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【摘要】 目的 探讨早发冠心病非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者的的传统危险因素和冠状动脉病变特点。方法 收集临床资料和血管造影结果,对33例早发冠心病NSTEMI患者、31例早发冠心病ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者和35例相同年龄段非冠心病(非冠组)患者的传统危险因素及冠状动脉病变特点进行统计学分析。结果 传统危险因素分析显示:NSTEMI组与STEMI组比较,高血压比率较高(P<0.05);NSTEMI、STEMI两组与非冠组各项传统危险因素比较差异有统计学意义(P<0.05)。冠脉造影结果显示:NSTEMI组较STEMI组左主干病变比率、闭塞性病变(>99%狭窄)比率、冠脉造影平均积分较高(P<0.05)。结论 早发冠心病NSTEMI患者重度病变较多,需尽早控制危险因素、及时进行冠脉血运重建。
【关键词】早发性冠心病;ST段;心肌梗死;冠状动脉造影
如果冠心病的发病年龄男<55岁,女<65岁,称为早发冠心病[1]。本研究采用病例对照研究的方法,对早发冠心病NSTEMI患者、STEMI患者和非冠心病患者,以传统危险因素、冠状动脉病变累及支数进行回顾性分析,旨在探讨早发冠心病NSTEMI患者危险因素及冠状动脉病变特点。
1 资料与方法
1.1 对象
1.1.1 NSTEMI组 2004年1月至 2009年9月因初次急性心肌梗死(AMI)在我院心血管内科住院的患者,明确诊断时男<55岁,女<65岁,按照NSTEMI的诊断标准入选33例(女7例)。NSTEMI的诊断标准:①缺血性胸痛持续超过30 min,含服硝酸甘油无效;②心肌酶明显升高,呈AMI酶学动态变化规律。肌酸磷酸激酶超过正常上限2倍或(和)肌钙蛋白I阳性;③体表心电图(ECG)无病理性Q波及ST段抬高。排除标准:①心肌炎、心包炎;②引起胸痛的其他原因:肺栓塞、主动脉瘤、肥厚性心肌病等;③有严重感染、严重肝肾功能损害、恶性肿瘤、全身系统免疫系统疾病、结缔组织疾病患者;④陈旧性心肌梗死、冠状动脉搭桥术后的ECG显示有左室肥厚、束支传导阻滞、预激综合征及接受洋地黄治疗的病例。
1.1.2 STEMI组 入选时段、年龄标准、病历来源同NSTEMI组,按照STEMI的诊断标准入选STEMI患者31例(女4例),STEMI的诊断标准:①、②同NSTEMI的诊断标准;③ECG有ST段抬高及病理性Q波。排除标准同NSTEMI组。
1.1.3 非冠心病组(非冠组) 入选时段、年龄标准、病历来源同NSTEMI组,该组患者因胸痛住院,行冠状动脉造影不能诊断冠心病,共35例(女16例)。排除标准同NSTEMI组。
1.2 研究方法
1.2.1 记录所有研究对象一般资料以及冠心病传统危险因素 包括年龄、高血压、血脂异常、糖代谢异常、吸烟、超重和阳性家族史等。①糖代谢异常包括2 型糖尿病(DM)、糖耐量减退(IGT)及空腹血糖受损(IFG),DM、IGT 及 IFG的诊断符合2007年中国 2型糖尿病防治指南标准[2];②高血压病诊断标准为连续2次在静息状态下收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg,或有明确高血压病史;③血脂异常采用 2007年中国成人血脂异常防治指南标准[3]:凡总胆固醇(TC)≥5.18 mmol/L,或低密度脂蛋白胆固醇(LDL C)≥3.37 mmol/L,或高密度脂蛋白胆固醇(HDL C)<1.04 mmol/L,或是在服用降脂药的情况下血脂正常,有以上四种情况之一者即判为血脂异常;④吸烟定义为每天吸烟 ≥1支,连续吸烟 1年以上;⑤超重定义为体质指数(BMI)≥25 kg/m2;⑥阳性家族史定义为一级亲属心脑血管病发病年龄<55岁。
1.2.2 冠状动脉造影 由心血管内科专业医师操作,选择常规经股动脉或桡动脉途径,采用Judkins法行冠状动脉造影,多体位投照,多部位造影。结果评定标准[4]: 左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)中任何1支及其主要分支直径减少≥50%判定为有意义病变。根据血管狭窄程度评估积分:轻度狭窄<50%计1分;中度狭窄50%~70%计2分;重度狭窄71%~99%计3分;闭塞病变>99%计4分;将所有病变血管得分相加为病变积分;≤3分为低积分,4~5分为中积分,6~9分为高积分、≥10分为超高积分。所有冠状动脉造影光碟由 2名专科高级职称医师共同阅片。
1.3 统计学分析 应用SPSS10.0软件进行处理,采用χ2检验,P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
2.1 传统危险因素分析见表1 三组年龄差异无统计学意义。NSTEMI组与STEMI组比较,高血压比率较高(P<0.05),其他传统危险因素比较差异无统计学意义(P>0.05)。NSTEMI、STEMI两组与非冠组各项传统危险因素比较均有统计学意义(P<0.05)。
2.2 冠脉造影结果分析见表2 NSTEMI、STEMI两组均以LAD受累为主(84.85%、83.87%);NSTEMI组LM病变比率较高(18.18%比3.23%,P<0.05);其他冠脉造影结果比较分析,两组差异没有统计学意义。两组患者共有26支血管发生了闭塞性病变(>99%狭窄),其中,NSTEMI组15支,STEMI组11支;而NSTEMI组还出现了双支闭塞性病变2例,双支闭塞性病变并LM>70%狭窄1例,单支闭塞性病变并LM>70%狭窄2例。
表1
三组患者传统危险因素(例,%)
项目NSTEMI组n=33STEMI组n=31非冠组n=35
年龄47.30±1.2246.85±1.5447.74±1.55
女性7(21.21)4(12.9)16(45.71)
BMI>2522(66.67)17(54.84)10(28.57)a
高血压25(75.76)16(51.61)19(54.29)
血脂异常20(60.61)19(61.29)12(34.29)
糖代谢异常19(57.58)16(51.61)11(31.43)
阳性家族史10(30.3)9(29.03)3(8.57)
吸烟16(48.48)17(54.84)9(25.71)
危险因素≥2个/例31(93.93)29(93.54)18(51.43)
注:与STEMI组比较,aP<0.01
表2
二组患者冠脉造影特点(例,%)
组别例数
病变部位受累血管支数
LMLADLCXRCA单支病变多支病变
NSTEMI组336(18.18)a25(84.85)19(57.58)21(63.64)9(27.27)24(72.73)
STEMI组311(3.23)26(83.87)13(41.94)22(70.97)9(29.03)22(70.97)
注:与STEMI组比较,aP<0.05
2.3 冠状动脉造影积分分析见表3。
2.4 治疗与转归见表3 NSTEMI、STEMI两组共有52例接受了冠脉支架置入术,共成功置入药物洗脱支架117枚,两组间冠脉支架置入术比率、平均每例置入支架数比较没有统计学意义(P>0.05)。NSTEMI组有5例因血管病变较重,被迫放弃冠脉支架置入术,改行冠脉搭桥术(CABG);STEMI组未有此类病例。
表3
二组患者病变积分(例,%)
组别例数
病变积分
低积分中积分高积分超高积分平均积分(x±s)支架置入
NSTEMI组338(24.24)7(21.21)10(30.3)8(24.24)a6.55±1.73a24(72.73)
STEMI组316(19.35)7(22.58)16(51.61)2(6.45)5.74±1.1228(90.32)
注:与STEMI组比较,aP<0.05
3 讨论
本研究NSTEMI和STEMI两组与非冠组的比较进一步证实了传统危险因素对心血管的损害。分析结果还显示,近年来引起人们高度重视的,以体重增加为主要特征的代谢综合征在比较中显得比较突出,BMI>25是惟一一项在比较中出现P<0.01的项目。由于本研究选择早发冠心病急性心肌梗死患者为研究对象,因而,传统危险因素所占比率高于某些研究[5],也在可理解之中。但也不排除本研究样本量偏小、非冠组女性比率偏高,给分析结果带来的偏差。
本研究冠脉造影结果显示,早发冠心病并非以单支病变多见,而多为多支血管病变,与国内某些研究[6]有相似的结果。NSTEMI患者大多数有心绞痛病史,即与多支血管病变有关,本研究NSTEMI组≥2支血管病变者24例(72.73%),血管狭窄程度>99%者7例(21.21%),也证明以上观点。本研究所有冠心病患者并发症如泵衰竭、室性心律失常和心房颤动等发生较少,无一例住院期间死亡,考虑除与治疗措施及时有效有关外,还与患者年轻,器官功能良好,心肌损害恢复较快有关;另外,患者急性心梗前便存在着缺血预适应,故心肌对缺血的敏感程度较低,且部分侧枝循环已开放可代偿血管狭窄区域的血供有关。文献报道[7]远期预后较差,与STEMI死亡率相当甚或更高。
由于NSTEMI通常发生于富含血小板的白血栓所导致的冠状动脉非完全或完全闭塞的情况下,因此早期侵入性治疗策略显著优于保守治疗策略,所以对于NSTEMI中、高危患者,在抗凝抗血小板药物的应用下,急诊介入治疗为首选,高危患者得益更大,可明显降低复合终点事件的发生率,并为危重患者顺利度过危险期,为部分患者争得外科冠状动脉搭桥手术的机会,改善远期预后[8]。
参考文献
[1] 中华心血管病杂志编辑部血脂异常对策专题委员会.血脂异常防治建议.中华心血管病杂志,1997,25:169 175.
[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国 2型糖尿病防治指南.2007年版.中华医学杂志,2008,88(18):1227 1245.
[3] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志,2007,35(5):390 419.
[4] Austen W G,EdwardsJ E,Frye R L,et al.A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease.Report of the Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery Disease,Council on Cardiovascular Surgery,American Heart Association.Circulation,1975,51(14):5 40.
[5] 戴宇翔,张抒扬,田然,等.早发冠心病的临床特点研究.中华心血管病杂志,2008,36(7):586 589.
[6] 于扬,李建平,霍勇.早发冠心病危险因素和冠状动脉病变特点的研究.中国介入心脏病学杂志,2007,15(5):270 273.
[7] Braunwald E,Antman EM,Beasley JW,et al.ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non ST segment elevation myocardial infarction summary article:a report of the american College of Cardidiogy/American Heart Asso clation task force on practice guidelines(committee on the Management of Pmients With Unstable Angina).J am Coll Cardiol,2002,40(1):1366 1374.
[8] 胡大一,许俊堂.谈谈不稳定性心绞痛的溶栓治疗.中华心血管病杂志,2001,37(2):770 772.
【关键词】早发性冠心病;ST段;心肌梗死;冠状动脉造影
如果冠心病的发病年龄男<55岁,女<65岁,称为早发冠心病[1]。本研究采用病例对照研究的方法,对早发冠心病NSTEMI患者、STEMI患者和非冠心病患者,以传统危险因素、冠状动脉病变累及支数进行回顾性分析,旨在探讨早发冠心病NSTEMI患者危险因素及冠状动脉病变特点。
1 资料与方法
1.1 对象
1.1.1 NSTEMI组 2004年1月至 2009年9月因初次急性心肌梗死(AMI)在我院心血管内科住院的患者,明确诊断时男<55岁,女<65岁,按照NSTEMI的诊断标准入选33例(女7例)。NSTEMI的诊断标准:①缺血性胸痛持续超过30 min,含服硝酸甘油无效;②心肌酶明显升高,呈AMI酶学动态变化规律。肌酸磷酸激酶超过正常上限2倍或(和)肌钙蛋白I阳性;③体表心电图(ECG)无病理性Q波及ST段抬高。排除标准:①心肌炎、心包炎;②引起胸痛的其他原因:肺栓塞、主动脉瘤、肥厚性心肌病等;③有严重感染、严重肝肾功能损害、恶性肿瘤、全身系统免疫系统疾病、结缔组织疾病患者;④陈旧性心肌梗死、冠状动脉搭桥术后的ECG显示有左室肥厚、束支传导阻滞、预激综合征及接受洋地黄治疗的病例。
1.1.2 STEMI组 入选时段、年龄标准、病历来源同NSTEMI组,按照STEMI的诊断标准入选STEMI患者31例(女4例),STEMI的诊断标准:①、②同NSTEMI的诊断标准;③ECG有ST段抬高及病理性Q波。排除标准同NSTEMI组。
1.1.3 非冠心病组(非冠组) 入选时段、年龄标准、病历来源同NSTEMI组,该组患者因胸痛住院,行冠状动脉造影不能诊断冠心病,共35例(女16例)。排除标准同NSTEMI组。
1.2 研究方法
1.2.1 记录所有研究对象一般资料以及冠心病传统危险因素 包括年龄、高血压、血脂异常、糖代谢异常、吸烟、超重和阳性家族史等。①糖代谢异常包括2 型糖尿病(DM)、糖耐量减退(IGT)及空腹血糖受损(IFG),DM、IGT 及 IFG的诊断符合2007年中国 2型糖尿病防治指南标准[2];②高血压病诊断标准为连续2次在静息状态下收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg,或有明确高血压病史;③血脂异常采用 2007年中国成人血脂异常防治指南标准[3]:凡总胆固醇(TC)≥5.18 mmol/L,或低密度脂蛋白胆固醇(LDL C)≥3.37 mmol/L,或高密度脂蛋白胆固醇(HDL C)<1.04 mmol/L,或是在服用降脂药的情况下血脂正常,有以上四种情况之一者即判为血脂异常;④吸烟定义为每天吸烟 ≥1支,连续吸烟 1年以上;⑤超重定义为体质指数(BMI)≥25 kg/m2;⑥阳性家族史定义为一级亲属心脑血管病发病年龄<55岁。
1.2.2 冠状动脉造影 由心血管内科专业医师操作,选择常规经股动脉或桡动脉途径,采用Judkins法行冠状动脉造影,多体位投照,多部位造影。结果评定标准[4]: 左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)中任何1支及其主要分支直径减少≥50%判定为有意义病变。根据血管狭窄程度评估积分:轻度狭窄<50%计1分;中度狭窄50%~70%计2分;重度狭窄71%~99%计3分;闭塞病变>99%计4分;将所有病变血管得分相加为病变积分;≤3分为低积分,4~5分为中积分,6~9分为高积分、≥10分为超高积分。所有冠状动脉造影光碟由 2名专科高级职称医师共同阅片。
1.3 统计学分析 应用SPSS10.0软件进行处理,采用χ2检验,P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
2.1 传统危险因素分析见表1 三组年龄差异无统计学意义。NSTEMI组与STEMI组比较,高血压比率较高(P<0.05),其他传统危险因素比较差异无统计学意义(P>0.05)。NSTEMI、STEMI两组与非冠组各项传统危险因素比较均有统计学意义(P<0.05)。
2.2 冠脉造影结果分析见表2 NSTEMI、STEMI两组均以LAD受累为主(84.85%、83.87%);NSTEMI组LM病变比率较高(18.18%比3.23%,P<0.05);其他冠脉造影结果比较分析,两组差异没有统计学意义。两组患者共有26支血管发生了闭塞性病变(>99%狭窄),其中,NSTEMI组15支,STEMI组11支;而NSTEMI组还出现了双支闭塞性病变2例,双支闭塞性病变并LM>70%狭窄1例,单支闭塞性病变并LM>70%狭窄2例。
表1
三组患者传统危险因素(例,%)
项目NSTEMI组n=33STEMI组n=31非冠组n=35
年龄47.30±1.2246.85±1.5447.74±1.55
女性7(21.21)4(12.9)16(45.71)
BMI>2522(66.67)17(54.84)10(28.57)a
高血压25(75.76)16(51.61)19(54.29)
血脂异常20(60.61)19(61.29)12(34.29)
糖代谢异常19(57.58)16(51.61)11(31.43)
阳性家族史10(30.3)9(29.03)3(8.57)
吸烟16(48.48)17(54.84)9(25.71)
危险因素≥2个/例31(93.93)29(93.54)18(51.43)
注:与STEMI组比较,aP<0.01
表2
二组患者冠脉造影特点(例,%)
组别例数
病变部位受累血管支数
LMLADLCXRCA单支病变多支病变
NSTEMI组336(18.18)a25(84.85)19(57.58)21(63.64)9(27.27)24(72.73)
STEMI组311(3.23)26(83.87)13(41.94)22(70.97)9(29.03)22(70.97)
注:与STEMI组比较,aP<0.05
2.3 冠状动脉造影积分分析见表3。
2.4 治疗与转归见表3 NSTEMI、STEMI两组共有52例接受了冠脉支架置入术,共成功置入药物洗脱支架117枚,两组间冠脉支架置入术比率、平均每例置入支架数比较没有统计学意义(P>0.05)。NSTEMI组有5例因血管病变较重,被迫放弃冠脉支架置入术,改行冠脉搭桥术(CABG);STEMI组未有此类病例。
表3
二组患者病变积分(例,%)
组别例数
病变积分
低积分中积分高积分超高积分平均积分(x±s)支架置入
NSTEMI组338(24.24)7(21.21)10(30.3)8(24.24)a6.55±1.73a24(72.73)
STEMI组316(19.35)7(22.58)16(51.61)2(6.45)5.74±1.1228(90.32)
注:与STEMI组比较,aP<0.05
3 讨论
本研究NSTEMI和STEMI两组与非冠组的比较进一步证实了传统危险因素对心血管的损害。分析结果还显示,近年来引起人们高度重视的,以体重增加为主要特征的代谢综合征在比较中显得比较突出,BMI>25是惟一一项在比较中出现P<0.01的项目。由于本研究选择早发冠心病急性心肌梗死患者为研究对象,因而,传统危险因素所占比率高于某些研究[5],也在可理解之中。但也不排除本研究样本量偏小、非冠组女性比率偏高,给分析结果带来的偏差。
本研究冠脉造影结果显示,早发冠心病并非以单支病变多见,而多为多支血管病变,与国内某些研究[6]有相似的结果。NSTEMI患者大多数有心绞痛病史,即与多支血管病变有关,本研究NSTEMI组≥2支血管病变者24例(72.73%),血管狭窄程度>99%者7例(21.21%),也证明以上观点。本研究所有冠心病患者并发症如泵衰竭、室性心律失常和心房颤动等发生较少,无一例住院期间死亡,考虑除与治疗措施及时有效有关外,还与患者年轻,器官功能良好,心肌损害恢复较快有关;另外,患者急性心梗前便存在着缺血预适应,故心肌对缺血的敏感程度较低,且部分侧枝循环已开放可代偿血管狭窄区域的血供有关。文献报道[7]远期预后较差,与STEMI死亡率相当甚或更高。
由于NSTEMI通常发生于富含血小板的白血栓所导致的冠状动脉非完全或完全闭塞的情况下,因此早期侵入性治疗策略显著优于保守治疗策略,所以对于NSTEMI中、高危患者,在抗凝抗血小板药物的应用下,急诊介入治疗为首选,高危患者得益更大,可明显降低复合终点事件的发生率,并为危重患者顺利度过危险期,为部分患者争得外科冠状动脉搭桥手术的机会,改善远期预后[8]。
参考文献
[1] 中华心血管病杂志编辑部血脂异常对策专题委员会.血脂异常防治建议.中华心血管病杂志,1997,25:169 175.
[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国 2型糖尿病防治指南.2007年版.中华医学杂志,2008,88(18):1227 1245.
[3] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志,2007,35(5):390 419.
[4] Austen W G,EdwardsJ E,Frye R L,et al.A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease.Report of the Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery Disease,Council on Cardiovascular Surgery,American Heart Association.Circulation,1975,51(14):5 40.
[5] 戴宇翔,张抒扬,田然,等.早发冠心病的临床特点研究.中华心血管病杂志,2008,36(7):586 589.
[6] 于扬,李建平,霍勇.早发冠心病危险因素和冠状动脉病变特点的研究.中国介入心脏病学杂志,2007,15(5):270 273.
[7] Braunwald E,Antman EM,Beasley JW,et al.ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non ST segment elevation myocardial infarction summary article:a report of the american College of Cardidiogy/American Heart Asso clation task force on practice guidelines(committee on the Management of Pmients With Unstable Angina).J am Coll Cardiol,2002,40(1):1366 1374.
[8] 胡大一,许俊堂.谈谈不稳定性心绞痛的溶栓治疗.中华心血管病杂志,2001,37(2):770 772.