论文部分内容阅读
摘 要 目的：探讨重型颅脑损伤患者合并肺部感染的治疗。方法：2003年8月～2007年8月收治重型颅脑损伤患者60例，进行回顾性分析。结果：60例中发生肺部感染15例(25%)，因肺部感染未能控制而合并多器官功能衰竭死亡者3例。结论：对于重型颅脑损伤除进行综合治疗外，推荐使用沐舒坦预防和控制肺部感染。
关键词 重型颅脑损伤 肺部感染疗效
资料与方法
2003年8月～2007年8月收治重型颅脑损伤患者60例，其中发生肺部感染15例(25%)，男44例，女16例；平均年龄45.6岁；车祸致伤45例，坠落伤或跌伤14例，其他原因1例。本组患者均无慢支及肺气肿等疾病史，排除有明显胸、肺部损伤，全部患者伤后均持续昏迷，昏迷时间11小时～16天。GCS评分：3～5分28例，6～8分32例。
对预计昏迷时间较长的患者，建议早期气管切开(伤后或术后1～3天内)，本组25例昏迷时间＞3天者，行气管切开术。
方法：均进行积极治疗原发病，抗生素预防、治疗感染，雾化吸入以及加强气道监护。均于伤后24小时内，给予沐舒坦30mg静滴，1次/8小时。
结 果
本组60例患者经治疗后，发生肺部感染者15例(25%)，其中GCS评分3～5分者12例，6～8分者3例，最终因肺部感染未能控制而合并多器官功能衰竭死亡者3例(5%)。
讨 论
软组织损伤中头皮下血肿较多，不必特殊处理，经常可自愈。头皮裂伤出血甚多，应早期清创缝合。头盖部的线样骨折无需处理。较大的凹陷性骨折应早期整复。颅底骨折常引起脑脊液鼻漏或耳漏，应视为开放颅脑损伤，极易逆行感染，因此脑脊液漏的处理是引流勿堵、消炎待自愈，少数不愈合者可择期外科修补。
肺部感染的诊断检查：①注意有无吸入性损伤，气管切开或插管，误吸、肺水肿、肺不张、休克、手术麻醉、创面侵袭性感染、化脓性血栓性静脉炎等。②注意有无呼吸困难，体温变化、咳嗽、痰量增多与痰液性状。临床症状应注意与烧伤毒血症或败血症鉴别。③体检：严重烧伤病人，胸部多有烧伤，较难获得准确的胸部体征。因此，应注意仔细检查有无呼吸变化及啰音等。④为明确感染细菌，应定期作气道内分泌物培养，最好作支气管肺灌洗液培养，以防止污染。⑤胸部X线检查。烧伤后多数肺部感染的确诊有赖于X线检查。伤后应常规行胸部摄片，以后定期复查。肺炎的X线表现可分为小病灶性、大病灶性和大叶性三种，小病灶性肺炎最常见。
重型颅脑损伤患者容易并发肺部感染，伤情越重发病率越高，有报道其发病率在24.3%～67.4%［1，2］，最高可达78.9%，是除原发性脑损伤过重死亡之外导致病人死亡的主要并发症之一。
发病机制：①下丘脑、脑干损伤使交感神经兴奋和大量介质释放，引起全身及肺血管收缩，造成早期出现神经源性肺瘀血、肺水肿［3］；②伤后(术后)昏迷时间长或长期卧床(偏瘫)，以致肺活量下降，肺部痰液坠积，肺泡膨胀不全；③昏迷、高颅压引起呕吐物误吸入肺部；④昏迷后呛咳及吞咽反射减弱或消失致使痰液不易排出。同时因外伤后机体免疫功能抑制从而易引起肺部感染，而肺部感染又反过来加重脑继发性损害：a.细菌毒素对脑微循环产生影响，使脑灌注不足、静脉回流障碍，导致脑水肿加重；b.气道内浓痰阻塞、肺不张等造成氧交换能力下降引起低氧血症，从而使脑缺血、缺氧加重，如此形成恶性循环引起患者死亡。
因此，能否有效控制肺部感染是改善患者通气，增加脑部供氧，从而减轻继发性脑损伤，最终改善预后降低病死率的重要手段之一。
肺部感染多发于伤后2～10天，且一旦发生，往往难以控制，原因：①感染细菌的多样性，同一患者在不同时间段会被不同细菌感染；②耐药菌株很快出现；③条件致病菌呈上升趋势。因此，如何控制感染一直受到广泛的重视，临床以综合治疗为主，如：①保持呼吸道通畅，早期气管切开，以减轻继发性脑损伤；②清除颅内血肿降低颅内压，尽量缩短患者的昏迷时间；③根据痰培养结果早期、分段、有效使用抗生素，并加强营养支持；④加强气道管理及护理等。
本组应用沐舒坦针预防、控制及治疗肺部感染效果明显，其作用机制：①沐舒坦可刺激肺泡Ⅱ型细胞合成及分泌表面活性物质，降低肺泡表面张力及黏液的粘着力，改善气道黏膜纤毛区及无纤毛区痰液的输送［4］；②作用于气道分泌细胞，调节黏液及浆液分泌率，使浆液分泌增加，从而使纤毛活动空间增加，纤毛摆动频率及强度增加，运输能力增强，痰液因而更易于排出；③可提高抗生素在支气管分泌物中的浓度，更快杀灭细菌；缩短抗生素治疗时间［5］；④具有抗氧化和抗炎作用，能清除氧自由基、抑制炎性介质释放，减轻肺损伤。
综上所述，对重型颅脑损伤的患者，可推荐使用沐舒坦预防和控制肺部感染。
参考文献
1 陈志斌,陈艺坛,葛慧珠,等.颅脑损伤昏迷患者并发肺部感染临床分析.临床肺科雜志,2006,8(1):51.
2 吴育典,陈文荣,张增良,等.重型颅脑损伤预后分析.中华创伤杂志,2003,16(10):625-626.
3 杨志焕,杨志林,王正国,等.颅脑损伤后神经源性肺水肿发生机理的实验研究.中华创伤杂志,1998,11(2):82.
4 Gillissen A，Nowak D.Characterization of N-acetylcysteine and amˉbroxo1in anti-oxedant therpy.Respir Med,2001,92(4):609-623.
5 Derelle J，Bertolo HE，Marchal F，et al.Respiratory evolution of patient with mucoviscidosis treated with muco1ytic agents plus domase alfa.Arch-Pediatr，2001，5(4):371-374.
关键词 重型颅脑损伤 肺部感染疗效
资料与方法
2003年8月～2007年8月收治重型颅脑损伤患者60例，其中发生肺部感染15例(25%)，男44例，女16例；平均年龄45.6岁；车祸致伤45例，坠落伤或跌伤14例，其他原因1例。本组患者均无慢支及肺气肿等疾病史，排除有明显胸、肺部损伤，全部患者伤后均持续昏迷，昏迷时间11小时～16天。GCS评分：3～5分28例，6～8分32例。
对预计昏迷时间较长的患者，建议早期气管切开(伤后或术后1～3天内)，本组25例昏迷时间＞3天者，行气管切开术。
方法：均进行积极治疗原发病，抗生素预防、治疗感染，雾化吸入以及加强气道监护。均于伤后24小时内，给予沐舒坦30mg静滴，1次/8小时。
结 果
本组60例患者经治疗后，发生肺部感染者15例(25%)，其中GCS评分3～5分者12例，6～8分者3例，最终因肺部感染未能控制而合并多器官功能衰竭死亡者3例(5%)。
讨 论
软组织损伤中头皮下血肿较多，不必特殊处理，经常可自愈。头皮裂伤出血甚多，应早期清创缝合。头盖部的线样骨折无需处理。较大的凹陷性骨折应早期整复。颅底骨折常引起脑脊液鼻漏或耳漏，应视为开放颅脑损伤，极易逆行感染，因此脑脊液漏的处理是引流勿堵、消炎待自愈，少数不愈合者可择期外科修补。
肺部感染的诊断检查：①注意有无吸入性损伤，气管切开或插管，误吸、肺水肿、肺不张、休克、手术麻醉、创面侵袭性感染、化脓性血栓性静脉炎等。②注意有无呼吸困难，体温变化、咳嗽、痰量增多与痰液性状。临床症状应注意与烧伤毒血症或败血症鉴别。③体检：严重烧伤病人，胸部多有烧伤，较难获得准确的胸部体征。因此，应注意仔细检查有无呼吸变化及啰音等。④为明确感染细菌，应定期作气道内分泌物培养，最好作支气管肺灌洗液培养，以防止污染。⑤胸部X线检查。烧伤后多数肺部感染的确诊有赖于X线检查。伤后应常规行胸部摄片，以后定期复查。肺炎的X线表现可分为小病灶性、大病灶性和大叶性三种，小病灶性肺炎最常见。
重型颅脑损伤患者容易并发肺部感染，伤情越重发病率越高，有报道其发病率在24.3%～67.4%［1，2］，最高可达78.9%，是除原发性脑损伤过重死亡之外导致病人死亡的主要并发症之一。
发病机制：①下丘脑、脑干损伤使交感神经兴奋和大量介质释放，引起全身及肺血管收缩，造成早期出现神经源性肺瘀血、肺水肿［3］；②伤后(术后)昏迷时间长或长期卧床(偏瘫)，以致肺活量下降，肺部痰液坠积，肺泡膨胀不全；③昏迷、高颅压引起呕吐物误吸入肺部；④昏迷后呛咳及吞咽反射减弱或消失致使痰液不易排出。同时因外伤后机体免疫功能抑制从而易引起肺部感染，而肺部感染又反过来加重脑继发性损害：a.细菌毒素对脑微循环产生影响，使脑灌注不足、静脉回流障碍，导致脑水肿加重；b.气道内浓痰阻塞、肺不张等造成氧交换能力下降引起低氧血症，从而使脑缺血、缺氧加重，如此形成恶性循环引起患者死亡。
因此，能否有效控制肺部感染是改善患者通气，增加脑部供氧，从而减轻继发性脑损伤，最终改善预后降低病死率的重要手段之一。
肺部感染多发于伤后2～10天，且一旦发生，往往难以控制，原因：①感染细菌的多样性，同一患者在不同时间段会被不同细菌感染；②耐药菌株很快出现；③条件致病菌呈上升趋势。因此，如何控制感染一直受到广泛的重视，临床以综合治疗为主，如：①保持呼吸道通畅，早期气管切开，以减轻继发性脑损伤；②清除颅内血肿降低颅内压，尽量缩短患者的昏迷时间；③根据痰培养结果早期、分段、有效使用抗生素，并加强营养支持；④加强气道管理及护理等。
本组应用沐舒坦针预防、控制及治疗肺部感染效果明显，其作用机制：①沐舒坦可刺激肺泡Ⅱ型细胞合成及分泌表面活性物质，降低肺泡表面张力及黏液的粘着力，改善气道黏膜纤毛区及无纤毛区痰液的输送［4］；②作用于气道分泌细胞，调节黏液及浆液分泌率，使浆液分泌增加，从而使纤毛活动空间增加，纤毛摆动频率及强度增加，运输能力增强，痰液因而更易于排出；③可提高抗生素在支气管分泌物中的浓度，更快杀灭细菌；缩短抗生素治疗时间［5］；④具有抗氧化和抗炎作用，能清除氧自由基、抑制炎性介质释放，减轻肺损伤。
综上所述，对重型颅脑损伤的患者，可推荐使用沐舒坦预防和控制肺部感染。
参考文献
1 陈志斌,陈艺坛,葛慧珠,等.颅脑损伤昏迷患者并发肺部感染临床分析.临床肺科雜志,2006,8(1):51.
2 吴育典,陈文荣,张增良,等.重型颅脑损伤预后分析.中华创伤杂志,2003,16(10):625-626.
3 杨志焕,杨志林,王正国,等.颅脑损伤后神经源性肺水肿发生机理的实验研究.中华创伤杂志,1998,11(2):82.
4 Gillissen A，Nowak D.Characterization of N-acetylcysteine and amˉbroxo1in anti-oxedant therpy.Respir Med,2001,92(4):609-623.
5 Derelle J，Bertolo HE，Marchal F，et al.Respiratory evolution of patient with mucoviscidosis treated with muco1ytic agents plus domase alfa.Arch-Pediatr，2001，5(4):371-374.