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摘 要 目的：胃大切术后并发胆石症的发病原因和治疗方法。方法：对26例胃大切术后并发胆石症治疗进行回顾性分析。结果：26例病人中有20例施行了手术，术后1例复发。结论：胃大切术后病人易并发胆石症，可能和术中迷走神经损伤有关，该类病人在情况允许时应尽可能施彻底性手术。
关键词 胃大切 迷走神经 胆石症 手术方法
资料与方法
1992年3月～2007年10月收治胃大切术后并发胆石症患者26例，男18例，女8例，年龄33～68岁，平均41.6岁，均有明确的胃大切或胃癌根治术史。并发胆石症距胃手术的时间为8个月～10年，胃术前均没有胆石症的病史。胆囊结石9例，胆总管结石12例，肝内胆管结石2例，多发性结石3例。结石形态多为单个结石，有1例为泥沙样结石。26例病人中胃大切22例,其中Billroth Ⅰ式5例， BillrothⅡ式17例。胃癌根治术4例。本组除6例外均进行了随访。
治疗方法：本组有20例施行了21次手术。另6例因病人因素拒绝手术，经保守治疗好转。手术方法分别为：胆囊结石行胆囊切除术6例，十二指肠乳头成形加胆囊切除5例，胆总管十二指肠残端吻合加胆囊切除术3例，肝外胆管空肠Roux-en-y形吻合加胆囊切除术4例，另有3例因并发急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)行急诊手术，手术方法为胆总管切开取石T形管引流。
结 果
本组26例中20例施行手术治疗，术后病人恢复顺利，无近期并发症发生，均痊愈出院，有1例病人术后胆石症复发，复发时间为2年，该病人是因重症胆管炎而行急诊手术，术式是胆总管切开取石T管引流。复发部位仍为胆总管，再次手术方法胆肠Roux-en-y吻合。术后随访2年6月未发现复发。另有6例未手术患者经保守治疗好转。
讨 论
胃大部切除后的主要并发症：①胃出血：是少数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密；胃黏膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致的出血。②十二指肠残端破裂：多因低位十二指肠溃疡，特别穿透到胰腺头部的十二指肠溃疡，手术时过多松动十二指肠而损伤浆肌层或血液循环；残端缝合过紧，过稀或结扎过紧均能造成残端愈合不良。输入空肠袢梗阻，胆汁、胰液及肠液滞留在十二指肠腔内，十二指肠膨胀，肠腔内压力不断增高而致残端破裂。③胃肠吻合口破裂或瘘：一般来说，大多由缝合不当、吻合口张力过大、局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。④吻合口梗阻：发生率1%～5%，主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐，呕吐物为食物，多无胆汁。⑤输入空肠袢梗阻：输入空肠段内液体潴留到一定量时，强烈的肠蠕动克服了一时性的梗阻，将其潴留物大量排入残胃内，引起恶心、呕吐。⑥输出空肠袢梗阻：主要表现为呕吐，呕吐物為食物和胆汁。⑦早期倾倒综合征：表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。⑧吻合口溃疡：吻合口溃疡是胃大部切除术后常见的远期并发症。⑨碱性反流性胃炎。
胃大部分切除术后并发胆石症，并非传统意义上的并发症，国内外屡有报道［1，2］。其发生的主要原因是胃手术过程中误伤迷走神经的分支，尤其是肝支损伤可能性最大，该部的迷走神经解剖变异较多，部分人的迷走神经肝支甚至成网状，没有明确的主干，因此术中极易损伤。迷走神经肝支损伤后可导致胆囊收缩无力，Oddi氏括约肌舒缩功能紊乱，从而引起胆汁瘀滞，成为胆道结石形成的温床。加上因胆道瘀滞，易造成胆道反复感染，刺激结石形成。因此在行胃手术时必须熟悉迷走神经的走向。只要熟悉了迷走神经的解剖，即使是行全胃切除也能做到不误伤迷走神经［3］。
手术方法的选择：这类病人的治疗，笔者认为手术治疗为首选。手术时尽可能行彻底性手术，以解决胆汁瘀滞，单纯取石术难以达到远期治疗目的。本组有3例为重症胆管炎（AOSC）而行急诊手术，在挽救病人生命的前提下只能行简单的胆总管切开取石T管引流，其余均进行了较为彻底的手术。术中借助胆道镜，减少了肝内胆管结石的取出难度，并可了解十二指肠乳头的情况，若发现此处有狭窄即行十二指肠乳头成形术，否则就可行胆管十二指肠吻合术或肝外胆管空肠Roux-en-y 形吻合术。本组有1例术后出现胆道逆行感染，该病人为肝外胆管空肠Roux-en-y 吻合术后病人，而胆管十二指肠吻合术及十二指肠乳头成形术后病人未出现逆行感染。笔者认为这和胃术后改道有关，大分部胃术后病人十二指肠成一盲端，极少食物进入盲端，故后两种术式感染机会相对减少，并且较胆管空肠吻合更符合生理。在施行胆管手术的同时，只要病人情况允许，必须将舒缩不良的胆囊一并切除，以免日后发生胆囊结石、感染而再次手术。
参考文献
1 三轮晃一,宫崎逸夫.胃癌手术における神经温存のコツ.手术，1994,48(8)：1131.
2 秋山义义,濑户启太郎,齐藤人志.他.肝胆道シンチグラヮィ一を用ぃた胃癌切除术后の胆汁流出动态の解析.日消外会志,1994,27(7)：1758.
3 郭大川,王舒宝.保留迷走神经的胃癌根治术解剖学研究.中国实用外科杂志,1999,19(3)：160.
关键词 胃大切 迷走神经 胆石症 手术方法
资料与方法
1992年3月～2007年10月收治胃大切术后并发胆石症患者26例，男18例，女8例，年龄33～68岁，平均41.6岁，均有明确的胃大切或胃癌根治术史。并发胆石症距胃手术的时间为8个月～10年，胃术前均没有胆石症的病史。胆囊结石9例，胆总管结石12例，肝内胆管结石2例，多发性结石3例。结石形态多为单个结石，有1例为泥沙样结石。26例病人中胃大切22例,其中Billroth Ⅰ式5例， BillrothⅡ式17例。胃癌根治术4例。本组除6例外均进行了随访。
治疗方法：本组有20例施行了21次手术。另6例因病人因素拒绝手术，经保守治疗好转。手术方法分别为：胆囊结石行胆囊切除术6例，十二指肠乳头成形加胆囊切除5例，胆总管十二指肠残端吻合加胆囊切除术3例，肝外胆管空肠Roux-en-y形吻合加胆囊切除术4例，另有3例因并发急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)行急诊手术，手术方法为胆总管切开取石T形管引流。
结 果
本组26例中20例施行手术治疗，术后病人恢复顺利，无近期并发症发生，均痊愈出院，有1例病人术后胆石症复发，复发时间为2年，该病人是因重症胆管炎而行急诊手术，术式是胆总管切开取石T管引流。复发部位仍为胆总管，再次手术方法胆肠Roux-en-y吻合。术后随访2年6月未发现复发。另有6例未手术患者经保守治疗好转。
讨 论
胃大部切除后的主要并发症：①胃出血：是少数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密；胃黏膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致的出血。②十二指肠残端破裂：多因低位十二指肠溃疡，特别穿透到胰腺头部的十二指肠溃疡，手术时过多松动十二指肠而损伤浆肌层或血液循环；残端缝合过紧，过稀或结扎过紧均能造成残端愈合不良。输入空肠袢梗阻，胆汁、胰液及肠液滞留在十二指肠腔内，十二指肠膨胀，肠腔内压力不断增高而致残端破裂。③胃肠吻合口破裂或瘘：一般来说，大多由缝合不当、吻合口张力过大、局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。④吻合口梗阻：发生率1%～5%，主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐，呕吐物为食物，多无胆汁。⑤输入空肠袢梗阻：输入空肠段内液体潴留到一定量时，强烈的肠蠕动克服了一时性的梗阻，将其潴留物大量排入残胃内，引起恶心、呕吐。⑥输出空肠袢梗阻：主要表现为呕吐，呕吐物為食物和胆汁。⑦早期倾倒综合征：表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。⑧吻合口溃疡：吻合口溃疡是胃大部切除术后常见的远期并发症。⑨碱性反流性胃炎。
胃大部分切除术后并发胆石症，并非传统意义上的并发症，国内外屡有报道［1，2］。其发生的主要原因是胃手术过程中误伤迷走神经的分支，尤其是肝支损伤可能性最大，该部的迷走神经解剖变异较多，部分人的迷走神经肝支甚至成网状，没有明确的主干，因此术中极易损伤。迷走神经肝支损伤后可导致胆囊收缩无力，Oddi氏括约肌舒缩功能紊乱，从而引起胆汁瘀滞，成为胆道结石形成的温床。加上因胆道瘀滞，易造成胆道反复感染，刺激结石形成。因此在行胃手术时必须熟悉迷走神经的走向。只要熟悉了迷走神经的解剖，即使是行全胃切除也能做到不误伤迷走神经［3］。
手术方法的选择：这类病人的治疗，笔者认为手术治疗为首选。手术时尽可能行彻底性手术，以解决胆汁瘀滞，单纯取石术难以达到远期治疗目的。本组有3例为重症胆管炎（AOSC）而行急诊手术，在挽救病人生命的前提下只能行简单的胆总管切开取石T管引流，其余均进行了较为彻底的手术。术中借助胆道镜，减少了肝内胆管结石的取出难度，并可了解十二指肠乳头的情况，若发现此处有狭窄即行十二指肠乳头成形术，否则就可行胆管十二指肠吻合术或肝外胆管空肠Roux-en-y 形吻合术。本组有1例术后出现胆道逆行感染，该病人为肝外胆管空肠Roux-en-y 吻合术后病人，而胆管十二指肠吻合术及十二指肠乳头成形术后病人未出现逆行感染。笔者认为这和胃术后改道有关，大分部胃术后病人十二指肠成一盲端，极少食物进入盲端，故后两种术式感染机会相对减少，并且较胆管空肠吻合更符合生理。在施行胆管手术的同时，只要病人情况允许，必须将舒缩不良的胆囊一并切除，以免日后发生胆囊结石、感染而再次手术。
参考文献
1 三轮晃一,宫崎逸夫.胃癌手术における神经温存のコツ.手术，1994,48(8)：1131.
2 秋山义义,濑户启太郎,齐藤人志.他.肝胆道シンチグラヮィ一を用ぃた胃癌切除术后の胆汁流出动态の解析.日消外会志,1994,27(7)：1758.
3 郭大川,王舒宝.保留迷走神经的胃癌根治术解剖学研究.中国实用外科杂志,1999,19(3)：160.