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【摘要】 目的 探讨妊娠中晚期急腹症的临床类型、特点、病因、诊断及治疗。方法 回顾性分析1994年—2004年2月间收治的30例妊娠中晚期急腹症的临床资料。结果 妊娠中晚期急腹症的临床表现及诊治均有其特殊性。结论 妊娠中晚期妇女生理上出现一些变化或者实验室常数的变异,使妊娠中晚期急腹症原发疾病失去其典型表现,所以应加强对其临床表现、实验室检查的认识,采取个体化的治疗方案。
【关键词】 妊娠中晚期 急腹症
【中图分类号】R656.1 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)008-020-02
妊娠中晚期急腹症由于妊娠期孕妇体内消化、泌尿、血液、内分泌各系统的一系列变化,使某些急腹症缺乏典型的症状和体征,但诊断与治疗各有其特殊性,现将本病的临床分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1994年—2004年2月共收治妊娠中晚期急腹症30例,年龄23-35岁,平均25岁,有4例以往有下腹部手术史,初产妇27例,已产妇3例,妊娠中期发病者26例,妊娠晚期发病者4例。
1.2 临床表现及诊断 本组30例妊娠中晚期急腹症临床表现除有腹痛、腹胀外,常有不同程度的恶心呕吐、体温升高、白细胞增高、腹膜刺激征。其诊断上去除根据上述特征外,还要考虑妊娠中晚期生理改变使急腹症的症状和体征不典型,并根据一些辅助检查加以鉴别。本组急性阑尾炎11例,均有右侧腹疼痛、腹部压痛,但压痛点不固定,并有6例无明显腹膜刺激征,4例急性胆囊炎,8例卵巢囊肿蒂扭转,1例子宫浆膜下肌瘤蒂扭转,3例子宫肌瘤红色变性,均根据原发病史及B超检查确诊,2例肠梗阻行腹部透视均发现肠腔气体液平确诊。
1.3 治疗结果 30例妊娠中晚期急腹症全部治愈,无死亡病例,治愈率100%,其中手术21例,保守治愈9例;急性阑尾炎11例均手术治疗,从发病到手术均在48小时内,但都已化脓或者穿孔;急性胆囊炎4例均采用保守治疗成功;卵巢囊肿蒂扭转8例,其中手术7例,1例自行缓解;子宫浆膜下肌瘤蒂扭转1例给予手术;子宫肌瘤红色变性3例,均采用保守治疗;肠梗阻2例,手术1例,1例保守治疗;子宫破裂1例,手术治疗。
2 讨论
2.1 妊娠中晚期急腹症的临床特点 妊娠第13-27周称为中期妊娠;第28周及其后称为晚期妊娠[1]。妊娠中晚期急腹症受妊娠的影响,有其临床特点:① 症状不典型或者不明显。妊娠期子宫增大、右旋、覆盖下腹脏器,使下腹部疾病引起的疼痛不明显;随着腹腔增大,阑尾和卵巢的位置随着子宫的增大被推向外上方,可使急腹症失去典型的体征,增加诊断难度;腹壁受牵伸致反应性降低使腹肌紧张变得轻微,不易被早期识别。但各种急腹症均有其特殊表现,认真体检,详细询问病史,熟悉其生理上的变化,有利于作出正确诊断;②实验室指标评价受影响。妊娠中晚期某些实验室常数有变异如白细胞总数较高,中性粒细胞增多,血沉高;③孕妇发生感染性休克的病情比非孕妇严重,休克的早期表现为暖休克,常被忽略,往往到了冷休克才被认识,因而易延误诊断;④孕妇对缺氧耐受力下降,易发生DIC,都须在急腹症加以注意。妊娠中晚期急腹症多合并有外科急症,由此妇产科和外科医生积极配合可提高本类疾病的诊治率,借助B超及X线检查能提高本病的正确诊断率。
2.2 妊娠中晚期急腹症诊治原则 从本组资料分析以消化系统稍多见,为17例,其中急性阑尾炎最为常见。急性阑尾炎是妊娠期非产科开腹手术最常见的疾病[3]。由于妊娠期子宫增大,使阑尾位置发生改变,实验室常数有变异如白细胞总数偏高,中性粒细胞增高,则增加诊断的困难,加之妊娠期阑尾炎的病程发展快,容易引起阑尾坏死和穿孔,由于大网膜被增大的子宫推移,一旦穿孔不易使炎症局限,造成弥漫性腹膜炎,危及孕妇安全。炎症刺激子宫收缩,可诱发流产、早产等,其毒素可能导致胎儿缺氧甚至死亡。因此应强调早期诊断,一旦确诊,立即手术治疗。本组11例手术时均已化脓或者穿孔。所以对于高度可疑急性阑尾炎孕妇,也是手术探查指征。其目的使避免病情迅速发展,否则并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎,对母婴均会引起严重后果。
胆囊结石、胆囊炎的发病与妊娠期雌、孕激素对胆道、胆囊平滑肌粘膜及胆固醇、胆汁酸盐代谢的影响有密切关系,妊娠期孕酮水平升高使胆囊排空延迟,又可使胆道平滑肌松弛,胆囊排空缓慢有利于结石的形成[2]。妊娠中晚期受雌孕激素的影响,再者孕妇为了加补营养食用过多的脂类食物可诱发胆囊炎急性发作。如无结石嵌顿或者症状轻,胆囊功能良好者尽量行保守治疗,如出现结石嵌顿或者保守治疗症状不能缓解的,则选用手术治疗,本组4例均保守治疗成功。
而本组2例急性肠梗阻均有腹胀、腹痛、恶心、呕吐,腹部透视均发现肠腔气体液平,1例5年前有阑尾穿孔手术史,术中证实为肠扭转,可能妊娠期增大的子宫推挤肠袢或压迫以往的肠粘连使肠发生扭转,形成肠梗阻。另外1例经过保守治疗后梗阻松解。
妊娠中晚期继发于妇产科的急腹症为13例,以卵巢囊肿蒂扭转多见,8例,其临床上均有腹痛、腹块,B超可确诊,其主要原因是:妊娠期腹部增大,卵巢囊肿在腹腔内的活动余地较多,肿瘤被妊娠子宫上推,受肠蠕动或者体位急骤改变或者向同一方向转动等影响,即可发生蒂扭转。本组8例其中7例手术,1例入院后症状自行缓解,可能瘤蒂部分扭转随体位变化而复位。
本组3例子宫肌瘤红色变性均有高热、剧烈腹痛并伴有呕吐及局部腹膜刺激症状等全身不适,白细胞计数增高,B超可确诊。其形成可能先由于妊娠期肌瘤血液供应逐渐减少,引起脂肪变性,后因妊娠时血运增加,乃由变性区类脂物质作用而溶血,产生渐进性坏死,引起腹痛、发热症状。确诊后一般予以保守治疗,不作手术,本组3例均采用保守治疗成功。
本组有1例子宫浆膜下肌瘤蒂扭转,孕前即有子宫浆膜下肌瘤史,临床出现下腹剧痛、恶心、呕吐,B超可确诊。妊娠期蒂较长的子宫浆膜下肌瘤,随着子宫增大上移,或体位改变等原因,可发生蒂扭转,引起急性腹痛。诊断明确后应立即剖腹,行肌瘤切除术。
本组1例子宫破裂孕妇为孕33周,腹痛、阴道流血、血压进行性下降,当即予以剖腹探查,术中证实为胎盘植入、子宫破裂,行次全子宫切除术。可能为患者反复流产及子宫内膜炎病史,引起胎盘植入,并穿透浆膜层造成子宫破裂。临床较罕见,易引起误诊,所幸及时地进行剖腹探查明确诊断,挽救了患者的生命。
总之,对于妊娠中晚期急腹症病人,应详细询问病史,及时了解病情变化,力争及早发现早处理,对于急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转,子宫浆膜下肌瘤蒂扭转及子宫破裂,一经确诊应尽早手术,对于急性胆囊炎、子宫肌瘤红色变性,应尽量采取保守治疗,根据不同原因引起的妊娠中晚期急腹症病情变化,采取个体化治疗方案。
参考文献
1.乐杰主编.妇产科学.第4版.北京:人民卫生出版社, 1997.50
2.唐良萏,李佳平,等.妊娠中晚期合并外科急腹症21例分析.中国实用妇科与产科,2003.19(9):534
3.徐增祥,杨辛,盛韵姑主编.妇产科急症学.第2版.北京:人民军医出版社,2004.342
(责任审校:董扬帆)
【关键词】 妊娠中晚期 急腹症
【中图分类号】R656.1 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)008-020-02
妊娠中晚期急腹症由于妊娠期孕妇体内消化、泌尿、血液、内分泌各系统的一系列变化,使某些急腹症缺乏典型的症状和体征,但诊断与治疗各有其特殊性,现将本病的临床分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1994年—2004年2月共收治妊娠中晚期急腹症30例,年龄23-35岁,平均25岁,有4例以往有下腹部手术史,初产妇27例,已产妇3例,妊娠中期发病者26例,妊娠晚期发病者4例。
1.2 临床表现及诊断 本组30例妊娠中晚期急腹症临床表现除有腹痛、腹胀外,常有不同程度的恶心呕吐、体温升高、白细胞增高、腹膜刺激征。其诊断上去除根据上述特征外,还要考虑妊娠中晚期生理改变使急腹症的症状和体征不典型,并根据一些辅助检查加以鉴别。本组急性阑尾炎11例,均有右侧腹疼痛、腹部压痛,但压痛点不固定,并有6例无明显腹膜刺激征,4例急性胆囊炎,8例卵巢囊肿蒂扭转,1例子宫浆膜下肌瘤蒂扭转,3例子宫肌瘤红色变性,均根据原发病史及B超检查确诊,2例肠梗阻行腹部透视均发现肠腔气体液平确诊。
1.3 治疗结果 30例妊娠中晚期急腹症全部治愈,无死亡病例,治愈率100%,其中手术21例,保守治愈9例;急性阑尾炎11例均手术治疗,从发病到手术均在48小时内,但都已化脓或者穿孔;急性胆囊炎4例均采用保守治疗成功;卵巢囊肿蒂扭转8例,其中手术7例,1例自行缓解;子宫浆膜下肌瘤蒂扭转1例给予手术;子宫肌瘤红色变性3例,均采用保守治疗;肠梗阻2例,手术1例,1例保守治疗;子宫破裂1例,手术治疗。
2 讨论
2.1 妊娠中晚期急腹症的临床特点 妊娠第13-27周称为中期妊娠;第28周及其后称为晚期妊娠[1]。妊娠中晚期急腹症受妊娠的影响,有其临床特点:① 症状不典型或者不明显。妊娠期子宫增大、右旋、覆盖下腹脏器,使下腹部疾病引起的疼痛不明显;随着腹腔增大,阑尾和卵巢的位置随着子宫的增大被推向外上方,可使急腹症失去典型的体征,增加诊断难度;腹壁受牵伸致反应性降低使腹肌紧张变得轻微,不易被早期识别。但各种急腹症均有其特殊表现,认真体检,详细询问病史,熟悉其生理上的变化,有利于作出正确诊断;②实验室指标评价受影响。妊娠中晚期某些实验室常数有变异如白细胞总数较高,中性粒细胞增多,血沉高;③孕妇发生感染性休克的病情比非孕妇严重,休克的早期表现为暖休克,常被忽略,往往到了冷休克才被认识,因而易延误诊断;④孕妇对缺氧耐受力下降,易发生DIC,都须在急腹症加以注意。妊娠中晚期急腹症多合并有外科急症,由此妇产科和外科医生积极配合可提高本类疾病的诊治率,借助B超及X线检查能提高本病的正确诊断率。
2.2 妊娠中晚期急腹症诊治原则 从本组资料分析以消化系统稍多见,为17例,其中急性阑尾炎最为常见。急性阑尾炎是妊娠期非产科开腹手术最常见的疾病[3]。由于妊娠期子宫增大,使阑尾位置发生改变,实验室常数有变异如白细胞总数偏高,中性粒细胞增高,则增加诊断的困难,加之妊娠期阑尾炎的病程发展快,容易引起阑尾坏死和穿孔,由于大网膜被增大的子宫推移,一旦穿孔不易使炎症局限,造成弥漫性腹膜炎,危及孕妇安全。炎症刺激子宫收缩,可诱发流产、早产等,其毒素可能导致胎儿缺氧甚至死亡。因此应强调早期诊断,一旦确诊,立即手术治疗。本组11例手术时均已化脓或者穿孔。所以对于高度可疑急性阑尾炎孕妇,也是手术探查指征。其目的使避免病情迅速发展,否则并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎,对母婴均会引起严重后果。
胆囊结石、胆囊炎的发病与妊娠期雌、孕激素对胆道、胆囊平滑肌粘膜及胆固醇、胆汁酸盐代谢的影响有密切关系,妊娠期孕酮水平升高使胆囊排空延迟,又可使胆道平滑肌松弛,胆囊排空缓慢有利于结石的形成[2]。妊娠中晚期受雌孕激素的影响,再者孕妇为了加补营养食用过多的脂类食物可诱发胆囊炎急性发作。如无结石嵌顿或者症状轻,胆囊功能良好者尽量行保守治疗,如出现结石嵌顿或者保守治疗症状不能缓解的,则选用手术治疗,本组4例均保守治疗成功。
而本组2例急性肠梗阻均有腹胀、腹痛、恶心、呕吐,腹部透视均发现肠腔气体液平,1例5年前有阑尾穿孔手术史,术中证实为肠扭转,可能妊娠期增大的子宫推挤肠袢或压迫以往的肠粘连使肠发生扭转,形成肠梗阻。另外1例经过保守治疗后梗阻松解。
妊娠中晚期继发于妇产科的急腹症为13例,以卵巢囊肿蒂扭转多见,8例,其临床上均有腹痛、腹块,B超可确诊,其主要原因是:妊娠期腹部增大,卵巢囊肿在腹腔内的活动余地较多,肿瘤被妊娠子宫上推,受肠蠕动或者体位急骤改变或者向同一方向转动等影响,即可发生蒂扭转。本组8例其中7例手术,1例入院后症状自行缓解,可能瘤蒂部分扭转随体位变化而复位。
本组3例子宫肌瘤红色变性均有高热、剧烈腹痛并伴有呕吐及局部腹膜刺激症状等全身不适,白细胞计数增高,B超可确诊。其形成可能先由于妊娠期肌瘤血液供应逐渐减少,引起脂肪变性,后因妊娠时血运增加,乃由变性区类脂物质作用而溶血,产生渐进性坏死,引起腹痛、发热症状。确诊后一般予以保守治疗,不作手术,本组3例均采用保守治疗成功。
本组有1例子宫浆膜下肌瘤蒂扭转,孕前即有子宫浆膜下肌瘤史,临床出现下腹剧痛、恶心、呕吐,B超可确诊。妊娠期蒂较长的子宫浆膜下肌瘤,随着子宫增大上移,或体位改变等原因,可发生蒂扭转,引起急性腹痛。诊断明确后应立即剖腹,行肌瘤切除术。
本组1例子宫破裂孕妇为孕33周,腹痛、阴道流血、血压进行性下降,当即予以剖腹探查,术中证实为胎盘植入、子宫破裂,行次全子宫切除术。可能为患者反复流产及子宫内膜炎病史,引起胎盘植入,并穿透浆膜层造成子宫破裂。临床较罕见,易引起误诊,所幸及时地进行剖腹探查明确诊断,挽救了患者的生命。
总之,对于妊娠中晚期急腹症病人,应详细询问病史,及时了解病情变化,力争及早发现早处理,对于急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转,子宫浆膜下肌瘤蒂扭转及子宫破裂,一经确诊应尽早手术,对于急性胆囊炎、子宫肌瘤红色变性,应尽量采取保守治疗,根据不同原因引起的妊娠中晚期急腹症病情变化,采取个体化治疗方案。
参考文献
1.乐杰主编.妇产科学.第4版.北京:人民卫生出版社, 1997.50
2.唐良萏,李佳平,等.妊娠中晚期合并外科急腹症21例分析.中国实用妇科与产科,2003.19(9):534
3.徐增祥,杨辛,盛韵姑主编.妇产科急症学.第2版.北京:人民军医出版社,2004.342
(责任审校:董扬帆)