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【摘要】 目的 了解我院门诊用药情况,促进临床合理用药。方法 随机抽取我院2009年1月～2009年12月门诊处方共12000张,采用回顾性分析的方法,依据统计学方法归纳并进行综合分析。结果 筛选出不合格处方371张,占抽取总数3.09%。处方的不合理性大致归纳为给药时间间隔不当,给药时间不合理,给药剂量不合理,给药途径不合理,选择药物不合理,药物联用不合理,无适应症用药,重复用药等。 结论 我院处方存在不合理用药现象,处方的开具应进一步规范化,确保患者安全、合理用药。
【关键词】 不合理用药;重复用药
【中图分类号】R961 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)006-006-03
Analysis of irrational drug use in our hospital CHEN bai-lin
[Abstract] Objective To study drug use situation in our hospital clinic, then to promote rational drug use. Methods Randomly selected 12,000 outpatient prescriptions from January 2009 to December 2009 in our hospital. Using the retrospective analysis method, we first do statistical induction and then comprehensive analysis. Results Find out 371 irrational prescriptions, accounting for 3.09% of the total selected prescriptions. The irrational prescriptions mainly show that dosing interval, administration time, dosage, route of administration, drug-use,and drugs combination are irrational.Drug-use off label and repeated drug-use are also the key issues. Conclusion There is the situation of irrational drug-use in our hospital. We should further standardize prescription.to ensure the patients’ safety and rational drug-use.
[Keywords] Irrational drug use; Repeated drug-use
随着医药事业的飞速发展,药物品种不断增加,处方用药日见复杂,多药并用,屡见不鲜。合理用药是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础,安全、有效、经济、适当地使用药物,合理地使用药物能够维护患者的切身利益,有利于我国卫生事业的健康发展。然而,世界卫生组织调查指出,全球的患者有1/3是死于不合理用药,而不是疾病本身[1]。现就我院在处方中不合理用药情况加以分析,以便能指导临床合理、安全、有效用药。
1 资料来源与方法
1.1 资料来源 对2009年1月～2009年12月的门诊处方,进行随机抽取12000张处方。
1.2 方法 采用回顾性分析的方法,统计门诊处方中不合理用药情况,并对这些问题进行分析,提出正确用药方法。
2 结 果
12000张处方中不合理用药处方371张,占抽取总数3.09%。表现为:给药时间间隔不当,给药时间不合理,给药剂量不合理,给药途径不合理,选择药物不合理,药物联用不合理,无适应症用药,重复用药等,统计结果见表1。
表1 不合理用药分类统计结果
3 讨 论
3.1给药时间间隔不当
(1)给药时间间隔过长,门诊常见的注射用克林霉素磷酸酯每天1次静脉滴注,克林霉素磷酸酯的半衰期约为3 h,是时间依赖型抗菌药物,其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过致病菌最低抑菌浓度的时间,该类用药原则是缩短间隔时间,2次/d～4次/d,静脉滴注或肌注。克林霉素磷酸酯每天静脉滴注1次,将导致临床效果不佳。(2) 给药时间间隔过短,非洛地平缓释片5 mg,tid,因非洛地平缓释片是缓释长效制剂,故只需5 mg,qd。
3.2给药时间不合理
应该早上服用的药品,处方开具为qn,晚上服用的开具成qd,医生在开具处方时书写不清与不合理,涉及的药品有质子泵抑制剂奥美拉唑,抗高血压药氨氯地平,他汀类调血酯药辛伐他汀,钙制剂钙尔奇,胃动力药多潘立酮,抗菌药物罗红霉素,肠溶制剂阿司匹林肠溶片。
(1)宜早上服用 質子泵抑制剂奥美拉唑、雷贝拉唑等,如只需每天服1次,宜清晨空腹服用较好;如每天2次,则可于睡前加服1次。
人的血压在1天24小时中大多数呈“两峰一谷”的状态波动,即9~11时、16~18时最高,从18时起开始缓慢下降,至次日凌晨2~3时最低。高血压患者以7时和14时2次服药为宜,使药物作用达峰时间正好与血压自然波动的两个高峰期吻合,1天服用1次的抗高血压药缓控释制剂宜在7时给药为好。
(2)宜晚上使用 辛伐他汀属于他汀类调血酯药,该类药物通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA)还原酶,而阻碍肝内胆固醇的合成,同时还可增强肝细胞膜低密度脂蛋白受体的表达,使血清胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度降低。由于胆固醇主要在夜间合成,所以晚上给药比白天给药更有效。
服用含钙剂量高的制剂时,则以每晚睡前服用为宜,因为人体血钙水平于午夜至清晨最低,临睡前服用可使钙剂得到更好利用。
(3)宜餐前服用 多潘立酮、莫沙比利等胃动力药应餐前15～30min服用,可在进餐时发挥促进胃肠运动推进食糜向下移动的作用。
(4)宜空腹使用 抗菌药物罗红霉素、阿奇霉素给患者饭后服用,这类药物吸收受食物影响,食物可降低药物的峰值浓度或延缓达峰时间,空腹服用生物利用度高,吸收迅速,因此宜空腹服用。肠溶制剂均需整粒空腹服用,以便药物快速进入肠道崩解吸收,如阿司匹林肠溶片。
3.3给药剂量不合理
(1)剂量偏小 临床中常见一些半衰期长的药物,一日多次给患者使用,如阿奇霉素分散片,用量太大,容易引起不良反应。头孢拉定胶囊,成人3次/d,一次0.25 g,剂量偏小,药物浓度达不到有效血药浓度,从而起不到治疗的效果。
(2)用量错误 医生开具处方过程中,在用法中未录入正确用量。如益气维血颗粒应为10g/次,输入为1g/次,如氨溴素口服液输入为10支/次,此类错误多由医生操作电脑失误造成。
(3)剂量偏大 中药注射剂处方使用剂量超过说明书要求的剂量,较大剂量的中成药注射剂与溶媒配伍后,浓度过高,出现不溶性微粒的机会增加。有报道显示中药注射剂不良反应中,超剂量用药占总数的21.38%[2]。
3.4给药途径不合理
药物的合理剂型决定药物的给药途径,随意破坏药物合理的剂型或改变药物的给药途径,都会影响到药物的疗效,甚至会引发不良反应。(1)注射剂改口服 医生在开具处方时让患者口服注射剂,如硫酸庆大霉素注射液,称注射剂质量好,比口服片剂疗效好,这完全是误解。口服后受胃肠道酸碱度和消化酶的影响,真正能达到的血药浓度远远不足以发挥治疗作用。(2)内服改成外用 妇科医生开具甲硝唑片,让病人塞入阴道外用,这种是普通片剂,不是阴道泡腾片,药片在阴道内崩解不了,吸收很少,导致疗效甚微。(3)含服改口服 硝酸甘油片,复方丹参滴丸要求含服,医生在开具处方时用吞服的方法,药物吸收慢,在肝脏内易被破坏,疗效不如舌下含服的1/10。(4)破坏药物原有剂型再给药 缓控释制剂,要求整粒的吞服,一旦被压碎、嚼碎或掰开,缓控释制剂的薄膜或骨架就被破坏,原本要缓慢释放的药物一下子就释放出来,使局部药物浓度过高,可能导致严重的不良反应。
3.5选择药物不合理
(1)诊断为病毒性感冒,许多医生习惯用抗病毒药与大量抗生素合用。治疗病毒感染应以抗病毒药物为主,不宜大量使用抗生素。此时大量使用抗生素不仅是一种浪费,而且可引起不良反应,促使细菌产生耐药性,增加合并症,延长病程。(2)患者轻度感染体征,医生开具静脉滴注药物,这种情况,部分由于病人想要疾病早日好转,主动要求输液,医生则为了减少医患纠纷盲目顺从病人的要求。医生应跟患者多作解释,无需输液治疗,可改用其他给药途径。
3.6药物联用不合理
(1)溶媒选择不当 常见的是β内酰胺类药物,如青霉素等药物静脉滴注时不宜加入pH<4.5的溶液,如5%葡萄糖溶液或10%葡萄糖溶液中溶解,否则容易被催化分解而失效,此时宜用0.9%生理盐水。
(2)配伍禁忌 维生素B6注射液与地塞米松注射液合用属于配伍禁忌;活菌制剂与抗生素合用,活菌制剂不宜与抗生素合用,合用者须间隔2小时;阿司匹林与布洛芬等非甾体抗炎药合用使后者的浓度明显降低,也不宜合用;卡马西平与苯巴比妥、苯妥英钠合用时,可加速卡马西平的代谢,使其浓度降低。
(3)慎重联用 地高辛片与螺内酯片合用,螺内酯可以抑制远端肾小管对地高辛的分泌,减少地高辛的清除,使其血药浓度显著升高。如两药合用时,需减少地高辛使用剂量,并进行血药浓度监测,以免引起毒性反应。替米沙坦片与螺内酯片合用,可能增加电解质丢失的危险,如导致高钾血症,要定期检查电解质与肌酐等。
(4)不恰当的联用 速效杀菌药物与速效抑菌药联用,如β-内酰胺类抗生素与大环内酯类抗菌药,β-内酰胺类属繁殖期杀菌药,作用机制在于干扰细菌粘肽的合成,使细菌细胞壁缺失,细胞液泄出而死亡,对繁殖期的细菌有强大的杀菌作用,而大环内酯类为速效抑菌药,抑制细菌蛋白的合成,使细菌由繁殖期进入静止期,从而减弱β-内酰胺类抗生素的杀菌作用。
3.7无适应症用药
(1)无临床诊断,处方上开具抗高血压药络活喜。(2)诊断与用药不符,诊断为痛风,处方上开具诺氟沙星胶囊,奥美拉唑胶囊。诺氟沙星胶囊为抗菌药物,奥美拉唑胶囊为制酸药,对痛风无作用,属于无适应症用药。
3.8重复用药
(1)诊断为精神分裂症的,一张处方上同时开具氯丙嗪片、舒必利片、奋乃静片。3种抗精神病药物合用,其锥体外系的不良反应累加,应改为单用。若疗效不佳,可酌情二联。(2)诊断为高血压的,一张处方上同时开具尼群地平、尼莫地平。口服2种钙拮抗剂,作用机制相同,不宜联用,应另选1种不同作用机制的降压药联用。(3)分析发现同一张处方中地衣芽孢杆菌活菌胶囊联用双歧杆菌三联活菌胶囊等同类药物,酚氨咖敏与酚麻美敏同時开具。这一类药作用机理相似,联合应用可使药物不良反应的几率增高,同时也增加了患者的经济负担。(4)血塞通分散片、丹参片、心脑康胶囊、心可宁胶囊等活血化瘀药一张处方上同时开具2种与2种以上,有可能导致出血。因此,临床可根据情况选择一种最多两种进行治疗。
3.9对 策
合理用药知识的宣传、学习还不够广泛和深入,信息系统不健全。使医生对药物治疗中出现的不良反应及其它有价值的信息不能及时交流,造成不合理用药现象长期得不到纠正。针对存在上述不合理用药的原因,在社区医院开展临床药学,已经势在必行。当前正面临着一个转型阶段,调剂配方已不再是医院药学发展的方向,而是向临床药学发展。功能性的转变,迫使医院要适应其发展,迎接挑战。可采取的对策有:(1)加强宣传学习,搞好专业培训。加大合理用药知识宣传和人员培训的力度,定期举办合理用药相关方面的学习;(2)开设门诊药物咨询窗口,给患者提供药物方面的信息,解答患者提出的问题,保证患者安全、有效的用药;(3)定期对门诊、住院药房处方随机抽取一定数量的处方,进行分析,做好处方审核、点评工作。(4)对有效血药浓度与中毒量相接近的药物,进行血药浓度的监测。使用抗菌药物做药敏试验,减少抗菌药物的盲目滥用;(5)经常与临床进行沟通,定期抽查病史病历,对临床用药进行有效的干预与监督。
参考文献
1.杨文展,杨丽,马萍,等.加强药品使用的监督管理[J].中国药房,1999,10(2):88.
2.张惠霞,陈建玉,宋成.3414例中药注射剂不良反应分析[J].药物警戒,2006,7(4):232-235.
(责任审校:王杰)
【关键词】 不合理用药;重复用药
【中图分类号】R961 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)006-006-03
Analysis of irrational drug use in our hospital CHEN bai-lin
[Abstract] Objective To study drug use situation in our hospital clinic, then to promote rational drug use. Methods Randomly selected 12,000 outpatient prescriptions from January 2009 to December 2009 in our hospital. Using the retrospective analysis method, we first do statistical induction and then comprehensive analysis. Results Find out 371 irrational prescriptions, accounting for 3.09% of the total selected prescriptions. The irrational prescriptions mainly show that dosing interval, administration time, dosage, route of administration, drug-use,and drugs combination are irrational.Drug-use off label and repeated drug-use are also the key issues. Conclusion There is the situation of irrational drug-use in our hospital. We should further standardize prescription.to ensure the patients’ safety and rational drug-use.
[Keywords] Irrational drug use; Repeated drug-use
随着医药事业的飞速发展,药物品种不断增加,处方用药日见复杂,多药并用,屡见不鲜。合理用药是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础,安全、有效、经济、适当地使用药物,合理地使用药物能够维护患者的切身利益,有利于我国卫生事业的健康发展。然而,世界卫生组织调查指出,全球的患者有1/3是死于不合理用药,而不是疾病本身[1]。现就我院在处方中不合理用药情况加以分析,以便能指导临床合理、安全、有效用药。
1 资料来源与方法
1.1 资料来源 对2009年1月～2009年12月的门诊处方,进行随机抽取12000张处方。
1.2 方法 采用回顾性分析的方法,统计门诊处方中不合理用药情况,并对这些问题进行分析,提出正确用药方法。
2 结 果
12000张处方中不合理用药处方371张,占抽取总数3.09%。表现为:给药时间间隔不当,给药时间不合理,给药剂量不合理,给药途径不合理,选择药物不合理,药物联用不合理,无适应症用药,重复用药等,统计结果见表1。
表1 不合理用药分类统计结果
3 讨 论
3.1给药时间间隔不当
(1)给药时间间隔过长,门诊常见的注射用克林霉素磷酸酯每天1次静脉滴注,克林霉素磷酸酯的半衰期约为3 h,是时间依赖型抗菌药物,其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过致病菌最低抑菌浓度的时间,该类用药原则是缩短间隔时间,2次/d～4次/d,静脉滴注或肌注。克林霉素磷酸酯每天静脉滴注1次,将导致临床效果不佳。(2) 给药时间间隔过短,非洛地平缓释片5 mg,tid,因非洛地平缓释片是缓释长效制剂,故只需5 mg,qd。
3.2给药时间不合理
应该早上服用的药品,处方开具为qn,晚上服用的开具成qd,医生在开具处方时书写不清与不合理,涉及的药品有质子泵抑制剂奥美拉唑,抗高血压药氨氯地平,他汀类调血酯药辛伐他汀,钙制剂钙尔奇,胃动力药多潘立酮,抗菌药物罗红霉素,肠溶制剂阿司匹林肠溶片。
(1)宜早上服用 質子泵抑制剂奥美拉唑、雷贝拉唑等,如只需每天服1次,宜清晨空腹服用较好;如每天2次,则可于睡前加服1次。
人的血压在1天24小时中大多数呈“两峰一谷”的状态波动,即9~11时、16~18时最高,从18时起开始缓慢下降,至次日凌晨2~3时最低。高血压患者以7时和14时2次服药为宜,使药物作用达峰时间正好与血压自然波动的两个高峰期吻合,1天服用1次的抗高血压药缓控释制剂宜在7时给药为好。
(2)宜晚上使用 辛伐他汀属于他汀类调血酯药,该类药物通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA)还原酶,而阻碍肝内胆固醇的合成,同时还可增强肝细胞膜低密度脂蛋白受体的表达,使血清胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度降低。由于胆固醇主要在夜间合成,所以晚上给药比白天给药更有效。
服用含钙剂量高的制剂时,则以每晚睡前服用为宜,因为人体血钙水平于午夜至清晨最低,临睡前服用可使钙剂得到更好利用。
(3)宜餐前服用 多潘立酮、莫沙比利等胃动力药应餐前15～30min服用,可在进餐时发挥促进胃肠运动推进食糜向下移动的作用。
(4)宜空腹使用 抗菌药物罗红霉素、阿奇霉素给患者饭后服用,这类药物吸收受食物影响,食物可降低药物的峰值浓度或延缓达峰时间,空腹服用生物利用度高,吸收迅速,因此宜空腹服用。肠溶制剂均需整粒空腹服用,以便药物快速进入肠道崩解吸收,如阿司匹林肠溶片。
3.3给药剂量不合理
(1)剂量偏小 临床中常见一些半衰期长的药物,一日多次给患者使用,如阿奇霉素分散片,用量太大,容易引起不良反应。头孢拉定胶囊,成人3次/d,一次0.25 g,剂量偏小,药物浓度达不到有效血药浓度,从而起不到治疗的效果。
(2)用量错误 医生开具处方过程中,在用法中未录入正确用量。如益气维血颗粒应为10g/次,输入为1g/次,如氨溴素口服液输入为10支/次,此类错误多由医生操作电脑失误造成。
(3)剂量偏大 中药注射剂处方使用剂量超过说明书要求的剂量,较大剂量的中成药注射剂与溶媒配伍后,浓度过高,出现不溶性微粒的机会增加。有报道显示中药注射剂不良反应中,超剂量用药占总数的21.38%[2]。
3.4给药途径不合理
药物的合理剂型决定药物的给药途径,随意破坏药物合理的剂型或改变药物的给药途径,都会影响到药物的疗效,甚至会引发不良反应。(1)注射剂改口服 医生在开具处方时让患者口服注射剂,如硫酸庆大霉素注射液,称注射剂质量好,比口服片剂疗效好,这完全是误解。口服后受胃肠道酸碱度和消化酶的影响,真正能达到的血药浓度远远不足以发挥治疗作用。(2)内服改成外用 妇科医生开具甲硝唑片,让病人塞入阴道外用,这种是普通片剂,不是阴道泡腾片,药片在阴道内崩解不了,吸收很少,导致疗效甚微。(3)含服改口服 硝酸甘油片,复方丹参滴丸要求含服,医生在开具处方时用吞服的方法,药物吸收慢,在肝脏内易被破坏,疗效不如舌下含服的1/10。(4)破坏药物原有剂型再给药 缓控释制剂,要求整粒的吞服,一旦被压碎、嚼碎或掰开,缓控释制剂的薄膜或骨架就被破坏,原本要缓慢释放的药物一下子就释放出来,使局部药物浓度过高,可能导致严重的不良反应。
3.5选择药物不合理
(1)诊断为病毒性感冒,许多医生习惯用抗病毒药与大量抗生素合用。治疗病毒感染应以抗病毒药物为主,不宜大量使用抗生素。此时大量使用抗生素不仅是一种浪费,而且可引起不良反应,促使细菌产生耐药性,增加合并症,延长病程。(2)患者轻度感染体征,医生开具静脉滴注药物,这种情况,部分由于病人想要疾病早日好转,主动要求输液,医生则为了减少医患纠纷盲目顺从病人的要求。医生应跟患者多作解释,无需输液治疗,可改用其他给药途径。
3.6药物联用不合理
(1)溶媒选择不当 常见的是β内酰胺类药物,如青霉素等药物静脉滴注时不宜加入pH<4.5的溶液,如5%葡萄糖溶液或10%葡萄糖溶液中溶解,否则容易被催化分解而失效,此时宜用0.9%生理盐水。
(2)配伍禁忌 维生素B6注射液与地塞米松注射液合用属于配伍禁忌;活菌制剂与抗生素合用,活菌制剂不宜与抗生素合用,合用者须间隔2小时;阿司匹林与布洛芬等非甾体抗炎药合用使后者的浓度明显降低,也不宜合用;卡马西平与苯巴比妥、苯妥英钠合用时,可加速卡马西平的代谢,使其浓度降低。
(3)慎重联用 地高辛片与螺内酯片合用,螺内酯可以抑制远端肾小管对地高辛的分泌,减少地高辛的清除,使其血药浓度显著升高。如两药合用时,需减少地高辛使用剂量,并进行血药浓度监测,以免引起毒性反应。替米沙坦片与螺内酯片合用,可能增加电解质丢失的危险,如导致高钾血症,要定期检查电解质与肌酐等。
(4)不恰当的联用 速效杀菌药物与速效抑菌药联用,如β-内酰胺类抗生素与大环内酯类抗菌药,β-内酰胺类属繁殖期杀菌药,作用机制在于干扰细菌粘肽的合成,使细菌细胞壁缺失,细胞液泄出而死亡,对繁殖期的细菌有强大的杀菌作用,而大环内酯类为速效抑菌药,抑制细菌蛋白的合成,使细菌由繁殖期进入静止期,从而减弱β-内酰胺类抗生素的杀菌作用。
3.7无适应症用药
(1)无临床诊断,处方上开具抗高血压药络活喜。(2)诊断与用药不符,诊断为痛风,处方上开具诺氟沙星胶囊,奥美拉唑胶囊。诺氟沙星胶囊为抗菌药物,奥美拉唑胶囊为制酸药,对痛风无作用,属于无适应症用药。
3.8重复用药
(1)诊断为精神分裂症的,一张处方上同时开具氯丙嗪片、舒必利片、奋乃静片。3种抗精神病药物合用,其锥体外系的不良反应累加,应改为单用。若疗效不佳,可酌情二联。(2)诊断为高血压的,一张处方上同时开具尼群地平、尼莫地平。口服2种钙拮抗剂,作用机制相同,不宜联用,应另选1种不同作用机制的降压药联用。(3)分析发现同一张处方中地衣芽孢杆菌活菌胶囊联用双歧杆菌三联活菌胶囊等同类药物,酚氨咖敏与酚麻美敏同時开具。这一类药作用机理相似,联合应用可使药物不良反应的几率增高,同时也增加了患者的经济负担。(4)血塞通分散片、丹参片、心脑康胶囊、心可宁胶囊等活血化瘀药一张处方上同时开具2种与2种以上,有可能导致出血。因此,临床可根据情况选择一种最多两种进行治疗。
3.9对 策
合理用药知识的宣传、学习还不够广泛和深入,信息系统不健全。使医生对药物治疗中出现的不良反应及其它有价值的信息不能及时交流,造成不合理用药现象长期得不到纠正。针对存在上述不合理用药的原因,在社区医院开展临床药学,已经势在必行。当前正面临着一个转型阶段,调剂配方已不再是医院药学发展的方向,而是向临床药学发展。功能性的转变,迫使医院要适应其发展,迎接挑战。可采取的对策有:(1)加强宣传学习,搞好专业培训。加大合理用药知识宣传和人员培训的力度,定期举办合理用药相关方面的学习;(2)开设门诊药物咨询窗口,给患者提供药物方面的信息,解答患者提出的问题,保证患者安全、有效的用药;(3)定期对门诊、住院药房处方随机抽取一定数量的处方,进行分析,做好处方审核、点评工作。(4)对有效血药浓度与中毒量相接近的药物,进行血药浓度的监测。使用抗菌药物做药敏试验,减少抗菌药物的盲目滥用;(5)经常与临床进行沟通,定期抽查病史病历,对临床用药进行有效的干预与监督。
参考文献
1.杨文展,杨丽,马萍,等.加强药品使用的监督管理[J].中国药房,1999,10(2):88.
2.张惠霞,陈建玉,宋成.3414例中药注射剂不良反应分析[J].药物警戒,2006,7(4):232-235.
(责任审校:王杰)