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【摘 要】 循环肿瘤细胞（CTCs） 作为研究肺癌转移过程的一个关键点正越来越引起人们的重视。早在100年前CTC的概念已经被学者提出。但是，近年来才建立了准确、可靠、重复性好的检测和分析CTCs的实验方法。CTCs计数可以用于指导对转移性肿瘤患者的预后评估，并且能够反映化疗的疗效，还可以监测肿瘤的复发。肿瘤辅助治疗是继根治性治疗后发挥重要作用，可以减少肿瘤复发和转移，但就辅助化疗周期目前尚无统一标准，通过检测循环肿瘤细胞指导后续辅助化疗是否可行还需进一步临床研究。本文就CTCs的特点，CTCs与分子靶向治疗。CTCs与化疗及预后之间的关系进行综述，以期指导临床辅助化疗具体方案的选择。
【关键词】 循环肿瘤细胞（CTCs） 肺癌 辅助化疗 肿瘤转移
背景
肺癌严重威胁人类的生命健康，其发病率和病死率居恶性肿瘤的首位[1-2]。在美国，每年有超过225000人被诊断为肺癌[3]。在世界范围内，对于男性，每年有109.5万肺癌新发病例，死亡病例达95.1万；对于女性，每年有51.4万的新发病例，死亡病例达42.7万[4]。非小细胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）约占所有肺癌病例的85%，并且是全球癌症相关死亡的首要原因。约70%的患者在就诊时已达疾病的晚期阶段，无法开展有效根治性治疗[5]。导致患者死亡的主要原因是转移瘤的产生。多数患者通过血液循环出现脑、骨、肝、肾上腺等器官转移。循环肿瘤细胞（circulating tumor cells，CTCs）被认为是导致肿瘤远处转移的根源之一[6-7]。CTCs是在外周血中由肿瘤原发灶或转移灶释放出来具有肿瘤特异性抗原以及基因特征的肿瘤细胞。
1 CTCs的特点
肿瘤细胞进入血液循环中形成CTCs，导致原发肿瘤的全身转移，此时为肿瘤转移的早期阶段[8]。进入循环血中的大部分CTCs可以被人体的免疫系统识别并予以清除，但是极少数的CTCs具有免疫逃逸，最后定植在组织和器官内形成转移的病灶[9]。近年来的研究发现，血小板通过促进肿瘤上皮间质转化、新生血管的生成、癌栓的形成和免疫逃逸等生物学功能与CTCs关系密切，从而加快了肿瘤的进程。肺癌由于出现血行转移，导致临床疗效不尽人意，也是导致患者死亡的主要原因之一。早期对肺癌微转移进行识别，可以提高肺癌治愈率、改善患者的不良预后。依照生物学特征及物理特征的各不相同，至少可以通过13种其他方法来鉴定CTCs[10]。但这些检测方法的敏感性仍存在差异。目前，美国国家食品药品监督管理局（FDA）只批准了CellSearch检测系统来检测CTCs，且只限于对转移性乳腺癌、大肠癌和前列腺癌进行预后判断[11-12]。简单来说，CellSearch检测系统通过免疫磁珠富集上皮来源的细胞，随后根据CTCs的数量来判断患者辅助化疗方案及预测预后。
2 CTCs与分子靶向治疗
晚期初治或化疗失败的非小细胞肺癌的患者，口服分子靶向药物酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是一线治疗方案之一。一项Ⅲ期临床研究结果表明，表皮生长因子受体（EGFR）突变阳性的患者一线使用吉非替尼治疗时，可使患者无进展生存时间（PFS）获益[13]。2011年Petrelli等[14]的一项Meta分析表明，对于EGFR基因突变阳性的肺癌患者而言，无论是一线采用TKI治疗还是TKI与化疗联合较标准化疗相比，患者治疗有效率均显著提高。肺癌组织EGFR基因检测在临床治疗中占有相当重要地位。但在临床中TKI的应用往往受限于随后耐药的发生，而T790M、MET扩增是诱发耐药的主要原因[15-18]。如何在治疗前和治疗过程中采用相对微创的方法检测基因突变来评估化疗疗效是一个难题。2008年Maheswaran等[19]比较了血液中CTCs的EGFR基因突变与实体肿瘤组织突变的关系，表明在实体肿瘤组织存在EGFR基因突变的12例患者中，CTCs检测发现有11例存在突变，诊断灵敏度达到92.0%，对CTCs行T790M相关检测发现，在服用TKI出现临床病情进展的14例患者中，有9例检测到T790M。这与研究中报道的EGFR基因突变患者服用TKI治疗过程中发生二次基因T790M的突变概率为50.0%是相一致的[20]。2011年Elizabeth[21]等研究了CTCs与实体肿瘤基因表达情况时发现同质性与异质性的存在。Lecharpentier等和Hou[22]等研究发现CTCs细胞中存在间质上皮转化，但研究中未与实体肿瘤基因检测做对比。Magdalena[23]等认为这或许是因为CTCs是一组异质性不同的细胞，在肿瘤侵袭转移过程中，CTCs的特性更接近转移病灶而非原发肿瘤。
3 CTCs与化疗及预后之间的关系
根治术后应用消灭可能存在的微小转移灶，提高外科治疗的治愈率，一般称为辅助化疗。但目前辅助化疗的周期数确定尚无明确的规定，通过监测循环血液CTCs水平评估肿瘤病情显得至关重要，对于指导辅助化疗周期有一定意义。随着对CTCs研究的深入，目前发现CTCs上所携带肿瘤组织基因的表达变化，有助于监测疗效及建立个体化的治疗方案。Nagrath[24]等发现在评估化疗的疗效上，CTCs数量的改变与按照实体瘤的疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）进行计算机断层扫描（computed tomographyCT）检查的结果具有高度一致性。因此，定期监测循环血CTCs数目较常规检查提前发现肿瘤转移的信号，及时采取措施，如增加辅助化疗的周期数，完善个体化治疗，提高患者总体生存。目前尚缺乏大规模临床实验，有待进一步研究。
4 展望
目前，CTCs分型较为引起人们的注意，循环肿瘤细胞间质细胞的数目以及间质细胞百分比与预后的关系尚需进一步临床研究。CTCs是肿瘤发生远处转移的前提，针对CTCs特异性靶点从分子水平上靶向治疗为阻断其远处转移提供可能。有研究证实血小板在CTCs形成过程中扮演重要角色，通过抗血小板治疗，是否能够抑制循环肿瘤细胞有待进一步证实。 参考文献
[1]. Siegel R， Naishadham D， Jemal A. Cancer statistics， 2013[J]. CA Cancer J Clin， 2013， 63（1）： 11-30.
[2]. Molina JR， Adjei AA， Je JR. Advances in chemotherapy of non-small cell lung cancer[J]. Chest， 2006， 130（4）： 1211-1219.
[3]. Siegel R， Naishadham D， Jemal A. Cancer statistics， 2012[ J]. CACancer J Clin， 2012， 62（1）： 10-29.
[4].Jemal A，Bray F，Center MM，et al. Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin，2011，61（2）： 69-90.
[5].Kratz JR，Jablons DM. Genomic prognostic models in early-stage lung cancer[J]. Clin Lung Cancer，2009，10（ 3） ： 151 - 157.
[6].Joosse SA， Pantel K. Biologic challenges in the detection of circulating tumor cells[ J]. Cancer Res， 2013， 73（1）： 8-11.
[7].Khan MS， Kirkwood A， Tsigani T， et al. Circulating tumor cells as prognostic markers in neuroendocrine tumors[ J]. J Clin Oncol， 2013，31（3）： 365-372.
[8].Chang YS， di Tomaso E， McDonald DM， et al. Mosaic blood vessels in tumors： frequency of cancer cells in contact with fl owing blood[J].Proc Natl Acad Sci USA， 2000， 97（26）： 14608-14613.
[9].Hunter K. Host genetics influence tumor metastasis[J]. Nat Rev Cancer， 2006， 6（2）： 141-146.
[10]. Bednarz-Knoll N， Alix-Panabières C， Pantel K. Clinical relevance and biology of circulating tumor cells[J]. Breast Cancer Res， 2011， 13（6）：228.
[11]. Allard WJ， Matera J， Miller MC， et al. Tumor cells circulate in theperipheral blood of all major carcinomas but not in healthy subjects or patients with nonmalignant diseases[ J]. Clin Cancer Res， 2004，10（20）： 6897-6904.
[12]. Cristofanilli M， Budd GT， Ellis MJ， et al. Circulating tumor cells， diseaseprogression， and survival in metastatic breast cancer[J]. N Engl J Med，2004， 351（8）： 781-791.
[13].Zhou C， Wu YL， Chen G， et al. Erlotinib versus chemotherapy as first-line treatment for patients with advanced EGFR mutationpositive non-small-cell lung cancer （OPTIMAL， CTONG-0802）： a multicentre， open-label， randomised， phase 3 study[J]. Lancet Oncol，2011， 12（8）： 735-742.
[14].Petrelli F， Borgonovo K， Cabiddu M， et al. Efficacy of EGFR tyrosine kinase inhibitors in patients with EGFR-mutated non-smallcell lung cancer： a meta-analysis of 13 randomized trials[J]. Clin Lung Cancer， 2012， 13（2）： 107-114.
[15].Kobayashi S， Boggon TJ， Dayaram T， et al. EGFR mutation and resistance of non small-cell lung cancer to gefitinib[J]. N Engl J Med， 2005， 352（8）： 786-792.
[16].Kwak EL， Sordella R， Bell DW， et al. Irreversible inhibitors of the EGF receptor may circumvent acquired resistance to gefi tinib[J]. Proc Natl Acad Sci USA， 2005， 102（21）： 7665-7670. [17].Engelman JA， Zejnullahu K， Mitsudomi T， et al. Met amplifi cation leads to gefitinib resistance in lung cancer by activating ERBB3 signaling[J]. Science， 2007， 316（5827）： 1039-1043.
[18].Bean J， Brennan C， Jy S， et al. Met amplification occurs with or without T790M mutations in EGFR mutant lung tumors with acquired resistance to gefi tinib or erlotinib[J]. Proc Natl Acad Sci USA， 2007，104（52）： 20932-20937.
[19].Maheswaran S， Sequist L， Nagrath S， et al. Detection of mutations in EGFR in circulating lung-cancer cells[J]. N Engl J Med， 2008，359（4）： 366-377.
[20].Kobayashi S， Boggon TJ， Dayaram T， et al. EGFR mutation and resistance of non small-cell lung cancer to gefitinib[J]. N Engl J Med， 2005， 352（8）： 786-792.
[21]. Punnoose EA， Atwal SK， Spoerke JM， et al. Molecular biomarker analyses using circulating tumor cells[J]. PLoS One， 2010， 5（9）：12517.
[22].Hou JM， Greystoke A， Lancashire L， et al. Evaluation of circulating tumor cells and serological cell death biomarkers in small cell lung cancer patients undergoing chemotherapy[J]. Am J Pathol， 2009，175（2）： 808-816
[23].Ksi？？kiewicz M， Markiewicz A， Zaczek AJ. Epithelialmesenchymal transition： a hallmark in metastasis formation linking circulating tumor cells and cancer stem cells[J]. Pathobiology， 2012，79（4）： 195-208.
[24].Narath S，Sequiot LV，Maheswaran S.Isolation of rare circulating tumor cells in cancer patients by microchip technology [J].Nature，2007，450（7173）：1235-1239.
【关键词】 循环肿瘤细胞（CTCs） 肺癌 辅助化疗 肿瘤转移
背景
肺癌严重威胁人类的生命健康，其发病率和病死率居恶性肿瘤的首位[1-2]。在美国，每年有超过225000人被诊断为肺癌[3]。在世界范围内，对于男性，每年有109.5万肺癌新发病例，死亡病例达95.1万；对于女性，每年有51.4万的新发病例，死亡病例达42.7万[4]。非小细胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）约占所有肺癌病例的85%，并且是全球癌症相关死亡的首要原因。约70%的患者在就诊时已达疾病的晚期阶段，无法开展有效根治性治疗[5]。导致患者死亡的主要原因是转移瘤的产生。多数患者通过血液循环出现脑、骨、肝、肾上腺等器官转移。循环肿瘤细胞（circulating tumor cells，CTCs）被认为是导致肿瘤远处转移的根源之一[6-7]。CTCs是在外周血中由肿瘤原发灶或转移灶释放出来具有肿瘤特异性抗原以及基因特征的肿瘤细胞。
1 CTCs的特点
肿瘤细胞进入血液循环中形成CTCs，导致原发肿瘤的全身转移，此时为肿瘤转移的早期阶段[8]。进入循环血中的大部分CTCs可以被人体的免疫系统识别并予以清除，但是极少数的CTCs具有免疫逃逸，最后定植在组织和器官内形成转移的病灶[9]。近年来的研究发现，血小板通过促进肿瘤上皮间质转化、新生血管的生成、癌栓的形成和免疫逃逸等生物学功能与CTCs关系密切，从而加快了肿瘤的进程。肺癌由于出现血行转移，导致临床疗效不尽人意，也是导致患者死亡的主要原因之一。早期对肺癌微转移进行识别，可以提高肺癌治愈率、改善患者的不良预后。依照生物学特征及物理特征的各不相同，至少可以通过13种其他方法来鉴定CTCs[10]。但这些检测方法的敏感性仍存在差异。目前，美国国家食品药品监督管理局（FDA）只批准了CellSearch检测系统来检测CTCs，且只限于对转移性乳腺癌、大肠癌和前列腺癌进行预后判断[11-12]。简单来说，CellSearch检测系统通过免疫磁珠富集上皮来源的细胞，随后根据CTCs的数量来判断患者辅助化疗方案及预测预后。
2 CTCs与分子靶向治疗
晚期初治或化疗失败的非小细胞肺癌的患者，口服分子靶向药物酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是一线治疗方案之一。一项Ⅲ期临床研究结果表明，表皮生长因子受体（EGFR）突变阳性的患者一线使用吉非替尼治疗时，可使患者无进展生存时间（PFS）获益[13]。2011年Petrelli等[14]的一项Meta分析表明，对于EGFR基因突变阳性的肺癌患者而言，无论是一线采用TKI治疗还是TKI与化疗联合较标准化疗相比，患者治疗有效率均显著提高。肺癌组织EGFR基因检测在临床治疗中占有相当重要地位。但在临床中TKI的应用往往受限于随后耐药的发生，而T790M、MET扩增是诱发耐药的主要原因[15-18]。如何在治疗前和治疗过程中采用相对微创的方法检测基因突变来评估化疗疗效是一个难题。2008年Maheswaran等[19]比较了血液中CTCs的EGFR基因突变与实体肿瘤组织突变的关系，表明在实体肿瘤组织存在EGFR基因突变的12例患者中，CTCs检测发现有11例存在突变，诊断灵敏度达到92.0%，对CTCs行T790M相关检测发现，在服用TKI出现临床病情进展的14例患者中，有9例检测到T790M。这与研究中报道的EGFR基因突变患者服用TKI治疗过程中发生二次基因T790M的突变概率为50.0%是相一致的[20]。2011年Elizabeth[21]等研究了CTCs与实体肿瘤基因表达情况时发现同质性与异质性的存在。Lecharpentier等和Hou[22]等研究发现CTCs细胞中存在间质上皮转化，但研究中未与实体肿瘤基因检测做对比。Magdalena[23]等认为这或许是因为CTCs是一组异质性不同的细胞，在肿瘤侵袭转移过程中，CTCs的特性更接近转移病灶而非原发肿瘤。
3 CTCs与化疗及预后之间的关系
根治术后应用消灭可能存在的微小转移灶，提高外科治疗的治愈率，一般称为辅助化疗。但目前辅助化疗的周期数确定尚无明确的规定，通过监测循环血液CTCs水平评估肿瘤病情显得至关重要，对于指导辅助化疗周期有一定意义。随着对CTCs研究的深入，目前发现CTCs上所携带肿瘤组织基因的表达变化，有助于监测疗效及建立个体化的治疗方案。Nagrath[24]等发现在评估化疗的疗效上，CTCs数量的改变与按照实体瘤的疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）进行计算机断层扫描（computed tomographyCT）检查的结果具有高度一致性。因此，定期监测循环血CTCs数目较常规检查提前发现肿瘤转移的信号，及时采取措施，如增加辅助化疗的周期数，完善个体化治疗，提高患者总体生存。目前尚缺乏大规模临床实验，有待进一步研究。
4 展望
目前，CTCs分型较为引起人们的注意，循环肿瘤细胞间质细胞的数目以及间质细胞百分比与预后的关系尚需进一步临床研究。CTCs是肿瘤发生远处转移的前提，针对CTCs特异性靶点从分子水平上靶向治疗为阻断其远处转移提供可能。有研究证实血小板在CTCs形成过程中扮演重要角色，通过抗血小板治疗，是否能够抑制循环肿瘤细胞有待进一步证实。 参考文献
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[7].Khan MS， Kirkwood A， Tsigani T， et al. Circulating tumor cells as prognostic markers in neuroendocrine tumors[ J]. J Clin Oncol， 2013，31（3）： 365-372.
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[15].Kobayashi S， Boggon TJ， Dayaram T， et al. EGFR mutation and resistance of non small-cell lung cancer to gefitinib[J]. N Engl J Med， 2005， 352（8）： 786-792.
[16].Kwak EL， Sordella R， Bell DW， et al. Irreversible inhibitors of the EGF receptor may circumvent acquired resistance to gefi tinib[J]. Proc Natl Acad Sci USA， 2005， 102（21）： 7665-7670. [17].Engelman JA， Zejnullahu K， Mitsudomi T， et al. Met amplifi cation leads to gefitinib resistance in lung cancer by activating ERBB3 signaling[J]. Science， 2007， 316（5827）： 1039-1043.
[18].Bean J， Brennan C， Jy S， et al. Met amplification occurs with or without T790M mutations in EGFR mutant lung tumors with acquired resistance to gefi tinib or erlotinib[J]. Proc Natl Acad Sci USA， 2007，104（52）： 20932-20937.
[19].Maheswaran S， Sequist L， Nagrath S， et al. Detection of mutations in EGFR in circulating lung-cancer cells[J]. N Engl J Med， 2008，359（4）： 366-377.
[20].Kobayashi S， Boggon TJ， Dayaram T， et al. EGFR mutation and resistance of non small-cell lung cancer to gefitinib[J]. N Engl J Med， 2005， 352（8）： 786-792.
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[22].Hou JM， Greystoke A， Lancashire L， et al. Evaluation of circulating tumor cells and serological cell death biomarkers in small cell lung cancer patients undergoing chemotherapy[J]. Am J Pathol， 2009，175（2）： 808-816
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