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【中图分类號】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0239-02
肩关节周围炎治疗以止痛、松解粘连、恢复肩关节运动功能为主，一般采用局部封闭、物理因素疗法、运动疗法等保守疗法。近些年来，体外冲击波（extracorporealshockwave,ESW）在国、内外被广泛地应用于骨关节疾患。我们采用体外冲击波治疗肩关节周围炎，取得满意疗效，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料:
2001年1月~2010年9月在我院康复医学科治疗的肩周炎患者164例，均符合1991年全国第2届肩周炎学术研讨会的诊断标准，有肩部疼痛和功能障碍，肩关节内收、外展、背伸、旋转功能均明显受限，经肩部X光和体格检查确诊为肩关节周围炎。排除感染性、神经性、肿瘤性疾患所致的肩关节疼痛和功能障碍，剔除孕妇、凝血功能异常者、外周神经病变患者以及安装心脏起搏器或患有不稳定性心绞痛、充血性心力衰竭等不适宜接受体外冲击波治疗者。用随机数字法分为治疗组和对照组，其中治疗组84例，男38例，女46例；平均年龄（57.27±7.63）岁；病程（5.36±4.97）月；左肩34例，右肩50例；对照组80例，男32例，女48例；平均年龄（53.87±9.49）岁；病程（5.19±4.84）月；左肩38例，右肩52例。2组患者以上临床资料经统计学处理差异无显著性意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法:
2组患者均接受物理因子和关节松动术治疗，均为每日1次，共15次。物理因子使用超短波，应用汕头产D-CB型超短波治疗仪，频率40.8MHZ,波长7.37m，采用微热量或温热量，大小10cm×15cm的电极，肩部前后对置法，20min/次；中频电疗采用J48A型电脑中频治疗仪，患者取仰卧位，将两体表电极分别置于痛点处，选择1号治疗处方，频率为2KHZ，调制波型为方波，输出强度以患者耐受为宜，20min/次，每日1次；关节松动术治疗包括被动辅助运动和被动生理运动，患者取仰卧位、坐位或健侧卧位。具体为包括盂肱关节分离牵引、长轴牵引、前屈向足侧滑动、外展向足侧滑动、前后向滑动、后前向滑动、外展摆动、侧方滑动、水平内收摆动、后前向转动、内旋摆动和外旋摆动，1次/d，每次30~40min。操作中需注意手法柔软有节律，尽量使患者感到舒适，观察患者反应调整强度。
治疗组在上述治疗基础上加用体外冲击波治疗。应用深圳慧康医疗器械有限公司生产的HK.ESWO-AJ型体外冲击波治疗机治疗，冲击波频率为60次/min，能量密度0.18~0.25mJ/mm2,工作电压为7~10kV。调节反射体第2焦点至治疗部位，以肩部压痛点为中心，从纵、横方向进行震波治疗。对压痛点不明显或非点状痛患者，在肩关节囊或筋膜附着处开始冲击，并寻找疼痛较明显或最疼痛的部位集中冲击。根据粘连程度和患者耐受力，调解工作电压和冲击剂量，每次冲击1000次，5日1次，共3次，治疗后休息30~60min，无特殊不适方可离去。
1.3.疗效评价:
疼痛评定采用视觉模拟评分法（VisualAnalogueScale,VAS）;肩关节功能评定采用ConstantMurley肩功能评定法（C-M评分）,选择ADL和ROM两项（共60分为应得总分）。评定均于治疗前、治疗15d后进行，计算改善率=（治疗后C-M评分-治疗前C-M评分）/（60-治疗前C-M评分）×100%。疗效评定标准：改善率达100%为治愈，改善率>60%为显效，25%~60%为有效，<25%为无效。
1.4.统计学方法
应用SPSS13.0统计软件包进行数据处理，计量资料以（X±S）表示，采用t检验；率的比较采用X2检验。
2结果
2.1组治疗前、后VAS和C-M评分变化（见附表）。2组治疗前、后VAS和C-M评分差异都有显著性意义（P<0.01），说明2种疗法对肩关节周围炎都有较好疗效；治疗后治疗组VAS评分和C-M评分与对照组比较差异有显著性意义（P<0.05），说明体外冲击波疗法对缓解疼痛和改善肩关节功能有明显疗效。
附表2组治疗前、后VAS和C-M评分变化（分，X±S）
a治疗前、后比较，P<0.01；b治疗后与对照组比较，P<0.05
2.2组疗效比较：治疗组治愈18例，显效44例，优良率（治愈+显效）73.81%；对照组治愈12例，显效32例，优良率55%；2组比较，X2=4.84，P<0.05，
差异有显著性意义。所有治疗组患者均未出现皮下淤血或局部肿胀加重等不良反应。
3讨论
体外冲击波治疗是利用电液压效应、电磁效应和压电效应等物理学效应所产生的一种能透过人体的波，在人体的特定部位聚焦，再通过聚焦的冲击波对人体内部组织、细胞产生一系列的生物学效应而达到治疗目的。
当冲击波进入人体后，由于所接触的介质不同，如脂肪、肌腱、韧带等软组织以及骨骼组织等，在不同组织的界面处可产生不同的机械应力效应，表现为对细胞产生不同的拉应力和压应力。拉应力可以引起组之间的松懈，促进微循环；压应力可以使细胞弹性改变，增加细胞摄氧，从而达到治疗目的。体外冲击波可在不通密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力，尤其是在骨与肌腱、骨与软组织之间及骨组织内部产生一系列物理的反应，从而松懈粘连，达到治疗骨关节疼痛性疾病的目的。当冲击波在人体组织中传导时，由于组织中含有大量的微小气泡，气泡在冲击波的作用下急速膨胀，产生空化效应，有利于疏通闭塞的微细血管，使受冲击部位微循环加速，改善局部血液循环，起到治疗作用。由于体外冲击波对人体组织的作用力较强，高强度的冲击波在较小范围内对神经末梢产生超强刺激，特别是对痛觉神经感受器的高度刺激，使神经敏感性降低，神经传导受阻，从而缓解疼痛；体外冲击波还可改变伤害感受器对疼痛的接受频率，改变伤害感受器周围化学介质的组成，抑制疼痛信息的传递，由此缓解疼痛；体外冲击波还可能刺激或重新启动受累肌腱、韧带及其周围组织的愈合过程，通过对局部病变组织的作用，使其血供增加，带来新的生长因子及合适的干细胞诱导生成更为正常的组织。体外冲击波治疗肩关节周围炎，可能是一种综合作用的结果，当冲击波作用于肩关节时在液电能量转换及传递过程中造成肩关节骨、关节囊、韧带、肌腱等不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力，分离肩关节周围软组织粘连、伸展挛缩，同时使肩部微循环加速，改善局部组织血液循环，减轻无菌性炎症反应，并对肩部痛觉神经感受器过度刺激，使后续向心冲动无法传递，最终达到缓解疼痛，改善肩关节活动度的目的。
从本资料可以看出，体外冲击波治疗在缓解肩部疼痛、改善肩关节功能上疗效显著，且治疗次数少，见效快，无明显副作用。本研究表明，体外冲击波治疗可有缓解肩部疼痛，改善关节活动度，提高患者的整体功能水平，故对肩关节周围炎患者可采用体外冲击波治疗，值得临床推广应用。
参考文献
［1］OgdenJA，AlvarezRG，LevittR，etal.Shockwavetherapyorthotripsyinmusculoskeletaldisorders.ClinOrthopRelatres，2001，387：22~40.
［2］郭长发，主编.肩周炎的诊断与康复.北京：中国医学科技出版社，1993.57-58；135~136.
［3］南登崑，主编.康复医学，第三版.北京：人民卫生出版社，2004.279~280.
［4］郑夏茹，吴洪，冉春风，等.体外冲击波疗法治疗肩关节周围炎的临床研究.中国康复医学杂志，2009，24：460.
［5］黄国志.体外冲击波治疗骨关节疼痛性疾病进展.中国康复医学杂志，2004，19：474.
肩关节周围炎治疗以止痛、松解粘连、恢复肩关节运动功能为主，一般采用局部封闭、物理因素疗法、运动疗法等保守疗法。近些年来，体外冲击波（extracorporealshockwave,ESW）在国、内外被广泛地应用于骨关节疾患。我们采用体外冲击波治疗肩关节周围炎，取得满意疗效，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料:
2001年1月~2010年9月在我院康复医学科治疗的肩周炎患者164例，均符合1991年全国第2届肩周炎学术研讨会的诊断标准，有肩部疼痛和功能障碍，肩关节内收、外展、背伸、旋转功能均明显受限，经肩部X光和体格检查确诊为肩关节周围炎。排除感染性、神经性、肿瘤性疾患所致的肩关节疼痛和功能障碍，剔除孕妇、凝血功能异常者、外周神经病变患者以及安装心脏起搏器或患有不稳定性心绞痛、充血性心力衰竭等不适宜接受体外冲击波治疗者。用随机数字法分为治疗组和对照组，其中治疗组84例，男38例，女46例；平均年龄（57.27±7.63）岁；病程（5.36±4.97）月；左肩34例，右肩50例；对照组80例，男32例，女48例；平均年龄（53.87±9.49）岁；病程（5.19±4.84）月；左肩38例，右肩52例。2组患者以上临床资料经统计学处理差异无显著性意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法:
2组患者均接受物理因子和关节松动术治疗，均为每日1次，共15次。物理因子使用超短波，应用汕头产D-CB型超短波治疗仪，频率40.8MHZ,波长7.37m，采用微热量或温热量，大小10cm×15cm的电极，肩部前后对置法，20min/次；中频电疗采用J48A型电脑中频治疗仪，患者取仰卧位，将两体表电极分别置于痛点处，选择1号治疗处方，频率为2KHZ，调制波型为方波，输出强度以患者耐受为宜，20min/次，每日1次；关节松动术治疗包括被动辅助运动和被动生理运动，患者取仰卧位、坐位或健侧卧位。具体为包括盂肱关节分离牵引、长轴牵引、前屈向足侧滑动、外展向足侧滑动、前后向滑动、后前向滑动、外展摆动、侧方滑动、水平内收摆动、后前向转动、内旋摆动和外旋摆动，1次/d，每次30~40min。操作中需注意手法柔软有节律，尽量使患者感到舒适，观察患者反应调整强度。
治疗组在上述治疗基础上加用体外冲击波治疗。应用深圳慧康医疗器械有限公司生产的HK.ESWO-AJ型体外冲击波治疗机治疗，冲击波频率为60次/min，能量密度0.18~0.25mJ/mm2,工作电压为7~10kV。调节反射体第2焦点至治疗部位，以肩部压痛点为中心，从纵、横方向进行震波治疗。对压痛点不明显或非点状痛患者，在肩关节囊或筋膜附着处开始冲击，并寻找疼痛较明显或最疼痛的部位集中冲击。根据粘连程度和患者耐受力，调解工作电压和冲击剂量，每次冲击1000次，5日1次，共3次，治疗后休息30~60min，无特殊不适方可离去。
1.3.疗效评价:
疼痛评定采用视觉模拟评分法（VisualAnalogueScale,VAS）;肩关节功能评定采用ConstantMurley肩功能评定法（C-M评分）,选择ADL和ROM两项（共60分为应得总分）。评定均于治疗前、治疗15d后进行，计算改善率=（治疗后C-M评分-治疗前C-M评分）/（60-治疗前C-M评分）×100%。疗效评定标准：改善率达100%为治愈，改善率>60%为显效，25%~60%为有效，<25%为无效。
1.4.统计学方法
应用SPSS13.0统计软件包进行数据处理，计量资料以（X±S）表示，采用t检验；率的比较采用X2检验。
2结果
2.1组治疗前、后VAS和C-M评分变化（见附表）。2组治疗前、后VAS和C-M评分差异都有显著性意义（P<0.01），说明2种疗法对肩关节周围炎都有较好疗效；治疗后治疗组VAS评分和C-M评分与对照组比较差异有显著性意义（P<0.05），说明体外冲击波疗法对缓解疼痛和改善肩关节功能有明显疗效。
附表2组治疗前、后VAS和C-M评分变化（分，X±S）
a治疗前、后比较，P<0.01；b治疗后与对照组比较，P<0.05
2.2组疗效比较：治疗组治愈18例，显效44例，优良率（治愈+显效）73.81%；对照组治愈12例，显效32例，优良率55%；2组比较，X2=4.84，P<0.05，
差异有显著性意义。所有治疗组患者均未出现皮下淤血或局部肿胀加重等不良反应。
3讨论
体外冲击波治疗是利用电液压效应、电磁效应和压电效应等物理学效应所产生的一种能透过人体的波，在人体的特定部位聚焦，再通过聚焦的冲击波对人体内部组织、细胞产生一系列的生物学效应而达到治疗目的。
当冲击波进入人体后，由于所接触的介质不同，如脂肪、肌腱、韧带等软组织以及骨骼组织等，在不同组织的界面处可产生不同的机械应力效应，表现为对细胞产生不同的拉应力和压应力。拉应力可以引起组之间的松懈，促进微循环；压应力可以使细胞弹性改变，增加细胞摄氧，从而达到治疗目的。体外冲击波可在不通密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力，尤其是在骨与肌腱、骨与软组织之间及骨组织内部产生一系列物理的反应，从而松懈粘连，达到治疗骨关节疼痛性疾病的目的。当冲击波在人体组织中传导时，由于组织中含有大量的微小气泡，气泡在冲击波的作用下急速膨胀，产生空化效应，有利于疏通闭塞的微细血管，使受冲击部位微循环加速，改善局部血液循环，起到治疗作用。由于体外冲击波对人体组织的作用力较强，高强度的冲击波在较小范围内对神经末梢产生超强刺激，特别是对痛觉神经感受器的高度刺激，使神经敏感性降低，神经传导受阻，从而缓解疼痛；体外冲击波还可改变伤害感受器对疼痛的接受频率，改变伤害感受器周围化学介质的组成，抑制疼痛信息的传递，由此缓解疼痛；体外冲击波还可能刺激或重新启动受累肌腱、韧带及其周围组织的愈合过程，通过对局部病变组织的作用，使其血供增加，带来新的生长因子及合适的干细胞诱导生成更为正常的组织。体外冲击波治疗肩关节周围炎，可能是一种综合作用的结果，当冲击波作用于肩关节时在液电能量转换及传递过程中造成肩关节骨、关节囊、韧带、肌腱等不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力，分离肩关节周围软组织粘连、伸展挛缩，同时使肩部微循环加速，改善局部组织血液循环，减轻无菌性炎症反应，并对肩部痛觉神经感受器过度刺激，使后续向心冲动无法传递，最终达到缓解疼痛，改善肩关节活动度的目的。
从本资料可以看出，体外冲击波治疗在缓解肩部疼痛、改善肩关节功能上疗效显著，且治疗次数少，见效快，无明显副作用。本研究表明，体外冲击波治疗可有缓解肩部疼痛，改善关节活动度，提高患者的整体功能水平，故对肩关节周围炎患者可采用体外冲击波治疗，值得临床推广应用。
参考文献
［1］OgdenJA，AlvarezRG，LevittR，etal.Shockwavetherapyorthotripsyinmusculoskeletaldisorders.ClinOrthopRelatres，2001，387：22~40.
［2］郭长发，主编.肩周炎的诊断与康复.北京：中国医学科技出版社，1993.57-58；135~136.
［3］南登崑，主编.康复医学，第三版.北京：人民卫生出版社，2004.279~280.
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［5］黄国志.体外冲击波治疗骨关节疼痛性疾病进展.中国康复医学杂志，2004，19：474.