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[摘要] 目的 探讨显微镜联合超声刀在腮腺良性肿瘤切除术的应用价值及操作技巧。 方法 回顾性分析2011年5月～2014年7月完成的腮腺良性肿瘤手术131例的临床资料，其中75例用显微镜联合超声刀对腮腺腺体及血管进行切割、止血的方法代替传统的结扎、缝合（观察组），传统腮腺手术56 例（对照组），比较两组患者手术时间、出血量、术后72 h引流量、术后并发症（面瘫、耳大神经损伤及涎瘘等）的差异。 结果 观察组的手术时间（103.13±10.59）min，对照组（99.12±11.15）min，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。前者术中出血量（53.12±4.19）mL，后者（85.39±6.35）mL。观察组术后72 h引流量（23.18±3.39）mL，而对照组为（32.14±4.57）mL。面瘫、耳大神经损伤、涎瘘等术后并发症在观察组分别为2例、4例、1例，而对照组分别为5例、19例、7例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 显微镜联合超声刀较传统手术时间无明显差异，但显著减少术中出血及术后引流量，术后并发症更少，在进行腮腺良性肿瘤难度较大（肿瘤>4 cm，面神经解剖变异时）手术时更加能显示其优势。显微镜联合超声刀应用于腮腺良性肿瘤手术安全有效，值得临床应用。
[关键词] 显微镜；超声刀；腮腺肿瘤；手术治疗
[中图分类号] R739.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）20-0067-03
Preliminary study of microscope combined with ultrasonic knife in treatment of parotid benign tumor resection
XIONG Guofeng HU Jianwen CHEN Weijun LI Guangjun ZENG Yimin
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China
[Abstract] Objective To explore the application value and operation skill of microscopy combined with ultrasonic scalpel in parotid benign tumor resection. Methods Retrospective analyzed of clinical data of 131 cases with the completion of the benign tumor of parotid gland surgery from May 2011 to July 2014， and 75 cases received microscope combined with ultrasonic scalpel were cut， hemostatic method to replace the traditional ligation suture in parotid glands and vessels（observation group）， while other 56 cases recieved traditional parotidectomy （control group）， the operation time， bleeding volume， postoperative drainage volume 72 hour， postoperative complications （facial paralysis， the great auricular nerve injury and salivary fistula etc.） in the two groups were compared. Results The operation time of observation group took （103.13±10.59） min， the control group was （99.12±11.15） min， the difference between the two groups had no statistical significance （P>0.05）. The amount of bleeding in the operation of the former was（53.12±4.19） mL， the latter was（85.39±6.35） mL. The drainage 72 hours after operation of observation group was （23.18±3.39） mL， but the control group was （32.14±4.57） mL. Facial paralysis， the great auricular nerve injury， salivary fistula and other postoperative complications in observation group were 2 cases， 4 cases， 1 cases， while in control group were 5 cases， 19 cases and 7 cases. There was significant difference between two groups （P<0.05）. Conclusion There is no significant difference between the traditional operation time in microscope combined with ultrasonic scalpel， but significantly reduce bleeding and postoperative drainage volume during operation， less postoperative complications， In difficulty of parotid benign tumor （tumor is larger than 4 cm， the variation of facial nerve anatomy） operation more can show its advantages. Microscope and ultrasonic knife used in the operation of benign parotid tumor is safe， effective， worthy of clinical application. [Key words] Microscope； Ultrasound； Tumor of parotid gland； Operation treatment
腮腺良性肿瘤手术原则应从包膜外正常组织进行，同时切除部分腺体[1]。目前临床常规采取的术式是解剖并保留面神经的腮腺区域性切除，已向微创化和功能化发展。由于腮腺区面神经解剖变异，血供丰富，面瘫发生率较高，易出现Frey综合征、耳垂麻木等并发症。因此术中控制出血，避免相关神经损伤是手术的关键[2]。手术效果及并发症与操作者的手术技巧、肿瘤的大小、与周围组织粘连的程度及与面神经粘连与否有关，术中腮腺残余腺体的缝扎，供应血管的结扎及腮腺筋膜亦同等重要。外科传统的方法采用丝线结扎残端及血管，耗时较长，易脱落导致术中术后出血、涎瘘等并发症。目前，超声刀在甲状腺良恶性肿瘤手术中应用较多，效果良好，而其在腮腺肿瘤手术中的相关应用及技巧报道较少。随着超声刀的操作技术发展，其在外科领域广泛应用。由于超声刀凝血迅速、对邻近组织热损伤小、术野清晰等优点。微创外科广泛应用显微镜联合超声刀，可减少术中、术后并发症，患者术后组织修复时间短，功能恢复更快[3]。我们尝试显微镜联合超声刀行功能性腮腺良性肿瘤切除术，临床效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我科自2011年5月～2014年7月行非神经源性腮腺良性肿瘤手术患者131例，男97例，女34例；年龄 21～75岁。术后病理多形性腺瘤91例，腺淋巴瘤25例，肌上皮瘤7例，腮腺淋巴上皮病变4例，基底细胞瘤3例，乳头状淋巴囊腺瘤1例。其中观察组75例，对照组56 例，纳入标准：①无腮腺区手术治疗；②术前无面神经受累症状；③术中快速冰冻病理及术后病理诊断证实良性肿瘤者。排除标准：①既往有腮腺区及面神经手术者；②术前有面神经受累症状；③术中快速冰冻病理及术后病理诊断证实恶性肿瘤者；④凝血功能障碍，血糖、血压控制不理想等常规外科手术禁忌证者。观察组与对照组相比，年龄、性别分布构成比、手术方式及病理差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
采用气管插管全身麻醉，患者仰卧位，垫肩，头偏向对侧。全部手术均取“S”型切口，即在患侧耳屏前1 cm向下绕耳垂至乳突尖前下方，沿下颌骨升支平行向下距下颌角1.5 cm与下颌骨下缘平行向前1.5～2.0 cm 作皮肤切开。对照组采用传统术式，即血管钳钝性分离腺体深浅叶组织、残余腮腺缝扎、结扎止血。观察组在显微镜下操作，调整焦距250 mm，放大 2～ 10倍，电刀依次切开皮肤、颈阔肌及腮腺嚼肌筋膜、缘间隙翻瓣前至腮腺前缘咬肌附近，后至胸锁乳突肌和乳突尖。尽量保留耳大神经及其分支，必要时切断耳大神经前支，解剖保留后支。沿外耳道后下方软骨下缘、茎突孔处可找到面神经总干，沿总干追踪其他各分支。钝性分离面神经总干及各分支，显微镜下超声刀切除腮腺浅叶及其内的肿瘤。依据腮腺肿瘤位置及大小，设计切除范围，并选择需游离的面神经分支，不必所有分支均游离暴露，以免暂时性或永久面神经麻痹。如肿瘤位于深叶组织内，应先切除浅叶，明视下切除深叶和肿瘤。术腔置负压引流管，术后未常规加压包扎，切口行美容缝合，3～5 d后拔除引流管，引流管需根据引流量的多少决定拔管时间，7 d拆线。传统手术组术中均未使用显微镜及超声刀，余操作相同。
1.3 观察指标
观察手术操作时间、术中出血量、术后引流管拔除时间、引流量、术后伤口疼痛、有无面瘫、涎腺瘘及伤口愈合情况等。
1.4 统计学方法
应用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者术中、术后指标比较
观察组与对照组手术时间及住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），但术中出血量、术后72 h引流量明显少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组并发症比较
观察组的并发症（面神经、耳大神经损伤、涎漏等）明显少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3讨论
目前治疗腮腺肿瘤的主要手段是手术切除，按照切除范围分为浅叶部分切除术、浅叶切除术和腮腺全切除手术。通常腮腺术后易导致腮腺区组织缺损和耳垂移位， 影响美容外观。随着人们对手术的期望值及美观的要求增高，功能性外科的理念引入涎腺外科，在达到手术效果的同时最大限度地保留面神经和保存正常组织[4，5]。由于腮腺区具有纵横交错的血管、神经及淋巴管，暴露空间小，影响手术操作，传统止血的主要方法是依赖结扎与缝合，大大增加了手术难度及时间。超声刀较传统的手术刀、电刀局部损伤小、凝血迅速可靠、术野清晰、明显提高手术效率[6]。其切割组织的机制主要是瞬时冲击加速度，通过发生器的电能经转换器转化为超声机械能，将组织内的水气化、蛋白氢键断裂、细胞崩解，切开或凝固组织达到切割、止血作用。相对于传统的高频电刀，超声刀组织损伤半径较小，无烟雾，不产生电火花。超声刀凝血功能强，可直接封闭和切除3 mm直径以内的血管。而显微镜为外科操作提供良好的视野，细小的血管和神经分支亦清晰明视，显微镜下局部解剖层次清楚，手术操作精准，对肿瘤附近的神经及腮腺组织损伤少，可以精确止血和保护面神经及其分支，将肿瘤完整切除[7]。超声刀对正常组织损伤破坏小，并发症发生率低[8]。我们利用显微镜联合超声刀对腮腺腺体及血管进行切割、止血的方法来代替传统的结扎、缝合，并与传统手术方法对比，研究证实其用于腮腺良性肿瘤切除具有明显优势。腮腺腺体胶原纤维和弹力纤维、腺管含丰富蛋白，超声刀可使腺体组织凝固收缩形成较为牢固的创面，无需缝扎及术后加压包扎。超声刀凝血功能强，蛋白凝固后可以封闭和切断直径3 mm的血管，避免伤口内结扎的线头异物。腮腺手术还使腺泡和小导管凝闭，有其独特的优势[9]，故有效减少术后涎瘘的发生，本研究进一步证实其有效性。75例观察组患者残留的腺体创面均未缝合，术后未发生涎瘘。传统腮腺浅叶切除的面神经损伤率为30%～80%[10]，故避免面神经及其分支是手术关键。我们的体会是将术野放大约2～10倍，镜下面神经呈银白色光泽，与腮腺导管、动静脉、筋膜等容易鉴别。且术中分离腮腺过程中应沿解剖间隙同一平面推进，镜下操作要仔细，不宜分离过深组织某一点，以免深面有出血，术中盲目止血时因视野小而损伤面神经及其分支。与此同时，暴露的术野用肾上腺素纱布保护，可明显减少术中出血，保持视野清晰。术中尽量避免游离神经过长，牵拉钳夹神经， 注意保留神经周围结缔组织及神经外血管系，可避免或减轻因神经局部缺血造成神经核细胞逆行性变性所致的面瘫发生[11]。术中我们分离面神经以下颌后静脉为标志，寻找下颌缘及其分支，可缩短其手术暴露时间。下颌后静脉与面神经毗邻关系恒定，有利于寻找面神经的下颌缘支。回顾病例我们遇到腮腺多形性腺瘤直径>4 cm患者1例，术中面神经分支下颌缘支及颊支解剖变异，走行变异且神经变细，采用显微镜结合超声，术后未发生面瘫，如既往按照传统方法，不可避免发生不同程度的面神经麻痹。两组患者术后均未出现Frey 综合征，系术中常规利用颞肌筋膜瓣、浅肌筋膜系统及胸锁乳突肌瓣等覆盖创面有关，与刘广毅等[12]临床研究结果一致。显微镜技术为外科操作提供良好的照明和放大作用，手术视野清晰，不同层次的组织（包括腮腺导管、面神经分支）可以清楚的暴露和辨认。辛运超等[13]研究表明，超声刀明显优于传统单极电刀的止血和切割作用，配合镜显微镜解剖清楚，能大大缩短手术时间，提高手术效率，但两组手术时间差异无统计学意义，可能系显微镜操作熟练程度、技巧以及面神经解剖方法掌握程度相关，有待术者进一步提高。超声刀分离组织既能切割亦可止血，较易掌握，无需专业训练。可优化腮腺的手术步骤，缩短手术及面神经暴露时间，手术过程中对正常组织创伤较小，局部止血可靠，操作术野清晰安全。熟悉面神经及毗邻结构解剖，术中耐心细致地精确手术操作，对预防腮腺手术时面神经损伤尤为重要。同时，针对腮腺良性肿瘤手术方式时，应考虑到腮腺及相关组织的功能，避免或减少并发症的发生。 综上所述，采用显微镜联合超声刀能提高涎腺肿瘤的治疗水平，值得推广应用。
[参考文献]
[1] 中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会涎腺疾病学组，中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会涎腺肿瘤协作组. 涎腺肿瘤的诊断和治疗指南[J]. 中华口腔医学，2010， 45（3）：131-134.
[2] 李宏慧，白艳霞，姚小宝，等. 超声刀在腮腺手术中的临床应用[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志，2013，27（18）：1020- 1021.
[3] Sebag F，Fortanier C，Ippolito G，et al. Harmonic scalpel inmultiondualar goiter surgery：Impact on surgery and cost analysis[J]. J LaparoendoscAdv Surg Tech，2009，19：171-174.
[4] 郭传殡，俞光岩，毛驰，等. 腮腺肿瘤手术入路的选择[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（5）：396-398.
[5] 俞光岩，马大权. 腮腺肿瘤切除术的改进和发展[J]. 中华口腔医学杂志，2007，42（1）：6-9.
[6] Metternich FU，Sagowski C，Wenzel S，et al. Preliminary results for superficial parotidectomy using the ultrasoically activiated scalpel[J]. Larynorhinootologie，2003，82：514-519.
[7] 樊韵平，冯韶燕，吕明慧，等. 显微镜在腮腺手术面神经解剖中的应用[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010， 45（8）：685-686.
[8] 张海峰，戴华卫，周瑞耀，等. Focus超声刀与腔镜在甲状腺切除术中的应用效果对比分析[J]. 中国现代医生，2012，50（35）：57-59.
[9] 叶学红，高力，谢磊，等. 微创技术在腮腺肿瘤切除术中的应用[J]. 浙江大学学报（医学版），2004，33（5）：459-461.
[10] 马大权. 涎腺疾病[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：396-419.
[11] 王笑茹，张炎，陈启新，等. 选择性手术显微镜下腮腺切除减少面瘫发生的实验研究[J]. 中国微创外科杂志，2001，1（4）：247-248.
[12] 刘广毅，何福江，杨军成，等. 174 例腮腺肿瘤临床分析[J].临床口腔医学杂志，2013，2（29）：101-103.
[13] 辛运超，林彦涛，薛刚，等. 超声刀和电刀在腮腺手术中的应用研究[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014， 28（21）：1705-1707.
（收稿日期；2015-02-02）
[关键词] 显微镜；超声刀；腮腺肿瘤；手术治疗
[中图分类号] R739.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）20-0067-03
Preliminary study of microscope combined with ultrasonic knife in treatment of parotid benign tumor resection
XIONG Guofeng HU Jianwen CHEN Weijun LI Guangjun ZENG Yimin
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China
[Abstract] Objective To explore the application value and operation skill of microscopy combined with ultrasonic scalpel in parotid benign tumor resection. Methods Retrospective analyzed of clinical data of 131 cases with the completion of the benign tumor of parotid gland surgery from May 2011 to July 2014， and 75 cases received microscope combined with ultrasonic scalpel were cut， hemostatic method to replace the traditional ligation suture in parotid glands and vessels（observation group）， while other 56 cases recieved traditional parotidectomy （control group）， the operation time， bleeding volume， postoperative drainage volume 72 hour， postoperative complications （facial paralysis， the great auricular nerve injury and salivary fistula etc.） in the two groups were compared. Results The operation time of observation group took （103.13±10.59） min， the control group was （99.12±11.15） min， the difference between the two groups had no statistical significance （P>0.05）. The amount of bleeding in the operation of the former was（53.12±4.19） mL， the latter was（85.39±6.35） mL. The drainage 72 hours after operation of observation group was （23.18±3.39） mL， but the control group was （32.14±4.57） mL. Facial paralysis， the great auricular nerve injury， salivary fistula and other postoperative complications in observation group were 2 cases， 4 cases， 1 cases， while in control group were 5 cases， 19 cases and 7 cases. There was significant difference between two groups （P<0.05）. Conclusion There is no significant difference between the traditional operation time in microscope combined with ultrasonic scalpel， but significantly reduce bleeding and postoperative drainage volume during operation， less postoperative complications， In difficulty of parotid benign tumor （tumor is larger than 4 cm， the variation of facial nerve anatomy） operation more can show its advantages. Microscope and ultrasonic knife used in the operation of benign parotid tumor is safe， effective， worthy of clinical application. [Key words] Microscope； Ultrasound； Tumor of parotid gland； Operation treatment
腮腺良性肿瘤手术原则应从包膜外正常组织进行，同时切除部分腺体[1]。目前临床常规采取的术式是解剖并保留面神经的腮腺区域性切除，已向微创化和功能化发展。由于腮腺区面神经解剖变异，血供丰富，面瘫发生率较高，易出现Frey综合征、耳垂麻木等并发症。因此术中控制出血，避免相关神经损伤是手术的关键[2]。手术效果及并发症与操作者的手术技巧、肿瘤的大小、与周围组织粘连的程度及与面神经粘连与否有关，术中腮腺残余腺体的缝扎，供应血管的结扎及腮腺筋膜亦同等重要。外科传统的方法采用丝线结扎残端及血管，耗时较长，易脱落导致术中术后出血、涎瘘等并发症。目前，超声刀在甲状腺良恶性肿瘤手术中应用较多，效果良好，而其在腮腺肿瘤手术中的相关应用及技巧报道较少。随着超声刀的操作技术发展，其在外科领域广泛应用。由于超声刀凝血迅速、对邻近组织热损伤小、术野清晰等优点。微创外科广泛应用显微镜联合超声刀，可减少术中、术后并发症，患者术后组织修复时间短，功能恢复更快[3]。我们尝试显微镜联合超声刀行功能性腮腺良性肿瘤切除术，临床效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我科自2011年5月～2014年7月行非神经源性腮腺良性肿瘤手术患者131例，男97例，女34例；年龄 21～75岁。术后病理多形性腺瘤91例，腺淋巴瘤25例，肌上皮瘤7例，腮腺淋巴上皮病变4例，基底细胞瘤3例，乳头状淋巴囊腺瘤1例。其中观察组75例，对照组56 例，纳入标准：①无腮腺区手术治疗；②术前无面神经受累症状；③术中快速冰冻病理及术后病理诊断证实良性肿瘤者。排除标准：①既往有腮腺区及面神经手术者；②术前有面神经受累症状；③术中快速冰冻病理及术后病理诊断证实恶性肿瘤者；④凝血功能障碍，血糖、血压控制不理想等常规外科手术禁忌证者。观察组与对照组相比，年龄、性别分布构成比、手术方式及病理差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
采用气管插管全身麻醉，患者仰卧位，垫肩，头偏向对侧。全部手术均取“S”型切口，即在患侧耳屏前1 cm向下绕耳垂至乳突尖前下方，沿下颌骨升支平行向下距下颌角1.5 cm与下颌骨下缘平行向前1.5～2.0 cm 作皮肤切开。对照组采用传统术式，即血管钳钝性分离腺体深浅叶组织、残余腮腺缝扎、结扎止血。观察组在显微镜下操作，调整焦距250 mm，放大 2～ 10倍，电刀依次切开皮肤、颈阔肌及腮腺嚼肌筋膜、缘间隙翻瓣前至腮腺前缘咬肌附近，后至胸锁乳突肌和乳突尖。尽量保留耳大神经及其分支，必要时切断耳大神经前支，解剖保留后支。沿外耳道后下方软骨下缘、茎突孔处可找到面神经总干，沿总干追踪其他各分支。钝性分离面神经总干及各分支，显微镜下超声刀切除腮腺浅叶及其内的肿瘤。依据腮腺肿瘤位置及大小，设计切除范围，并选择需游离的面神经分支，不必所有分支均游离暴露，以免暂时性或永久面神经麻痹。如肿瘤位于深叶组织内，应先切除浅叶，明视下切除深叶和肿瘤。术腔置负压引流管，术后未常规加压包扎，切口行美容缝合，3～5 d后拔除引流管，引流管需根据引流量的多少决定拔管时间，7 d拆线。传统手术组术中均未使用显微镜及超声刀，余操作相同。
1.3 观察指标
观察手术操作时间、术中出血量、术后引流管拔除时间、引流量、术后伤口疼痛、有无面瘫、涎腺瘘及伤口愈合情况等。
1.4 统计学方法
应用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者术中、术后指标比较
观察组与对照组手术时间及住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），但术中出血量、术后72 h引流量明显少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组并发症比较
观察组的并发症（面神经、耳大神经损伤、涎漏等）明显少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3讨论
目前治疗腮腺肿瘤的主要手段是手术切除，按照切除范围分为浅叶部分切除术、浅叶切除术和腮腺全切除手术。通常腮腺术后易导致腮腺区组织缺损和耳垂移位， 影响美容外观。随着人们对手术的期望值及美观的要求增高，功能性外科的理念引入涎腺外科，在达到手术效果的同时最大限度地保留面神经和保存正常组织[4，5]。由于腮腺区具有纵横交错的血管、神经及淋巴管，暴露空间小，影响手术操作，传统止血的主要方法是依赖结扎与缝合，大大增加了手术难度及时间。超声刀较传统的手术刀、电刀局部损伤小、凝血迅速可靠、术野清晰、明显提高手术效率[6]。其切割组织的机制主要是瞬时冲击加速度，通过发生器的电能经转换器转化为超声机械能，将组织内的水气化、蛋白氢键断裂、细胞崩解，切开或凝固组织达到切割、止血作用。相对于传统的高频电刀，超声刀组织损伤半径较小，无烟雾，不产生电火花。超声刀凝血功能强，可直接封闭和切除3 mm直径以内的血管。而显微镜为外科操作提供良好的视野，细小的血管和神经分支亦清晰明视，显微镜下局部解剖层次清楚，手术操作精准，对肿瘤附近的神经及腮腺组织损伤少，可以精确止血和保护面神经及其分支，将肿瘤完整切除[7]。超声刀对正常组织损伤破坏小，并发症发生率低[8]。我们利用显微镜联合超声刀对腮腺腺体及血管进行切割、止血的方法来代替传统的结扎、缝合，并与传统手术方法对比，研究证实其用于腮腺良性肿瘤切除具有明显优势。腮腺腺体胶原纤维和弹力纤维、腺管含丰富蛋白，超声刀可使腺体组织凝固收缩形成较为牢固的创面，无需缝扎及术后加压包扎。超声刀凝血功能强，蛋白凝固后可以封闭和切断直径3 mm的血管，避免伤口内结扎的线头异物。腮腺手术还使腺泡和小导管凝闭，有其独特的优势[9]，故有效减少术后涎瘘的发生，本研究进一步证实其有效性。75例观察组患者残留的腺体创面均未缝合，术后未发生涎瘘。传统腮腺浅叶切除的面神经损伤率为30%～80%[10]，故避免面神经及其分支是手术关键。我们的体会是将术野放大约2～10倍，镜下面神经呈银白色光泽，与腮腺导管、动静脉、筋膜等容易鉴别。且术中分离腮腺过程中应沿解剖间隙同一平面推进，镜下操作要仔细，不宜分离过深组织某一点，以免深面有出血，术中盲目止血时因视野小而损伤面神经及其分支。与此同时，暴露的术野用肾上腺素纱布保护，可明显减少术中出血，保持视野清晰。术中尽量避免游离神经过长，牵拉钳夹神经， 注意保留神经周围结缔组织及神经外血管系，可避免或减轻因神经局部缺血造成神经核细胞逆行性变性所致的面瘫发生[11]。术中我们分离面神经以下颌后静脉为标志，寻找下颌缘及其分支，可缩短其手术暴露时间。下颌后静脉与面神经毗邻关系恒定，有利于寻找面神经的下颌缘支。回顾病例我们遇到腮腺多形性腺瘤直径>4 cm患者1例，术中面神经分支下颌缘支及颊支解剖变异，走行变异且神经变细，采用显微镜结合超声，术后未发生面瘫，如既往按照传统方法，不可避免发生不同程度的面神经麻痹。两组患者术后均未出现Frey 综合征，系术中常规利用颞肌筋膜瓣、浅肌筋膜系统及胸锁乳突肌瓣等覆盖创面有关，与刘广毅等[12]临床研究结果一致。显微镜技术为外科操作提供良好的照明和放大作用，手术视野清晰，不同层次的组织（包括腮腺导管、面神经分支）可以清楚的暴露和辨认。辛运超等[13]研究表明，超声刀明显优于传统单极电刀的止血和切割作用，配合镜显微镜解剖清楚，能大大缩短手术时间，提高手术效率，但两组手术时间差异无统计学意义，可能系显微镜操作熟练程度、技巧以及面神经解剖方法掌握程度相关，有待术者进一步提高。超声刀分离组织既能切割亦可止血，较易掌握，无需专业训练。可优化腮腺的手术步骤，缩短手术及面神经暴露时间，手术过程中对正常组织创伤较小，局部止血可靠，操作术野清晰安全。熟悉面神经及毗邻结构解剖，术中耐心细致地精确手术操作，对预防腮腺手术时面神经损伤尤为重要。同时，针对腮腺良性肿瘤手术方式时，应考虑到腮腺及相关组织的功能，避免或减少并发症的发生。 综上所述，采用显微镜联合超声刀能提高涎腺肿瘤的治疗水平，值得推广应用。
[参考文献]
[1] 中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会涎腺疾病学组，中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会涎腺肿瘤协作组. 涎腺肿瘤的诊断和治疗指南[J]. 中华口腔医学，2010， 45（3）：131-134.
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（收稿日期；2015-02-02）