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中图分类号：R681.5+5
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-6-0009-02
【摘 要】目的 探讨经后路采用RF椎弓根系统治疗腰椎滑脱症的效果。方法 自2000年8月～2006年12月，56例腰椎滑脱症的患者经后路采用RFⅡ椎弓根螺钉系统进行减压融合手术治疗。结果 所有患者术后随访均超过12个月，平均18.6个月。比较手术前后临床症状及X线片，根据疗效观察：优31例，良18例，可6例，差1例，优良率达87.5%。并发症共6例，其中术中并发症1例，发生率为1.78%；术后并发症5例，发生率为8.92%。结论 经后路采用RF椎弓根螺钉系统能使腰椎滑脱得到较为确实的复位和固定，脊柱融合率高，临床效果满意。
【关键词】RF内固定器 腰椎滑脱症
Treatmentfor 56 Cases with Lumbar spondylolisthesis
by RF lateral mass of vertebrae System
HE Jian, WANG Bang-cai
Chongqing wanzhou District of Traditional Chinese Hospital,Chongqing 404000,China
【Abstract】Objective To evaluate the effect of lumbar spondylolisthesis treatedby posterior vertebral body fusion and RF system.Method From Aug.2000 to Dec.2006, 56 cases with lumbar spondylolisthesis were treated with decompression fusion by posterior vertebral body and RF-Ⅱ pedicle screw spinal system.Result All the patients were followed up ofover 12 months after operation ,the average follow up time was 18.6 months. A comparison of clinical symptom and X-ray image between preoperative and postoperative was discussed . According to the observation of curative effect , the results showed that 13 cases were excellent 18 cases were fine ,fair in 6 cases and poor in 1 case. excellent and good rate were 87.5% ,overall complication was 6 cases ,among them 1 occurred in operation ,the incidence rate was 1.78% , postoperative complications ,the rate was 8.92%.Conclusion Posterior interbody fusion and RF pedicle screw spinal system provide fixation with satisfactory clinical results and relatively high fusion rate.【Key words】RF internal fixation device ; Lumbar spondylolisthesis
1 材料与方法
1.1 临床资料本组56例，男35例，女21例。年龄37～68岁。病程6个月～15年。术前均摄站位腰椎正、侧位和左右斜位X线片，其中22例加摄悬吊位腰椎正、侧位和左右斜位X线片；CT检查56例；MRI检查48例。滑脱原因：峡部断裂32例，退变24例。L1滑脱38例，L5 滑脱18例。Ⅰ度23例，Ⅱ度28例，Ⅲ度5例。
1.2 症状和体征56例均存在腰骶部酸痛症状，且久站或行走后加重，卧位减轻；18例存在双侧下肢麻、酸、胀、痛等神经症状和体征，38例存在单侧下肢神经症状和体征；伴小便不畅2例，自己指出并查得骶腰部隆起7例。
1.3 影像学结果 根据Meyerding分类方法，Ⅰ度滑脱23例，Ⅱ度滑脱28例，Ⅲ度滑脱5例；合并侧隐窝狭窄者6例。所有病例均行腰椎动态摄片，34例(占60.70%)示滑脱节段椎体存在不稳定征象，且椎体前后滑移距离>4 mm，而小于此标准且椎体前后滑移距离>1mm者17例(占30.3%)。
1.4 手术方法 (1)切除全椎板并彻底减压：患者采用俯卧位，29例行全麻，27例行持续硬膜外麻醉。所有病例均取后正中切口，显露病椎上下各1.5个椎体，两侧剥离至关节突关节和横突，切断病椎体的峡部软组织，取出全椎板，清理黄韧带、侧隐窝和神经根管。(2)复位和内固定：暴露入针点，骨锥打孔后插入克氏针标志位置，C型臂X线机定位证实，按要求椎体椎弓根内植入4枚椎弓根钉，安装RFⅡ钉棒系统，适当纵向撑开以恢复椎间高度，进行滑脱椎复位固定。再次C型臂X线机拍片，了解复位程度。(3)融合：先切除需要融合椎间隙的间盘髓核组织，刮除终板软骨，然后斜行植入充填自体骨的钛合金椎间融合器或者采用自体髂骨植骨。若作横突旁植骨，融合区横突基底及小关节突外侧去除骨皮质，将去除的棘突和椎板剪成骨条置于该处，骨量不够的时候还需要加自体骨。
2随访评估方法
2.1 影像学评价 术前、术后及最终随访时常规摄腰椎正、侧、双斜位片及屈伸动态侧位X线片。分别测量以下指标：(1)滑脱率；(2)骨性融合情况；骨性融合标准是形成连续骨小梁桥接于融合区，前屈后伸侧位X线片示椎间成角小于4°,假关节形成时有明显低密度间隙横过融合区，前屈后伸侧位X线片示椎间成角大于4°[1]。
2.2 临床功能评价 按下腰痛FRS评分标准评估，该标准是一全面、细致的评估方法，最高100分，最低0分，得分越高，功能恢复越好。
3 结果
对术前、术后和最终随访时的影像学指标及FRS评分进行统计学分析。56例均获得随访，随访12～36个月，平均18.6个月。2例Ⅲ度滑脱术后仍有Ⅰ度滑脱存在，但症状缓解；1例因术中椎弓根螺钉位置欠佳虽术后原症状消失而出现新的对侧肢体麻木症状，拆除内固定术后调整螺钉位置，症状得以缓解； 1例系外院采用Steffee钢板固定后出现再滑脱，再手术时仍用原钉道，于钉道内植入细骨棒，再用比Steffee钢板椎弓根螺钉粗1.0mm椎弓根螺钉的RF内固定装置，轻松提升完全复位；3例仍后遗留下腰部不适，但不明显影响生活，原因不清，估计和术后疤痕、粘连有关；1例横突旁植骨不融合，改用椎间融合后症状消失。内固定装置均没有手术取出。
4 讨论
4.1 腰椎滑脱的影像学检查 X线检查能确定滑脱的类型和程度[2],摄站位腰椎正、侧位和左右斜位X线片。 CT检查可发现X线难以发现的峡部骨折和椎板骨折。MRI检查可详细了解椎管内状况，决定减压范围。
4.2 脊椎滑脱的复位和彻底减压 对滑移的椎体解剖复位，重建符合生理要求的生物力学内环境[3]。RF设计合理的椎弓根螺钉系统的应用，使得滑移椎体的解剖复位变得容易。复位术后症状加重，多数由于未作充分的椎管清理及神经根松解减压。消除神经根受压因素，对消除症状有根本性意义。当然，术中的复位有时候也并不强求。
4.3 RFⅡ装置能对滑脱进行复位固定 重建脊柱正常序列，对滑脱进行复位固定是治疗腰椎滑脱的基础，也应该被视为治疗腰椎滑脱症的常规。RFⅡ装置基本能满足这种要求[4]，因材料为钛合金可以不用取出，不需要再做二次手术，且生物相容性好，无磁性，不影响MRI检查，便于术后随访，同时减少远期假关节形成的发生率。目前，椎弓根螺钉已成为因广泛椎板减压而无法使用常规钩、棒等内固定器患者的首选。而对于严重的腰椎滑脱病例Csecsei等[5]推荐经后路采用椎弓根系统治疗。胡令东等[6]在分析腰椎滑脱术后远期并发症时发现选择钛合金材料作内固定物可以减少远期假关节的形成，亦能减少术后远期疼痛的发生。但是对Ⅲ度以上的滑脱复位困难。
4.4 后路椎体间植骨融合的作用 牢靠的内固定所获得的稳定是暂时的，最终必须由腰椎椎间骨性融合获得的稳定所替代。植骨融合失败，再滑脱较难避免。一次复位并椎体间植骨能维持椎间高度，恢复腰椎前中柱稳定，且植骨床宽，不会发生骨不连。椎板和横突植骨是一种方便的植骨方法，但不融合率相对高，且不能对椎管内受压神经根彻底减压。一般认为椎板横突植骨仅适用于症状和体征较轻的Ⅰ度滑脱病例。
参考文献
［1］郝定均，温世明，窦榆生.椎间融合器与椎弓根系统联合应用治疗腰椎滑脱症的疗效评价［J］.骨与关节损伤杂志，2003,18(4)：27-32.
［2］ 唐天驷，钱忠来.腰椎崩裂和滑脱症.中华骨科杂志，1997,17(1)：5-7.
［3］ 邹德威，海 涌，马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗.中华骨科杂志，1998,18(5)：259-262.
［4］ 戴士峰，于美文，于士林，等.RFⅡ复位内固定后路减压椎间融合术治疗腰椎滑脱症［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14(7)：425-426.
［5］ Csecsei Gl,Klekner AP,Dobai J,et al.Posterior interbody fusion using laminectomy bone and transpedicular screw fixation in the treatment of lumbar spondylolisthesis［J］.Surg Neurol,2000,53(1):2-6.
［6］ 胡令东，高文举，郑遵成，等.腰椎滑脱后路术后远期并发症分析［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(12)：897-899.
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-6-0009-02
【摘 要】目的 探讨经后路采用RF椎弓根系统治疗腰椎滑脱症的效果。方法 自2000年8月～2006年12月，56例腰椎滑脱症的患者经后路采用RFⅡ椎弓根螺钉系统进行减压融合手术治疗。结果 所有患者术后随访均超过12个月，平均18.6个月。比较手术前后临床症状及X线片，根据疗效观察：优31例，良18例，可6例，差1例，优良率达87.5%。并发症共6例，其中术中并发症1例，发生率为1.78%；术后并发症5例，发生率为8.92%。结论 经后路采用RF椎弓根螺钉系统能使腰椎滑脱得到较为确实的复位和固定，脊柱融合率高，临床效果满意。
【关键词】RF内固定器 腰椎滑脱症
Treatmentfor 56 Cases with Lumbar spondylolisthesis
by RF lateral mass of vertebrae System
HE Jian, WANG Bang-cai
Chongqing wanzhou District of Traditional Chinese Hospital,Chongqing 404000,China
【Abstract】Objective To evaluate the effect of lumbar spondylolisthesis treatedby posterior vertebral body fusion and RF system.Method From Aug.2000 to Dec.2006, 56 cases with lumbar spondylolisthesis were treated with decompression fusion by posterior vertebral body and RF-Ⅱ pedicle screw spinal system.Result All the patients were followed up ofover 12 months after operation ,the average follow up time was 18.6 months. A comparison of clinical symptom and X-ray image between preoperative and postoperative was discussed . According to the observation of curative effect , the results showed that 13 cases were excellent 18 cases were fine ,fair in 6 cases and poor in 1 case. excellent and good rate were 87.5% ,overall complication was 6 cases ,among them 1 occurred in operation ,the incidence rate was 1.78% , postoperative complications ,the rate was 8.92%.Conclusion Posterior interbody fusion and RF pedicle screw spinal system provide fixation with satisfactory clinical results and relatively high fusion rate.【Key words】RF internal fixation device ; Lumbar spondylolisthesis
1 材料与方法
1.1 临床资料本组56例，男35例，女21例。年龄37～68岁。病程6个月～15年。术前均摄站位腰椎正、侧位和左右斜位X线片，其中22例加摄悬吊位腰椎正、侧位和左右斜位X线片；CT检查56例；MRI检查48例。滑脱原因：峡部断裂32例，退变24例。L1滑脱38例，L5 滑脱18例。Ⅰ度23例，Ⅱ度28例，Ⅲ度5例。
1.2 症状和体征56例均存在腰骶部酸痛症状，且久站或行走后加重，卧位减轻；18例存在双侧下肢麻、酸、胀、痛等神经症状和体征，38例存在单侧下肢神经症状和体征；伴小便不畅2例，自己指出并查得骶腰部隆起7例。
1.3 影像学结果 根据Meyerding分类方法，Ⅰ度滑脱23例，Ⅱ度滑脱28例，Ⅲ度滑脱5例；合并侧隐窝狭窄者6例。所有病例均行腰椎动态摄片，34例(占60.70%)示滑脱节段椎体存在不稳定征象，且椎体前后滑移距离>4 mm，而小于此标准且椎体前后滑移距离>1mm者17例(占30.3%)。
1.4 手术方法 (1)切除全椎板并彻底减压：患者采用俯卧位，29例行全麻，27例行持续硬膜外麻醉。所有病例均取后正中切口，显露病椎上下各1.5个椎体，两侧剥离至关节突关节和横突，切断病椎体的峡部软组织，取出全椎板，清理黄韧带、侧隐窝和神经根管。(2)复位和内固定：暴露入针点，骨锥打孔后插入克氏针标志位置，C型臂X线机定位证实，按要求椎体椎弓根内植入4枚椎弓根钉，安装RFⅡ钉棒系统，适当纵向撑开以恢复椎间高度，进行滑脱椎复位固定。再次C型臂X线机拍片，了解复位程度。(3)融合：先切除需要融合椎间隙的间盘髓核组织，刮除终板软骨，然后斜行植入充填自体骨的钛合金椎间融合器或者采用自体髂骨植骨。若作横突旁植骨，融合区横突基底及小关节突外侧去除骨皮质，将去除的棘突和椎板剪成骨条置于该处，骨量不够的时候还需要加自体骨。
2随访评估方法
2.1 影像学评价 术前、术后及最终随访时常规摄腰椎正、侧、双斜位片及屈伸动态侧位X线片。分别测量以下指标：(1)滑脱率；(2)骨性融合情况；骨性融合标准是形成连续骨小梁桥接于融合区，前屈后伸侧位X线片示椎间成角小于4°,假关节形成时有明显低密度间隙横过融合区，前屈后伸侧位X线片示椎间成角大于4°[1]。
2.2 临床功能评价 按下腰痛FRS评分标准评估，该标准是一全面、细致的评估方法，最高100分，最低0分，得分越高，功能恢复越好。
3 结果
对术前、术后和最终随访时的影像学指标及FRS评分进行统计学分析。56例均获得随访，随访12～36个月，平均18.6个月。2例Ⅲ度滑脱术后仍有Ⅰ度滑脱存在，但症状缓解；1例因术中椎弓根螺钉位置欠佳虽术后原症状消失而出现新的对侧肢体麻木症状，拆除内固定术后调整螺钉位置，症状得以缓解； 1例系外院采用Steffee钢板固定后出现再滑脱，再手术时仍用原钉道，于钉道内植入细骨棒，再用比Steffee钢板椎弓根螺钉粗1.0mm椎弓根螺钉的RF内固定装置，轻松提升完全复位；3例仍后遗留下腰部不适，但不明显影响生活，原因不清，估计和术后疤痕、粘连有关；1例横突旁植骨不融合，改用椎间融合后症状消失。内固定装置均没有手术取出。
4 讨论
4.1 腰椎滑脱的影像学检查 X线检查能确定滑脱的类型和程度[2],摄站位腰椎正、侧位和左右斜位X线片。 CT检查可发现X线难以发现的峡部骨折和椎板骨折。MRI检查可详细了解椎管内状况，决定减压范围。
4.2 脊椎滑脱的复位和彻底减压 对滑移的椎体解剖复位，重建符合生理要求的生物力学内环境[3]。RF设计合理的椎弓根螺钉系统的应用，使得滑移椎体的解剖复位变得容易。复位术后症状加重，多数由于未作充分的椎管清理及神经根松解减压。消除神经根受压因素，对消除症状有根本性意义。当然，术中的复位有时候也并不强求。
4.3 RFⅡ装置能对滑脱进行复位固定 重建脊柱正常序列，对滑脱进行复位固定是治疗腰椎滑脱的基础，也应该被视为治疗腰椎滑脱症的常规。RFⅡ装置基本能满足这种要求[4]，因材料为钛合金可以不用取出，不需要再做二次手术，且生物相容性好，无磁性，不影响MRI检查，便于术后随访，同时减少远期假关节形成的发生率。目前，椎弓根螺钉已成为因广泛椎板减压而无法使用常规钩、棒等内固定器患者的首选。而对于严重的腰椎滑脱病例Csecsei等[5]推荐经后路采用椎弓根系统治疗。胡令东等[6]在分析腰椎滑脱术后远期并发症时发现选择钛合金材料作内固定物可以减少远期假关节的形成，亦能减少术后远期疼痛的发生。但是对Ⅲ度以上的滑脱复位困难。
4.4 后路椎体间植骨融合的作用 牢靠的内固定所获得的稳定是暂时的，最终必须由腰椎椎间骨性融合获得的稳定所替代。植骨融合失败，再滑脱较难避免。一次复位并椎体间植骨能维持椎间高度，恢复腰椎前中柱稳定，且植骨床宽，不会发生骨不连。椎板和横突植骨是一种方便的植骨方法，但不融合率相对高，且不能对椎管内受压神经根彻底减压。一般认为椎板横突植骨仅适用于症状和体征较轻的Ⅰ度滑脱病例。
参考文献
［1］郝定均，温世明，窦榆生.椎间融合器与椎弓根系统联合应用治疗腰椎滑脱症的疗效评价［J］.骨与关节损伤杂志，2003,18(4)：27-32.
［2］ 唐天驷，钱忠来.腰椎崩裂和滑脱症.中华骨科杂志，1997,17(1)：5-7.
［3］ 邹德威，海 涌，马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗.中华骨科杂志，1998,18(5)：259-262.
［4］ 戴士峰，于美文，于士林，等.RFⅡ复位内固定后路减压椎间融合术治疗腰椎滑脱症［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14(7)：425-426.
［5］ Csecsei Gl,Klekner AP,Dobai J,et al.Posterior interbody fusion using laminectomy bone and transpedicular screw fixation in the treatment of lumbar spondylolisthesis［J］.Surg Neurol,2000,53(1):2-6.
［6］ 胡令东，高文举，郑遵成，等.腰椎滑脱后路术后远期并发症分析［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(12)：897-899.