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摘要：目的：结合临床观察滋阴补肾法对老年慢性肾脏病中期的中医症状、GFR、尿蛋白方面有无明显改善。方法：在武汉市中心医院综合二科住院部及門诊收治的病人中随机选取62例符合标准的患者，编号随机分成两组：①对照组：予以贝前列素纳片+复方-α酮酸片治疗6周。②治疗组：西药治疗方案同对照组，同时加用滋阴补肾法（生脉饮加减）治疗6周。结果：治疗组有效率83.3%，较对照组有效率56.7%，总有效率明显提高（P<0.05），差异有统计学意义。肾小球滤过率治疗组治疗前后有明显的差异，差异有统计学意义（P<0.05），对照组差异不明显;在降尿蛋白方面治疗组较对照组从第四周开始出现明显疗效差异（P>0.05）。结论：滋阴补肾法（生脉饮加减）联合常规西药治疗老年性CKD中晚期患者在改善中医症候，降低蛋白尿及增加肾脏滤过方面较单纯西药治疗有明显优势，中西医结合治疗效果更佳。
关键词：滋阴补肾法;生脉饮加减;老年慢性肾脏病中期。
【中图分类号】R322.6 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-016-02
慢性肾脏病（Chronic kidney disease CKD）是一种原发性因素或继发性因素，导致双侧肾脏肾单位出现一定量的不可逆损伤坏死，使肾脏的生理功能（如肾小球的滤过、肾小管的重吸收、重组人促红素的生成和1-25活性VitD3的活化等）异常，从而产生一系列临床症状（如水钠潴留、电解质紊乱、酸中毒等）及其并发症（肾性贫血、肾性骨病等），近年来人们生活节奏的不断加快，巨大的精神压力，不合宜的生活及饮食习惯，人口结构趋向以老年人居多为主，都导致了可引起继发性肾小球疾病的慢性基础疾病（如高血压、糖尿病等）的发病率居高不下[1]。CKD的预防与治疗成为当代社会对于慢病治疗的重中之重，而单纯西医治疗也存在诸多不足之处，因此，传统医学对慢性肾脏病的治疗上开始走向临床，在传统医学中，并没有“慢性肾脏病”这个名词，CKD3期多与“水肿”“肾劳”疾病相类似，CKD4-5期则属“癃闭”“关格”等范畴[2]，传统医学在中医基础理论体系下对CKD进行辩证分析，多数医家人为CKD中晚期多属本虚兼夾标实。下面主要讨论在CKD中晚期患者肝肾阴虚时运用滋阴补肾法的临床疗效。
1材料与方法
1.1一般资料
选取62例来源于2017年11月1日至2019年1月1日期间武汉市中心医院综合二科住院部及门诊收治的符合慢性肾脏病中期诊断，且中医辩证分型为肝肾阴虚证的患者。通过入选标准的患者中62例患者按入院时间编号后，根据随机数字表，分为对照组31例（行常规西药治疗）和治疗组31例（常规西药联合生脉散加减治疗）。在治疗过程中，对照组脱落1例（自行退出），实际完成30例，治疗组有1例因患者无法配合等原因脱落，最终，对照组完成30例，治疗组完成30例。入组人员排除其他重大疾病，入组前与参与者详细讲述此实验的研究意义，并在征得受试者同意后签署知情同意书。两组患者在性别、年龄、病程等一般情况方面差异无统计学意义，资料具有可比性。
1.2西医诊断标准和中医证型诊断标准
慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD）中期的诊断标准[3]参考《KDOQI Clinical Practice Guideline for Evaluation and Management of Chronic Kidney Pisease。》
慢性肾脏病中医分型诊断标准参照《中药新药 临床研究指导原则》：肝肾阴虚型：①主症： 腰膝腿软，头晕耳鸣，五心躁热，少气乏力; ②次症： 口燥咽干，大便干结，尿少色黄，面色暗紫。舌暗淡，或有瘀斑（ 点） 。脉沉细无力。凡具备其中任何 3 项者，即可诊断为该证。
1.3纳入标准、排除标准以及剔除标准
纳入标准：①符合CKD诊断标准;②符合CKD肝肾阴虚型诊断标准;③年龄>60岁;男女不限。④既往规范化治疗 ，试验期间按嘱服用药物。⑤同意参加本次临床研究，配合进行相关检查。排除标准：①年龄<60岁患者;②合并其他慢性疾病需要长期服药，影响疗效判断者;③有其他器官严重疾患者，或有精神疾病及恶性肿瘤患者。剔除标准：①治疗过程中不能按照医嘱服用药物或是自行调整药物者;②治疗过程中出现严重不良反应或并发症患者;③治疗过程中患其他疾病需相关药物治疗者。
1.4方法：
①对照组：予以贝前列素纳片（凯纳20mg/片，一次一片，一日两次），复方-α酮酸片（0.63g/片，一次四片，一日三次），治疗疗程6周。②治疗组：西药治疗方案同对照组，同时加用生脉散（人参10g，麦冬15g，五味子6g，沙参10g;黄精10g;枸杞子6g，沙苑子10g;甘草6g辩证加减：在治疗过程中扶正基础上应兼顾祛邪，如湿热阻遏中焦者， 常用黄连、竹茹、佩兰、苏梗。下焦湿热尿频、尿急、尿痛者， 常用蒲公英、竹叶、车前草。大便干结者， 常用麻子仁、制大黄。中药汤剂可由武汉市中心医院煎制亦可以患者自煎，200ml每袋，每日两次，每次一袋），治疗疗程6周。
①中医症状改善情况，试验过程中每周同一时间对患者进行详细的体格检查，并根据《中药新药 临床研究指导原则》中医症状评分量表进行合理打分，统计积分情况，最后计算得出症状改善情况，其改善率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。通过改善率大致判断治疗疗效。②治疗前及治疗后每 2 w 检查记录 1 次尿常规、血常规、肾功能、凝血常规、24 h尿蛋白定量。③中医症候疗效评价标准 ，参照2002版《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定：显效 患者相关症状及体征有明显改善，同时中医症候证候积分减少≥75%。有效 患者相关症状及体征有轻度改善，但不明显;同时中医症候证候积分减少≥35%，但<75%。无效 患者相关症状及体征基本无改善，甚或加重，证候积分减少<35%。④内生肌酐清除率公式为：Ccr=（140-年龄）·体重（kg）/72·Scr（mg/mL）或Ccr=[（140-年龄）·体重（kg）]/[0.818·Scr（umol/L）]女性按计算结果乘以0.85。用内生肌酐清除率代替肾小球滤过率对GFR进行评估。 1.3统计学分析
本次临床观察所有数据采用SPSS 22.0统计分析软件进行处理，对计量资料若符合正态分布则用均数±标准差（`X±S ）来表示，组内比较用配对样本t检验，组间比较用独立样本t检验;计数资料进行X2检验;P<0.05则有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者中医证候有效率比较
表1显示，治疗组显效4例，有效21例，无效5例，总有效率83.3%，对照组显效2例，有效15例，无效13例，总有效率56.7%，与对照组相比，总有效率明显提高（P<0.05），差异有统计学意义，提示治疗组改善中医症候较对照组有明显优势。
2.2 肾小球滤过率差异比较
如表2所示，老年性肝肾阴虚CKD期患者在治疗前后，治疗组在治疗6w后eGFR[84.40±26.79ml/（min·1.73m?）]较治疗前[72.86±21.79ml/（min·1.73m?）]改善有明显差异（p=0.015<0.005）差异具有统计学意义，提示治疗组对肾小球滤过率有一定回复作用，对照组在治疗6w后eGFR[67.41±22.65ml/（min·1.73m?）]较治疗前[76.80±31.39ml/（min·1.73m?）]，肾小球滤过率明显下降（p=0.103>0.005）差异无统计学意义。
2.3 两组患者24小时尿蛋白定量检测差异比较
表3-4示，对照组治疗前后无明显显统计学差异，p=0.135>0.05，治疗组在治疗后第2周24小时尿蛋白定量（2.89±1.72g/L）较治疗前（4.05±1.91g/L）减少有显著性差异p=0.01<0.05，提示尿蛋白减少在第2周开始显效，并持续到观察结束。同一时间点比较，治疗组第4周24尿蛋白定量（2.51±1.57g/L）较对照组（3.21±1.76g/L）变化差异达到显著性差异p=0.026<0.05，提示第4周开始试验组较对照组降尿蛋白疗效更佳，并持续到观察结束。
3 讨论
目前我国影响正常人群肾功能进行性恶化最终形成CKD的主要病因分三大类：IgA肾病、糖尿病肾病、高血压肾病。随着糖尿病、高血压等发病率的增加，继发性因素的基数上涨，目前中国CKD人群的患病率已与世界水平相当。我国终末期肾衰竭的最主要原因也已由IgA肾病变成了糖尿病肾病[4]。目前CKD患者以保护残存肾功能，改善临床症状，提高生活质量为目标，
通过上述结果我们可以得到中西医结合治疗在改善中医症状、提高肾小球滤过率、降低尿蛋白方面较单纯西医治疗有更好的臨床疗效（P<0.05）。肾脏[5]作为维持机体内环境稳定的重要器官，排泄血液中代谢废物参与尿液的生成是其主要功能，由血管内皮细胞+基底膜+足细胞共同构成肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障，保证代谢废物的排除同时，防止营养物质（如白蛋白等）的丢失，由于CKD早期临床症状不明显，故一般患者明确自己患病时肾单位多已损毁一半以上。保护残余肾单位至关重要。CKD的西医治疗围绕两方面进行，原发病的治疗及危险因素的预防为其一，CKD患者一体化治疗为其二。但由于患者仅仅延长生存时长，在生活中仍有诸多中医证候影响着生存质量，西医的局限性就越发凸显。
中医治疗疾病[6]从辨证论治出发，遵循天人合一的整体观念，对改善患者自觉症状有着天然优势，西药针对CKD治疗[7]主要表现在维持内环境稳态，纠正原发病因以及积极预防并发症等方面，但由于每天需要服用大量西药，患者经济上以及心理上存在很大负担，虽能将肾功能下降的趋势延缓，但在临床观察中，也有相当一部分患者反映，难以坚持按照医嘱服药，体内毒素未及时清除，电解质及酸碱平衡的失调，可能加速肾功能的恶化，同时针对中医临床症状的改善十分有限，这些临床症状也进一步拉低患者的生活质量，在这样的情况下，中医辨证施治则可取得比较好的疗效，在症状的改善，也可以减轻患者用药负担，正是因为遵循了中医基础理论，金水相生，阳中求阴。方中人参补益肺气，肺气旺盛则四脏之气旺盛，麦冬补水源清燥，金水相生，肺肾阴阳互滋，五味子收耗散之气，黄精补益肾精，枸杞子走肝肾经长于滋肾精，补肝血，为平补肝肾之要药，沙苑子根据阴阳互根互用的原则，阳中求阴;甘草调和诸药，共滋肾柔肝、养阴生津之功。
本次临床观察发现生脉饮加减联合常规西药治疗老年性CKD中晚期患者在改善中医症候，降低蛋白尿及增加肾脏滤过方面较单纯西药治疗有明显差异，差异具有统计学意义，提示中西医结合治疗（常规西药联合生脉饮加减）疗效更好，同时临床观察过程中未发现明显不良反应患者，可认为安全性尚可，值得推广。然而本次临床观察时间、样本数有限，关于滋阴补肾法治疗老年性慢性肾脏病中晚期的有效性需要循证医学来证 实。
参考文献：
[1]Zhou L， Zeng X X， Fu P. Community hemodialysis in China： Opportunities and challenges[J]. Chinese medical journal， 2017， 130（18）： 2143.
[2]韦潇，向少伟.慢性肾脏病中医辨证分型研究进展J].世界最新医学 信息文摘，2019，19（16）：83-84.
[3]KDIGO. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Di sease [J]. Kidney Int Suppl，2013，3（1）：1-150.
[4]孟庆玉，李亚楠，牛丕丕，等.赵玉庸治疗慢性肾功能衰竭临床经验总结[J].中华中医药杂志，2018，33（07）：2923-2925.
[5]Locatelli F，Marcelli D， Cornelli M，etal. Proteinuria and blood pressure as causal components of progression to end - stage renal failure [J]. Nephrol Dial Transplant， 1996， 11
[6]段昱方.张炳厚学术思想与临床经验总结及应用地龟汤类方治疗慢性肾脏病的经验研宄[D].北京中医药大学，2011
[7]Liu X，Li S. Astragaloside IV ameliorates diabetic nephropathy by modulating the mitochondrial quality control network. PLoS One. 2017 Aug 2;12（8）：e0182558.
关键词：滋阴补肾法;生脉饮加减;老年慢性肾脏病中期。
【中图分类号】R322.6 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-016-02
慢性肾脏病（Chronic kidney disease CKD）是一种原发性因素或继发性因素，导致双侧肾脏肾单位出现一定量的不可逆损伤坏死，使肾脏的生理功能（如肾小球的滤过、肾小管的重吸收、重组人促红素的生成和1-25活性VitD3的活化等）异常，从而产生一系列临床症状（如水钠潴留、电解质紊乱、酸中毒等）及其并发症（肾性贫血、肾性骨病等），近年来人们生活节奏的不断加快，巨大的精神压力，不合宜的生活及饮食习惯，人口结构趋向以老年人居多为主，都导致了可引起继发性肾小球疾病的慢性基础疾病（如高血压、糖尿病等）的发病率居高不下[1]。CKD的预防与治疗成为当代社会对于慢病治疗的重中之重，而单纯西医治疗也存在诸多不足之处，因此，传统医学对慢性肾脏病的治疗上开始走向临床，在传统医学中，并没有“慢性肾脏病”这个名词，CKD3期多与“水肿”“肾劳”疾病相类似，CKD4-5期则属“癃闭”“关格”等范畴[2]，传统医学在中医基础理论体系下对CKD进行辩证分析，多数医家人为CKD中晚期多属本虚兼夾标实。下面主要讨论在CKD中晚期患者肝肾阴虚时运用滋阴补肾法的临床疗效。
1材料与方法
1.1一般资料
选取62例来源于2017年11月1日至2019年1月1日期间武汉市中心医院综合二科住院部及门诊收治的符合慢性肾脏病中期诊断，且中医辩证分型为肝肾阴虚证的患者。通过入选标准的患者中62例患者按入院时间编号后，根据随机数字表，分为对照组31例（行常规西药治疗）和治疗组31例（常规西药联合生脉散加减治疗）。在治疗过程中，对照组脱落1例（自行退出），实际完成30例，治疗组有1例因患者无法配合等原因脱落，最终，对照组完成30例，治疗组完成30例。入组人员排除其他重大疾病，入组前与参与者详细讲述此实验的研究意义，并在征得受试者同意后签署知情同意书。两组患者在性别、年龄、病程等一般情况方面差异无统计学意义，资料具有可比性。
1.2西医诊断标准和中医证型诊断标准
慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD）中期的诊断标准[3]参考《KDOQI Clinical Practice Guideline for Evaluation and Management of Chronic Kidney Pisease。》
慢性肾脏病中医分型诊断标准参照《中药新药 临床研究指导原则》：肝肾阴虚型：①主症： 腰膝腿软，头晕耳鸣，五心躁热，少气乏力; ②次症： 口燥咽干，大便干结，尿少色黄，面色暗紫。舌暗淡，或有瘀斑（ 点） 。脉沉细无力。凡具备其中任何 3 项者，即可诊断为该证。
1.3纳入标准、排除标准以及剔除标准
纳入标准：①符合CKD诊断标准;②符合CKD肝肾阴虚型诊断标准;③年龄>60岁;男女不限。④既往规范化治疗 ，试验期间按嘱服用药物。⑤同意参加本次临床研究，配合进行相关检查。排除标准：①年龄<60岁患者;②合并其他慢性疾病需要长期服药，影响疗效判断者;③有其他器官严重疾患者，或有精神疾病及恶性肿瘤患者。剔除标准：①治疗过程中不能按照医嘱服用药物或是自行调整药物者;②治疗过程中出现严重不良反应或并发症患者;③治疗过程中患其他疾病需相关药物治疗者。
1.4方法：
①对照组：予以贝前列素纳片（凯纳20mg/片，一次一片，一日两次），复方-α酮酸片（0.63g/片，一次四片，一日三次），治疗疗程6周。②治疗组：西药治疗方案同对照组，同时加用生脉散（人参10g，麦冬15g，五味子6g，沙参10g;黄精10g;枸杞子6g，沙苑子10g;甘草6g辩证加减：在治疗过程中扶正基础上应兼顾祛邪，如湿热阻遏中焦者， 常用黄连、竹茹、佩兰、苏梗。下焦湿热尿频、尿急、尿痛者， 常用蒲公英、竹叶、车前草。大便干结者， 常用麻子仁、制大黄。中药汤剂可由武汉市中心医院煎制亦可以患者自煎，200ml每袋，每日两次，每次一袋），治疗疗程6周。
①中医症状改善情况，试验过程中每周同一时间对患者进行详细的体格检查，并根据《中药新药 临床研究指导原则》中医症状评分量表进行合理打分，统计积分情况，最后计算得出症状改善情况，其改善率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。通过改善率大致判断治疗疗效。②治疗前及治疗后每 2 w 检查记录 1 次尿常规、血常规、肾功能、凝血常规、24 h尿蛋白定量。③中医症候疗效评价标准 ，参照2002版《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定：显效 患者相关症状及体征有明显改善，同时中医症候证候积分减少≥75%。有效 患者相关症状及体征有轻度改善，但不明显;同时中医症候证候积分减少≥35%，但<75%。无效 患者相关症状及体征基本无改善，甚或加重，证候积分减少<35%。④内生肌酐清除率公式为：Ccr=（140-年龄）·体重（kg）/72·Scr（mg/mL）或Ccr=[（140-年龄）·体重（kg）]/[0.818·Scr（umol/L）]女性按计算结果乘以0.85。用内生肌酐清除率代替肾小球滤过率对GFR进行评估。 1.3统计学分析
本次临床观察所有数据采用SPSS 22.0统计分析软件进行处理，对计量资料若符合正态分布则用均数±标准差（`X±S ）来表示，组内比较用配对样本t检验，组间比较用独立样本t检验;计数资料进行X2检验;P<0.05则有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者中医证候有效率比较
表1显示，治疗组显效4例，有效21例，无效5例，总有效率83.3%，对照组显效2例，有效15例，无效13例，总有效率56.7%，与对照组相比，总有效率明显提高（P<0.05），差异有统计学意义，提示治疗组改善中医症候较对照组有明显优势。
2.2 肾小球滤过率差异比较
如表2所示，老年性肝肾阴虚CKD期患者在治疗前后，治疗组在治疗6w后eGFR[84.40±26.79ml/（min·1.73m?）]较治疗前[72.86±21.79ml/（min·1.73m?）]改善有明显差异（p=0.015<0.005）差异具有统计学意义，提示治疗组对肾小球滤过率有一定回复作用，对照组在治疗6w后eGFR[67.41±22.65ml/（min·1.73m?）]较治疗前[76.80±31.39ml/（min·1.73m?）]，肾小球滤过率明显下降（p=0.103>0.005）差异无统计学意义。
2.3 两组患者24小时尿蛋白定量检测差异比较
表3-4示，对照组治疗前后无明显显统计学差异，p=0.135>0.05，治疗组在治疗后第2周24小时尿蛋白定量（2.89±1.72g/L）较治疗前（4.05±1.91g/L）减少有显著性差异p=0.01<0.05，提示尿蛋白减少在第2周开始显效，并持续到观察结束。同一时间点比较，治疗组第4周24尿蛋白定量（2.51±1.57g/L）较对照组（3.21±1.76g/L）变化差异达到显著性差异p=0.026<0.05，提示第4周开始试验组较对照组降尿蛋白疗效更佳，并持续到观察结束。
3 讨论
目前我国影响正常人群肾功能进行性恶化最终形成CKD的主要病因分三大类：IgA肾病、糖尿病肾病、高血压肾病。随着糖尿病、高血压等发病率的增加，继发性因素的基数上涨，目前中国CKD人群的患病率已与世界水平相当。我国终末期肾衰竭的最主要原因也已由IgA肾病变成了糖尿病肾病[4]。目前CKD患者以保护残存肾功能，改善临床症状，提高生活质量为目标，
通过上述结果我们可以得到中西医结合治疗在改善中医症状、提高肾小球滤过率、降低尿蛋白方面较单纯西医治疗有更好的臨床疗效（P<0.05）。肾脏[5]作为维持机体内环境稳定的重要器官，排泄血液中代谢废物参与尿液的生成是其主要功能，由血管内皮细胞+基底膜+足细胞共同构成肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障，保证代谢废物的排除同时，防止营养物质（如白蛋白等）的丢失，由于CKD早期临床症状不明显，故一般患者明确自己患病时肾单位多已损毁一半以上。保护残余肾单位至关重要。CKD的西医治疗围绕两方面进行，原发病的治疗及危险因素的预防为其一，CKD患者一体化治疗为其二。但由于患者仅仅延长生存时长，在生活中仍有诸多中医证候影响着生存质量，西医的局限性就越发凸显。
中医治疗疾病[6]从辨证论治出发，遵循天人合一的整体观念，对改善患者自觉症状有着天然优势，西药针对CKD治疗[7]主要表现在维持内环境稳态，纠正原发病因以及积极预防并发症等方面，但由于每天需要服用大量西药，患者经济上以及心理上存在很大负担，虽能将肾功能下降的趋势延缓，但在临床观察中，也有相当一部分患者反映，难以坚持按照医嘱服药，体内毒素未及时清除，电解质及酸碱平衡的失调，可能加速肾功能的恶化，同时针对中医临床症状的改善十分有限，这些临床症状也进一步拉低患者的生活质量，在这样的情况下，中医辨证施治则可取得比较好的疗效，在症状的改善，也可以减轻患者用药负担，正是因为遵循了中医基础理论，金水相生，阳中求阴。方中人参补益肺气，肺气旺盛则四脏之气旺盛，麦冬补水源清燥，金水相生，肺肾阴阳互滋，五味子收耗散之气，黄精补益肾精，枸杞子走肝肾经长于滋肾精，补肝血，为平补肝肾之要药，沙苑子根据阴阳互根互用的原则，阳中求阴;甘草调和诸药，共滋肾柔肝、养阴生津之功。
本次临床观察发现生脉饮加减联合常规西药治疗老年性CKD中晚期患者在改善中医症候，降低蛋白尿及增加肾脏滤过方面较单纯西药治疗有明显差异，差异具有统计学意义，提示中西医结合治疗（常规西药联合生脉饮加减）疗效更好，同时临床观察过程中未发现明显不良反应患者，可认为安全性尚可，值得推广。然而本次临床观察时间、样本数有限，关于滋阴补肾法治疗老年性慢性肾脏病中晚期的有效性需要循证医学来证 实。
参考文献：
[1]Zhou L， Zeng X X， Fu P. Community hemodialysis in China： Opportunities and challenges[J]. Chinese medical journal， 2017， 130（18）： 2143.
[2]韦潇，向少伟.慢性肾脏病中医辨证分型研究进展J].世界最新医学 信息文摘，2019，19（16）：83-84.
[3]KDIGO. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Di sease [J]. Kidney Int Suppl，2013，3（1）：1-150.
[4]孟庆玉，李亚楠，牛丕丕，等.赵玉庸治疗慢性肾功能衰竭临床经验总结[J].中华中医药杂志，2018，33（07）：2923-2925.
[5]Locatelli F，Marcelli D， Cornelli M，etal. Proteinuria and blood pressure as causal components of progression to end - stage renal failure [J]. Nephrol Dial Transplant， 1996， 11
[6]段昱方.张炳厚学术思想与临床经验总结及应用地龟汤类方治疗慢性肾脏病的经验研宄[D].北京中医药大学，2011
[7]Liu X，Li S. Astragaloside IV ameliorates diabetic nephropathy by modulating the mitochondrial quality control network. PLoS One. 2017 Aug 2;12（8）：e0182558.