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摘要：根据颌面骨外伤伤口情况、骨折的骨折部位和类型，进行精心的手术切口设计，采用微型和小型钛板对163例颌面骨骨折行坚固内固定术，术后随访3个月～10年，面部外形和咬合功能改善恢复、面部疤痕轻微，疗效满意。认为根据颌面骨外伤伤口情况、骨折的骨折部位和类型选择手术切口行钛板坚固内固定并对切口按整形外科原则缝合是治疗颌面骨骨折的有效方法。
关键词：切口设计；颌面骨；骨折；整复治疗
钛板因其良好的生物学特性和机械性能，近年来应用日趋广泛，颌面骨骨折行钛板坚固内固定，各家报道很多。2004年以来我们对163例颌面骨骨折患者，根据颌面骨外伤伤口情况、骨折的骨折部位和类型选择手术切口行骨折复位钛板坚固内固定并按整形外科原则对影响面容的重要韧带、组织损伤进行整复治疗，无张力缝合创口。术后随访3个月——10年，面部外形和咬牙合功能改善恢复、面部疤痕轻微，疗效满意。现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料
本组统计我科2004年1月～2014年1月收治颌面骨骨折356例，手术163例，其中：男125例，女38例，年龄最小7岁，最大65岁，部分病例因转院、单纯骨折不影响功能或其他原因未行手术治疗；单处骨折21例，双处骨折46例，三处及以上骨折96例；骨折部位：下颌骨骨折75例，上颌骨骨折45例，颧-上颌-眼眶复合体骨折39例、颧弓骨折21例、鼻-眶-筛复合体骨折21例，额骨（眶上壁）骨折12例；切口：下颌牙龈沟切口40例，原创口入路25例，上颌牙龈沟切口74例，下颌下切口入路17例，下颌后切口入路18例，耳前切口入路22例，经皮切口下睑下入路56例，眶上眉弓切口15例，全冠状切口入路6例，半冠状切口16例。
1.2麻醉：
咬牙合功能异常者使用经鼻气管插管气静复合麻醉，咬牙合功能正常者使用经口气管插管气静复合麻醉，颧弓凹陷性骨折采用局部麻醉。
1.3手术方法：
主要采取小型或微型钛板系统。面中部、面上部骨折主要采取微型钛板系统，厚度约0.6mm，钛钉长度约5.0mm、6.0mm，下颌骨骨折主要采取小型钛板系统，厚度约1.0mm，钛钉长度6.0mm、8.0mm、10mm等。2例下颌骨粉碎性骨折使用下颌骨重建板，5例眶下壁骨折併缺损和1例额骨骨折併缺损病例使用钛网修剪塑形后固定，4例年龄小于16周岁患者使用可吸收板，2例髁状突骨折和2例颧骨起始部骨折患者使用拉力螺钉固定。全部合并咬牙合关系改变的病例术中均行颌间结扎固定恢复正常咬牙合关系后行坚固内固定，术后根据患者病情，部分病例保留单颌牙弓夹板固定，一般术后三个月拆除。
1.4切口的设计和选择：
切口的设计和选择掌握以下基本原则：切口的选择不是优先考虑手术的便利与否，而是面部的美观；面部切口必须考虑面部所涉及的肌肉和神经（面神经）；面部切口常常涉及许多由颅内发出的重要感觉神经；还要考虑患者的年龄、性别、职业、外伤伤口的情况、特定的解剖特征，以及患者的期望值。因此，我们在设计切口时要尽量避开重要的神经血管，切口的长度要适当，无毛发皮肤切口应与皮肤表面垂直。切口应位于最小张力线上。尽量沿皱纹线、Langer线、面部美学器官的外型轮廓线（发际线、眉周边、耳根、鼻外侧缘、下睑下缘、唇颊沟）、隐蔽部位（口内）做切口，避免直线疤痕，尽量避免跨单元的切口。常用切口：
1.4.1口内切口，常用的有上、下颌前庭沟切口。上颌前庭沟切口可暴露上颌骨体、犁状孔 、上颌正中、牙槽嵴的骨折，下颌前庭沟切口可暴露下颌骨颏部、颏旁、下颌骨体前部的骨折，使用穿颊器+面部微创切口可固定下颌骨体后部的骨折。
1.4.2充分利用原外伤的伤口，本组有25例患者有较大的面部挫裂伤伤口，一般急诊时难以精细缝合，充分利用原切口探查复位固定骨折，重新整复伤口。
1.4.3 选用经皮切口下睑下入路，可暴露眶下壁、眶外侧壁、眶内侧壁的骨折，外伤及术中易损伤眶隔缝合时注意修补眶隔，防止术后出现创伤性睑袋。
1.4.4下颌角、下颌体后部、 下颌角处、髁状突基底部的骨折，选择下颌下或颌后切口入路，术中应注意避免损伤面神经下颌缘支和颊支，本组有两例患者因术中牵拉，术后出现轻度的口角歪斜，术后予神经营养药、理疗后逐渐恢复。
1.4.5颧额部、眶上壁骨折可选用眶上眉弓切口入路，一般使用眉毛下缘切口，其为眼睑皮肤，术后疤痕较小。
1.4.6面中上部严重的复杂性粉碎性骨折，多选用全冠状切口入路或半冠状切口入路，备皮时头发只剃不刮，术中易辨认头皮生长方向，切口与毛发生长方向一致，可暴露颧弓、额骨、眶上壁、眶外侧壁骨折，游离眶上神经、眶上壁的可暴露眶内侧壁、鼻根部的骨折，术中注意面部肌肉浅筋膜系统（SMAS）的毗邻关系，一般不易损伤面神经，游离至颞颌关节时注意避免损伤颞浅血管。
1.4.7单纯颧弓凹陷性骨折选用颞部发际内微创切口，长约1㎝，本组8例。颧弓粉碎性骨折，可选用半冠状切口。
1.4.8除髁状突基底部外的髁状突骨折，选用耳前切口入路。
1.5缝合：按整形外科的原则，修复损伤的韧带、肌肉等影响面容的重要软组织，无张力缝合皮肤。
2、结果
本组163例手术均顺利完成，术后螺旋CT三维重建检查均达到良好的复位固定，术后面部外型及咬牙合关系均获得良好的改善。随访6个月至半年后切口疤痕很少，患者满意。3例出现轻度咬牙合错乱及颌干扰，经口腔科调颌治疗后好转；2例因术中面神经牵拉，术后出现轻度的口角歪斜；一例下颌前庭沟切口因钛板外露反复感染，出现颏部疤痕挛缩；一例出现下颌皮肤瘘管，术后一年切除瘘管并拆除钛板；一例因颅骨钉固定额骨致眶上缘移位，术后外形欠佳。
3、讨论
颌面部骨折是整形外科的常见病、多发病，随着生活水平的提高，大部分患者对治疗的要求不仅要求恢复良好的功能，还追求面部形态的恢复。颌面部骨折单发少见，根据患者的病情，术前正确评估，精心选择前述的切口单独或联合应用；颌面部骨折的复位要求解剖复位，解剖复位有困难时以咬牙合关系作为颌面骨治疗的金标准，面中部骨折解部复位还要求重建面中部支柱结构，包括两个水平支柱（睑下缘、颧弓）和三个垂直支柱（鼻额支柱、颧牙槽嵴支柱、翼上颌支柱），以恢复面中部的高度、宽度和弧度；恢复眼眶的解剖结构，注意纠正复视，眼球凹陷，眼球突出，眼周韧带、眶隔损伤引起的畸形；合并颅面部的骨折最好和神经外科医生合作一次性完成手术，神经外科使用的颅骨钉固定易造成额骨及眶上缘的移位，影响到面中部骨折、面下部骨折的治疗。准确弯制塑形钛板，保证钛板与骨面形成形态和功能上的直接接触，达到骨整合。
应用整形外科的原则贯穿于手术的整个过程，术前切口的精心设计、骨折的解剖复位、钛板准确塑形固定、软组织和皮肤的精准对位、无创技术、无张力缝合，是颌面骨骨折获得良好治疗效果的保障。
参考文献：
[1]王炜.整形外科学.1999.368～371.545～576。
[2]张益等主译.颅颌面骨骼手术入路精要.第2版。
[3]王原路等主译.面部外科解剖图解.第2版。
[4]汪良能.高学书.整形外科学.第1版.1989。
关键词：切口设计；颌面骨；骨折；整复治疗
钛板因其良好的生物学特性和机械性能，近年来应用日趋广泛，颌面骨骨折行钛板坚固内固定，各家报道很多。2004年以来我们对163例颌面骨骨折患者，根据颌面骨外伤伤口情况、骨折的骨折部位和类型选择手术切口行骨折复位钛板坚固内固定并按整形外科原则对影响面容的重要韧带、组织损伤进行整复治疗，无张力缝合创口。术后随访3个月——10年，面部外形和咬牙合功能改善恢复、面部疤痕轻微，疗效满意。现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料
本组统计我科2004年1月～2014年1月收治颌面骨骨折356例，手术163例，其中：男125例，女38例，年龄最小7岁，最大65岁，部分病例因转院、单纯骨折不影响功能或其他原因未行手术治疗；单处骨折21例，双处骨折46例，三处及以上骨折96例；骨折部位：下颌骨骨折75例，上颌骨骨折45例，颧-上颌-眼眶复合体骨折39例、颧弓骨折21例、鼻-眶-筛复合体骨折21例，额骨（眶上壁）骨折12例；切口：下颌牙龈沟切口40例，原创口入路25例，上颌牙龈沟切口74例，下颌下切口入路17例，下颌后切口入路18例，耳前切口入路22例，经皮切口下睑下入路56例，眶上眉弓切口15例，全冠状切口入路6例，半冠状切口16例。
1.2麻醉：
咬牙合功能异常者使用经鼻气管插管气静复合麻醉，咬牙合功能正常者使用经口气管插管气静复合麻醉，颧弓凹陷性骨折采用局部麻醉。
1.3手术方法：
主要采取小型或微型钛板系统。面中部、面上部骨折主要采取微型钛板系统，厚度约0.6mm，钛钉长度约5.0mm、6.0mm，下颌骨骨折主要采取小型钛板系统，厚度约1.0mm，钛钉长度6.0mm、8.0mm、10mm等。2例下颌骨粉碎性骨折使用下颌骨重建板，5例眶下壁骨折併缺损和1例额骨骨折併缺损病例使用钛网修剪塑形后固定，4例年龄小于16周岁患者使用可吸收板，2例髁状突骨折和2例颧骨起始部骨折患者使用拉力螺钉固定。全部合并咬牙合关系改变的病例术中均行颌间结扎固定恢复正常咬牙合关系后行坚固内固定，术后根据患者病情，部分病例保留单颌牙弓夹板固定，一般术后三个月拆除。
1.4切口的设计和选择：
切口的设计和选择掌握以下基本原则：切口的选择不是优先考虑手术的便利与否，而是面部的美观；面部切口必须考虑面部所涉及的肌肉和神经（面神经）；面部切口常常涉及许多由颅内发出的重要感觉神经；还要考虑患者的年龄、性别、职业、外伤伤口的情况、特定的解剖特征，以及患者的期望值。因此，我们在设计切口时要尽量避开重要的神经血管，切口的长度要适当，无毛发皮肤切口应与皮肤表面垂直。切口应位于最小张力线上。尽量沿皱纹线、Langer线、面部美学器官的外型轮廓线（发际线、眉周边、耳根、鼻外侧缘、下睑下缘、唇颊沟）、隐蔽部位（口内）做切口，避免直线疤痕，尽量避免跨单元的切口。常用切口：
1.4.1口内切口，常用的有上、下颌前庭沟切口。上颌前庭沟切口可暴露上颌骨体、犁状孔 、上颌正中、牙槽嵴的骨折，下颌前庭沟切口可暴露下颌骨颏部、颏旁、下颌骨体前部的骨折，使用穿颊器+面部微创切口可固定下颌骨体后部的骨折。
1.4.2充分利用原外伤的伤口，本组有25例患者有较大的面部挫裂伤伤口，一般急诊时难以精细缝合，充分利用原切口探查复位固定骨折，重新整复伤口。
1.4.3 选用经皮切口下睑下入路，可暴露眶下壁、眶外侧壁、眶内侧壁的骨折，外伤及术中易损伤眶隔缝合时注意修补眶隔，防止术后出现创伤性睑袋。
1.4.4下颌角、下颌体后部、 下颌角处、髁状突基底部的骨折，选择下颌下或颌后切口入路，术中应注意避免损伤面神经下颌缘支和颊支，本组有两例患者因术中牵拉，术后出现轻度的口角歪斜，术后予神经营养药、理疗后逐渐恢复。
1.4.5颧额部、眶上壁骨折可选用眶上眉弓切口入路，一般使用眉毛下缘切口，其为眼睑皮肤，术后疤痕较小。
1.4.6面中上部严重的复杂性粉碎性骨折，多选用全冠状切口入路或半冠状切口入路，备皮时头发只剃不刮，术中易辨认头皮生长方向，切口与毛发生长方向一致，可暴露颧弓、额骨、眶上壁、眶外侧壁骨折，游离眶上神经、眶上壁的可暴露眶内侧壁、鼻根部的骨折，术中注意面部肌肉浅筋膜系统（SMAS）的毗邻关系，一般不易损伤面神经，游离至颞颌关节时注意避免损伤颞浅血管。
1.4.7单纯颧弓凹陷性骨折选用颞部发际内微创切口，长约1㎝，本组8例。颧弓粉碎性骨折，可选用半冠状切口。
1.4.8除髁状突基底部外的髁状突骨折，选用耳前切口入路。
1.5缝合：按整形外科的原则，修复损伤的韧带、肌肉等影响面容的重要软组织，无张力缝合皮肤。
2、结果
本组163例手术均顺利完成，术后螺旋CT三维重建检查均达到良好的复位固定，术后面部外型及咬牙合关系均获得良好的改善。随访6个月至半年后切口疤痕很少，患者满意。3例出现轻度咬牙合错乱及颌干扰，经口腔科调颌治疗后好转；2例因术中面神经牵拉，术后出现轻度的口角歪斜；一例下颌前庭沟切口因钛板外露反复感染，出现颏部疤痕挛缩；一例出现下颌皮肤瘘管，术后一年切除瘘管并拆除钛板；一例因颅骨钉固定额骨致眶上缘移位，术后外形欠佳。
3、讨论
颌面部骨折是整形外科的常见病、多发病，随着生活水平的提高，大部分患者对治疗的要求不仅要求恢复良好的功能，还追求面部形态的恢复。颌面部骨折单发少见，根据患者的病情，术前正确评估，精心选择前述的切口单独或联合应用；颌面部骨折的复位要求解剖复位，解剖复位有困难时以咬牙合关系作为颌面骨治疗的金标准，面中部骨折解部复位还要求重建面中部支柱结构，包括两个水平支柱（睑下缘、颧弓）和三个垂直支柱（鼻额支柱、颧牙槽嵴支柱、翼上颌支柱），以恢复面中部的高度、宽度和弧度；恢复眼眶的解剖结构，注意纠正复视，眼球凹陷，眼球突出，眼周韧带、眶隔损伤引起的畸形；合并颅面部的骨折最好和神经外科医生合作一次性完成手术，神经外科使用的颅骨钉固定易造成额骨及眶上缘的移位，影响到面中部骨折、面下部骨折的治疗。准确弯制塑形钛板，保证钛板与骨面形成形态和功能上的直接接触，达到骨整合。
应用整形外科的原则贯穿于手术的整个过程，术前切口的精心设计、骨折的解剖复位、钛板准确塑形固定、软组织和皮肤的精准对位、无创技术、无张力缝合，是颌面骨骨折获得良好治疗效果的保障。
参考文献：
[1]王炜.整形外科学.1999.368～371.545～576。
[2]张益等主译.颅颌面骨骼手术入路精要.第2版。
[3]王原路等主译.面部外科解剖图解.第2版。
[4]汪良能.高学书.整形外科学.第1版.1989。