摘 要：在新医改背景下，我国基本医疗保险补助水平不断提高，为患病群众治疗疾病提供了良好的经济保障。面对不断变化的医改政策、越来越多的参保患者，医院的医保工作面临的挑战越来越严峻，在医保管理中也出现了一些亟待解决的问题。基于此，本文对当前医院的医保管理工作实践现状进行分析，针对当前医保管理中存在的问题提出几点改进建议与对策。
　　关键词：新形势 医院 医保管理 现状 改进对策
　　一、医院医保管理工作的现状
　　医疗保险是我国社会福利中非常重要的组成部分，随着新医改政策的大力推进，政府在居民的医疗保障与补助方面加大了资金投入，以减轻患病群众的经济负担。随着医疗保险异地就医联网结算的逐渐开通，直接在医院刷卡结算的医保患者人数越来越多，同时参保群众对医保服务的要求也越来越高，医院的医保管理工作日益复杂。作为医改核心的医保支付方式改革，也在一定程度上对医院的医保管理工作提出了新的要求和挑战。面对繁杂的医保工作及不断变化的医改政策，许多医院现有的医保管理模式已不太能适应当前工作的需求，而面临着日益增多的问题和挑战。
　　二、现阶段医院医保管理中存在的问题与挑战
　　1.对医保工作重视程度不够。现阶段普遍存在着一种现象，很多医院在运营发展的过程中过度注重经济效益而忽视社会效益。不少医院在医保管理工作上未能配备专业的管理部门与专职的管理人员，仅由办公室、财务科等职能部门人员兼任，这就导致了医保管理工作范围不清、权责不明、任务分工欠清晰、责任落实不到位，难以形成有效的考核机制。大部分医护人员对医保政策認识不足，在具体的政策施行过程中，对患者的参保待遇以及部分医保药品、诊疗项目的限定使用范围都不够清楚，在讲解过程中也不够到位，导致有时会出现误导患者的现象，造成患者对医院不信任、不满意、医患关系紧张等问题。
　　2.医院的医保制度不够完善。一些医院在医保管理上仍然存在着许多的漏洞与不足，如存在经济承包的现象，在各个科室中建立起指标分配原则，导致医务人员降低病人入院的标准，很多无需住院的新农合参保患者，为了使用医保支付也选择住院治疗，挤占了床位等医疗资源，造成了医保基金的流失。另外，部分医疗机构还存在医疗扩张性消费的问题，超正常范围地高频使用大型检查设备并随意为病人开具药品，侵害了参保人员的权益，也造成了医保基金的过度支出和浪费。
　　3.有以不正当手段获取利益的现象。由于医院与医保患者在某些方面的利益是一致的，导致部分医院在参保患者审核上把关不严，存在默许患者冒名就医的现象，还有一些医院为参保人员提供虚假证明材料，虚开门诊、住院票据，或者纵容患者以挂床方式住院治疗，骗取国家的医保基金。
　　三、新形势下改进医院医保管理的建议与对策
　　1.建立健全医院医保管理组织体系。要确保医院医保管理工作有效运行，首先要建立完善的组织体系。医院应加强领导，建立院领导、职能部门、临床科室三位—体的管理体系，落实相关制度，实行层层管理，形成院领导负总责、职能部门与临床科室各尽其责的生动局面。设立医保管理办公室，配备专职的医保管理人员，在各科室、病区配备兼职医保管理员，建立一支专业高效的医保管理队伍。医保专管员负责医保患者医疗收费的日常监控、审核，规范处理日常医保事务，在全院范围内做好医保政策的上传下达，并开展医保管理质量持续改进工作；兼职医保管理员定期开展自查，及时处理医保专管员反馈回来的问题，做好所在科室相关政策的传达，并解答患者的相关咨询。
　　2.做好全体医护人员的医保知识培训。医保工作是政策性较强的工作，与患者的就医过程联系紧密，不仅要求医保管理人员按照政策规范工作，还要求全体医护人员熟练掌握医保相关知识与执行流程。要改变以往医务人员专职看病的观念，使医保医师深刻认识到自己在医保管理工作中的职责，提高医保管理的主人翁意识，并引导他们主动学习医保相关政策。医保管理部门要定期地组织兼职医保管理员开展医保知识培训，更新医保知识和理念，反馈持续质量改进结果等；兼职医保管理员及时将学习内容传达到科室里的每一名医护人员，在工作中积极探索减少医保剔除费用的方法。医护人员熟练掌握医保新规，有助于随时解决患者在就医过程中出现的医保相关问题，从而进一步规范医疗行为，保障患者和医院的合法权益。
　　3.建立严格规范的规章制度和考核机制。医院要明确自身在医保管理工作中的基本责任和义务，制定严格的医保管理措施来约束医务人员的医疗行为，规避患者的道德风险。接诊医生要认真核实参保患者身份，确保就诊人、医保卡、医保证历本三者合一，杜绝因审核不严导致的冒名顶替现象。同时，加强与患者家属的沟通，严格按规定对自费药品、诊疗项目进行知情告知，对特殊医保药品、诊疗项目，如贵重药品、医保支付有疗程限定的项目等加以说明，让患者可以清楚了解自己的费用支出情况。当前，多地建立起了医保医师协议管理制度，与全体执业医师签订医保服务协议，实行积分制，对累计扣分达到一定分值的，将取消其医保服务资格。医院也应建立起配套的考核机制，将医保医师扣分情况与个人的职称评审、职务晋升、评先评优挂钩，并最大限度地细化和量化考核指标，确保医保管理工作规范进行。
　　4.建立和谐的医患关系。医院作为医疗卫生服务的直接提供者，旨在为患者提供精准的医疗服务。在新的医疗保险制度推开以后，医保管理部门要明确职责，以患者的利益为中心，最大程度地满足患者的需求。医院以及医保管理部门要及时与患者沟通，了解患者的需求，提高患者的满意度。如对住院患者提供每日医疗费用明细清单，办理出院时提供医疗费用汇总清单，让医保患者可以清楚地了解、核对医疗费用使用情况。对于每年不断变化的医保政策，要及时做好梳理，并张贴在医疗费用结算处等相对醒目的位置，同时公布咨询电话，让医保患者能够及时了解并享受到应有的医保补偿待遇，这对提高患者满意度，进而形成和谐良好的医患关系将会有所裨益。
　　四、结语
　　医疗改革不可避免地会对医院的运营管理带来一定的冲击，继续采用原有的医保管理模式可能已不再适用。因此，医院应及时转变医保管理理念，加强组织建设，完善制度建设，以患者为中心，优化医保服务和管理模式，使得医院在激烈的医疗市场竞争中始终保持足够的竞争优势。
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　　作者简介：何媛媛（1988.09—），女，浙江省台州市，助理经济师，本科，研究方向：医保、物价。