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胸外科患者以手术治疗为主，但手术创面大、危险系数高，术后为了促进伤口的愈合、进行营养治疗等，使患者术后常需要各种管道，包括：经鼻胃肠减压管、十二指肠营养管、颈部伤口引流管、胸腔引流管、纵隔引流管、腹部伤口引流管、胃造瘘管、空肠造瘘管、经鼻（口）气管插管、深静脉导管、尿管等。根据患者病情不同，所携带的管道数量达到3-8根不等。为了使患者治疗更安全，减少医生的抱怨，减轻患者的痛苦，作为护理人员应做出更好的护理质量指标和护理品质。
非计划拔管（unplanned extubation UEX）是指未经医护人员同意，患者将导管自行拔出，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的导管脱落，又称意外拔管【1】。据文献报道【2-3】，UEX的发生率2.8%-20.6%，一旦发生UEX，可能对患者造成伤害，延长住院天数，增加费用甚至导致死亡【4】，尤其是高危导管，如气管插管、胃肠减压管、胸腔引流管等，是常见的严重的护理不良事件。
临床资料：
我科从2012年8月至2013年9月手术共659人，非计划拔管40例，发生率5.01%。其中男性34例，女性6例；年龄在46-76岁。非计划拔管导管种类包括气管切开导管1例占3%，空肠造瘘管1例占2%，颈部伤口引流管2例占5%，胸部引流管5例占12%，颈内静脉导管9例占22%，鼻肠管2例5%，胃管19例合并鼻肠管7例占45%，气管插管1例占3%。
1 原因分析
1.1胸外科患者术后非计划拔管的直接原因分析
活动时管道滑脱14例占34%，患者自行拔管12例占29%，在睡眠中拔管2例占5%，因缝线脱落致管道滑脱2例占5%，因咳嗽致管道滑出2例占5%，患者烦躁时拔管1例占3%，患者误拔1例占3%，管道自行脱出1例占3%，因汗液渗透致管道固定不牢脱出1例占2%，患者活动牵拉使管道脱出1例占2%，因暴力牵拉使管道脱出1例占2%，擤鼻涕使管道脱出1例占2%，因护士操作不当致拔管1例占5%。患者在活动过程中发生非计划拔管居首位，其次是患者自行拔管。
1.2发生非计划拔管时患者的意识状态分析
神志清楚拔管的患者32例占80%，在睡眠中拔管的患者3例占8%，处于詹妄状态拔管的患者1例占2%，处于烦躁状态拔管的患者4例占10%。患者在意识清楚的情况下发生非计划拔管居首位。常因不适自行拔管或自我活动时不慎意外脱管。如食管癌、贲门癌患者术后胃管和营养管对鼻、咽、食管、胃都有一定的刺激，使其不舒适，通过咽喉部引起异物感使吞咽动作增加，管道随吞咽上下移动对咽部产生机械刺激而诱发咽喉炎等不适或剧烈咳嗽，部分患者因难以忍受而自行拔管，或将导管用力咳出【5】。
1.2非计划拔管发生时间点
术后1-3天发生非计划拔管8例，术后4-6天發生非计划拔管11例，术后7-9天发生非计划拔管3例，术后10天发生非计划拔管达18例。患者在术后10天发生拔管率最高，其次为术后4-6天。
1.3非计划拔管发生的具体时间段
发生非计划拔管5例的时间段：1点；发生非计划拔管4例的时间段：5、13点；发生非计划拔管3例的时间段：2、7、22、23点；发生非计划拔管2例的时间段：0、8、21点；发生非计划拔管1例的时间段：3、6、9、10、11、14、15、16、20点；发生非计划拔管0例的时间段：4、12、17、18、19点；非计划拔管多发生在夜间，且多发生在工作忙、人员少的中午与夜班，更多发生于护士忙于治疗而不在床旁的时候。
患者意识清楚时拔管发生率居首位，其中重新置入3例，2例为胸引管，1例为气切管移位后调整置入，再置入率7.5%。适时拔管的问题值得我们医护共同关注。
2 胸外科患者术后非计划拔管的防护措施
2.1加强患者术前术后教育：
加强置管前后、带管期间注意事项的宣教和特殊管道的指导工作；向患者及家属讲解安置各种管道的目的、作用、重要性，以及发生非计划拔管的后果及危险，取得患者及家属的理解和积极配合。
2.2加强导管安全管理：操作前正确评估及预处置管道。导管位置的正确放置、导管长度及活动度是否适应患者体位变动。
2.3导管的固定措施
管道固定不牢或不妥当是管道风险的主要因素之一【6】。它将直接导致导管滑脱和导管的拔除。优质的固定方法既可防止脱管，又可增加患者自行拔管的难度。
2.3.1固定材料的优化：未能认真固定胃管和十二指肠营养管，只是将胃管和十二指肠营养管用胶布一起固定在患者的面颊部，当患者出汗或分泌物较多时使胶布脱落致导管脱出【7】。我科选用强生婴儿湿巾以去除患者鼻翼部和面部的油脂；用粘性超强的施乐辉透明敷贴将胃管和十二指肠管固定于管道一侧的面部；用粘性好、不易脱胶且可以透气的3M易撕胶布按常规固定胃管的方法将胃管和十二指肠管固定于鼻翼；用儿童安全别针、20mm长尾夹、透明背心袋等加固固定；针对夜间无意识拔管的患者以保护手套加以约束保护。
2.3.2导管固定规范的完善
避免导管固定角度不当所致粘膜损伤，如胃管和十二指肠管在患者活动时对鼻翼的摩擦使鼻粘膜受损。用敷贴、安全别针、长尾夹、背心袋等将胃管加固固定，使引流管在患者功能锻炼时能够同步，防止牵拉脱出。避免导管固定时张力粘贴皮肤组织，使皮肤受损，同时影响患者的活动。
2.3.3增加患者的舒适度，改善提高患者依从性。
护理操作轻柔，以减轻管道对局部的压迫和损伤等。使用材质柔软的引流管以增进患者的舒适度，如使用聚氨酯材质的胃管，并将16#胃管换成14#胃管。做好患者口腔、鼻腔护理。每日进行两次口腔护理，观察口腔内情况，保持患者口腔的清洁和湿润，减少口腔异味，增加患者的舒适度。每日清洁鼻腔，观察鼻粘膜有无破损。胃管置入操作规范，避免损伤粘膜；正确固定，预防压迫性溃疡的发生。静脉导管固定时，及时处理皮肤过敏，避免张力性粘贴所致皮肤损伤。医疗组空肠造瘘管的置入 及时评估患者胃液、胸腔液、腹腔液、伤口、肺部复张等情况，按时拔管，避免不必要的延时带管。 2.4加强沟通协作
沟通一直被认为是有效防止非计划拔管的对策之一。
医护沟通：针对颈部伤口引流管、腹腔引流管、胸腔引流管等医生置入管道，要求医生将管道与组织缝合固定，以减少管道的滑脱和增加患者自行拔管的难度。加强与手术室的协作：与麻醉师沟通，保证静脉导管置入正确，缝合固定。加强与患者及家属的沟通、教育、指導，使患者在每一次活动前中后都检查注意自身携带的管道。
2.5做好导管管理的护理评估：看、拉、触、问
看导管敷贴上标注的上次更换时间，敷贴是否松脱、 卷边，敷贴是否为张力粘贴 。 看患者是否配合、皮肤出汗情况、油腻程度、有无分泌物浸润、负压引流液是否过多。看加固固定情况；看导管周围有无红肿渗液，固定方式是否为S/U形固定，位置固定是否恰当。拉：轻轻牵拉导管，评判导管是否有效固定，如导管是否松动，是否有部分滑出，是否有重力牵拉等。触：轻触置管部位判断有无疼痛、肿胀不适。问：询问患者感受，是否有导管不适、疼痛等，采取措施及时调整导管位置。
2.6加强时间段的管理
术后3-6天是患者病情最危险，管道最多的时间段。在此阶段采取术后患者集中管理的办法，在护士站周围设立加护病房，增加加护组护理人员，其中护理人员以经验丰富、责任心强、能力强、资质高的护理骨干为主。由专人负责管道标识、管道固定、管道通畅及患者和家属的指导工作。同时班班交接，天天评估、更换、指导和督促。在夜间增加家属陪护，由以前的一名家属增加为两名家属，年龄上以年青者和年老者家属搭配。在患者易拔管的高危时段增加巡视次数，及时发现、阻止患者拔管行为。
3、管理制度
进行护理人员工作能力的培养，包括管道护理管理流程，评价标准、观察要点及如何预防UEX事件进行培训及考核.加强护士对各类管道重要性的认识，消除其对某些管道的偏见意识，对某些有拔管倾向的患者不仅要做到口头交班，还要做到书面交班。从对管道的认各、评估、技巧、护理等方面进行培训，使护士能掌握各种管道的护理方法，提高对管道的管理能力。
成立不良事件管理小组，发生非计划拔管时及时上报不良事件上报平台，学组成员负责事件追踪，对典型事件进行个案分析、根源分析；每月进行质量分析；学组每季度以总结汇报。
3小结
根据胸外科患者术后非计划拔管原因分析，要求医护人员加强对患者管道的观察、评估、固定，做好各管道的管理；对患者及家属做好宣教和沟通工作，减少患者并发症，以增加患者舒适度，降低患者非计划性拔管的发生率，确保患者安全，促进患者早日康复。
参考文献：
【1】陈爱萍，蔡虻，ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J]。中华护理杂志，2007，42（10）：934-937.
【2-3】Welanj，Simpson SQ，Levy H.Unplanned extubation：predictors of successful termination of mechanical ventilatory support[J].Chest，1994，105（6）：1808-18121
【4】Listello D， Sesslor CW.Unplanned extubations：clinical predictors for reintubation[J].Chest，1994，105（5）：1496-1503.
【5】范春雄，邓艳萍，余玉娇，等。胃管及营养管固定方法的改进减少非计划性拔管[J]。齐齐哈尔医学院学报，2009，30（15）：1912.
【6】唐红娟，唐笑青。NICU管道民理风险因素分析与对策[J]。护士进修杂志，2010，25（1）：181.
【7】付永梅，许寿霞，李恒，食管贲门癌术后意外拔出胃管的原因分析及对策。中国民康医学，2008；20（21）：2589
非计划拔管（unplanned extubation UEX）是指未经医护人员同意，患者将导管自行拔出，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的导管脱落，又称意外拔管【1】。据文献报道【2-3】，UEX的发生率2.8%-20.6%，一旦发生UEX，可能对患者造成伤害，延长住院天数，增加费用甚至导致死亡【4】，尤其是高危导管，如气管插管、胃肠减压管、胸腔引流管等，是常见的严重的护理不良事件。
临床资料：
我科从2012年8月至2013年9月手术共659人，非计划拔管40例，发生率5.01%。其中男性34例，女性6例；年龄在46-76岁。非计划拔管导管种类包括气管切开导管1例占3%，空肠造瘘管1例占2%，颈部伤口引流管2例占5%，胸部引流管5例占12%，颈内静脉导管9例占22%，鼻肠管2例5%，胃管19例合并鼻肠管7例占45%，气管插管1例占3%。
1 原因分析
1.1胸外科患者术后非计划拔管的直接原因分析
活动时管道滑脱14例占34%，患者自行拔管12例占29%，在睡眠中拔管2例占5%，因缝线脱落致管道滑脱2例占5%，因咳嗽致管道滑出2例占5%，患者烦躁时拔管1例占3%，患者误拔1例占3%，管道自行脱出1例占3%，因汗液渗透致管道固定不牢脱出1例占2%，患者活动牵拉使管道脱出1例占2%，因暴力牵拉使管道脱出1例占2%，擤鼻涕使管道脱出1例占2%，因护士操作不当致拔管1例占5%。患者在活动过程中发生非计划拔管居首位，其次是患者自行拔管。
1.2发生非计划拔管时患者的意识状态分析
神志清楚拔管的患者32例占80%，在睡眠中拔管的患者3例占8%，处于詹妄状态拔管的患者1例占2%，处于烦躁状态拔管的患者4例占10%。患者在意识清楚的情况下发生非计划拔管居首位。常因不适自行拔管或自我活动时不慎意外脱管。如食管癌、贲门癌患者术后胃管和营养管对鼻、咽、食管、胃都有一定的刺激，使其不舒适，通过咽喉部引起异物感使吞咽动作增加，管道随吞咽上下移动对咽部产生机械刺激而诱发咽喉炎等不适或剧烈咳嗽，部分患者因难以忍受而自行拔管，或将导管用力咳出【5】。
1.2非计划拔管发生时间点
术后1-3天发生非计划拔管8例，术后4-6天發生非计划拔管11例，术后7-9天发生非计划拔管3例，术后10天发生非计划拔管达18例。患者在术后10天发生拔管率最高，其次为术后4-6天。
1.3非计划拔管发生的具体时间段
发生非计划拔管5例的时间段：1点；发生非计划拔管4例的时间段：5、13点；发生非计划拔管3例的时间段：2、7、22、23点；发生非计划拔管2例的时间段：0、8、21点；发生非计划拔管1例的时间段：3、6、9、10、11、14、15、16、20点；发生非计划拔管0例的时间段：4、12、17、18、19点；非计划拔管多发生在夜间，且多发生在工作忙、人员少的中午与夜班，更多发生于护士忙于治疗而不在床旁的时候。
患者意识清楚时拔管发生率居首位，其中重新置入3例，2例为胸引管，1例为气切管移位后调整置入，再置入率7.5%。适时拔管的问题值得我们医护共同关注。
2 胸外科患者术后非计划拔管的防护措施
2.1加强患者术前术后教育：
加强置管前后、带管期间注意事项的宣教和特殊管道的指导工作；向患者及家属讲解安置各种管道的目的、作用、重要性，以及发生非计划拔管的后果及危险，取得患者及家属的理解和积极配合。
2.2加强导管安全管理：操作前正确评估及预处置管道。导管位置的正确放置、导管长度及活动度是否适应患者体位变动。
2.3导管的固定措施
管道固定不牢或不妥当是管道风险的主要因素之一【6】。它将直接导致导管滑脱和导管的拔除。优质的固定方法既可防止脱管，又可增加患者自行拔管的难度。
2.3.1固定材料的优化：未能认真固定胃管和十二指肠营养管，只是将胃管和十二指肠营养管用胶布一起固定在患者的面颊部，当患者出汗或分泌物较多时使胶布脱落致导管脱出【7】。我科选用强生婴儿湿巾以去除患者鼻翼部和面部的油脂；用粘性超强的施乐辉透明敷贴将胃管和十二指肠管固定于管道一侧的面部；用粘性好、不易脱胶且可以透气的3M易撕胶布按常规固定胃管的方法将胃管和十二指肠管固定于鼻翼；用儿童安全别针、20mm长尾夹、透明背心袋等加固固定；针对夜间无意识拔管的患者以保护手套加以约束保护。
2.3.2导管固定规范的完善
避免导管固定角度不当所致粘膜损伤，如胃管和十二指肠管在患者活动时对鼻翼的摩擦使鼻粘膜受损。用敷贴、安全别针、长尾夹、背心袋等将胃管加固固定，使引流管在患者功能锻炼时能够同步，防止牵拉脱出。避免导管固定时张力粘贴皮肤组织，使皮肤受损，同时影响患者的活动。
2.3.3增加患者的舒适度，改善提高患者依从性。
护理操作轻柔，以减轻管道对局部的压迫和损伤等。使用材质柔软的引流管以增进患者的舒适度，如使用聚氨酯材质的胃管，并将16#胃管换成14#胃管。做好患者口腔、鼻腔护理。每日进行两次口腔护理，观察口腔内情况，保持患者口腔的清洁和湿润，减少口腔异味，增加患者的舒适度。每日清洁鼻腔，观察鼻粘膜有无破损。胃管置入操作规范，避免损伤粘膜；正确固定，预防压迫性溃疡的发生。静脉导管固定时，及时处理皮肤过敏，避免张力性粘贴所致皮肤损伤。医疗组空肠造瘘管的置入 及时评估患者胃液、胸腔液、腹腔液、伤口、肺部复张等情况，按时拔管，避免不必要的延时带管。 2.4加强沟通协作
沟通一直被认为是有效防止非计划拔管的对策之一。
医护沟通：针对颈部伤口引流管、腹腔引流管、胸腔引流管等医生置入管道，要求医生将管道与组织缝合固定，以减少管道的滑脱和增加患者自行拔管的难度。加强与手术室的协作：与麻醉师沟通，保证静脉导管置入正确，缝合固定。加强与患者及家属的沟通、教育、指導，使患者在每一次活动前中后都检查注意自身携带的管道。
2.5做好导管管理的护理评估：看、拉、触、问
看导管敷贴上标注的上次更换时间，敷贴是否松脱、 卷边，敷贴是否为张力粘贴 。 看患者是否配合、皮肤出汗情况、油腻程度、有无分泌物浸润、负压引流液是否过多。看加固固定情况；看导管周围有无红肿渗液，固定方式是否为S/U形固定，位置固定是否恰当。拉：轻轻牵拉导管，评判导管是否有效固定，如导管是否松动，是否有部分滑出，是否有重力牵拉等。触：轻触置管部位判断有无疼痛、肿胀不适。问：询问患者感受，是否有导管不适、疼痛等，采取措施及时调整导管位置。
2.6加强时间段的管理
术后3-6天是患者病情最危险，管道最多的时间段。在此阶段采取术后患者集中管理的办法，在护士站周围设立加护病房，增加加护组护理人员，其中护理人员以经验丰富、责任心强、能力强、资质高的护理骨干为主。由专人负责管道标识、管道固定、管道通畅及患者和家属的指导工作。同时班班交接，天天评估、更换、指导和督促。在夜间增加家属陪护，由以前的一名家属增加为两名家属，年龄上以年青者和年老者家属搭配。在患者易拔管的高危时段增加巡视次数，及时发现、阻止患者拔管行为。
3、管理制度
进行护理人员工作能力的培养，包括管道护理管理流程，评价标准、观察要点及如何预防UEX事件进行培训及考核.加强护士对各类管道重要性的认识，消除其对某些管道的偏见意识，对某些有拔管倾向的患者不仅要做到口头交班，还要做到书面交班。从对管道的认各、评估、技巧、护理等方面进行培训，使护士能掌握各种管道的护理方法，提高对管道的管理能力。
成立不良事件管理小组，发生非计划拔管时及时上报不良事件上报平台，学组成员负责事件追踪，对典型事件进行个案分析、根源分析；每月进行质量分析；学组每季度以总结汇报。
3小结
根据胸外科患者术后非计划拔管原因分析，要求医护人员加强对患者管道的观察、评估、固定，做好各管道的管理；对患者及家属做好宣教和沟通工作，减少患者并发症，以增加患者舒适度，降低患者非计划性拔管的发生率，确保患者安全，促进患者早日康复。
参考文献：
【1】陈爱萍，蔡虻，ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J]。中华护理杂志，2007，42（10）：934-937.
【2-3】Welanj，Simpson SQ，Levy H.Unplanned extubation：predictors of successful termination of mechanical ventilatory support[J].Chest，1994，105（6）：1808-18121
【4】Listello D， Sesslor CW.Unplanned extubations：clinical predictors for reintubation[J].Chest，1994，105（5）：1496-1503.
【5】范春雄，邓艳萍，余玉娇，等。胃管及营养管固定方法的改进减少非计划性拔管[J]。齐齐哈尔医学院学报，2009，30（15）：1912.
【6】唐红娟，唐笑青。NICU管道民理风险因素分析与对策[J]。护士进修杂志，2010，25（1）：181.
【7】付永梅，许寿霞，李恒，食管贲门癌术后意外拔出胃管的原因分析及对策。中国民康医学，2008；20（21）：2589