摘 要 目的：通过对心衰患者导尿和膀胱冲洗(以下简称膀冲)适应证的复习，加深临床对该操作的认识。方法：本文通过对1例严重心衰患者在导尿和膀冲后发生猝死的报告和分析，复习心衰患者在导尿时的注意事项。结果：心衰患者进行膀冲时注意冲洗液的冲入量宜少不宜多，应少量多次缓慢冲洗，避免大量过急过快。结论：导尿和膀冲是危重心衰疾病抢救中的重要辅助措施，但是应用操作不当也可能引起严重后果。
　　关键词 心衰患者 导尿 膀冲 猝死
　　doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.078
　　
　　病例资料
　　患者，男，81岁，有慢喘支和高血压心脏病慢性心衰病史10+年。本次因小便不畅伴烦躁不安5天入院。入院时查体：T 36.9℃，P 105次/分，R 26次/分，BP 160/100mmHg。扶入病房，急性重病容，半卧位休息，烦躁不安。呼吸气粗，面唇发绀。颈软，颈静脉怒张。双肺较多干湿鸣音，心率105次/分，律齐，心尖部Ⅲ-Ⅳ/6级收缩期吹风样杂音。上腹软，肝脾未扪及肿大，小腹膨胀，膀胱区叩浊达脐下。四肢中重度浮肿。神经系统检查未发现异常。心电图提示窦速，B超提示前列腺肥大，膀胱内大量尿潴留(2000ml以上)。立即给予吸氧，保留导尿，进行少量多次放尿(分3次于入院3小时左右放完)，后予250ml生理盐水膀冲。于膀冲放液后半小时左右，患者出现症状加重，极度烦躁不安，重度呼吸困难，伴肺部大量湿啰音，数分钟后出现心跳骤停、接着呼吸停止，经抢救无效死亡。
　　
　　讨 论
　　尿潴留在心衰病人中，尤其是老年男性中十分常见，导尿术是危重疾病抢救中的重要辅助措施。该患者在导尿膀冲后出现病情突然加重并最终死亡，与该患者的特殊血流动力学变化有关。
　　我们知道^[1]，膀胱高度充盈，病情又危重的患者，第1次放尿不应超过1000ml，避免因大量放尿，使腹内压突然降低，血液大量潴留在腹腔血管内，导致血压下降而虚脱；也可因膀胱内突然减压，引起膀胱黏膜急剧充血而发生血尿。膀冲时应注意冲洗压力不宜过高，冲洗液量一般为200～300ml或患者有尿意感时。
　　长期大量的尿潴留，可引起腹内压增高，保护性的降低腹式呼吸运动，增加胸式呼吸。尿液排出后，腹内压随即降低。随着腹内压的升高，引起腹腔内静脉受到挤压，导致回心血量增加，同时腹内压升高，引起膈肌上抬，膈肌活动受限，引起腹式呼吸减弱，一方面对腹内压升高起到一定程度的缓冲作用；另一方面引起胸腔内压力升高，心脏舒张功能受到限制。腹内压降低，不仅可引起腹腔内血液回流心脏速度减慢、减少，还可使膈肌下降，胸腔内压力降低，前者减低了心脏前负荷，后者使心室舒张功能增强，也使腹式呼吸加强，对腹内压起到一定的调节作用。该患者较长时间尿潴留，导致持续的腹内压增高，引起回心血量增多，膈肌上抬，心脏舒张功能受限，从而加重了衰竭心脏的负担；同时机体通过一系列调节作用，维持在一个相对的稳态。导尿本身对患者产生了不良刺激，导尿放尿后，突然的腹内压降低，使静脉回流减慢，回心血量减少，导致心室舒张末压降低；膀胱潴留症状缓解，膈肌下降引起胸腔内压力下降，心室舒张末压更低，结果导致心输出量减少，血压下降。放完潴留的尿液后，患者肾后阻力虽然解除，但原来的循环功能平衡系统已经受到破坏，新的平衡尚未形成，出现了血流动力学不稳定。此时若不注意患者临床症状变化和血流动力学变化，进行快速的膀冲和放液将进一步影响血流动力学，导致血流动力学衰竭。
　　可见，对于严重心衰合并尿潴留的患者，在治疗过程中应注意监测患者血流动力学变化，在解除尿潴留的同时注意血流动力学变化，积极调节循环功能。心衰患者进行膀冲时注意冲洗液的冲入量宜少不宜多，应少量多次缓慢冲洗，避免大量过急过快。
　　
　　参考文献
　　1 张景龙，主编.护理学基础.北京：人民卫生出版社，2004，1：177-181.