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关键词 鼻窦炎 诊断 鼻窦炎 治疗 误诊
资料与方法
近4年来我们共收治真菌性鼻窦炎34例，女27例，男7例，年龄16～62岁。面部麻木、疼痛20例，鼻塞18例，涕中带血17例。首先诊断为慢性上颌窦炎者10例，鼻窦CT误诊为上颌窦癌3例，鼻窦炎假性瘤1例，行术前及术后放疗各1例，病灶侵及眶内3例，侵及颅内2例。31例行疗清除术痊愈，1例行上颌骨部分切除术及眶内容摘除术，抗真菌治疗后痊愈，2例因误诊及错误治疗使真菌侵袭颅内治疗无效死亡。
例l：患者，女，53岁，因左侧鼻塞、发干，流脓涕，涕中带血半年，伴鼻面部麻木、肿胀，疼痛及右眼视力下降l周。以上颌窦炎抗炎及对症治疗1周，症状不见好转，在外院行上颌窦根治术。术后病理诊断：真菌性上颌窦炎。给抗真菌治疗2周，症状无减轻，伴间断性高热及右眼视力急剧下降至失明。1999年10月以真菌性上颌窦炎入院。全身检查无异常。专科检查：右鼻面部、眼睑明显肿胀，眼球前突，球结膜充血、水肿，中鼻道瘢痕闭锁，鼻内镜自下鼻道造孔处见右上颌窦内充满褐色干酪样物，并有腐骨，触及易出血。鼻窦CT：右上颌窦、筛窦及蝶窦，右眼球后翼腭窝充满软组织高密度影，右上颌窦外、内侧壁，筛窦纸样板，蝶窦大小翼广泛骨质破坏。经下鼻道造孔处取组织活检及真菌培养，黏膜组织可见小动脉内真菌芽形成，培养为曲霉菌。入院后，右头痛，眼痛难忍，体温呈弛张热在38～40℃。给全身支持及对症治疗，同时口服斯皮仁诺200mg/日，2次/日，及大量抗生素。1周后出现左肢体全瘫，胸闷，腹胀，尿少等症状。颅骨CT扫描右大脑大面积低密度影。胸片：右胸腔积液。穿刺抽出淡黄色液体600ml，腰穿压力240mmH20。神经内科、皮肤科会诊意见：原发性鼻真菌病灶祛除不彻底，引流不佳，未能控制，致全身脏器受累、衰竭不能承受手术。经抗真菌治疗后仍未控制颅内感染灶发展，于1999年11月死亡。
例2：患者，女，62岁，因左侧偏头痛、鼻塞4个月，在外院行左上颌窦、筛窦根治术。术后病理诊断：真菌性炎症。术后症状未见好转，2个月后入我院，行上颌窦再根治及筛窦开放，眶内探查术。术后症状一度好转，出院自行抗真菌治疗。又在外院行鼻窦CT检查。左上颌窦病变侵及眶、筛窦及蝶窦，诊断为眶内炎性假瘤，不除外恶性肿瘤。2000年12月行放疗1个月，左侧头痛逐渐加重，同时伴左眼视力下降1个月，失明半个月。于2001年2月又入我院后检查，左侧鼻窦开放术后，双侧鼻腔大量干痂，左鼻窦区压痛阳性，左眼球突出，失明。鼻窦CT：左侧上颌窦内软组织影，广泛骨质破坏，侵入左眼眶内，眶内形成不规则肿块，视神经孔周围软组织增厚影。再次行上颌窦、筛窦及蝶窦病灶清除术，术中见病变侵及眶尖，患者不同意眶内容摘除。术后抗炎，抗真菌，保肝及全身支持治疗，症状无好转，1周后右眼视力下降为眼前光感，1周后出现昏迷，高热，最后死于霉真菌性脑膜炎，感染性中毒性休克。
例3：患者，女，56岁，2001年11月开始左面部麻木、疼痛，在当地医院拔除左上牙3颗，症状加重，又按急性上颌窦炎治疗，症状无缓解。行鼻窦CT检查：怀疑左上颌窦癌，行放疗15次(剂量不祥)，症状逐渐加重。2002年7月行左上颌窦探查术，术后病理回报：霉菌性上颌窦炎，给抗真菌及对症治疗，症状无好转。2002年11月出现眼睑肿胀，眼球肿痛，面部胀痛进一步加重。2003年2月18日入我院。入院检查：左上眼睑皮肤破溃，眼睑及眼球肿胀，眼球向前、外、上突出，左眼视力0.06，硬腭隆起，张口困难，鼻黏膜充血，水肿，外侧壁无内移，未见新生物。鼻窦CT：左上颌窦占位性病变，侵及左眼眶及翼腭窝，有广泛骨质破坏。2002年2月28日在全麻下行左上颌骨部分切除，左眶内容摘除术。术后病理诊断：真菌病，涂片阴性，培养为烟色曲霉菌。术后抗真菌治疗及全身支持治疗。15天痊愈出院。
讨论
真菌性鼻窦炎的症状及体征很易误诊为慢性鼻窦炎，而发生侵袭性变化时骨质破坏及眶和颅内，易误诊为上颌窦癌。随之带来抗炎、手术、放疗及抗肿瘤的错误治疗。使局部及全身抵抗力下降，抑制了对真菌的拮抗，使得真菌的侵袭力增加，引起眶及颅内的侵犯，造成治疗的困难，造成患者的终生残疾或死亡。
真菌缺乏角化酶，实际上不能侵蚀健康、完整的黏膜及皮肤。真菌性鼻窦炎从病理学角度分为两大类：侵袭型和非侵袭型。由于多种原因非侵袭型可转变成侵袭型，使其发展为致命的侵袭变化。
真菌性鼻窦炎的早期症状是鼻塞、鼻涕带血、偏头痛，面部麻木，往往误诊为普通的鼻窦炎，随之行抗炎、对症手术治疗。抗生素可以使真菌相拮抗的细菌受到抑制，未清除干净的真菌可使手术创面经血管或直接向眼眶内、颅内侵犯。故我们主张在病理、涂片，培养诊断明确的情况下，立即停用抗生素，行全身及局部抗真菌治疗，对病灶清除不彻底者尽早再次行病灶清除，特别是对有视力下降或失明者，应行眶内容摘除术，切断颅内感染的根源，这是治疗成功的关键。
随着病情的发展，侵袭性真菌性鼻窦炎可以出现眼部、面部症状，如面部及眼球胀痛，视力下降，失明，眼球突出。鼻窦CT可见骨质破坏。很易误诊为鼻窦癌，错误施行抗肿瘤治疗，特别是放疗，使全身及局部抵抗力下降，造成真菌侵袭力增强，引起致命的侵袭性变化。故我们主张在没有病理的情况下不得行抗肿瘤治疗，特别是放射性治疗。
参考文献
1上海第六医院耳鼻喉科、病理科.鼻窦霉菌病.中华耳鼻喉杂志，1978，1:46-48
2翟立杰，赵力.干酪性上颌窦炎与上颌窦癌的CT鉴别诊断.耳鼻喉科──头颈外科，1995，2(1):63
3刘路，刘华超，等.鼻窦窥镜技术在霉菌性鼻窦性炎的诊断及治疗.耳鼻喉科──头颈外科，1996，3(5)：267-269
4Krennmar Cllord Maxillofac Snrb，1995，53(6):65-66
资料与方法
近4年来我们共收治真菌性鼻窦炎34例，女27例，男7例，年龄16～62岁。面部麻木、疼痛20例，鼻塞18例，涕中带血17例。首先诊断为慢性上颌窦炎者10例，鼻窦CT误诊为上颌窦癌3例，鼻窦炎假性瘤1例，行术前及术后放疗各1例，病灶侵及眶内3例，侵及颅内2例。31例行疗清除术痊愈，1例行上颌骨部分切除术及眶内容摘除术，抗真菌治疗后痊愈，2例因误诊及错误治疗使真菌侵袭颅内治疗无效死亡。
例l：患者，女，53岁，因左侧鼻塞、发干，流脓涕，涕中带血半年，伴鼻面部麻木、肿胀，疼痛及右眼视力下降l周。以上颌窦炎抗炎及对症治疗1周，症状不见好转，在外院行上颌窦根治术。术后病理诊断：真菌性上颌窦炎。给抗真菌治疗2周，症状无减轻，伴间断性高热及右眼视力急剧下降至失明。1999年10月以真菌性上颌窦炎入院。全身检查无异常。专科检查：右鼻面部、眼睑明显肿胀，眼球前突，球结膜充血、水肿，中鼻道瘢痕闭锁，鼻内镜自下鼻道造孔处见右上颌窦内充满褐色干酪样物，并有腐骨，触及易出血。鼻窦CT：右上颌窦、筛窦及蝶窦，右眼球后翼腭窝充满软组织高密度影，右上颌窦外、内侧壁，筛窦纸样板，蝶窦大小翼广泛骨质破坏。经下鼻道造孔处取组织活检及真菌培养，黏膜组织可见小动脉内真菌芽形成，培养为曲霉菌。入院后，右头痛，眼痛难忍，体温呈弛张热在38～40℃。给全身支持及对症治疗，同时口服斯皮仁诺200mg/日，2次/日，及大量抗生素。1周后出现左肢体全瘫，胸闷，腹胀，尿少等症状。颅骨CT扫描右大脑大面积低密度影。胸片：右胸腔积液。穿刺抽出淡黄色液体600ml，腰穿压力240mmH20。神经内科、皮肤科会诊意见：原发性鼻真菌病灶祛除不彻底，引流不佳，未能控制，致全身脏器受累、衰竭不能承受手术。经抗真菌治疗后仍未控制颅内感染灶发展，于1999年11月死亡。
例2：患者，女，62岁，因左侧偏头痛、鼻塞4个月，在外院行左上颌窦、筛窦根治术。术后病理诊断：真菌性炎症。术后症状未见好转，2个月后入我院，行上颌窦再根治及筛窦开放，眶内探查术。术后症状一度好转，出院自行抗真菌治疗。又在外院行鼻窦CT检查。左上颌窦病变侵及眶、筛窦及蝶窦，诊断为眶内炎性假瘤，不除外恶性肿瘤。2000年12月行放疗1个月，左侧头痛逐渐加重，同时伴左眼视力下降1个月，失明半个月。于2001年2月又入我院后检查，左侧鼻窦开放术后，双侧鼻腔大量干痂，左鼻窦区压痛阳性，左眼球突出，失明。鼻窦CT：左侧上颌窦内软组织影，广泛骨质破坏，侵入左眼眶内，眶内形成不规则肿块，视神经孔周围软组织增厚影。再次行上颌窦、筛窦及蝶窦病灶清除术，术中见病变侵及眶尖，患者不同意眶内容摘除。术后抗炎，抗真菌，保肝及全身支持治疗，症状无好转，1周后右眼视力下降为眼前光感，1周后出现昏迷，高热，最后死于霉真菌性脑膜炎，感染性中毒性休克。
例3：患者，女，56岁，2001年11月开始左面部麻木、疼痛，在当地医院拔除左上牙3颗，症状加重，又按急性上颌窦炎治疗，症状无缓解。行鼻窦CT检查：怀疑左上颌窦癌，行放疗15次(剂量不祥)，症状逐渐加重。2002年7月行左上颌窦探查术，术后病理回报：霉菌性上颌窦炎，给抗真菌及对症治疗，症状无好转。2002年11月出现眼睑肿胀，眼球肿痛，面部胀痛进一步加重。2003年2月18日入我院。入院检查：左上眼睑皮肤破溃，眼睑及眼球肿胀，眼球向前、外、上突出，左眼视力0.06，硬腭隆起，张口困难，鼻黏膜充血，水肿，外侧壁无内移，未见新生物。鼻窦CT：左上颌窦占位性病变，侵及左眼眶及翼腭窝，有广泛骨质破坏。2002年2月28日在全麻下行左上颌骨部分切除，左眶内容摘除术。术后病理诊断：真菌病，涂片阴性，培养为烟色曲霉菌。术后抗真菌治疗及全身支持治疗。15天痊愈出院。
讨论
真菌性鼻窦炎的症状及体征很易误诊为慢性鼻窦炎，而发生侵袭性变化时骨质破坏及眶和颅内，易误诊为上颌窦癌。随之带来抗炎、手术、放疗及抗肿瘤的错误治疗。使局部及全身抵抗力下降，抑制了对真菌的拮抗，使得真菌的侵袭力增加，引起眶及颅内的侵犯，造成治疗的困难，造成患者的终生残疾或死亡。
真菌缺乏角化酶，实际上不能侵蚀健康、完整的黏膜及皮肤。真菌性鼻窦炎从病理学角度分为两大类：侵袭型和非侵袭型。由于多种原因非侵袭型可转变成侵袭型，使其发展为致命的侵袭变化。
真菌性鼻窦炎的早期症状是鼻塞、鼻涕带血、偏头痛，面部麻木，往往误诊为普通的鼻窦炎，随之行抗炎、对症手术治疗。抗生素可以使真菌相拮抗的细菌受到抑制，未清除干净的真菌可使手术创面经血管或直接向眼眶内、颅内侵犯。故我们主张在病理、涂片，培养诊断明确的情况下，立即停用抗生素，行全身及局部抗真菌治疗，对病灶清除不彻底者尽早再次行病灶清除，特别是对有视力下降或失明者，应行眶内容摘除术，切断颅内感染的根源，这是治疗成功的关键。
随着病情的发展，侵袭性真菌性鼻窦炎可以出现眼部、面部症状，如面部及眼球胀痛，视力下降，失明，眼球突出。鼻窦CT可见骨质破坏。很易误诊为鼻窦癌，错误施行抗肿瘤治疗，特别是放疗，使全身及局部抵抗力下降，造成真菌侵袭力增强，引起致命的侵袭性变化。故我们主张在没有病理的情况下不得行抗肿瘤治疗，特别是放射性治疗。
参考文献
1上海第六医院耳鼻喉科、病理科.鼻窦霉菌病.中华耳鼻喉杂志，1978，1:46-48
2翟立杰，赵力.干酪性上颌窦炎与上颌窦癌的CT鉴别诊断.耳鼻喉科──头颈外科，1995，2(1):63
3刘路，刘华超，等.鼻窦窥镜技术在霉菌性鼻窦性炎的诊断及治疗.耳鼻喉科──头颈外科，1996，3(5)：267-269
4Krennmar Cllord Maxillofac Snrb，1995，53(6):65-66