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【摘要】目的：探讨剖宫产术中胎头娩出困难的原因及处理。方法：回顾性分析86例新式剖宫产胎头娩出困难者的临床资料。结果：剖宫产术中胎头娩出困难是多因素造成的，以胎头深嵌为主要原因，占37.21%，其次为胎头高浮、麻醉效果不佳等。结论：术前应充分估计胎头娩出的难易程度，熟练掌握剖宫产手术技巧，术中根据不同原因采取不同的防治措施，加强术者与助手的配合，降低母婴并发症的发生率。
【关键词】剖宫产；胎头娩出困难；处理
Analyze and Treatment the Causes of Fetal Dead Delivery Difficult in the Cesarean Section
Lan liwen(Dabu Maternal and Child Health Hospital,Meizhou,Guangdong 514200,China)
【Abstract】Objective:To investigate and treatment the causes of fetal head delivery in the cesarean section.Methods:86 cases clinical data of fetal head delivery difficult in new cesarean section were retrospective analysis.Results:The reasons of fetal head delivery difficult in cesarean section were multi-factors,the main reason was the fetal head embedded deep,account for 37.21% percent,followed by floating head high,the narcotic effect was poor,and so on.Conclusion：The degree of the difficult and easy of fetal head delivery should be fully estimated before operation,master the skills of cesarean section operation,adopting different measures bases on different reasons in intraoperative,strengthen the cooperate of the operation and the aide,reduce the incidence of maternal and newborn complications.
【Key words】Cesarean section;Fetal head delivery difficulty;Treatment
新式剖宫产因其术式简便、快捷、损伤小、术后恢复快、腹壁疤痕小等优点，目前已被广泛使用，而顺利娩出健康无损伤的活婴是剖宫产最基本的目的，但因该术式暴露术野稍差，难免会出现胎头娩出困难的情况。如果术前对母胎情况估计不足，术中胎头娩出困难，出现措手不及的情况，可引起新生儿窒息死亡、新生儿损伤、子宫切口撕裂、大出血等不良后果。本文通过对86例剖宫产术中胎头娩出困难病例资料进行回顾性分析，旨在探讨原因及预防处理对策，提高产科质量。
1资料与方法
1.1一般资料
我院2003年1月至2008年1月行新式剖宫产术1533例，术中胎头娩出困难86例，发生率5.61%，产妇年龄19～43岁，平均25岁，其中择期剖宫产12例，急诊剖宫产74例。
1.2手术方法与麻醉方法
新式剖宫产术按照马彦彦[1]的手术方法与步骤，均为腹膜内子宫下段横切口，采用硬膜外麻醉方法。
1.3诊断标准
徒手娩出胎头时间＞60秒为胎头娩出困难。
1.4结果
86例胎头娩出困难中发生子宫切口撕裂8例，大出血2例，产后42天随访无特殊。本组新生儿娩出时间为60～148秒，平均75秒，发生新生儿窒息17例，发生率19.77%，其中重度窒息2例，经治疗后均痊愈出院。
1.5胎头娩出困难原因分析
1.5.1 胎头深嵌32例，占37.21%。本院作为贫困山区妇幼保健机构，面向广大农村孕产妇，经济落后，文化水平偏低，自我保健意识淡薄，难以接受系统产前检查，不能及早发现异常情况，往往是出现难产后才送到医院。此类产妇多因试产时间长，胎头先露低、变形、产瘤形成，尤以枕后位者，胎头屈曲不良呈向后仰，骨盆空间小，胎头深嵌骨盆内，术者手难以到达胎先露，引起胎头娩出困难。
1.5.2 胎头高浮30例，占34.88%。胎头浮动于骨盆入口上方，或手术时胎头最低点在子宫切口及切口上方，尤其未临产者，子宫下段形成不良，术中娩头时按压宫底，胎头活动度大，缺少支撑点，容易引起娩头困难。
1.5.3 麻醉效果不佳10例，占11.63%。本院均采用连续硬膜外麻醉，如果麻醉效果差，腹直肌不能有效松驰，将直接影响胎头娩出。
1.5.4 腹壁或子宫切口不恰当8例，占9.30%。腹壁及子宫切口过高、过低或过小，均不利于胎头娩出，胎头与切口相适应的关系是相对的，如常规大小的切口而胎头过大（如巨大儿）或胎头位置不正（如枕后位），可造成胎头娩出困难。
1.5.5 术者经验不足或与助手配合不协调6例，占6.98%。术者选择取出胎头的方法不当，如极度高浮的胎头，没有选择便用剖宫产产钳或胎头吸引器助娩胎头，而是反复手取胎头，延长胎头娩出时间，或娩出胎头的手法缺乏科学性，未发挥屈时上托胎头的有效作用，甚至将原本屈曲良好的胎头变为极度反屈而横卧于子宫切口下难于娩出，术者与助手配合不协调，如深定的胎头，术者手取胎头时，助手在宫底加推力过早或过迟，均不利于胎头娩出。
2讨论
剖宫产是解决难产和妊娠合并症，挽救产妇，特别是胎儿生命的有效手段，由于医学技术的进步，抗生素、输血、液体疗法的完善，以及麻醉和监测水平的提高，手术的危险性已明显降低。近年来，随着剖宫产率的上升，术中发生取胎困难现象也随之增加，行新式剖宫产者尤为明显。而胎头娩出是手术的关键步骤，若术中出现胎头娩出困难，处理不当会造成新生儿损伤、窒息甚至死亡，子宫切口撕裂、脏器损伤、大出血等严重后果。胎头娩出时间超过150秒，胎儿吸入羊水及新生儿窒息发生率增加[2]。为尽量避免出现胎头娩出困难，应采取以下相应措施：①术者术前对孕妇情况要全面了解，综合分析，充分估计胎儿大小、胎方位、胎先露高低、产程及骨盆情况等，对手术难易程度做到心中有数，术前应做好充分准备，如产钳、儿头吸引器及新生儿窒息复苏等抢救设施；②麻醉是手术的一个重要环节，当麻醉效果差、肌肉紧张时，需调整麻醉，可加用局麻药利多卡因，有条件者最好选择腰硬联合麻醉；③子宫下段横切口位置及长度应适当：可根据胎头位置高低来确定下段切口的位置，胎头高浮者应尽量高些，以膀胱腹膜反折略上方为宜，胎头浅定者，可在枕骨结节水平切开子宫，胎头深定者，下段充分扩张，子宫切口应低些，但不要太低，距膀胱界限不应短于1.5cm，避免损伤膀胱及输尿管，切口应尽量避开血管及胎盘，长约10cm左右为宜，如胎儿过大或下段狭窄者，可行子宫下段纵横互补式切开法，即在横切口上缘每隔1～2cm纵形剪开0.5～0.8cm，可剪5～8处，能延长切口3～5cm，有利于胎头娩出；④胎头深嵌的处理：如麻醉允许，应取头低臀高位，尽量抬高产妇臀部，术者双手分别置于胎儿双肩，向产妇头侧提拉，使胎头退出盆腔，然后用手托出胎头，也可用单叶产钳或压肠板插入胎头下方撬出，若胎头深嵌无法插手时，应由台下助手带无菌手套后经阴道上推胎头，台上助手同时上推胎肩，使术者娩出胎头，若经上述处理取头仍困难者，为尽快娩出胎儿，可行宫体倒“T”型切口行足牵引娩出胎儿；⑤胎头高浮者，取头高臀低位，破膜后先吸净羊水，助手按压宫底使胎头下降至切口处，术者右手托住胎头最低点，左手轻轻向上提拉子宫切口上缘，以扩大切口，在助手按压宫底协同作用下娩出胎头，若徒手不能娩出胎头，可应用胎头吸引或产钳术，按胎头分娩机转牵拉胎头，术者与助手要熟练操作且配合默契，切忌暴力操作，以免损伤胎儿或子宫切口。
总之，无论何种原因导致术中胎头娩出困难，都应根据具体情况，以最快的速度和最安全的方法娩出胎儿，造成胎头娩出困难的各种因素是相辅相成、相互影响的，产科医生必须熟练掌握剖宫产技术，在临床工作中善于总结经验，以保证母婴安全，降低并发症的发生。
参考文献
[1]马彦彦主编.新式剖宫产术[M].北京：北京科技出版社，1997，44.
[2]赵宏，崔健君，王德智.剖宫产术中子宫切开到胎儿娩出间隙对新生儿的影响[J].中华妇产科杂志.1993，28（2）：67.
【关键词】剖宫产；胎头娩出困难；处理
Analyze and Treatment the Causes of Fetal Dead Delivery Difficult in the Cesarean Section
Lan liwen(Dabu Maternal and Child Health Hospital,Meizhou,Guangdong 514200,China)
【Abstract】Objective:To investigate and treatment the causes of fetal head delivery in the cesarean section.Methods:86 cases clinical data of fetal head delivery difficult in new cesarean section were retrospective analysis.Results:The reasons of fetal head delivery difficult in cesarean section were multi-factors,the main reason was the fetal head embedded deep,account for 37.21% percent,followed by floating head high,the narcotic effect was poor,and so on.Conclusion：The degree of the difficult and easy of fetal head delivery should be fully estimated before operation,master the skills of cesarean section operation,adopting different measures bases on different reasons in intraoperative,strengthen the cooperate of the operation and the aide,reduce the incidence of maternal and newborn complications.
【Key words】Cesarean section;Fetal head delivery difficulty;Treatment
新式剖宫产因其术式简便、快捷、损伤小、术后恢复快、腹壁疤痕小等优点，目前已被广泛使用，而顺利娩出健康无损伤的活婴是剖宫产最基本的目的，但因该术式暴露术野稍差，难免会出现胎头娩出困难的情况。如果术前对母胎情况估计不足，术中胎头娩出困难，出现措手不及的情况，可引起新生儿窒息死亡、新生儿损伤、子宫切口撕裂、大出血等不良后果。本文通过对86例剖宫产术中胎头娩出困难病例资料进行回顾性分析，旨在探讨原因及预防处理对策，提高产科质量。
1资料与方法
1.1一般资料
我院2003年1月至2008年1月行新式剖宫产术1533例，术中胎头娩出困难86例，发生率5.61%，产妇年龄19～43岁，平均25岁，其中择期剖宫产12例，急诊剖宫产74例。
1.2手术方法与麻醉方法
新式剖宫产术按照马彦彦[1]的手术方法与步骤，均为腹膜内子宫下段横切口，采用硬膜外麻醉方法。
1.3诊断标准
徒手娩出胎头时间＞60秒为胎头娩出困难。
1.4结果
86例胎头娩出困难中发生子宫切口撕裂8例，大出血2例，产后42天随访无特殊。本组新生儿娩出时间为60～148秒，平均75秒，发生新生儿窒息17例，发生率19.77%，其中重度窒息2例，经治疗后均痊愈出院。
1.5胎头娩出困难原因分析
1.5.1 胎头深嵌32例，占37.21%。本院作为贫困山区妇幼保健机构，面向广大农村孕产妇，经济落后，文化水平偏低，自我保健意识淡薄，难以接受系统产前检查，不能及早发现异常情况，往往是出现难产后才送到医院。此类产妇多因试产时间长，胎头先露低、变形、产瘤形成，尤以枕后位者，胎头屈曲不良呈向后仰，骨盆空间小，胎头深嵌骨盆内，术者手难以到达胎先露，引起胎头娩出困难。
1.5.2 胎头高浮30例，占34.88%。胎头浮动于骨盆入口上方，或手术时胎头最低点在子宫切口及切口上方，尤其未临产者，子宫下段形成不良，术中娩头时按压宫底，胎头活动度大，缺少支撑点，容易引起娩头困难。
1.5.3 麻醉效果不佳10例，占11.63%。本院均采用连续硬膜外麻醉，如果麻醉效果差，腹直肌不能有效松驰，将直接影响胎头娩出。
1.5.4 腹壁或子宫切口不恰当8例，占9.30%。腹壁及子宫切口过高、过低或过小，均不利于胎头娩出，胎头与切口相适应的关系是相对的，如常规大小的切口而胎头过大（如巨大儿）或胎头位置不正（如枕后位），可造成胎头娩出困难。
1.5.5 术者经验不足或与助手配合不协调6例，占6.98%。术者选择取出胎头的方法不当，如极度高浮的胎头，没有选择便用剖宫产产钳或胎头吸引器助娩胎头，而是反复手取胎头，延长胎头娩出时间，或娩出胎头的手法缺乏科学性，未发挥屈时上托胎头的有效作用，甚至将原本屈曲良好的胎头变为极度反屈而横卧于子宫切口下难于娩出，术者与助手配合不协调，如深定的胎头，术者手取胎头时，助手在宫底加推力过早或过迟，均不利于胎头娩出。
2讨论
剖宫产是解决难产和妊娠合并症，挽救产妇，特别是胎儿生命的有效手段，由于医学技术的进步，抗生素、输血、液体疗法的完善，以及麻醉和监测水平的提高，手术的危险性已明显降低。近年来，随着剖宫产率的上升，术中发生取胎困难现象也随之增加，行新式剖宫产者尤为明显。而胎头娩出是手术的关键步骤，若术中出现胎头娩出困难，处理不当会造成新生儿损伤、窒息甚至死亡，子宫切口撕裂、脏器损伤、大出血等严重后果。胎头娩出时间超过150秒，胎儿吸入羊水及新生儿窒息发生率增加[2]。为尽量避免出现胎头娩出困难，应采取以下相应措施：①术者术前对孕妇情况要全面了解，综合分析，充分估计胎儿大小、胎方位、胎先露高低、产程及骨盆情况等，对手术难易程度做到心中有数，术前应做好充分准备，如产钳、儿头吸引器及新生儿窒息复苏等抢救设施；②麻醉是手术的一个重要环节，当麻醉效果差、肌肉紧张时，需调整麻醉，可加用局麻药利多卡因，有条件者最好选择腰硬联合麻醉；③子宫下段横切口位置及长度应适当：可根据胎头位置高低来确定下段切口的位置，胎头高浮者应尽量高些，以膀胱腹膜反折略上方为宜，胎头浅定者，可在枕骨结节水平切开子宫，胎头深定者，下段充分扩张，子宫切口应低些，但不要太低，距膀胱界限不应短于1.5cm，避免损伤膀胱及输尿管，切口应尽量避开血管及胎盘，长约10cm左右为宜，如胎儿过大或下段狭窄者，可行子宫下段纵横互补式切开法，即在横切口上缘每隔1～2cm纵形剪开0.5～0.8cm，可剪5～8处，能延长切口3～5cm，有利于胎头娩出；④胎头深嵌的处理：如麻醉允许，应取头低臀高位，尽量抬高产妇臀部，术者双手分别置于胎儿双肩，向产妇头侧提拉，使胎头退出盆腔，然后用手托出胎头，也可用单叶产钳或压肠板插入胎头下方撬出，若胎头深嵌无法插手时，应由台下助手带无菌手套后经阴道上推胎头，台上助手同时上推胎肩，使术者娩出胎头，若经上述处理取头仍困难者，为尽快娩出胎儿，可行宫体倒“T”型切口行足牵引娩出胎儿；⑤胎头高浮者，取头高臀低位，破膜后先吸净羊水，助手按压宫底使胎头下降至切口处，术者右手托住胎头最低点，左手轻轻向上提拉子宫切口上缘，以扩大切口，在助手按压宫底协同作用下娩出胎头，若徒手不能娩出胎头，可应用胎头吸引或产钳术，按胎头分娩机转牵拉胎头，术者与助手要熟练操作且配合默契，切忌暴力操作，以免损伤胎儿或子宫切口。
总之，无论何种原因导致术中胎头娩出困难，都应根据具体情况，以最快的速度和最安全的方法娩出胎儿，造成胎头娩出困难的各种因素是相辅相成、相互影响的，产科医生必须熟练掌握剖宫产技术，在临床工作中善于总结经验，以保证母婴安全，降低并发症的发生。
参考文献
[1]马彦彦主编.新式剖宫产术[M].北京：北京科技出版社，1997，44.
[2]赵宏，崔健君，王德智.剖宫产术中子宫切开到胎儿娩出间隙对新生儿的影响[J].中华妇产科杂志.1993，28（2）：67.