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【中图分类号】R71【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）10
【摘要】目的：探讨子宫动脉介入治疗输卵管妊娠的适应症和疗效。方法：对43例生命体征平稳的输卵管妊娠患者，在X线影像监视下选择性子宫动脉内插管，一次性灌注MTX 50mg/m2，并辅以明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，观察其症状、体征、血β-hCG及附件包块的变化情况。结果：经介入及栓塞治疗后阴道出血明显减少，血β-hCG逐渐下降，于术后2周左右转为正常，附件包块逐渐缩小，1月后阴道超声检查附件包块吸收消散。结论：未破裂型输卵管妊娠或破裂型和流产型输卵管妊娠，但无明显的休克和贫血征象，生命体征平稳的输卵管妊娠患者行介入治疗可以杀死胚胎组织，栓塞破裂血管迅速止血，完整保留了输卵管，本方法具有不开腹，创伤小，恢复快，能保生育功能的优点，值得应用推广。
【关键词】介入治疗 输卵管妊娠
近年来异位妊娠的发生率有逐年上升的趋势，且趋于年轻化，是妇科最常见且危及生命的急腹症，也是孕妇死亡的原因之一。以往原则上大多采用开腹或腹腔镜下行输卵管切除术，这对于没有生育或仅剩一侧输卵管的妇女势必造成终身的遗憾甚至影响到家庭幸福。近10年来，由于微创技术的快速发展，越来越多的微创技术应用于妇产科领域，血管造影技术的发展，介入治疗血管栓塞作为一种新的有效控制出血的方法，正越来越多的应用于妇产科领域。而应用子宫动脉介入治疗输卵管妊娠具有诸多优点，现报道如下：
1.资料和方法
1.1一般资料 ：自2012年1月到2014年3月我科收住的输卵管妊娠患者43例，其中无生育要求的15例，有生育要求的28例，年龄最小21岁，最大37岁，以停经后阴道淋漓出血伴轻度腹痛或無腹痛症状，门诊查尿妊试验阳性，血β-HCG明显高于正常值，但小于2000U/L，B超检查：附件区混合性包块或见孕囊，同时伴陶氏腔有少量积液。包块直径最大不超过5cm，陶氏腔积液最大暗区不超过5cm。血色素均大于9g，均无明显的下腹部腹痛症状，生命体征均平稳。
1.2设备选择：应用德国制造的数字减影机，COOK导丝。
1.3术前准备：备腹股沟区皮肤，做碘过敏实验，备血，检查血常规，血凝四项正常，无肝肾功能异常。
1.4操作方法：患者取仰卧位，数字减影血管造影设备监视下，取股动脉入路置入导管。将导管尖端先插入髂内动脉，造影了解子宫动脉开口走向及供血情况，然后将导管插入患侧子宫动脉，造影可见妊娠侧子宫动脉的输卵管支明显增粗，并发出动脉分支供应孕囊。输卵管静脉早显示并迂曲，在输卵管区显示小片状或类圆形的特征性孕囊和绒毛染色征象。造影毕，与子宫动脉内缓慢灌注MTX50mg/m2，如灌注完备以吸收性明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。栓塞后造影复查表现为孕囊血管及染色消失，子宫动脉主干仍然保留。术后加压包扎穿刺部位，24小时后解除包扎。
1.5术后观察：1、监测生命体征2小时一次，注意患者腹痛，穿刺部位出血情况。 2、每周检查2次阴道彩超，观察包块的变化情况，3、每3天检测血β-HCG一次
2.结果.
43例患者均手术成功，治疗后2周测血β-HCG均转为阴性，有6例因附件包快较大，大于4cm，两周后B超检查时还未完全吸收，给予中药口服治疗，1月复查B超附件区包块完全吸收其他患者2周后复查B 超附件包快均消失，陶氏腔积液均吸收完全.
3.讨论
近年来，异位妊娠发病率有了明显的升高，B超和β-HCG的检测等诊断技术的提高以及对异位妊娠认识的深入，70%的患者已得到早期而准确的诊断。并且随着年轻未婚未育女性在异位妊娠患者中所占比例的升高，所以异位妊娠的保守治疗有必要性和可行性。目前保守治疗包括保守治性手术治疗、药物治疗和期待治疗。保守性手术治疗时行输卵管妊娠物清除而保留输卵管，但有可能发生再次异位妊娠和持续性异位妊娠。药物治疗全身应用MTX或局部应用MTX 使胚胎死亡。期待治疗目前无统一的病例选择和检测标准，β-HCG下降缓慢或上升，应改为手术或药物治疗。与上述治疗方法向比较，子宫动脉插管给药行物灌注并用吸收性明胶海绵栓塞子宫动脉的方法治疗输卵管妊娠具有以下优点：1、药物可直接迅速进入绒毛血管，通过药物的首过代谢作用提高了疗效；2、药物灌注后栓塞子宫动脉减少了MTX的用量，减少了化学药物的毒副反应，同时具有止血作用，使异位着床的的胚胎发生急性缺血坏死；3、可阻止输卵管流产或破裂导致的继续出血，为患者提供了一个相对安全的观察期，解决了以往保守治疗治疗期间发生内出血使治疗失败的问题；4、栓塞后的血管可于3周后恢复血运[2]。本研究为43例患者成功行子宫动脉插管给药物灌注并用吸收性明胶海绵栓塞子宫动脉的方法治疗输卵管妊娠，均成功，2周后血β-HCG均转为阴性，2月复查B 超附件包块均完全吸收。手术成功率达100%，但因病例数较少，手术成功率还应进一步观察。我们认为，严格掌握手术适应症是手术成功的关键。
介入手术治疗输卵管妊娠的适应症：（1）未婚或有强烈生育要求自愿接受放射介入治疗者。（2）未破裂型输卵管妊娠，经临床确诊尚未流产的宫颈妊娠，生命体征稳定者。（3）破裂型或流产型病例，停经时间<70天；估计腹腔内出血<300ml，生命体征尚稳定；（3）B超检查无胎心搏动；（4）B超提示宫旁或附件混合性包块直径<5.0cm，盆腔液性暗区<3cm，并除外宫内妊娠；（5）输卵管妊娠伴有严重内科疾患，剖腹探查危险性大者；血β-HCG<5000u/L，低于正常宫内妊娠水平，提示宫外妊娠；（6）碘过敏试验阴性者，无严重心、肝、疾患或凝血障碍的患者。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2002，11，104.
2 谢宗贵？程永德妇产科介入治疗学。山东科学技术出版社
3 张慧勤，赵淑萍，董玉芳.异位妊娠的化疗23例分析.实用妇产科杂志，1995，11。4.28
【摘要】目的：探讨子宫动脉介入治疗输卵管妊娠的适应症和疗效。方法：对43例生命体征平稳的输卵管妊娠患者，在X线影像监视下选择性子宫动脉内插管，一次性灌注MTX 50mg/m2，并辅以明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，观察其症状、体征、血β-hCG及附件包块的变化情况。结果：经介入及栓塞治疗后阴道出血明显减少，血β-hCG逐渐下降，于术后2周左右转为正常，附件包块逐渐缩小，1月后阴道超声检查附件包块吸收消散。结论：未破裂型输卵管妊娠或破裂型和流产型输卵管妊娠，但无明显的休克和贫血征象，生命体征平稳的输卵管妊娠患者行介入治疗可以杀死胚胎组织，栓塞破裂血管迅速止血，完整保留了输卵管，本方法具有不开腹，创伤小，恢复快，能保生育功能的优点，值得应用推广。
【关键词】介入治疗 输卵管妊娠
近年来异位妊娠的发生率有逐年上升的趋势，且趋于年轻化，是妇科最常见且危及生命的急腹症，也是孕妇死亡的原因之一。以往原则上大多采用开腹或腹腔镜下行输卵管切除术，这对于没有生育或仅剩一侧输卵管的妇女势必造成终身的遗憾甚至影响到家庭幸福。近10年来，由于微创技术的快速发展，越来越多的微创技术应用于妇产科领域，血管造影技术的发展，介入治疗血管栓塞作为一种新的有效控制出血的方法，正越来越多的应用于妇产科领域。而应用子宫动脉介入治疗输卵管妊娠具有诸多优点，现报道如下：
1.资料和方法
1.1一般资料 ：自2012年1月到2014年3月我科收住的输卵管妊娠患者43例，其中无生育要求的15例，有生育要求的28例，年龄最小21岁，最大37岁，以停经后阴道淋漓出血伴轻度腹痛或無腹痛症状，门诊查尿妊试验阳性，血β-HCG明显高于正常值，但小于2000U/L，B超检查：附件区混合性包块或见孕囊，同时伴陶氏腔有少量积液。包块直径最大不超过5cm，陶氏腔积液最大暗区不超过5cm。血色素均大于9g，均无明显的下腹部腹痛症状，生命体征均平稳。
1.2设备选择：应用德国制造的数字减影机，COOK导丝。
1.3术前准备：备腹股沟区皮肤，做碘过敏实验，备血，检查血常规，血凝四项正常，无肝肾功能异常。
1.4操作方法：患者取仰卧位，数字减影血管造影设备监视下，取股动脉入路置入导管。将导管尖端先插入髂内动脉，造影了解子宫动脉开口走向及供血情况，然后将导管插入患侧子宫动脉，造影可见妊娠侧子宫动脉的输卵管支明显增粗，并发出动脉分支供应孕囊。输卵管静脉早显示并迂曲，在输卵管区显示小片状或类圆形的特征性孕囊和绒毛染色征象。造影毕，与子宫动脉内缓慢灌注MTX50mg/m2，如灌注完备以吸收性明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。栓塞后造影复查表现为孕囊血管及染色消失，子宫动脉主干仍然保留。术后加压包扎穿刺部位，24小时后解除包扎。
1.5术后观察：1、监测生命体征2小时一次，注意患者腹痛，穿刺部位出血情况。 2、每周检查2次阴道彩超，观察包块的变化情况，3、每3天检测血β-HCG一次
2.结果.
43例患者均手术成功，治疗后2周测血β-HCG均转为阴性，有6例因附件包快较大，大于4cm，两周后B超检查时还未完全吸收，给予中药口服治疗，1月复查B超附件区包块完全吸收其他患者2周后复查B 超附件包快均消失，陶氏腔积液均吸收完全.
3.讨论
近年来，异位妊娠发病率有了明显的升高，B超和β-HCG的检测等诊断技术的提高以及对异位妊娠认识的深入，70%的患者已得到早期而准确的诊断。并且随着年轻未婚未育女性在异位妊娠患者中所占比例的升高，所以异位妊娠的保守治疗有必要性和可行性。目前保守治疗包括保守治性手术治疗、药物治疗和期待治疗。保守性手术治疗时行输卵管妊娠物清除而保留输卵管，但有可能发生再次异位妊娠和持续性异位妊娠。药物治疗全身应用MTX或局部应用MTX 使胚胎死亡。期待治疗目前无统一的病例选择和检测标准，β-HCG下降缓慢或上升，应改为手术或药物治疗。与上述治疗方法向比较，子宫动脉插管给药行物灌注并用吸收性明胶海绵栓塞子宫动脉的方法治疗输卵管妊娠具有以下优点：1、药物可直接迅速进入绒毛血管，通过药物的首过代谢作用提高了疗效；2、药物灌注后栓塞子宫动脉减少了MTX的用量，减少了化学药物的毒副反应，同时具有止血作用，使异位着床的的胚胎发生急性缺血坏死；3、可阻止输卵管流产或破裂导致的继续出血，为患者提供了一个相对安全的观察期，解决了以往保守治疗治疗期间发生内出血使治疗失败的问题；4、栓塞后的血管可于3周后恢复血运[2]。本研究为43例患者成功行子宫动脉插管给药物灌注并用吸收性明胶海绵栓塞子宫动脉的方法治疗输卵管妊娠，均成功，2周后血β-HCG均转为阴性，2月复查B 超附件包块均完全吸收。手术成功率达100%，但因病例数较少，手术成功率还应进一步观察。我们认为，严格掌握手术适应症是手术成功的关键。
介入手术治疗输卵管妊娠的适应症：（1）未婚或有强烈生育要求自愿接受放射介入治疗者。（2）未破裂型输卵管妊娠，经临床确诊尚未流产的宫颈妊娠，生命体征稳定者。（3）破裂型或流产型病例，停经时间<70天；估计腹腔内出血<300ml，生命体征尚稳定；（3）B超检查无胎心搏动；（4）B超提示宫旁或附件混合性包块直径<5.0cm，盆腔液性暗区<3cm，并除外宫内妊娠；（5）输卵管妊娠伴有严重内科疾患，剖腹探查危险性大者；血β-HCG<5000u/L，低于正常宫内妊娠水平，提示宫外妊娠；（6）碘过敏试验阴性者，无严重心、肝、疾患或凝血障碍的患者。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2002，11，104.
2 谢宗贵？程永德妇产科介入治疗学。山东科学技术出版社
3 张慧勤，赵淑萍，董玉芳.异位妊娠的化疗23例分析.实用妇产科杂志，1995，11。4.28