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摘要 目的总结胫骨髁骨折临床治疗的经验。方法选取2002年10月至2006年6月57例(58个)新鲜闭台性胫骨髁骨折临床治疗情况(包括手术和非手术治疗)进行分析。随访57例，随访时间12～30个月，平均18.3个月。采用HSS膝关节评分标准评定临床疗效。结果优42例(73.7％)，良10例(17.5％)，中5例(8.8％)，差0例，优良率为91.2％。结论正确选择和运用治疗方式以及科学系统康复是使胫骨髁骨折取得满意疗效的关键因素。
关键词 胫骨髁骨折 非手术 手术 疗效 分析
胫骨髁骨折是关节内骨折，骨折愈合情况直接关系到患者膝关节功能的恢复。选择适宜的治疗方式尤为重要。我院据骨折的具体情况分别选择手术及保守治疗，取得较满意效果，现就我院2002年10月至2006年6月57例(58个)新鲜闭台性胫骨髁骨折临床治疗情况进行分析。
1 临床资料
选取我院2002年10月至2006年6月57例(58个)有完整住院病历及随访记录的新鲜闭台性胫骨髁骨折进行分析。本组病例中，男43例，女14例。年龄18－64岁，平均年龄37.4岁。左侧39例，右侧18例。致伤原因：车祸伤29例，高处坠落伤15例，砸伤4例，其它伤9例。非手术治疗(主要是手法复位加牵引或外固定)11例。手术切开复位内固定46例。具体骨折情况见表1：
2 治療方法
2．1 手术治疗根据骨折具体情况分别选择膝前方中线直切口、前内或前外侧切口。对于关节面有塌陷的胫骨髁骨折，采用关节面下的干骺端开窗。用特制钢棒向上敲击以托起关节面，骨缺损处取髂骨植骨。副韧带损伤行修补术，半月板损伤采用修补术或切除术，交叉韧带损伤4例在骨折复位内固定同时将前交叉韧带固定，2例在胫骨髁间棘处用10号丝线缝合固定。术后长腿石膏外固定4-6周。
各类型骨折内固定及植骨情况：本组骨栓+松质骨螺钉9例，单纯松质骨螺钉7例，T板加L板共17例，T板加松质骨螺钉3例，本组术中同时植骨者23例，均取髂骨植骨。
2．2 非手术治疗 对于髁部无明显塌陷或塌陷小于5－8mm、侧方移位不超过lem、膝关节无侧向不稳定的骨折，如干骺端和骨干有重叠畸形，先采用跟骨牵引，矫正重叠畸形，再在x线透视下进行推挤手法复位，分离骨块或用3mm骨圆针在硬膜外麻醉下经皮对骨折块进行撬拨复位，确认复位后，屈膝30—45°用前后石膏托固定，固定后第3天鼓励患者进行股四头肌功能锻炼，以防止股四头肌萎缩和膝关节僵直。4－6周后拆除石膏，逐行不负重下膝关节屈伸活动功能锻炼功能锻炼。3-4个月后负重功能锻炼。
2．3 患膝功能康复锻炼无论手术或非手术治疗，术后功能锻炼应贯穿于骨折治疗的全过程，并强调早期功能锻炼，防止股四头肌废用性萎缩和膝关节僵直，早期采用CPM被动锻炼，中后期采用主动锻炼，遵循由轻至重、由小到大、由少到多的原则，不可操之过急。
3 结果
治疗结果见表2。本组采用HSS膝关节评分标准[1]评定疗效，优>-85分，良为70-84分，中为60－69分，差≤59分，本组57例，HSS功能评分平均85.2分，优(≥85分)42例，良(70—84分)10例，中(60－69分15例，差(≤59分)0例，优良率为91.2％。
4 讨论
4．1 治疗方式的选择胫骨髁骨折的治疗目的，是恢复膝关节面的平整及负重功能，保持膝关节的稳定性和屈伸运动，对于胫骨髁骨折保守治疗还是手术治疗早有争论。随着内固定术的广泛开展，手术治疗胫骨髁骨折已经被越来越多的应用于临床，但是非手术治疗对于无移位或轻微移位的胫骨平台骨折亦有其不可替代的优势，如操作简单，安全可靠，无创口感染危险，损伤的韧带也可在石膏固定期愈合等。因此，慎重选择治疗方式是直接关系到患者预后的重要因素。雍宜民认为无移位或轻度劈裂骨折，或压缩不超过1cm的平台压缩骨折，行非手术治疗，年龄较大的患者如合并膝关节的退行性改变应为手术禁忌，采用非手术治疗。本组基本上遵循了该原则，对非手术组的治疗效果较满意。手术治疗是为了使塌陷的关节面修复，修复韧带、切除半月板最大限度地防止畸形及关节不稳定的发生。并且坚强的内固定给膝关节早期功能练习提供了条件。
4．2 石膏固定为了避免因石膏固定时间长面造成膝关节功能障碍，有人主张尽量不用石膏固定或缩短石膏固定期，因为手术创伤会使膝关节周围软组织粘连而影响关节活动范围的恢复。另一方面，制动有利于止痛和肿胀的消退；我们适当调整石膏固定时间，4－6周后拆除石膏，卧床练习膝关节伸屈运动，更好地塑造被破坏的关节面，促进骨折愈合和关节软骨的修复，防止膝关节粘连，取得较好疗效。
4．3 胫骨髁骨折的康复锻炼应遵循由轻至重、由小到大、由少到多、早锻炼、迟负重的原则。太晚骨折虽已愈合但膝关节功能却丧失，太早的不当锻炼会导致关节稳定性的降低、延迟愈合等后果。股四头肌锻炼对稳定膝关节至关重要，我们主张石膏固定后第3天鼓励患者进行股四头肌功能锻炼及踝趾关节屈伸锻炼，以防止股四头肌萎缩和膝关节僵直。拆除石膏后由小到大、由少到多的活动膝关节，但是第8周后才能进行负重练习。这样既达到了防止膝关节废用性功能丧失的目的，又不影响关节愈合，在临床取得较满意疗效。
关键词 胫骨髁骨折 非手术 手术 疗效 分析
胫骨髁骨折是关节内骨折，骨折愈合情况直接关系到患者膝关节功能的恢复。选择适宜的治疗方式尤为重要。我院据骨折的具体情况分别选择手术及保守治疗，取得较满意效果，现就我院2002年10月至2006年6月57例(58个)新鲜闭台性胫骨髁骨折临床治疗情况进行分析。
1 临床资料
选取我院2002年10月至2006年6月57例(58个)有完整住院病历及随访记录的新鲜闭台性胫骨髁骨折进行分析。本组病例中，男43例，女14例。年龄18－64岁，平均年龄37.4岁。左侧39例，右侧18例。致伤原因：车祸伤29例，高处坠落伤15例，砸伤4例，其它伤9例。非手术治疗(主要是手法复位加牵引或外固定)11例。手术切开复位内固定46例。具体骨折情况见表1：
2 治療方法
2．1 手术治疗根据骨折具体情况分别选择膝前方中线直切口、前内或前外侧切口。对于关节面有塌陷的胫骨髁骨折，采用关节面下的干骺端开窗。用特制钢棒向上敲击以托起关节面，骨缺损处取髂骨植骨。副韧带损伤行修补术，半月板损伤采用修补术或切除术，交叉韧带损伤4例在骨折复位内固定同时将前交叉韧带固定，2例在胫骨髁间棘处用10号丝线缝合固定。术后长腿石膏外固定4-6周。
各类型骨折内固定及植骨情况：本组骨栓+松质骨螺钉9例，单纯松质骨螺钉7例，T板加L板共17例，T板加松质骨螺钉3例，本组术中同时植骨者23例，均取髂骨植骨。
2．2 非手术治疗 对于髁部无明显塌陷或塌陷小于5－8mm、侧方移位不超过lem、膝关节无侧向不稳定的骨折，如干骺端和骨干有重叠畸形，先采用跟骨牵引，矫正重叠畸形，再在x线透视下进行推挤手法复位，分离骨块或用3mm骨圆针在硬膜外麻醉下经皮对骨折块进行撬拨复位，确认复位后，屈膝30—45°用前后石膏托固定，固定后第3天鼓励患者进行股四头肌功能锻炼，以防止股四头肌萎缩和膝关节僵直。4－6周后拆除石膏，逐行不负重下膝关节屈伸活动功能锻炼功能锻炼。3-4个月后负重功能锻炼。
2．3 患膝功能康复锻炼无论手术或非手术治疗，术后功能锻炼应贯穿于骨折治疗的全过程，并强调早期功能锻炼，防止股四头肌废用性萎缩和膝关节僵直，早期采用CPM被动锻炼，中后期采用主动锻炼，遵循由轻至重、由小到大、由少到多的原则，不可操之过急。
3 结果
治疗结果见表2。本组采用HSS膝关节评分标准[1]评定疗效，优>-85分，良为70-84分，中为60－69分，差≤59分，本组57例，HSS功能评分平均85.2分，优(≥85分)42例，良(70—84分)10例，中(60－69分15例，差(≤59分)0例，优良率为91.2％。
4 讨论
4．1 治疗方式的选择胫骨髁骨折的治疗目的，是恢复膝关节面的平整及负重功能，保持膝关节的稳定性和屈伸运动，对于胫骨髁骨折保守治疗还是手术治疗早有争论。随着内固定术的广泛开展，手术治疗胫骨髁骨折已经被越来越多的应用于临床，但是非手术治疗对于无移位或轻微移位的胫骨平台骨折亦有其不可替代的优势，如操作简单，安全可靠，无创口感染危险，损伤的韧带也可在石膏固定期愈合等。因此，慎重选择治疗方式是直接关系到患者预后的重要因素。雍宜民认为无移位或轻度劈裂骨折，或压缩不超过1cm的平台压缩骨折，行非手术治疗，年龄较大的患者如合并膝关节的退行性改变应为手术禁忌，采用非手术治疗。本组基本上遵循了该原则，对非手术组的治疗效果较满意。手术治疗是为了使塌陷的关节面修复，修复韧带、切除半月板最大限度地防止畸形及关节不稳定的发生。并且坚强的内固定给膝关节早期功能练习提供了条件。
4．2 石膏固定为了避免因石膏固定时间长面造成膝关节功能障碍，有人主张尽量不用石膏固定或缩短石膏固定期，因为手术创伤会使膝关节周围软组织粘连而影响关节活动范围的恢复。另一方面，制动有利于止痛和肿胀的消退；我们适当调整石膏固定时间，4－6周后拆除石膏，卧床练习膝关节伸屈运动，更好地塑造被破坏的关节面，促进骨折愈合和关节软骨的修复，防止膝关节粘连，取得较好疗效。
4．3 胫骨髁骨折的康复锻炼应遵循由轻至重、由小到大、由少到多、早锻炼、迟负重的原则。太晚骨折虽已愈合但膝关节功能却丧失，太早的不当锻炼会导致关节稳定性的降低、延迟愈合等后果。股四头肌锻炼对稳定膝关节至关重要，我们主张石膏固定后第3天鼓励患者进行股四头肌功能锻炼及踝趾关节屈伸锻炼，以防止股四头肌萎缩和膝关节僵直。拆除石膏后由小到大、由少到多的活动膝关节，但是第8周后才能进行负重练习。这样既达到了防止膝关节废用性功能丧失的目的，又不影响关节愈合，在临床取得较满意疗效。