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摘 要 目的:通过对心衰患者导尿和膀胱冲洗(以下简称膀冲)适应证的复习,加深临床对该操作的认识。方法:本文通过对1例严重心衰患者在导尿和膀冲后发生猝死的报告和分析,复习心衰患者在导尿时的注意事项。结果:心衰患者进行膀冲时注意冲洗液的冲入量宜少不宜多,应少量多次缓慢冲洗,避免大量过急过快。结论:导尿和膀冲是危重心衰疾病抢救中的重要辅助措施,但是应用操作不当也可能引起严重后果。
关键词 心衰患者 导尿 膀冲 猝死
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.078
病例资料
患者,男,81岁,有慢喘支和高血压心脏病慢性心衰病史10+年。本次因小便不畅伴烦躁不安5天入院。入院时查体:T 36.9℃,P 105次/分,R 26次/分,BP 160/100mmHg。扶入病房,急性重病容,半卧位休息,烦躁不安。呼吸气粗,面唇发绀。颈软,颈静脉怒张。双肺较多干湿鸣音,心率105次/分,律齐,心尖部Ⅲ-Ⅳ/6级收缩期吹风样杂音。上腹软,肝脾未扪及肿大,小腹膨胀,膀胱区叩浊达脐下。四肢中重度浮肿。神经系统检查未发现异常。心电图提示窦速,B超提示前列腺肥大,膀胱内大量尿潴留(2000ml以上)。立即给予吸氧,保留导尿,进行少量多次放尿(分3次于入院3小时左右放完),后予250ml生理盐水膀冲。于膀冲放液后半小时左右,患者出现症状加重,极度烦躁不安,重度呼吸困难,伴肺部大量湿啰音,数分钟后出现心跳骤停、接着呼吸停止,经抢救无效死亡。
讨 论
尿潴留在心衰病人中,尤其是老年男性中十分常见,导尿术是危重疾病抢救中的重要辅助措施。该患者在导尿膀冲后出现病情突然加重并最终死亡,与该患者的特殊血流动力学变化有关。
我们知道[1],膀胱高度充盈,病情又危重的患者,第1次放尿不应超过1000ml,避免因大量放尿,使腹内压突然降低,血液大量潴留在腹腔血管内,导致血压下降而虚脱;也可因膀胱内突然减压,引起膀胱黏膜急剧充血而发生血尿。膀冲时应注意冲洗压力不宜过高,冲洗液量一般为200~300ml或患者有尿意感时。
长期大量的尿潴留,可引起腹内压增高,保护性的降低腹式呼吸运动,增加胸式呼吸。尿液排出后,腹内压随即降低。随着腹内压的升高,引起腹腔内静脉受到挤压,导致回心血量增加,同时腹内压升高,引起膈肌上抬,膈肌活动受限,引起腹式呼吸减弱,一方面对腹内压升高起到一定程度的缓冲作用;另一方面引起胸腔内压力升高,心脏舒张功能受到限制。腹内压降低,不仅可引起腹腔内血液回流心脏速度减慢、减少,还可使膈肌下降,胸腔内压力降低,前者减低了心脏前负荷,后者使心室舒张功能增强,也使腹式呼吸加强,对腹内压起到一定的调节作用。该患者较长时间尿潴留,导致持续的腹内压增高,引起回心血量增多,膈肌上抬,心脏舒张功能受限,从而加重了衰竭心脏的负担;同时机体通过一系列调节作用,维持在一个相对的稳态。导尿本身对患者产生了不良刺激,导尿放尿后,突然的腹内压降低,使静脉回流减慢,回心血量减少,导致心室舒张末压降低;膀胱潴留症状缓解,膈肌下降引起胸腔内压力下降,心室舒张末压更低,结果导致心输出量减少,血压下降。放完潴留的尿液后,患者肾后阻力虽然解除,但原来的循环功能平衡系统已经受到破坏,新的平衡尚未形成,出现了血流动力学不稳定。此时若不注意患者临床症状变化和血流动力学变化,进行快速的膀冲和放液将进一步影响血流动力学,导致血流动力学衰竭。
可见,对于严重心衰合并尿潴留的患者,在治疗过程中应注意监测患者血流动力学变化,在解除尿潴留的同时注意血流动力学变化,积极调节循环功能。心衰患者进行膀冲时注意冲洗液的冲入量宜少不宜多,应少量多次缓慢冲洗,避免大量过急过快。
参考文献
1 张景龙,主编.护理学基础.北京:人民卫生出版社,2004,1:177-181.
关键词 心衰患者 导尿 膀冲 猝死
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.078
病例资料
患者,男,81岁,有慢喘支和高血压心脏病慢性心衰病史10+年。本次因小便不畅伴烦躁不安5天入院。入院时查体:T 36.9℃,P 105次/分,R 26次/分,BP 160/100mmHg。扶入病房,急性重病容,半卧位休息,烦躁不安。呼吸气粗,面唇发绀。颈软,颈静脉怒张。双肺较多干湿鸣音,心率105次/分,律齐,心尖部Ⅲ-Ⅳ/6级收缩期吹风样杂音。上腹软,肝脾未扪及肿大,小腹膨胀,膀胱区叩浊达脐下。四肢中重度浮肿。神经系统检查未发现异常。心电图提示窦速,B超提示前列腺肥大,膀胱内大量尿潴留(2000ml以上)。立即给予吸氧,保留导尿,进行少量多次放尿(分3次于入院3小时左右放完),后予250ml生理盐水膀冲。于膀冲放液后半小时左右,患者出现症状加重,极度烦躁不安,重度呼吸困难,伴肺部大量湿啰音,数分钟后出现心跳骤停、接着呼吸停止,经抢救无效死亡。
讨 论
尿潴留在心衰病人中,尤其是老年男性中十分常见,导尿术是危重疾病抢救中的重要辅助措施。该患者在导尿膀冲后出现病情突然加重并最终死亡,与该患者的特殊血流动力学变化有关。
我们知道[1],膀胱高度充盈,病情又危重的患者,第1次放尿不应超过1000ml,避免因大量放尿,使腹内压突然降低,血液大量潴留在腹腔血管内,导致血压下降而虚脱;也可因膀胱内突然减压,引起膀胱黏膜急剧充血而发生血尿。膀冲时应注意冲洗压力不宜过高,冲洗液量一般为200~300ml或患者有尿意感时。
长期大量的尿潴留,可引起腹内压增高,保护性的降低腹式呼吸运动,增加胸式呼吸。尿液排出后,腹内压随即降低。随着腹内压的升高,引起腹腔内静脉受到挤压,导致回心血量增加,同时腹内压升高,引起膈肌上抬,膈肌活动受限,引起腹式呼吸减弱,一方面对腹内压升高起到一定程度的缓冲作用;另一方面引起胸腔内压力升高,心脏舒张功能受到限制。腹内压降低,不仅可引起腹腔内血液回流心脏速度减慢、减少,还可使膈肌下降,胸腔内压力降低,前者减低了心脏前负荷,后者使心室舒张功能增强,也使腹式呼吸加强,对腹内压起到一定的调节作用。该患者较长时间尿潴留,导致持续的腹内压增高,引起回心血量增多,膈肌上抬,心脏舒张功能受限,从而加重了衰竭心脏的负担;同时机体通过一系列调节作用,维持在一个相对的稳态。导尿本身对患者产生了不良刺激,导尿放尿后,突然的腹内压降低,使静脉回流减慢,回心血量减少,导致心室舒张末压降低;膀胱潴留症状缓解,膈肌下降引起胸腔内压力下降,心室舒张末压更低,结果导致心输出量减少,血压下降。放完潴留的尿液后,患者肾后阻力虽然解除,但原来的循环功能平衡系统已经受到破坏,新的平衡尚未形成,出现了血流动力学不稳定。此时若不注意患者临床症状变化和血流动力学变化,进行快速的膀冲和放液将进一步影响血流动力学,导致血流动力学衰竭。
可见,对于严重心衰合并尿潴留的患者,在治疗过程中应注意监测患者血流动力学变化,在解除尿潴留的同时注意血流动力学变化,积极调节循环功能。心衰患者进行膀冲时注意冲洗液的冲入量宜少不宜多,应少量多次缓慢冲洗,避免大量过急过快。
参考文献
1 张景龙,主编.护理学基础.北京:人民卫生出版社,2004,1:177-181.