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[摘要]目的：探讨口内入路法修复唇隐裂的可行性。方法：白、红唇交界区域设计皮瓣，采用口内切口入路，完成口轮匝肌功能性重建、人中嵴的成形和鼻翼畸形的纠正。结果：本组12例患者伤口均I 期愈合，并于术后3个月、6个月、1年随访，鼻底丰满度良好，鼻孔横置现象改善明显，人中嵴形态良好。所有患者家长对治疗效果满意。结论：采用口内入路法修复唇隐裂，在重建口轮匝肌环、改善鼻畸形、获得自然人中嵴的基础上避免了瘢痕，获得了美学、功能上的满意效果，是治疗隐裂一种理想的方法。
[关键词]唇隐裂；口内入路法；唇裂修复术
[中图分类号]R782.2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）03-0-0
在所有先天性唇裂患儿中，唇隐裂畸形程度较轻，由于畸形轻微，患儿家长对手术后美观效果要求也非常高。临床上唇隐裂的修复一直是整形和口腔颌面外科医生最为棘手的问题[1]。近几年来，笔者采用口内入路法修复隐性唇裂，达到肌肉功能性修复的同时又减少了白唇皮肤瘢痕，符合患儿家长既改善美观又避免瘢痕的要求，取得令人满意的效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组共12 例（男9例，女3例），年龄3 个月～2岁，平均1岁3个月。12例患者全部为单侧裂，8例为左侧，4例为右侧；高度差<1mm 3例，1～1.5mm 2例，>1.5mm 7例；均为初次接受手术，不伴有腭裂和牙槽嵴裂。所有病例均存在红唇凹陷切迹，朱缘弓错位不齐，患侧人中低平，皮肤条索状凹陷，鼻底塌陷和患侧鼻翼轻度外展。
1.2 手术方法
1.2.1 术前设计：依据健患侧唇峰高度差分为红唇三角瓣和双三角瓣。
1.2.2 红唇三角瓣切口：适用于健患侧朱缘弓错位不明显（高度差<1.0mm）的患者。参照文献[2]的方法进行设计：点a为健侧唇峰，取患侧唇弓转折最厚部位为b点，白唇下份裂隙表面皮肤表面定点c，患侧红唇裂隙部分定点d，与点b、c共同构成三角瓣A，以插入健侧红唇，增加健侧红唇厚度，利于唇珠成形，同时避免直线瘢痕挛缩导致的挛缩性凹陷。健侧红唇内定点f，使f直线切开后三角瓣恰好插入。若高度差为1～1.5mm可将切除部分的边缘设计成弧线（如图1）。
1.2.3双三角瓣切口：适用于健患侧朱缘弓错位不齐较多（高度差>1.5mm）的情况。其中ch=ca，ai=he=be；等边三角瓣B的边长等于健患侧高度差，其作用为下降患侧唇峰，使双侧唇峰等高（如图2）。
1.2.4 手术入路：按术前设计切开白唇下份皮肤（白唇裂开部分）及红唇、口腔粘膜，于皮下在口轮匝肌浅面锐性分离，健侧达人中健侧嵴，患侧达鼻唇沟。在口轮匝肌深面锐分离，将口轮匝肌异常附着点一一切断（切断口轮匝肌在患侧鼻翼基底部，健侧鼻小柱底部的异常附着），将肌肉作为单独的一层分离出来，从与白唇皮肤凹陷相对应处纵行切开口轮匝肌纤维组织，在肌肉裂隙两侧口轮匝肌分别形成上下两肌肉瓣，靠近鼻孔侧两肌肉瓣交叉缝合，将外侧瓣缝合于前鼻嵴的筋膜上，内侧瓣缝合于鼻翼外侧脚底肌肉断端，以此重建患侧鼻翼软骨肌肉环，改善患侧鼻翼鼻底及鼻孔形态，同时重塑鼻坎外形。下方两肌肉瓣断端拉拢瓦合式缝合瓦合重叠2mm左右，使患侧人中嵴处口轮匝肌增厚，形成隆起的人中嵴外观。在a、b点缝合固定，确定患侧唇峰位置，切开af，将三角瓣插入，缝合切口。
2 结果
手术后所有患儿均I期愈合，无感染、出血及其它并发症发生。分别于术后3个月、6个月、1年随访，可见术后3个月时患儿唇部基本无肿胀，红唇丰满、健患侧对称，鼻小柱基本居中，人中嵴稍隆起，鼻孔横置现象得到明显改善。术后6个月、1年时，随着生长发育患儿的鼻孔横置、鼻小柱偏斜情况较3个月时改善更明显，人中嵴基本与健侧对称。动态观察患者微笑、撅嘴，恢复效果满意，患儿家长及医生均对手术最终效果感到满意（如图3～6）。
3 讨论
以往唇裂修复多采用皮肤肌肉全层切开，形成唇部组织瓣，经过交叉换位后重新缝合，重建上唇结构。术后的切口瘢痕不可避免，患者多难以接受。笔者采用的口内入路法修复唇隐裂，通过小的皮肤切口，在减少瘢痕的同时，可完成传统手术入路的各项要求，但该术式由于切口小，手术视野不清晰，在操作上存在一定难度，对术者、手术器械要求较高。
3.1隐性唇裂是唇裂中特殊的一种类型，尽管畸形轻微，但其同完全性唇裂一样，存在口轮匝肌肌纤维的断裂及异位止点、非神经萎缩性发育不良，鼻翼软骨结构异常[3-4]。正常的口轮匝肌环在静息、功能状态时对唇对称性起着重要的作用，因此，唇裂修复中最重要的一步就是口轮匝肌重建，所有的手术方法都基于此[5]。隐性唇裂的整复也应注重口轮匝肌功能性修复、鼻翼软骨环的重建，达到美学和功能上恢复的目的。
3.2唇红整复：Noordhoff指出唇红整复时，对齐裂隙两侧干唇与湿唇的交界线是其要点之一[6]。干唇与湿唇错位缝合，常使错位到干唇部分的湿唇形成痂皮，影响美观。
3.3人中嵴重建：人中嵴是上唇的重要解剖标志，它的缺失或者异常，会影响上唇外形，人中嵴的重建越来越被广大医生所重视。解剖学表明，人中嵴处主要由双侧口轮匝肌和同侧上唇方肌的肌纤维交叉附着。而唇隐裂的口轮匝肌在患侧唇的人中嵴处融合不足和错误附着，使覆盖在其表面的皮肤没有适当的支撑不能形成向前的嵴状突起[7-8]。以往人中嵴的修复多采用口轮匝肌单层缝合修复，这种方法两侧肌瓣的厚度增加量不够，人中嵴多低平。笔者的经验是采用瓦合式缝合，肌肉瓦和重叠2mm左右为准，使患侧人中嵴处口轮匝肌增厚，形成隆起的人中嵴外观。初始时可增加肌肉厚度使人中嵴过度隆起，随着唇部的活动人中嵴会慢慢变平，与健侧相一致，但要注意掌握合适的度，以免适得其反。
3.4鼻畸形矫正：多年来关于鼻翼畸形是否同期修复一直存在争议。很多外科医生认为，早期行鼻畸形的修复存在以下弊端：①扰乱其生长，导致鼻发育不良；②早期手术瘢痕导致II期修复困难；③损伤幼儿期鼻翼软骨；④组织量少及不成熟软骨致手术时操作困难。但近年来，许多外科医生接受并开始了唇裂鼻畸形同期修复。Byrd[9]认为初期鼻畸形整复时做软骨表面广泛的分离和梨状孔周围软组织的分离，9年后未发现鼻生长发育受阻的。Mulliken[10]对同期修复鼻畸形的长期效果比较满意。笔者主张一期修复时应注重恢复鼻底形态，重新对位鼻翼基底，复位偏斜的鼻小柱，患侧鼻孔可稍大于或等于健侧鼻孔，而不必追求形态的完全对称。上述效果的获得主要靠口轮匝肌功能性复位和鼻小柱、鼻肌的复位。如随着生长发育，鼻畸形进一步重，可待鼻部发育完成时行二期修复。 4 结论
对唇隐裂而言，以往白唇完全切开的修复方法多会遗留瘢痕，如果瘢痕挛缩，会有畸形比术前更加严重的感觉，患儿家长往往不能接受。修复唇隐裂的目标是纠正唇高、唇红凹陷，获得对称人中嵴，外部无明显皮肤瘢痕。采用口内入路法在重建口轮匝肌环、改善鼻畸形、获得自然人中嵴的基础上避免了瘢痕，获得了美学（唇鼻对称性）、功能（微笑、撅嘴、吹口哨）上的满意效果。
[参考文献]
[1]成 铤，刘 坤，赵振民，等.用改进的MillardII 式法修复隐性唇裂10例[J].中国美容医学，2006，15（5）：557-558.
[2]尹立铮，尹宁北，赵振民.口内入路功能性唇裂及鼻畸形修复术[J].中国美容医学，2009，118（10）：1444-1446.
[3]Neiswanger K，Weinberg SM，Rogers CR，et al.Orbicularis oris muscle defects as an expanded phenotypic feature in nonsyndromic cleft lip with or without cleft palate[J].Am J Med Genet A，2007，143A：1143-1149.
[4]Eun KK，Shin KK，Taik JL，et al.clinical features of the microform cleft lip and the ultrastructural characteristics of the orbicularis oris muscle[J].Cleft Palate Craniofac J，2010，47（3）：297-302.
[5]Zekeriya Tosun，Mubin Hosnuter，Sadik Senturk，et al.Reconstruction of microform cleft lip[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，2003，37：232-235.
[6]Noordhoff MS.Reconstruction of vermilion in unilateral and bilateral cleft lips [J].Plast Reconstr Surg，1984，73（1）：52-61.
[7]Latham RA，Deaton TG.The structural basis of the philtrum and the contour of the vermilion border： a study of the musculature of the upper lip[J].J Anat，1976，121（1）：151-160.
[8]Briedis J，Jackson IT.The anatomy of the philtrum： observations made on dissections in the normal lip[J].Br J Plast Surg，1981，34（2）：128-132.
[9]Byrd HS，Salomon J.Primary Correction of the Unilateral C1eft Nasal Deformi ty[J].J Plast Reconstr Surg，2000，10（6）：1276-1285.
[10]Mulliken JB.Bilateral cleft lip[J].C1in Plast Surg，2004，31（2）：959-970.
[收稿日期]2012-06-29 [修回日期]2012-07-24
编辑/何志斌
[关键词]唇隐裂；口内入路法；唇裂修复术
[中图分类号]R782.2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）03-0-0
在所有先天性唇裂患儿中，唇隐裂畸形程度较轻，由于畸形轻微，患儿家长对手术后美观效果要求也非常高。临床上唇隐裂的修复一直是整形和口腔颌面外科医生最为棘手的问题[1]。近几年来，笔者采用口内入路法修复隐性唇裂，达到肌肉功能性修复的同时又减少了白唇皮肤瘢痕，符合患儿家长既改善美观又避免瘢痕的要求，取得令人满意的效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组共12 例（男9例，女3例），年龄3 个月～2岁，平均1岁3个月。12例患者全部为单侧裂，8例为左侧，4例为右侧；高度差<1mm 3例，1～1.5mm 2例，>1.5mm 7例；均为初次接受手术，不伴有腭裂和牙槽嵴裂。所有病例均存在红唇凹陷切迹，朱缘弓错位不齐，患侧人中低平，皮肤条索状凹陷，鼻底塌陷和患侧鼻翼轻度外展。
1.2 手术方法
1.2.1 术前设计：依据健患侧唇峰高度差分为红唇三角瓣和双三角瓣。
1.2.2 红唇三角瓣切口：适用于健患侧朱缘弓错位不明显（高度差<1.0mm）的患者。参照文献[2]的方法进行设计：点a为健侧唇峰，取患侧唇弓转折最厚部位为b点，白唇下份裂隙表面皮肤表面定点c，患侧红唇裂隙部分定点d，与点b、c共同构成三角瓣A，以插入健侧红唇，增加健侧红唇厚度，利于唇珠成形，同时避免直线瘢痕挛缩导致的挛缩性凹陷。健侧红唇内定点f，使f直线切开后三角瓣恰好插入。若高度差为1～1.5mm可将切除部分的边缘设计成弧线（如图1）。
1.2.3双三角瓣切口：适用于健患侧朱缘弓错位不齐较多（高度差>1.5mm）的情况。其中ch=ca，ai=he=be；等边三角瓣B的边长等于健患侧高度差，其作用为下降患侧唇峰，使双侧唇峰等高（如图2）。
1.2.4 手术入路：按术前设计切开白唇下份皮肤（白唇裂开部分）及红唇、口腔粘膜，于皮下在口轮匝肌浅面锐性分离，健侧达人中健侧嵴，患侧达鼻唇沟。在口轮匝肌深面锐分离，将口轮匝肌异常附着点一一切断（切断口轮匝肌在患侧鼻翼基底部，健侧鼻小柱底部的异常附着），将肌肉作为单独的一层分离出来，从与白唇皮肤凹陷相对应处纵行切开口轮匝肌纤维组织，在肌肉裂隙两侧口轮匝肌分别形成上下两肌肉瓣，靠近鼻孔侧两肌肉瓣交叉缝合，将外侧瓣缝合于前鼻嵴的筋膜上，内侧瓣缝合于鼻翼外侧脚底肌肉断端，以此重建患侧鼻翼软骨肌肉环，改善患侧鼻翼鼻底及鼻孔形态，同时重塑鼻坎外形。下方两肌肉瓣断端拉拢瓦合式缝合瓦合重叠2mm左右，使患侧人中嵴处口轮匝肌增厚，形成隆起的人中嵴外观。在a、b点缝合固定，确定患侧唇峰位置，切开af，将三角瓣插入，缝合切口。
2 结果
手术后所有患儿均I期愈合，无感染、出血及其它并发症发生。分别于术后3个月、6个月、1年随访，可见术后3个月时患儿唇部基本无肿胀，红唇丰满、健患侧对称，鼻小柱基本居中，人中嵴稍隆起，鼻孔横置现象得到明显改善。术后6个月、1年时，随着生长发育患儿的鼻孔横置、鼻小柱偏斜情况较3个月时改善更明显，人中嵴基本与健侧对称。动态观察患者微笑、撅嘴，恢复效果满意，患儿家长及医生均对手术最终效果感到满意（如图3～6）。
3 讨论
以往唇裂修复多采用皮肤肌肉全层切开，形成唇部组织瓣，经过交叉换位后重新缝合，重建上唇结构。术后的切口瘢痕不可避免，患者多难以接受。笔者采用的口内入路法修复唇隐裂，通过小的皮肤切口，在减少瘢痕的同时，可完成传统手术入路的各项要求，但该术式由于切口小，手术视野不清晰，在操作上存在一定难度，对术者、手术器械要求较高。
3.1隐性唇裂是唇裂中特殊的一种类型，尽管畸形轻微，但其同完全性唇裂一样，存在口轮匝肌肌纤维的断裂及异位止点、非神经萎缩性发育不良，鼻翼软骨结构异常[3-4]。正常的口轮匝肌环在静息、功能状态时对唇对称性起着重要的作用，因此，唇裂修复中最重要的一步就是口轮匝肌重建，所有的手术方法都基于此[5]。隐性唇裂的整复也应注重口轮匝肌功能性修复、鼻翼软骨环的重建，达到美学和功能上恢复的目的。
3.2唇红整复：Noordhoff指出唇红整复时，对齐裂隙两侧干唇与湿唇的交界线是其要点之一[6]。干唇与湿唇错位缝合，常使错位到干唇部分的湿唇形成痂皮，影响美观。
3.3人中嵴重建：人中嵴是上唇的重要解剖标志，它的缺失或者异常，会影响上唇外形，人中嵴的重建越来越被广大医生所重视。解剖学表明，人中嵴处主要由双侧口轮匝肌和同侧上唇方肌的肌纤维交叉附着。而唇隐裂的口轮匝肌在患侧唇的人中嵴处融合不足和错误附着，使覆盖在其表面的皮肤没有适当的支撑不能形成向前的嵴状突起[7-8]。以往人中嵴的修复多采用口轮匝肌单层缝合修复，这种方法两侧肌瓣的厚度增加量不够，人中嵴多低平。笔者的经验是采用瓦合式缝合，肌肉瓦和重叠2mm左右为准，使患侧人中嵴处口轮匝肌增厚，形成隆起的人中嵴外观。初始时可增加肌肉厚度使人中嵴过度隆起，随着唇部的活动人中嵴会慢慢变平，与健侧相一致，但要注意掌握合适的度，以免适得其反。
3.4鼻畸形矫正：多年来关于鼻翼畸形是否同期修复一直存在争议。很多外科医生认为，早期行鼻畸形的修复存在以下弊端：①扰乱其生长，导致鼻发育不良；②早期手术瘢痕导致II期修复困难；③损伤幼儿期鼻翼软骨；④组织量少及不成熟软骨致手术时操作困难。但近年来，许多外科医生接受并开始了唇裂鼻畸形同期修复。Byrd[9]认为初期鼻畸形整复时做软骨表面广泛的分离和梨状孔周围软组织的分离，9年后未发现鼻生长发育受阻的。Mulliken[10]对同期修复鼻畸形的长期效果比较满意。笔者主张一期修复时应注重恢复鼻底形态，重新对位鼻翼基底，复位偏斜的鼻小柱，患侧鼻孔可稍大于或等于健侧鼻孔，而不必追求形态的完全对称。上述效果的获得主要靠口轮匝肌功能性复位和鼻小柱、鼻肌的复位。如随着生长发育，鼻畸形进一步重，可待鼻部发育完成时行二期修复。 4 结论
对唇隐裂而言，以往白唇完全切开的修复方法多会遗留瘢痕，如果瘢痕挛缩，会有畸形比术前更加严重的感觉，患儿家长往往不能接受。修复唇隐裂的目标是纠正唇高、唇红凹陷，获得对称人中嵴，外部无明显皮肤瘢痕。采用口内入路法在重建口轮匝肌环、改善鼻畸形、获得自然人中嵴的基础上避免了瘢痕，获得了美学（唇鼻对称性）、功能（微笑、撅嘴、吹口哨）上的满意效果。
[参考文献]
[1]成 铤，刘 坤，赵振民，等.用改进的MillardII 式法修复隐性唇裂10例[J].中国美容医学，2006，15（5）：557-558.
[2]尹立铮，尹宁北，赵振民.口内入路功能性唇裂及鼻畸形修复术[J].中国美容医学，2009，118（10）：1444-1446.
[3]Neiswanger K，Weinberg SM，Rogers CR，et al.Orbicularis oris muscle defects as an expanded phenotypic feature in nonsyndromic cleft lip with or without cleft palate[J].Am J Med Genet A，2007，143A：1143-1149.
[4]Eun KK，Shin KK，Taik JL，et al.clinical features of the microform cleft lip and the ultrastructural characteristics of the orbicularis oris muscle[J].Cleft Palate Craniofac J，2010，47（3）：297-302.
[5]Zekeriya Tosun，Mubin Hosnuter，Sadik Senturk，et al.Reconstruction of microform cleft lip[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，2003，37：232-235.
[6]Noordhoff MS.Reconstruction of vermilion in unilateral and bilateral cleft lips [J].Plast Reconstr Surg，1984，73（1）：52-61.
[7]Latham RA，Deaton TG.The structural basis of the philtrum and the contour of the vermilion border： a study of the musculature of the upper lip[J].J Anat，1976，121（1）：151-160.
[8]Briedis J，Jackson IT.The anatomy of the philtrum： observations made on dissections in the normal lip[J].Br J Plast Surg，1981，34（2）：128-132.
[9]Byrd HS，Salomon J.Primary Correction of the Unilateral C1eft Nasal Deformi ty[J].J Plast Reconstr Surg，2000，10（6）：1276-1285.
[10]Mulliken JB.Bilateral cleft lip[J].C1in Plast Surg，2004，31（2）：959-970.
[收稿日期]2012-06-29 [修回日期]2012-07-24
编辑/何志斌