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摘 要 目的：研究HIV感染者胆囊结石的手术风险因素和围手术期处理。方法：对20例HIV感染者胆囊结石手术前进行常规检查，用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群，CD4 T淋巴细胞<200 cell/?l者，给予口服SMZ和氟康唑预防肺孢子虫肺炎和真菌感染，对血友病患者围手术期应用凝血Ⅷ因子。结果：20例患者均在全麻下行胆囊切除手术，5例术后发生脓毒症，无手术死亡。发生脓毒症组的术前CD4 T淋巴细胞绝对值、CD4/CD8比值、血色素及术后CD4 T淋巴细胞绝对值、血色素、血清白蛋白水平均明显低于无脓毒症组。结论：对HIV感染合并胆囊结石行胆囊切除有较高的脓毒症发病率，适当的围手术期处理可以取得较好的疗效。
关键词 艾滋病 血友病 胆囊结石 手术风险评估 脓毒症
中图分类号：R657.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）04-0036-04
胆石病是普通的外科常见疾病。如果是HIV感染者合并胆囊结石，很多综合医院往往缺乏如何处理的经验。HIV感染者免疫功能低下，手术并发症多，有发生职业暴露的风险，与普通患者相比，围手术期需要一些特殊的治疗措施。随着抗逆转录病毒药物治疗（ART）的应用，HIV感染者生存期明显延长，全国每年又有数万新增的HIV感染患者，所以HIV感染者合并外科疾病需要手术治疗者越来越多。上海市公共卫生临床中心是收治HIV感染者的定点医院，自2009年6月至2012年6月，对20例HIV感染合并胆囊结石患者进行手术，取得了较好的治疗效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
自2009年6月-2012年6月，手术治疗HIV感染合并胆囊结石患者20例，年龄29～65岁，平均（47.9±9.7）岁；其中男16例，女4例。
1.2 方法
HIV感染由当地疾病预防控制中心进行确诊，手术前完成常规检查，用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群，CD4 T淋巴细胞<200 cell/?l者，给予口服SMZ和氟康唑预防肺孢子虫肺炎和真菌感染。如果发现有结核、真菌等感染者首先进行抗结核、抗真菌等治疗，待患者一般情况稳定后再实行手术。1例急诊患者，因胆囊结石合并坏疽性胆囊炎，在完成必要检查后行急诊手术。HIV感染合并血友病患者术前1天应用凝血Ⅷ因子2 000单位两次。手术当日及术后3 d每天应用凝血Ⅷ因子6 000 U，根据伤口是否有渗血或腹腔引流情况逐渐减量，其它围手术期治疗与常规手术相同。预防性应用抗生素从术前麻醉开始，其中6例患者抗生素应用时间为2 d，其他患者抗生素应用到切口拆线或感染症状消失，所有患者在围手术期均持续应用ART。术后第一天开始肠内营养，胃肠道功能未恢复者给予肠外营养，维持水电解质平衡，根据患者情况继续应用抗病毒、抗结核等相关的抗感染治疗。根据是否发生感染性并发症分为2组，分析比较发生并发症的危险因素。
1.3 统计学分析
采用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，组间均数比较采用LSD-t检验；线性相关分析采用Pearson相关分析，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。
2 结果
患者全部在全麻下行胆囊切除手术，其中5例为血友病HIV感染者，1例血友病胆囊结石合并坏疽性胆囊炎，急诊手术胆囊切除时发生胆囊创面出血，电凝和缝合结扎后出血更甚，应用纱布垫压迫创面止血，放置腹腔引流后缝合关闭腹腔，应用凝血Ⅷ因子和凝血酶原复合物，术后5 d拉出压迫在创面的纱布垫。其他患者均为择期手术，手术过程顺利，术后5例发生脓毒症，经抗感染治疗后痊愈，无手术后死亡。发生脓毒症与非脓毒症组的有关检测指标独立样本t检验比较见表1；5例脓毒症患者手术前后各项指标配对t检验比较见表2。术前CD4与术前血红蛋白相关性分析见图1，术前CD4与术前白蛋白相关性分析见图2。
3 讨论
3.1 免疫功能与感染并发症
HIV感染人体后，可以破坏CD4 T淋巴细胞。随着CD4 T淋巴细胞的减少，免疫功能进行性低下，患者容易合并各种机会性感染，手术后感染性并发症明显增高[1-4]。CD4 T淋巴细胞计数作为直接评估免疫功能的重要指标，提示HIV感染患者免疫系统损害的程度。有文献报道HIV感染者腹部手术后感染性并发症发生率为55.0%，病死率30.0%[5]。我们对20例HIV感染者作胆囊切除，5例发生脓毒症，发病率为25.0%，无手术死亡。对患者术后脓毒症相关危险因素独立样本t检验显示，术前CD4 T淋巴细胞绝对值、CD4/CD8比值、血色素及术后CD4 T淋巴细胞绝对值、血色素、血清白蛋白水平是发生感染并发症的危险因素（表1）。对术前CD4与术前血红蛋白相关性分析，r=0.752，P=0.001，差异有显著相关性，术前CD4与术前白蛋白相关性分析，r=0.765，P=0.001。提示HIV感染者术前有贫血和低蛋白血症，多伴有CD4水平低下。
3.2 围手术期抗感染治疗
胆囊切除均在全麻下进行。如果患者既往发生过卡氏肺孢子虫肺炎或真菌感染，术中呼吸机正压通气有可能会导致肺部陈旧病灶的扩散，术后如果发生肺部感染，病情进展很快，一般抗感染治疗效果很差。所以我们对CD4<200 cell/?l的患者，常规预防性应用SMZ和氟康唑能预防肺孢子虫肺炎和真菌感染。胆囊切除属于二类手术切口，预防性应用抗生素可以减少手术部位的感染[6-9]。但是对HIV感染者预防性应用抗生素需要多久，未见有关报道。我们对6例胆囊切除患者术后用抗生素不超过2 d，没有发生外科部位感染，所以对HIV感染者预防性应用抗生素可以参考普通患者的应用方法。如果患者已经发生感染性并发症，则需要选用有效的抗生素直到感染得到控制。本组5例患者发生了脓毒症，经抗感染治疗、营养支持等处理，患者发热等症状均较快恢复，手术前后有关指标配对t检验没有显著差异。 3.3 血友病艾滋病胆囊切除的围手术期处理
血友病患者手术的危险性主要是术中、术后的出血问题[10-14]。血友病一般分为3型（甲、乙、丙，或A、B、C），由于血友病甲缺乏凝血因子Ⅷ，若不补充凝血Ⅷ因子，其凝血因子Ⅷ活性一般低于5.0%，血友病可以因微小的伤口出血不止而危及生命，补充凝血因子后可以基本达到正常的凝血功能。术前、术后Ⅷ因子的使用可以采用估算方法，输入每公斤体重1单位的凝血因子Ⅷ，可使循环血液中的因子Ⅷ水平增加2.0%～2.5%，生物半衰期为8～12 h。成人术前1 h提高到80.0﹪左右约需要2 400 单位。我们对5例艾滋病血友病患者行胆囊切除术，在手术前一日分2次应用凝血Ⅷ因子共4 000 u，术后每天应用凝血Ⅷ因子6 000 u，体内Ⅷ因子浓度维持在80.0%以上。但是对于合并肝硬化患者，仅补充凝血Ⅷ因子不能纠正凝血功能的障碍，还要补充凝血酶原复合物、纤维蛋白原等，紧急情况下对弥漫的手术创面渗血，采用损伤控制外科技术，用纱布垫填塞压迫控制止血。我们在对1例肝硬化合并坏疽性胆囊炎、脓毒症急诊手术患者切除胆囊后创面出血，用常规方法缝合结扎胆囊止血无效，采用5条纱布垫填塞压迫创面控制出血，术中静脉输注Ⅷ因子和凝血酶原复合物，术后继续每天静脉输注Ⅷ因子6 000 u连用5 d，手术创面渗血及腹腔引流停止，然后拔出纱布垫，术后伤口愈合良好。一般手术3 d后Ⅷ因子可逐渐减量，改为每次1 200 u，2 次/d，体内Ⅷ因子浓度大约维持在50.0%左右，维持到术后7 d。如果手术切口愈合良好，可以停用Ⅷ因子。所以血友病艾滋病患者胆囊切除术前、术中、术后凝血因子的替代治疗是保障手术成功的关键。
3.4 预后
由于ART的临床应用，HIV感染者可以长时期处于比较稳定的生理状况，而凝血Ⅷ因子的应用大大增加了血友病患者手术的安全性。本组资料报道的20例HIV感染合并胆石病的患者，包括血友病合并胆石病患者的全面检查、认真做好手术风险评估、合理的围手术期治疗、包括一般的保肝治疗、应用抗生素控制感染、围手术期持续应用ART、术中仔细止血，大多数患者能够耐受外科手术，切口愈合良好，无手术后死亡。对HIV感染者合并外科疾患进行治疗，外科医师需要掌握感染内科、血液科、药理学等多学科知识，合理的抗感染治疗才能有效减少HIV感染者胆石病的手术并发症，降低病死率。
参考文献
[1] Greenberg JA， Lennox JL， Martin GS. Outcomes for critically ill patients with HIV and severe sepsis in the era of highly active antiretroviral therapy[J]. J Crit Care， 2012， 27（1）： 51-57.
[2] Russell JA. Management of sepsis[J]. N Engl J Med， 2006 ， 355（16）： 1699-1713.
[3] Dellinger RP， Levy MM， Carlet JM， et al. Surviving sepsis campaign： International guidelines for management of severe sepsis and septic shock： 2008[J]. Crit Care Med， 2008， 36（4）： 1394-1396.
[4] Broder S. The development of antiretroviral therapy and its impact on the HIV-1/AIDS pandemic[J]. Antiviral Res， 2010， 85（1）： 1-18..
[5] Deneve JL， Shantha JG， Page AJ， et al. CD4 count is predictive of outcome in HIV-positive patients undergoing abdominal operations[J]. Am J Surg， 2010 ， 200（6）： 694-699， discussion 9-700.
[6] Karpelowsky JS， Zar HJ， van Bogerijen G， et al. Predictors of postoperative complications in HIV-infected children undergoing surgery[J]. J Pediatr Surg， 2011， 46（4）： 674-678.
[7] Xia XJ， Liu BC， Su JS， et al. Preoperative CD4 count or CD4/CD8 ratio as a useful indicator for postoperative sepsis in HIV-infected patients undergoing abdominal operations[J]. J Surg Res， 2012， 174（1）： e25-30.
[8] Gasnault J， Costagliola D， Hendel-Chavez H， et al. Improved survival of HIV-1-infected patients with progressive multifocal leukoencephalopathy receiving early 5-drug combination antiretroviral therapy[J]. PLoS One， 2011， 6（6）： e20967. Epub 2011 Jun 30 . [9] Liu BC， Wang M， Su JS， et al. Correlation analysis of compromised immune function with perioperative sepsis in HIV-positive patient[J]. Health， 2012， 4（4）： 190-195.
[10] Liu BC， Liu L， Feng YL， et al. A case report on the surgical treatment of the huge inflammatory pseudotumor in the AIDS patient with hemophilic[J]. Case Reports in Pathology， 2011： 798649. Epub 2011 Sep 5.
[11] Riva S， Bullinger M， Amann E， et al. Content comparison of haemophilia specific patient-rated outcome measures with the international classification of functioning， disability and health （ICF， ICF-CY）[J]. Health Qual Life Outcomes， 2010 Nov 25， 8：139.
[12] Hicks JL， Ribbans WJ， Buzzard B， et al. Infected joint replacements in HIV-positive patients with haemophilia[J]. Bone Joint Surg Br， 2001， 83（7）： 1050-1054.
[13] Weiskopf RB. The use of recombinanl activated coagulation factor Ⅷ for spine surgery[J]. Eur Spine L， 2004 ， 13（Suppl 1）： S83-88.
[14] Ghosh K， Jijina F， Shetty S， et al. First - time evelopment of F Ⅷ inhibitor in haemophilia patients during the postoperative period [J]. Haemophilia， 2002， 8（6）： 776-780.
（收稿日期：2012-09-17）
关键词 艾滋病 血友病 胆囊结石 手术风险评估 脓毒症
中图分类号：R657.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）04-0036-04
胆石病是普通的外科常见疾病。如果是HIV感染者合并胆囊结石，很多综合医院往往缺乏如何处理的经验。HIV感染者免疫功能低下，手术并发症多，有发生职业暴露的风险，与普通患者相比，围手术期需要一些特殊的治疗措施。随着抗逆转录病毒药物治疗（ART）的应用，HIV感染者生存期明显延长，全国每年又有数万新增的HIV感染患者，所以HIV感染者合并外科疾病需要手术治疗者越来越多。上海市公共卫生临床中心是收治HIV感染者的定点医院，自2009年6月至2012年6月，对20例HIV感染合并胆囊结石患者进行手术，取得了较好的治疗效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
自2009年6月-2012年6月，手术治疗HIV感染合并胆囊结石患者20例，年龄29～65岁，平均（47.9±9.7）岁；其中男16例，女4例。
1.2 方法
HIV感染由当地疾病预防控制中心进行确诊，手术前完成常规检查，用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群，CD4 T淋巴细胞<200 cell/?l者，给予口服SMZ和氟康唑预防肺孢子虫肺炎和真菌感染。如果发现有结核、真菌等感染者首先进行抗结核、抗真菌等治疗，待患者一般情况稳定后再实行手术。1例急诊患者，因胆囊结石合并坏疽性胆囊炎，在完成必要检查后行急诊手术。HIV感染合并血友病患者术前1天应用凝血Ⅷ因子2 000单位两次。手术当日及术后3 d每天应用凝血Ⅷ因子6 000 U，根据伤口是否有渗血或腹腔引流情况逐渐减量，其它围手术期治疗与常规手术相同。预防性应用抗生素从术前麻醉开始，其中6例患者抗生素应用时间为2 d，其他患者抗生素应用到切口拆线或感染症状消失，所有患者在围手术期均持续应用ART。术后第一天开始肠内营养，胃肠道功能未恢复者给予肠外营养，维持水电解质平衡，根据患者情况继续应用抗病毒、抗结核等相关的抗感染治疗。根据是否发生感染性并发症分为2组，分析比较发生并发症的危险因素。
1.3 统计学分析
采用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，组间均数比较采用LSD-t检验；线性相关分析采用Pearson相关分析，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。
2 结果
患者全部在全麻下行胆囊切除手术，其中5例为血友病HIV感染者，1例血友病胆囊结石合并坏疽性胆囊炎，急诊手术胆囊切除时发生胆囊创面出血，电凝和缝合结扎后出血更甚，应用纱布垫压迫创面止血，放置腹腔引流后缝合关闭腹腔，应用凝血Ⅷ因子和凝血酶原复合物，术后5 d拉出压迫在创面的纱布垫。其他患者均为择期手术，手术过程顺利，术后5例发生脓毒症，经抗感染治疗后痊愈，无手术后死亡。发生脓毒症与非脓毒症组的有关检测指标独立样本t检验比较见表1；5例脓毒症患者手术前后各项指标配对t检验比较见表2。术前CD4与术前血红蛋白相关性分析见图1，术前CD4与术前白蛋白相关性分析见图2。
3 讨论
3.1 免疫功能与感染并发症
HIV感染人体后，可以破坏CD4 T淋巴细胞。随着CD4 T淋巴细胞的减少，免疫功能进行性低下，患者容易合并各种机会性感染，手术后感染性并发症明显增高[1-4]。CD4 T淋巴细胞计数作为直接评估免疫功能的重要指标，提示HIV感染患者免疫系统损害的程度。有文献报道HIV感染者腹部手术后感染性并发症发生率为55.0%，病死率30.0%[5]。我们对20例HIV感染者作胆囊切除，5例发生脓毒症，发病率为25.0%，无手术死亡。对患者术后脓毒症相关危险因素独立样本t检验显示，术前CD4 T淋巴细胞绝对值、CD4/CD8比值、血色素及术后CD4 T淋巴细胞绝对值、血色素、血清白蛋白水平是发生感染并发症的危险因素（表1）。对术前CD4与术前血红蛋白相关性分析，r=0.752，P=0.001，差异有显著相关性，术前CD4与术前白蛋白相关性分析，r=0.765，P=0.001。提示HIV感染者术前有贫血和低蛋白血症，多伴有CD4水平低下。
3.2 围手术期抗感染治疗
胆囊切除均在全麻下进行。如果患者既往发生过卡氏肺孢子虫肺炎或真菌感染，术中呼吸机正压通气有可能会导致肺部陈旧病灶的扩散，术后如果发生肺部感染，病情进展很快，一般抗感染治疗效果很差。所以我们对CD4<200 cell/?l的患者，常规预防性应用SMZ和氟康唑能预防肺孢子虫肺炎和真菌感染。胆囊切除属于二类手术切口，预防性应用抗生素可以减少手术部位的感染[6-9]。但是对HIV感染者预防性应用抗生素需要多久，未见有关报道。我们对6例胆囊切除患者术后用抗生素不超过2 d，没有发生外科部位感染，所以对HIV感染者预防性应用抗生素可以参考普通患者的应用方法。如果患者已经发生感染性并发症，则需要选用有效的抗生素直到感染得到控制。本组5例患者发生了脓毒症，经抗感染治疗、营养支持等处理，患者发热等症状均较快恢复，手术前后有关指标配对t检验没有显著差异。 3.3 血友病艾滋病胆囊切除的围手术期处理
血友病患者手术的危险性主要是术中、术后的出血问题[10-14]。血友病一般分为3型（甲、乙、丙，或A、B、C），由于血友病甲缺乏凝血因子Ⅷ，若不补充凝血Ⅷ因子，其凝血因子Ⅷ活性一般低于5.0%，血友病可以因微小的伤口出血不止而危及生命，补充凝血因子后可以基本达到正常的凝血功能。术前、术后Ⅷ因子的使用可以采用估算方法，输入每公斤体重1单位的凝血因子Ⅷ，可使循环血液中的因子Ⅷ水平增加2.0%～2.5%，生物半衰期为8～12 h。成人术前1 h提高到80.0﹪左右约需要2 400 单位。我们对5例艾滋病血友病患者行胆囊切除术，在手术前一日分2次应用凝血Ⅷ因子共4 000 u，术后每天应用凝血Ⅷ因子6 000 u，体内Ⅷ因子浓度维持在80.0%以上。但是对于合并肝硬化患者，仅补充凝血Ⅷ因子不能纠正凝血功能的障碍，还要补充凝血酶原复合物、纤维蛋白原等，紧急情况下对弥漫的手术创面渗血，采用损伤控制外科技术，用纱布垫填塞压迫控制止血。我们在对1例肝硬化合并坏疽性胆囊炎、脓毒症急诊手术患者切除胆囊后创面出血，用常规方法缝合结扎胆囊止血无效，采用5条纱布垫填塞压迫创面控制出血，术中静脉输注Ⅷ因子和凝血酶原复合物，术后继续每天静脉输注Ⅷ因子6 000 u连用5 d，手术创面渗血及腹腔引流停止，然后拔出纱布垫，术后伤口愈合良好。一般手术3 d后Ⅷ因子可逐渐减量，改为每次1 200 u，2 次/d，体内Ⅷ因子浓度大约维持在50.0%左右，维持到术后7 d。如果手术切口愈合良好，可以停用Ⅷ因子。所以血友病艾滋病患者胆囊切除术前、术中、术后凝血因子的替代治疗是保障手术成功的关键。
3.4 预后
由于ART的临床应用，HIV感染者可以长时期处于比较稳定的生理状况，而凝血Ⅷ因子的应用大大增加了血友病患者手术的安全性。本组资料报道的20例HIV感染合并胆石病的患者，包括血友病合并胆石病患者的全面检查、认真做好手术风险评估、合理的围手术期治疗、包括一般的保肝治疗、应用抗生素控制感染、围手术期持续应用ART、术中仔细止血，大多数患者能够耐受外科手术，切口愈合良好，无手术后死亡。对HIV感染者合并外科疾患进行治疗，外科医师需要掌握感染内科、血液科、药理学等多学科知识，合理的抗感染治疗才能有效减少HIV感染者胆石病的手术并发症，降低病死率。
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[3] Dellinger RP， Levy MM， Carlet JM， et al. Surviving sepsis campaign： International guidelines for management of severe sepsis and septic shock： 2008[J]. Crit Care Med， 2008， 36（4）： 1394-1396.
[4] Broder S. The development of antiretroviral therapy and its impact on the HIV-1/AIDS pandemic[J]. Antiviral Res， 2010， 85（1）： 1-18..
[5] Deneve JL， Shantha JG， Page AJ， et al. CD4 count is predictive of outcome in HIV-positive patients undergoing abdominal operations[J]. Am J Surg， 2010 ， 200（6）： 694-699， discussion 9-700.
[6] Karpelowsky JS， Zar HJ， van Bogerijen G， et al. Predictors of postoperative complications in HIV-infected children undergoing surgery[J]. J Pediatr Surg， 2011， 46（4）： 674-678.
[7] Xia XJ， Liu BC， Su JS， et al. Preoperative CD4 count or CD4/CD8 ratio as a useful indicator for postoperative sepsis in HIV-infected patients undergoing abdominal operations[J]. J Surg Res， 2012， 174（1）： e25-30.
[8] Gasnault J， Costagliola D， Hendel-Chavez H， et al. Improved survival of HIV-1-infected patients with progressive multifocal leukoencephalopathy receiving early 5-drug combination antiretroviral therapy[J]. PLoS One， 2011， 6（6）： e20967. Epub 2011 Jun 30 . [9] Liu BC， Wang M， Su JS， et al. Correlation analysis of compromised immune function with perioperative sepsis in HIV-positive patient[J]. Health， 2012， 4（4）： 190-195.
[10] Liu BC， Liu L， Feng YL， et al. A case report on the surgical treatment of the huge inflammatory pseudotumor in the AIDS patient with hemophilic[J]. Case Reports in Pathology， 2011： 798649. Epub 2011 Sep 5.
[11] Riva S， Bullinger M， Amann E， et al. Content comparison of haemophilia specific patient-rated outcome measures with the international classification of functioning， disability and health （ICF， ICF-CY）[J]. Health Qual Life Outcomes， 2010 Nov 25， 8：139.
[12] Hicks JL， Ribbans WJ， Buzzard B， et al. Infected joint replacements in HIV-positive patients with haemophilia[J]. Bone Joint Surg Br， 2001， 83（7）： 1050-1054.
[13] Weiskopf RB. The use of recombinanl activated coagulation factor Ⅷ for spine surgery[J]. Eur Spine L， 2004 ， 13（Suppl 1）： S83-88.
[14] Ghosh K， Jijina F， Shetty S， et al. First - time evelopment of F Ⅷ inhibitor in haemophilia patients during the postoperative period [J]. Haemophilia， 2002， 8（6）： 776-780.
（收稿日期：2012-09-17）