钉PFNA和髋动力钢板DHS治疗老年股骨转子间骨折的疗效。方法：回顾性分析应用PFNA髓内钉治疗股骨转子间骨折的42例病例，并选择同期使用DHS的47例病例对比，其中81例得到4至16个月 不等的随访。比较这两种手术的手术时间和术中出血量，随访时记录术后下床时间以及参照Harris髋关节功能评分对患者髋关节的功能进行评定。结果：DHS组比PFNA组手术时间长（P<0.05），DHS组和PFNA组手术出血上差异有显著性意（P<0.05），DHS组比PFNA组下地时间更延后（P<0.05），DHS组比PFNA组平均住院天数增加（P<0.05）；Harris髋关节功能评分比较后发现两组患者术后功能优良率的差异无显著性意义（P>0.05）。结论： PFNA符合骨折的微创手术要求，与传统的DHS相比，PFNA在股骨转子间骨折的治疗中有更多的优越性。
【关键词】PFNA髓内钉；DHS动力髋螺钉；股骨转子间骨折；
本研究以2009年7月至2013年3月间，扬州江都中医院骨科应用PFNA治疗的患者和同期应用DHS治疗的患者进行疗效比较。
1 材料和方法
1.1临床资料
自2009年7月至2013年3月，扬州江都中医院骨科收治了88例股骨转子间骨折的患者，其中摔伤73例，车祸伤8例；排除5例随访丢失和2例死亡（出院后），其中81名患者得到了随访，随访时间4至16个月，平均随访时间8.3个月。PFNA髓内钉组：共41例，其中男20例，女21例；年龄在67～92岁，平均年龄（75.13±6.25）岁；骨折类型按Evas-Jensen分型为：Ⅰ型18例，Ⅱ型16例，Ⅲ型7例。DHS动力髋螺钉组：共40例，其中男19例，女21例；年龄在66～88岁，平均年龄为（73.22±5.72）岁；骨折类型按Evas-Jensen分型为：Ⅰ型19例，Ⅱ型17例，Ⅲ型4例。两组患者性别分布、年龄分布、骨折类型、术前合并症方面均无显著性差异，P>0.05。
1.2手术方法
PFNA组：患者取仰卧位于牵引床，会阴部放置支柱器，健侧屈髋屈膝外展抬高，牵引旋转复位（若闭合复位不能满意，则进行有限切开复位），尽量使患肢内收内旋与躯干呈10-15°角，C臂机透视正侧位，复位满意后固定，消毒铺单，在距大转子顶点近端5-7cm 内做一3-5cm 外侧切口，找到大转子顶点前1/3，此处将導针打入髓腔，C臂机透视确认导针完全位于髓腔内，开口，必要时扩髓，选择合适直径的PFNA主钉旋入，根据螺旋刀片的位置调整主钉进入髓腔的深度，螺旋刀片应贴近股距，位于股骨颈的中下1/3。根据瞄准器拧入远端锁定螺钉，最后将主钉尾冒螺钉旋紧，生理盐水反复冲洗，逐层缝合伤口，术毕。DHS组：通过牵引床在C型臂X线机透视下进行转子间骨折的复位，在股骨转子间处外侧行纵行切口，位困难的行有限切开复位。做股骨近端外侧切口，自大转子向远端延伸，显露转子部及转子下，切口长度根据骨折线长度而定。对闭合复位不佳的骨折，在充分暴露骨折下再次进行骨折复位调整，于转子间下沿135°导向器向股骨头方向打入一枚导针，C臂机正侧位透视，确认导针位于股骨颈中心偏下的位置，导针尖端距股骨头软骨下5mm。再次透视骨折复位，然后冲洗、逐层关闭切口，结束手术.
1.3 术后处理
术后预防性使用抗生素，常规抗凝消肿止痛对症处理，术后24小时摄患髋X线片，评估骨折复位情况。鼓励患者积极床上行功能锻炼，术后一周视术中情况及术后X线适当无负重行走。以后每月来骨科门诊复查，根据X线片骨折愈合情况决定患者下地负重行走时间。
1.4 术后评价
比较各组患者的术中出血量、手术时间、下地负重时间和Harris髋关节功能评分；术后3、6 个月及末次随访时摄骨盆正位、患侧股骨全长正侧位片X线片，用于评价骨折复位及愈合情况。记录感染、深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症。
1.5 统计学方法
统计学处理采用SPSS17.0统计学软件，计数资料采用X2检验分析；P<0.05认为差异具有统计学意义。
2 结果
81名患者得到了随访，随访时间4至16个月，平均随访时间8.3个月。两组随访患者无一例发生切口感染、神经血管损伤、骨不连等手术并发症，两组共计3例术后彩超发现深静脉血栓形成，均为无症状型深静脉血栓，未作特殊处理。截止末次随访，无一例出现内固定失败，继发性骨折。通过分析，两组在手术时间、术中失血量、术后下地行走时间、平均住院天数方面比较差异有显著性意义（P<0.05，表1），PFNA组较DHS组手术时间更短，术中出血更少，术后下地时间更早，平均住院天数更少。但两组在骨折愈合时间、术后Harris评分的差异无统计学意义。（P>0.05）。
3 讨论
股骨转子间骨折主要好发于老年患者，据统计70岁以上的人易发生髋部骨折，并以每年1%～3%的比例增长[1]，目前，股骨转子间骨折的手术固定方式主要有髓内固定（PFNA髓内钉）和髓外固定（如DHS滑动钉板系统）。本研究则从临床实际疗效将这二者进行相互比较。动力髋螺钉作为曾经的金标准，不仅具有静力性加压作用，而且具有动力性加压作用，在骨端吸收压缩的同时，仍能起到加压及牢固的内固定作用。另外，手术操作过程中为保证外侧钢板与骨骼的紧密接触，需要对骨膜进行广泛的剥离，对骨折端血运的破坏较严重，较PFNA 等手术方式出血更多，更容易导致骨折不愈合等，其并发症的发生率高达3%～5%[2]。提供了坚强内固定，为控制骨折端的旋转和防止继发性骨折提供了可靠地保证，是治疗老年股骨转子间骨折较合理的方法，可以作为优先考虑的疗法。
参考文献
[1]裘法祖， 邹声泉， 龚建平. 外科学前沿与争论[M]. 2版. 北京： 人民卫生出版社，2005： 23.
[2]张经纬.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志， 2005， 25： 7-11.