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【摘 要】 目的 探讨后路椎间盘镜手术系统在治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的方法和疗效，其中腰椎管狭窄手术30例，结果 术后随访时间平均1年，按nakai标准评定，优81例，良11例，可3例，差5例 结论 此手术治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症使用范围广，且手术创伤下，操作安全，病人术后恢复快，住院时间短。
【关键词】 腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 后路椎间盘镜
2010年4月-2011年12月我院后路椎间盘镜手术系统进行后路椎间盘镜手术100例，其中合并腰椎管狭窄者30例，经随访疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料，本组病人100例，其中男59例，女41例，最小年龄21岁，最大年龄82岁，平均年龄53岁，30例腰椎管狭窄症病人年龄偏高，病史最短7个月，最长20年，均经过保守治疗半年以上无效，70例腰椎间盘突出症发生于腰4-5者24例，腰5骶1者37例，腰4-5与腰5骶1同时存在间盘突出症者9例，所有病人术前均经临床检查、X线摄片、CT及MRI检查明确诊断，30例腰椎管狭窄单间隙26例，两间隙4例，，其中腰椎管狭窄发生于腰3-4间隙者5例，腰4-5间隙者21例，腰5骶1间隙18例，手术共扩大了45个间隙，合并有椎间盘突出者22例，其中腰3-4间隙突出3例，腰4-5间隙突出8例，腰5骶1间隙突出11例。腰椎侧位片上椎弓变短，椎管前后径变窄均在10mm以下，CT扫描显示椎管表面为三角形椎弓根平面测量径线在正常最低值以下，22例获得性椎管狭窄症，CT显示腰前后径小于12mm，面积小于1.5cm2，侧隐窝前后径小于3mm。术前均诊断明确。
1.2 手术方法，100例均在硬膜外麻醉下进行，采用俯卧位，腹部悬空，以减低腹部压力减少出血，用定位针插至病变椎板部位，“C”型臂X线侧位透视术中定位，在病变对应部位纵向切开长2cm切口，深达筋膜，该切口可以向左右牵拉分辨减压两侧椎板，依次沿定位针插入扩张管，最后放入工作套管，用椎板钳清除椎板上方软组织，用吸引器吸血，以免影响术野，用定杆固定工作套管，用刮匙在椎板下缘分离，将黄韧带分开枪式咬骨钳咬去椎板及黄韧带，显示神经根及硬膜囊，用神经拉钩拉开硬膜和神经根，探查椎间盘，如有突出切开后纵韧带和纤维环，用髓核钳摘除突出的髓核，如有腰椎管狭窄同时扩大神经通道，工作套管上下移动及倾斜可以增加减压范围达到椎板上下缘，减压以受压神经自如移动范围1.0mm为度：硬膜波动良好，球形探子能顺利插入神经根管及沿着硬膜上下顺利插入即可，单纯性腰椎间盘突出症手术出血量50-200ml，手术历时60分钟到90分钟，腰椎管狭窄症手术一般减压一个椎间隙即双侧椎板约用2个小时，出血量约在150-500ml左右，术后放置橡胶管负压引流24小时拔出，3天后带钢板腰围带可下地轻度适当活动，2-3周后恢复自由活动。
2 手术效果
本组病人观察随访时间最长者1年零6个月，最短3个月，平均随访时间1年左右，按nakai标准，优，症状体征完全消失，恢复原工作者81例，良，症状体征基本消失，偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作者11例，可，症状体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，适当正常工作和活动者3例，差，症状体征无明显改善，不能从事正常工作和生活者5例，总体优良率达92%。
3 讨论
3.1 后路椎间盘镜优缺点，后路椎间盘镜是近些年来发展起来的一项新技术，它用于治疗腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症优点很多，对脊柱稳定性破坏小，不广泛剥离椎旁肌肉，软组织损伤小，出血少，术后恢复快，患者乐于接受，平均住院10天左右，由于该系统将术野放大了（20倍），显露充分清晰，减压彻底，在行髓核摘除的同时还可行神经通道扩大减压，适用于各型椎间盘突出症及部分腰椎管狭窄症患者，应用范围广，是一种可推广的治疗方法，也符合近年来以小创，微创为特点的手术趋势，它也有一些不足之处，对于极外侧型、椎间孔型腰椎间盘突出症，由于无法达到或视野的限制无法操作，对广泛性的腰椎管狭窄症手术难以做到充分减压，应为手术的禁忌症。由于术野小，一旦发生硬膜破裂难以修补，出血多难以止血，或粘连严重分离困难需术中转为开放手术。
3.2 后路椎间盘镜手术的适应症，后路椎间盘镜虽然优点很多，但是它仍有它的适应症，通过100例临床分析认为，适应症的确定应因术者的技术操作的熟练程度，个人的经验而定，开始应用后路椎间盘镜要选好适应症，最好是症状典型，体征明确，影像学显示的单纯性腰椎间盘突出症，偏中央型的较好做，当技术成熟后再扩大范围开展腰椎管狭窄症及中央型椎间盘突出症，但对于高龄腰腿痛时间长但神经受压体征不明确的患者或未经正规保守治疗的患者术后疗效也不佳，合并伴有骨质增生、骨质疏松症严重者、女性有妇科病患者、血清阳性关节病或有神经精神障碍的病人，在选择适应症时要慎重。
定位对于该手术成功非常重要，术前要结合X线，CT扫描，MRI检查，确定进工作套管的部位，对于腰椎管狭窄者还要确定切除髓核，达到充分减压的目的，对腰椎管狭窄的病人，手术以扩大神经根通道为主，尽可能的保护腰椎后柱的稳定性，准确的定位可以简化手术操作，缩短手术时间，减少手术创伤。
3.3 手术中意外或并发症的处理，1、该手术术野小而深，一旦少量出血，视野不清，可用小块纱布轻轻压迫5分钟即达到止血。2、硬膜粘连最为常见，多数病人术前接受过推拿按摩、硬膜外封闭等，术中在用枪式钳咬黄韧带前要用解剖器或刮匙仔细分离，以防撕破硬膜囊。3、硬膜损伤在100例中有5例，处理方法，术中立即头低位，用明胶海绵放置损伤下，继续手术，术后充分止血，放置引流条，采取头低脚高位，（即床尾各垫30CM）。坚持每天换药，约四天后，一般不再有脑脊液漏。4、椎间隙感染，本组发生2例，由于该手术创伤小，术后发生椎间隙感染症状不像常规手术症状重，1例发生在术后一周，1例发生在术后3天，原症状减轻后又出现新的症状，主要表现为腰痛伴有髋部放射疼痛，体温最高可大39.5°C，振床试验阳性，血常规检查，中性白细胞略高，血沉快达50-90mm/L，CRP高达30到80mg/L，防治方法是：严格消毒减少污染，一旦发生椎间隙感染处理措施：绝对卧床制动，加大抗菌药物用量、必要时可做感染病灶清除术。
【关键词】 腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 后路椎间盘镜
2010年4月-2011年12月我院后路椎间盘镜手术系统进行后路椎间盘镜手术100例，其中合并腰椎管狭窄者30例，经随访疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料，本组病人100例，其中男59例，女41例，最小年龄21岁，最大年龄82岁，平均年龄53岁，30例腰椎管狭窄症病人年龄偏高，病史最短7个月，最长20年，均经过保守治疗半年以上无效，70例腰椎间盘突出症发生于腰4-5者24例，腰5骶1者37例，腰4-5与腰5骶1同时存在间盘突出症者9例，所有病人术前均经临床检查、X线摄片、CT及MRI检查明确诊断，30例腰椎管狭窄单间隙26例，两间隙4例，，其中腰椎管狭窄发生于腰3-4间隙者5例，腰4-5间隙者21例，腰5骶1间隙18例，手术共扩大了45个间隙，合并有椎间盘突出者22例，其中腰3-4间隙突出3例，腰4-5间隙突出8例，腰5骶1间隙突出11例。腰椎侧位片上椎弓变短，椎管前后径变窄均在10mm以下，CT扫描显示椎管表面为三角形椎弓根平面测量径线在正常最低值以下，22例获得性椎管狭窄症，CT显示腰前后径小于12mm，面积小于1.5cm2，侧隐窝前后径小于3mm。术前均诊断明确。
1.2 手术方法，100例均在硬膜外麻醉下进行，采用俯卧位，腹部悬空，以减低腹部压力减少出血，用定位针插至病变椎板部位，“C”型臂X线侧位透视术中定位，在病变对应部位纵向切开长2cm切口，深达筋膜，该切口可以向左右牵拉分辨减压两侧椎板，依次沿定位针插入扩张管，最后放入工作套管，用椎板钳清除椎板上方软组织，用吸引器吸血，以免影响术野，用定杆固定工作套管，用刮匙在椎板下缘分离，将黄韧带分开枪式咬骨钳咬去椎板及黄韧带，显示神经根及硬膜囊，用神经拉钩拉开硬膜和神经根，探查椎间盘，如有突出切开后纵韧带和纤维环，用髓核钳摘除突出的髓核，如有腰椎管狭窄同时扩大神经通道，工作套管上下移动及倾斜可以增加减压范围达到椎板上下缘，减压以受压神经自如移动范围1.0mm为度：硬膜波动良好，球形探子能顺利插入神经根管及沿着硬膜上下顺利插入即可，单纯性腰椎间盘突出症手术出血量50-200ml，手术历时60分钟到90分钟，腰椎管狭窄症手术一般减压一个椎间隙即双侧椎板约用2个小时，出血量约在150-500ml左右，术后放置橡胶管负压引流24小时拔出，3天后带钢板腰围带可下地轻度适当活动，2-3周后恢复自由活动。
2 手术效果
本组病人观察随访时间最长者1年零6个月，最短3个月，平均随访时间1年左右，按nakai标准，优，症状体征完全消失，恢复原工作者81例，良，症状体征基本消失，偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作者11例，可，症状体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，适当正常工作和活动者3例，差，症状体征无明显改善，不能从事正常工作和生活者5例，总体优良率达92%。
3 讨论
3.1 后路椎间盘镜优缺点，后路椎间盘镜是近些年来发展起来的一项新技术，它用于治疗腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症优点很多，对脊柱稳定性破坏小，不广泛剥离椎旁肌肉，软组织损伤小，出血少，术后恢复快，患者乐于接受，平均住院10天左右，由于该系统将术野放大了（20倍），显露充分清晰，减压彻底，在行髓核摘除的同时还可行神经通道扩大减压，适用于各型椎间盘突出症及部分腰椎管狭窄症患者，应用范围广，是一种可推广的治疗方法，也符合近年来以小创，微创为特点的手术趋势，它也有一些不足之处，对于极外侧型、椎间孔型腰椎间盘突出症，由于无法达到或视野的限制无法操作，对广泛性的腰椎管狭窄症手术难以做到充分减压，应为手术的禁忌症。由于术野小，一旦发生硬膜破裂难以修补，出血多难以止血，或粘连严重分离困难需术中转为开放手术。
3.2 后路椎间盘镜手术的适应症，后路椎间盘镜虽然优点很多，但是它仍有它的适应症，通过100例临床分析认为，适应症的确定应因术者的技术操作的熟练程度，个人的经验而定，开始应用后路椎间盘镜要选好适应症，最好是症状典型，体征明确，影像学显示的单纯性腰椎间盘突出症，偏中央型的较好做，当技术成熟后再扩大范围开展腰椎管狭窄症及中央型椎间盘突出症，但对于高龄腰腿痛时间长但神经受压体征不明确的患者或未经正规保守治疗的患者术后疗效也不佳，合并伴有骨质增生、骨质疏松症严重者、女性有妇科病患者、血清阳性关节病或有神经精神障碍的病人，在选择适应症时要慎重。
定位对于该手术成功非常重要，术前要结合X线，CT扫描，MRI检查，确定进工作套管的部位，对于腰椎管狭窄者还要确定切除髓核，达到充分减压的目的，对腰椎管狭窄的病人，手术以扩大神经根通道为主，尽可能的保护腰椎后柱的稳定性，准确的定位可以简化手术操作，缩短手术时间，减少手术创伤。
3.3 手术中意外或并发症的处理，1、该手术术野小而深，一旦少量出血，视野不清，可用小块纱布轻轻压迫5分钟即达到止血。2、硬膜粘连最为常见，多数病人术前接受过推拿按摩、硬膜外封闭等，术中在用枪式钳咬黄韧带前要用解剖器或刮匙仔细分离，以防撕破硬膜囊。3、硬膜损伤在100例中有5例，处理方法，术中立即头低位，用明胶海绵放置损伤下，继续手术，术后充分止血，放置引流条，采取头低脚高位，（即床尾各垫30CM）。坚持每天换药，约四天后，一般不再有脑脊液漏。4、椎间隙感染，本组发生2例，由于该手术创伤小，术后发生椎间隙感染症状不像常规手术症状重，1例发生在术后一周，1例发生在术后3天，原症状减轻后又出现新的症状，主要表现为腰痛伴有髋部放射疼痛，体温最高可大39.5°C，振床试验阳性，血常规检查，中性白细胞略高，血沉快达50-90mm/L，CRP高达30到80mg/L，防治方法是：严格消毒减少污染，一旦发生椎间隙感染处理措施：绝对卧床制动，加大抗菌药物用量、必要时可做感染病灶清除术。