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摘要：为了明确我国农村残疾人医疗服务现状和问题，并提出解决对策而展开此项研究，通过对调研数据的分析发现，农村残疾人在基本医疗服务、康复服务和基本医疗保障方面存在诸多不足，医疗服务体系有待提高。据此，建立针对农村残疾人的“三位一体”的医疗服务体系是提升农村残疾人健康水平和生活质量的重要举措。
关键词：农村残疾人；医疗服务；医疗保障；康复
中图分类号：C913.69文献标识码：A
DOI：10.3963/j.issn.16716477.2015.05.019
一、农村残疾人问题的研究现状
残疾人是我国社会经济发展中的弱势群体，由于生理、心理和人体结构上存在的不足或缺陷对他们的社会活动产生了各种影响，其中，农村残疾人的医疗服务对他们的健康生活影响巨大。从致残原因看，残疾可以分为先天性残疾和后天致残，二者都将直接威胁殘疾人的健康与安全，从治疗到康复再到恢复社会功能，医疗服务是他们最迫切的需求；从生存权角度看，2007年中国签署了《残疾人权利公约》，其核心是确保残疾人共享与健全人相同的权利，其中第二十五条规定：“缔约国应该采取一切适当措施，确保残疾人获得考虑到性别因素的医疗卫生服务，包括与健康有关的康复服务”；从“民生”理念看，残疾人和正常人一样可能产生各种疾病，而且致残后引发其他疾病的风险远远大于正常人，能否获得良好的医疗服务会影响残疾人的婚姻、家庭、教育、就业、养老等生存和发展问题。根据第二次全国残疾人抽样调查数据，我国残疾人总数为8296万人，其中农村残疾人口为6225万人，占残疾人总数的75.04%①，将占残疾人总数3/4的农村残疾人作为研究对象具有重要意义。
2008年《中共中央 国务院关于促进残疾人事业发展的意见》强调要加强残疾人医疗康复和残疾预防工作，包括保障残疾人基本医疗服务、完善残疾人康复服务和建立健全残疾预防体系。2010年国务院办公厅转发中国残联等部门《关于加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设的指导意见》，提出要在2015年建立“残疾人社会保障体系和服务体系”基本框架，到2020年，残疾人“两个体系”更加完备，人人享有基本医疗保障和康复服务。而从残疾人服务现状看，“两个体系”的建设还存在诸多不足。
目前学术界对农村残疾人医疗方面的研究集中在以下方面：一是有关残疾的致病机理及预防措施的研究，在残疾人致残原因方面，我国残疾人致残因素以后天获得性残疾为主，非传染病致残占比较大，先天性残疾占比较小，存在较大的地区、城乡和年龄差异[1]；在残疾预防方面，崔斌和陈功等分析了我国残疾预防政策，认为开展残疾预防政策行动主要有完善残疾预防法律法规、制定预防规划、开展预防重点干预等措施和活动，提出了残疾预防的工作重点。二是有关残疾人医疗保险的研究，如王琬从残疾人医疗保险的覆盖面、保障范围、资金补贴、待遇给付四个方面比较了全国23个省（市、自治区）的相关政策，提出在农村残疾人事业城乡均衡发展、提高保障水平、明确政府责任和各级财政责任等方面提出了政策建议[3]；宋宝安、姜丽认为农村残疾人急需的救助是经济救助和医疗救助，他们在康复方面的需求涉及较少，存在生病硬挺的现象[4]。三是有关残疾人康复服务方面的研究，如周沛、曲绍旭提出把个案、小组及社区等专业的社会工作方法介入到残疾人的医疗、教育、执业、社会等康复工作中[5]；程凯回顾了残疾人康复工作20多年的发展历程，在总结成效和经验的同时提出了残疾人康复工作面临的挑战，并提出了对策建议[6]。目前，研究农村残疾人医疗服务的并不多，已有的研究多从单一视角出发仅体现服务的某一方面。笔者认为，农村残疾人是我国深化医药卫生体制改革中应该针对的重要对象之一，仅从单一方面向农村残疾人提供医疗服务并不能满足其需求，应建立起集基本医疗服务、医疗保障和康复服务“三位一体”的医疗服务体系。
二、农村残疾人医疗服务的实证分析
（一）数据来源与调查对象概况
本文数据主要来源于由吉林大学残疾人研究中心开展的“东北地区残疾人社会保障与服务体系研究”调研（2010年3月-2011年12月），本调查采取随机抽样方法，采用入户问卷调查、个人深入访谈和小组座谈相结合的方式，在黑龙江省、吉林省和辽宁省共10个县、20个乡、43个村进行，按照东北地区500万农村残疾人口的0.1%确定5000名残疾人为调查对象，其中共发放问卷5000份，收回有效问卷4360份，回收有效率为87.2%。问卷涉及农村残疾人个人基本情况，收入与生活水平，社会地位与观念，健康与医疗，社会保障，就业状况与需求，恋爱、婚姻与家庭和社会服务八个方面，共计119个选项。根据收集的数据，本研究主要采取SPSS19.0软件进行统计分析，本调查对象的基本情况见表1。
本次调查中，以男性居多，约占总人数的65%；年龄层次上0-14岁所占比例较小，以中年（59.7%）和老年（25.4%）为主；文化程度普遍较低，小学及以下约占66%；残疾类别以肢体残疾的人数最多，占一半以上，存在“一人多残”、“一户多残”的情况，重度残疾（一级和二级）占35.2%，有7.8%的人口残疾级别未经过权威部门鉴定。数据显示，农村残疾人致残的主要原因排前三位的是先天性致残（36%）、非传染性疾病致残（29.4%）和车祸引起的残疾（10.9%）。
本次调查涉及残疾人的婚姻家庭、经济状况、养老、社会服务等多个方面内容，在医疗服务方面主要包括基本医疗服务、残疾人康复服务以及与之相关的基本医疗保障三个部分。
1.农村残疾人基本医疗服务现状。基本医疗服务是为维持人体生存、正常发育和发展所必须采取的一系列诊疗措施，是为保障人们生命健康所提供的迫切的救治和服务[7]。东北地区农村残疾人基本医疗服务现状如下：第一，就农村残疾人医疗卫生支出而言，总体上呈现“收不抵支”的状态。农村残疾人年人均经济收入2781.73元，年人均经济支出为3631.15元，在残疾人个人支出结构中，医药费占比最高，其次是饮食（见表2）。存在这个问题的原因一方面是近年来东北经济发展速度减慢，工农业生产不景气，工作机会减少，农民的收入水平降低；另一方面，残疾人医疗需求大，需要负担的住院、药品、检查等费用较高，而残疾人的医疗保险不完善，致使很多残疾人无法获得保险补偿，残疾带来的经济负担加重。第二，在残疾人生病住院情况方面，25.62%的人“经常”在“生病后硬挺着”，49.17%为“偶尔”住院，25.21%为“从未”住院，而残疾人住院的比例为21.5%。从调研当年计算，过去一年里40.1%的农村残疾人因不能承担医疗费用而放弃某种治疗。调查中我们了解到，阻碍农村残疾人就医住院的主要原因仍然是经济困难，看病住院难以承受的医药费让他们“望而却步”。第三，如表2所示，农村残疾人最需要提供的服务是医疗护理，其次是饮食起居。在接受过的服务项目中，22.2%的人口接受过上门医疗服务，64.5%的人口未接受过任何服务；但从残疾人自理能力状况看，35.4%的人能够自己去医院看病，42.7%的人去医院看病有点困难，还有21.9%的人无法去医院看病。通过数据可知，东北地区农村残疾人最迫切的需求是医疗服务，医疗费用在个人支出中占比较高，但是，农村地区基础设施落后、医疗服务资源有限、经济困难使残疾人医疗服务的需求与实际能够提供的服务之间还有很大差距。 2.农村残疾人康复服务现状。广义层面的康复包括医疗、教育、职业和社会康复等，狭义层面的康复是指医疗康复，包括残疾人诊疗、康复训练、心理支持、知识普及、日间照料、托养服务等。调查中问及康复服务相关的问题时，农村残疾人的回答几乎都是空白，具体的康复服务情况体现如下：第一，关于接受康复服务的情况，调查对象中仅1/5的人口接受过康复服务，接受的主要服务依次是治疗与康复训练为主（34.5%）、康复知识普及（15.8%）、心理疏导（11.9%）和辅助器具配置（10.3%），这些接受过康复服务的人口中，仅20%左右的人口康复治疗支出的费用得到报销。第二，关于康复检查情况，接受过康复服务的人口中能进行不定期康复检查的比例为30.3%，能进行半年或一年一次检查的占6.6%，39.9%的人口一般不检查，其他人口则几乎没体检过。第三，关于接受康复的场所，东北地区农村残疾人接受康复服务的场所主要是在村衛生所和乡镇卫生服务机构。有27.2%的人口在家里接受服务，而在专业康复机构进行康复服务的人口仅占6.3%。第四，在接受过康复服务的人群中，需要进一步进行康复服务的项目排前三位的依次是：治疗与康复训练、辅助器具配置和生活自理能力训练。第五，关于对康复的主观感受方面，在谈及农村残疾人对自己的康复是否有信心的问题时，很有信心的仅占少数，“彻底不抱希望”和“基本不抱希望”的人约占50%，大部分人对康复的信心不大。
综上所述，无论从康复服务的客观条件、服务的提供方面，还是从康复服务的主观感受方面，农村残疾人能接受康复服务的基本微乎其微，能够接受经常性检查的则更少，农村残疾人康复服务建设还存在很大的缺口。
3.农村残疾人医疗保障现状。基于全国基本医疗保障制度框架，农村残疾人医疗保障体系包括新型农村合作医疗、残疾人大病医保、农村残疾人医疗救助和其他救助。首先，在医疗保险方面，农村户口的残疾人中参加新农合的占90.5%，有7.5%的人口“未参加”，还有少数人“不知道”；在这些未参加新农合的人口中，一半是因为缴费过高个人承担不起（50.4%），一部分人认为新农合给付的待遇低而没有必要参加（24.6%），还有少数人不知道怎么办手续（9%），农村残疾人参加大病保险的人口则更少，仅占农村残疾人口的15.9%。其次，在医疗救助方面（如表3），东北地区农村残疾人接受过医疗救助的人口占残疾人总数的26.0%，领取过救济金的占28.4%，领取过低保的占46.6%；而在残疾人个人和家庭最需要的救助项目上，除了经济资助（52.8%），最需要的是医疗救助（30.1%），其次是康复救助（10.6%），根据《2013年中国残疾人状况及小康进程监测报告》，这三种救助也是到目前为止全国农村残疾人最迫切的救助需求。再次，农村残疾人医疗保险和医疗救助之间的衔接不到位。多数农村残疾人接受保险补偿后自付部分仍然无力承担，此时需要发挥大病保险和医疗救助的作用，但由于报销门槛设置、政策衔接不畅通和农村残疾人对政策的不了解，未能发挥好多重保障体系对减轻农村残疾人医疗负担的作用。因此，总体而言，农村残疾人的医疗保障覆盖面需要进一步扩展，保障的水平有待提高，在基本保险的基础上需要发挥多重保障的作用。
（三）农村残疾人医疗服务存在的突出问题
综合以上数据的统计分析，结合目前农村残疾人的实际情况，不难看出，农村残疾人在“基本医疗服务、康复服务和医疗保障”等方面还存在以下问题：
1.农村残疾人基本医疗服务困难。这主要表现为以下三个方面：
第一，农村残疾人面临着 “看病难”的问题比普通人更加严重。由于生理方面的缺陷，很大一部分农村残疾人更无法独自去看病，大部分请医生到家里看病的残疾人很大程度上是由于其身体状况不允许其去医院看病。同时，农村残疾人中老年人占主要部分，是慢性病患病率最高的群体，有研究表明，在世界范围内由于慢性病导致的残疾呈上升趋势，而大部分身患慢性病的人口并没有获得合理的照料[8]。我国的大部分农村地区能够提供上门服务的机构或卫生服务人员非常有限，部分残疾人生病只能硬挺着。而且从农村地理地貌特征看，残疾人从家到服务机构的困难很大，独自去看病的困难和安全风险更大。
第二，农村医疗资源的匮乏影响残疾人的基本医疗服务质量。卫生室是农村医疗服务的基础单位，是农村疾病预防的第一道防线和患者的首诊场所。这不仅是东北农村残疾人医疗服务的现状，也是全国性的普遍问题。根据《2013年中国卫生与计划生育统计年鉴》提供的数据，1998、2003和2008年全国农村居民就诊单位首选是卫生室，占比最多，其次是卫生院；2010-2012年在基层医疗卫生机构医疗服务量统计中，卫生室占据主要部分。可见，农村基础卫生机构的任务重大，而农村地区的医疗机构数量有限、设施简陋、全科医生数量过少，医疗卫生资源配置严重不均衡，而有限的资源能分配到残疾人的就更少。
第三，农村残疾人“看病贵”问题突出。在我国社会各类困难群体中，残疾人仍然是贫困程度最重、扶持难度最大、返贫率最高的特困群体[9]。虽然近些年国家采取了农村扶贫政策，也使一部分人脱离了贫困状态，但是，面对庞大的贫困群体，扶贫资源仍显得“粥多僧少”。而且，个体残疾给家庭带来的负担也非常沉重，有数据显示，农村未就业残疾人的收入来源大部分依靠家庭其他成员。研究表明，在世界范围内中低收入国家的残疾人数量不断增加，而为这些残疾人提供照料和救助的主要是家庭成员，这些照料者要面临身体、心理、社会、经济和时间上的多重负担[10]，“一人致残、拖垮全家”的现象时有发生。因此，农村残疾人个人与家庭的经济困难状况使得他们更高的医疗服务需求却具有更弱的支付能力。
2.农村残疾人康复服务供给不足。一方面，农村残疾人康复资源有限，难以满足实际需求。东北地区的调研发现，人们对康复的认识较少，接受康复训练的人口微乎其微，康复知识的普及形式比较随意，心理疏导更多地来自于家庭成员，服务形式最普遍的是提供辅助器具，以轮椅为主。在“两个体系”的建设下，农村残疾人康复服务有所提升，但康复资源过少、接受康复的比例低下仍然是农村残疾人面临的主要问题。从全国范围来看，康复机构的建设除了部分东部经济发达地区的农村建立了专业的康复机构或科室外，中西部农村大部分地区都没有相应的机构，所谓的康复就是在医疗机构接受治疗。同时，全国接受正规学习或培训的康复人员也很少，到农村从事康复服务的人员则更少。这些问题的形成很大程度上是因为农村残疾人康复服务事业起步晚、重视程度低、投入不足和资金匮乏。另一方面，将康复项目纳入报销范围的目标仍未实现。康复服务直接影响着残疾人的心理状况，调查发现，接受康复服务的人口对自己康复的信心更高，而一部分未接受康复服务的残疾人表示对恢复正常功能的期望很低。残疾人康复服务不是简单的疾病治疗，而且部分残疾人的康复也不是短期能实现的，因此需要支付大量的费用，但现有的医疗保险没有形成专项基金用于残疾人康复服务。2004年有学者提出在新型农村合作医疗报销的范围上应注意将与残疾人康复相关的内容纳入[11]，2010年《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》提出将九项康复性项目纳入基本医疗保险报销范围。但到目前为止，农村残疾人接受康复服务的人口很少，报销过康复费用的人口更少。 3.农村残疾人医疗保障水平较低。这主要表现在以下三个方面：
第一，医疗保障全覆盖目标还未实现。在没有参加新农合的农村残疾人口中，一部分人认为新农合的待遇低，笔者认为除了新农合本身待遇不高以外主要原因是他们对新农合的了解不足。从整体来说，新农合对缓解人们看病贵问题的贡献是明显的，新农合制度是目前解决农村残疾人医疗困难问题的主要保障[12]。由于对制度的不了解、申请和报销程序的繁琐、农村残疾人自身的困难以及自愿参保的原则等原因，一部分残疾人仍然未参加新农合。同时，大病医疗保险制度目前仍在试点之中，保障的对象、项目、内容和标准等都需要继续探索，因此参与大病医疗保险的人口也很少。
第二，医疗保障制度报销比例较低。家庭经济条件的局限及医疗保障制度设计时的门槛使残疾人无法从“普惠型”的保障中得到更多实惠[13]。国家的相关政策虽然对农村残疾人参保给予了资助，但政策规定的实际报销范围有限，封顶线低和起付线高的限制将大量的医疗费用排除在报销范围之外，因而其所起作用和效果有限。与大多数西方国家的制度设计相比，我们的制度设计与它们的区别在于西方国家的封顶线是个人自付部分的封顶线，标准以外的费用都是国家或医保基金支付，而我国却正好相反，封顶线以外的都是自付部分，因此，很多情况下农村贫困残疾人仍然无力承担医疗费用部分报销后的剩余部分。
第三，农村残疾人接受的救助有限。有研究提出，在肢体残疾的群体中，即使是轻度的残疾，他们的生活质量也比较低，其自我感知到的照料和社会支持的质量也不高，在面对残疾的态度上比较消极，而加强残疾人的救助和照料对提高他们的生活质量有持续性的潜在作用[14]。但是，我国农村残疾人医疗救助存在覆盖范围窄、救助水平低、资金管理不善和制度衔接不到位等问题[15]。农村残疾人能够接受的救助几乎与普通贫困人相同，普惠政策与特惠政策没有区分，因此，救助资金成为一种稀缺资源，农村残疾人要与其他贫困群体分享有限的资金，2013年全国农村残疾人领取低保的比例仅为30.6%，获得过救济的比例仅为28.9%。
三、关于农村残疾人医疗服务体系建设的对策与建议
针对以上农村残疾人基本医疗服务困难、康复服务供给不足和医疗保障水平低等问题，笔者认为，应该从以下方面着手改善农村残疾人医疗服务现状：
第一，要以“普惠→特惠→专门保障”的理念为先导，尽早建立残疾人专门保障制度。农村残疾人医疗服务体系建设需要树立正确的指导理念，制度的完整性不仅体现在对一般群体的普惠政策方面，更应该体现在对特殊群体的特惠关照方面，但仅仅在全民保障制度中对残疾人给予一定的优惠政策也难以满足残疾人的切身需求，残疾人的医疗保障应该以这一群体的特质为依托，发掘其内在的特性，建立以残疾类别和等级为依据的专门保障制度[16]。
第二，建立残疾人专门保障制度及医疗服务体系中，改善农村残疾人经济状况是根本。残疾人医疗服务的根本困难是经济上的贫困，经济困难直接影响生活和医疗水平。一方面国家经济水平有限，难以建立完善的服务体系，另一方面农村残疾人本身的低收入水平阻碍着医疗服务水平的提升，因此，要建立完善的医疗服务体系需要改善农村残疾人经济状况。在农村扶贫过程中需要进一步开发适合的项目，尤其是建立适合农村残疾人的福利产业，让更多的农村残疾人自食其力，获得经济独立，才能获得就医的自由。
第三，在农村残疾人医疗嗠体系建设中，增加医疗服务投入是条件。农村残疾人康复服务的机构建设、人才培养和设施配套等都需要大量的资金，将康复项目纳入医保报销范围也需要增加基金积累，加大资金投入是农村残疾人医疗服务建设的必要条件。有学者提出建立农村残疾人特殊保障基金，包括财政拨款、残疾人福利基金以及各种渠道所筹集的款项，用于农村残疾人面临的各种生活困难[17]。在农村残疾人医疗服务建设中需要政府对贫困地区制定倾斜政策，加强基层康复机构的建设，形成全面的服务网络。
第四，在完善农村残疾人医疗服务体系中，加强和完善相关的管理是保障。在残疾预防、诊疗、康复与恢复社会功能的过程中需要建立更加完善的管理制度，与之相对应的是加强产前检查促进残疾预防，提高农村医疗水平，对身患残疾者及时治疗，加强康复管理，促进残疾人回归社会生活。对农村残疾人的医疗服务管理需要更加了解他们的状况，如南宁市在摸清农村残疾人底数、家庭基本生活状况、保障和扶持救助情况的基础上，建立实名制的残疾人档案信息库[18]，这种档案库有利于对残疾人的生活进行追踪，及时发现残疾人的服务需求。
第五，在农村残疾人医疗嗠体系建设中，建立必要的社会支持网络是残疾人事业发展进步的支撑。要加大社会支持需要增强对残疾人事务的重视，积极鼓励更多的社会力量参与残疾人事务，引导社会资本投入残疾医疗服务相关事业，如加强康复机构、福利企业、托养中心、日间照料等机构的建设，建立非营利组织与农村困难残疾人之间的对应帮扶关系，分担残疾人家庭成员的负担，提升农村残疾人的生活质量。
注释：
①数据来源：中华人民共和国中央人民政府网.中国发布第二次全国残疾人抽样调查主要数据公报.http：//www.gov.cn/jrzg/200705/28/content_628517.htm.
[参考文献]
[1]崔 斌，陈功，郑晓瑛.中国残疾人口致残原因分析[J].人口与发展，2009（5）：5156.
[2]崔斌，陈功，李宁，等.我国残疾预防政策分析[J].残疾人研究，2011（1）：1823.
[3]王琬.殘疾人医疗保险政策比较分析[J].湖北经济学院学报，2010，8（1）：9093.
[4]宋宝安，姜丽.东北农村残疾人医疗保障情况研究[J].兰州学刊，2013（2）：129134.
[5]周沛，曲绍旭.优势视角下残疾人康复中的专业社会工作介入[J].残疾人研究，2011（1）：6266. [6]程凯.我国残疾人康复工作的回顾与展望[J].中国康复理论与实践，2008，14（3）：201205.
[7]严妮，沈晓.公共产品：我国卫生服务分类与服务生产和提供方式的理论分析[J].理论月刊，2014（5）：160.
[8]Nicolas Krucien， Marc Le Vaillant. Adaptation and validation of the patient assessment of chronic illness care in the French context[J].BMC Health Services Research，2014，14：269.
[9]薄绍晔.农村残疾人医疗保障状况及体制机制完善的思考[J].中国医疗保险，2013（11）：36.
[10]Aaron Thrush， Adnan Hyder. The neglected burden of caregiving in low and middleincome countries[J].Disability and Health Journal，2014，7（3）：262272.
[11]程凯，曹跃进.关于对新型农村合作医疗制度中残疾人医疗保障状况的调查[J].中国残疾人，2004（3）：2425.
[12]薄绍晔.农村残疾人医疗保障状况及体制机制完善的思考[J].中国医疗保险，2013（11）：3638.
[13]范会芳.“普惠”+“特惠”：建构有中国特色的农村残疾人社會保障体系[J].郑州大学学报：哲学社会科学学报，2011，44（5）：3334.
[14]Zheng QiaoLan， Tian Qi.The role of quality of care and attitude towards disability in the relationship between severity of disability and quality of life[J]. Health and Quality of Life Outcomes，2014（12）：25.
[15]严妮，李静萍.我国农村残疾人医疗救助制度建设分析[J].社会保障研究，2014（1）：1618.
[16]宋宝安，张一.从有限特惠向专门保障的转向[J].人口学刊，2012（3）：5357.
[17]盛开.对建立农村残疾人特殊保障基金的设想[J].沙洲职业工学院学报，2012，15（3）：4952.
[18]潘胜中.南宁市建立农村困难残疾人档案信息库[J].兰台世界，2012（25）：31.
（责任编辑王婷婷）
关键词：农村残疾人；医疗服务；医疗保障；康复
中图分类号：C913.69文献标识码：A
DOI：10.3963/j.issn.16716477.2015.05.019
一、农村残疾人问题的研究现状
残疾人是我国社会经济发展中的弱势群体，由于生理、心理和人体结构上存在的不足或缺陷对他们的社会活动产生了各种影响，其中，农村残疾人的医疗服务对他们的健康生活影响巨大。从致残原因看，残疾可以分为先天性残疾和后天致残，二者都将直接威胁殘疾人的健康与安全，从治疗到康复再到恢复社会功能，医疗服务是他们最迫切的需求；从生存权角度看，2007年中国签署了《残疾人权利公约》，其核心是确保残疾人共享与健全人相同的权利，其中第二十五条规定：“缔约国应该采取一切适当措施，确保残疾人获得考虑到性别因素的医疗卫生服务，包括与健康有关的康复服务”；从“民生”理念看，残疾人和正常人一样可能产生各种疾病，而且致残后引发其他疾病的风险远远大于正常人，能否获得良好的医疗服务会影响残疾人的婚姻、家庭、教育、就业、养老等生存和发展问题。根据第二次全国残疾人抽样调查数据，我国残疾人总数为8296万人，其中农村残疾人口为6225万人，占残疾人总数的75.04%①，将占残疾人总数3/4的农村残疾人作为研究对象具有重要意义。
2008年《中共中央 国务院关于促进残疾人事业发展的意见》强调要加强残疾人医疗康复和残疾预防工作，包括保障残疾人基本医疗服务、完善残疾人康复服务和建立健全残疾预防体系。2010年国务院办公厅转发中国残联等部门《关于加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设的指导意见》，提出要在2015年建立“残疾人社会保障体系和服务体系”基本框架，到2020年，残疾人“两个体系”更加完备，人人享有基本医疗保障和康复服务。而从残疾人服务现状看，“两个体系”的建设还存在诸多不足。
目前学术界对农村残疾人医疗方面的研究集中在以下方面：一是有关残疾的致病机理及预防措施的研究，在残疾人致残原因方面，我国残疾人致残因素以后天获得性残疾为主，非传染病致残占比较大，先天性残疾占比较小，存在较大的地区、城乡和年龄差异[1]；在残疾预防方面，崔斌和陈功等分析了我国残疾预防政策，认为开展残疾预防政策行动主要有完善残疾预防法律法规、制定预防规划、开展预防重点干预等措施和活动，提出了残疾预防的工作重点。二是有关残疾人医疗保险的研究，如王琬从残疾人医疗保险的覆盖面、保障范围、资金补贴、待遇给付四个方面比较了全国23个省（市、自治区）的相关政策，提出在农村残疾人事业城乡均衡发展、提高保障水平、明确政府责任和各级财政责任等方面提出了政策建议[3]；宋宝安、姜丽认为农村残疾人急需的救助是经济救助和医疗救助，他们在康复方面的需求涉及较少，存在生病硬挺的现象[4]。三是有关残疾人康复服务方面的研究，如周沛、曲绍旭提出把个案、小组及社区等专业的社会工作方法介入到残疾人的医疗、教育、执业、社会等康复工作中[5]；程凯回顾了残疾人康复工作20多年的发展历程，在总结成效和经验的同时提出了残疾人康复工作面临的挑战，并提出了对策建议[6]。目前，研究农村残疾人医疗服务的并不多，已有的研究多从单一视角出发仅体现服务的某一方面。笔者认为，农村残疾人是我国深化医药卫生体制改革中应该针对的重要对象之一，仅从单一方面向农村残疾人提供医疗服务并不能满足其需求，应建立起集基本医疗服务、医疗保障和康复服务“三位一体”的医疗服务体系。
二、农村残疾人医疗服务的实证分析
（一）数据来源与调查对象概况
本文数据主要来源于由吉林大学残疾人研究中心开展的“东北地区残疾人社会保障与服务体系研究”调研（2010年3月-2011年12月），本调查采取随机抽样方法，采用入户问卷调查、个人深入访谈和小组座谈相结合的方式，在黑龙江省、吉林省和辽宁省共10个县、20个乡、43个村进行，按照东北地区500万农村残疾人口的0.1%确定5000名残疾人为调查对象，其中共发放问卷5000份，收回有效问卷4360份，回收有效率为87.2%。问卷涉及农村残疾人个人基本情况，收入与生活水平，社会地位与观念，健康与医疗，社会保障，就业状况与需求，恋爱、婚姻与家庭和社会服务八个方面，共计119个选项。根据收集的数据，本研究主要采取SPSS19.0软件进行统计分析，本调查对象的基本情况见表1。
本次调查中，以男性居多，约占总人数的65%；年龄层次上0-14岁所占比例较小，以中年（59.7%）和老年（25.4%）为主；文化程度普遍较低，小学及以下约占66%；残疾类别以肢体残疾的人数最多，占一半以上，存在“一人多残”、“一户多残”的情况，重度残疾（一级和二级）占35.2%，有7.8%的人口残疾级别未经过权威部门鉴定。数据显示，农村残疾人致残的主要原因排前三位的是先天性致残（36%）、非传染性疾病致残（29.4%）和车祸引起的残疾（10.9%）。
本次调查涉及残疾人的婚姻家庭、经济状况、养老、社会服务等多个方面内容，在医疗服务方面主要包括基本医疗服务、残疾人康复服务以及与之相关的基本医疗保障三个部分。
1.农村残疾人基本医疗服务现状。基本医疗服务是为维持人体生存、正常发育和发展所必须采取的一系列诊疗措施，是为保障人们生命健康所提供的迫切的救治和服务[7]。东北地区农村残疾人基本医疗服务现状如下：第一，就农村残疾人医疗卫生支出而言，总体上呈现“收不抵支”的状态。农村残疾人年人均经济收入2781.73元，年人均经济支出为3631.15元，在残疾人个人支出结构中，医药费占比最高，其次是饮食（见表2）。存在这个问题的原因一方面是近年来东北经济发展速度减慢，工农业生产不景气，工作机会减少，农民的收入水平降低；另一方面，残疾人医疗需求大，需要负担的住院、药品、检查等费用较高，而残疾人的医疗保险不完善，致使很多残疾人无法获得保险补偿，残疾带来的经济负担加重。第二，在残疾人生病住院情况方面，25.62%的人“经常”在“生病后硬挺着”，49.17%为“偶尔”住院，25.21%为“从未”住院，而残疾人住院的比例为21.5%。从调研当年计算，过去一年里40.1%的农村残疾人因不能承担医疗费用而放弃某种治疗。调查中我们了解到，阻碍农村残疾人就医住院的主要原因仍然是经济困难，看病住院难以承受的医药费让他们“望而却步”。第三，如表2所示，农村残疾人最需要提供的服务是医疗护理，其次是饮食起居。在接受过的服务项目中，22.2%的人口接受过上门医疗服务，64.5%的人口未接受过任何服务；但从残疾人自理能力状况看，35.4%的人能够自己去医院看病，42.7%的人去医院看病有点困难，还有21.9%的人无法去医院看病。通过数据可知，东北地区农村残疾人最迫切的需求是医疗服务，医疗费用在个人支出中占比较高，但是，农村地区基础设施落后、医疗服务资源有限、经济困难使残疾人医疗服务的需求与实际能够提供的服务之间还有很大差距。 2.农村残疾人康复服务现状。广义层面的康复包括医疗、教育、职业和社会康复等，狭义层面的康复是指医疗康复，包括残疾人诊疗、康复训练、心理支持、知识普及、日间照料、托养服务等。调查中问及康复服务相关的问题时，农村残疾人的回答几乎都是空白，具体的康复服务情况体现如下：第一，关于接受康复服务的情况，调查对象中仅1/5的人口接受过康复服务，接受的主要服务依次是治疗与康复训练为主（34.5%）、康复知识普及（15.8%）、心理疏导（11.9%）和辅助器具配置（10.3%），这些接受过康复服务的人口中，仅20%左右的人口康复治疗支出的费用得到报销。第二，关于康复检查情况，接受过康复服务的人口中能进行不定期康复检查的比例为30.3%，能进行半年或一年一次检查的占6.6%，39.9%的人口一般不检查，其他人口则几乎没体检过。第三，关于接受康复的场所，东北地区农村残疾人接受康复服务的场所主要是在村衛生所和乡镇卫生服务机构。有27.2%的人口在家里接受服务，而在专业康复机构进行康复服务的人口仅占6.3%。第四，在接受过康复服务的人群中，需要进一步进行康复服务的项目排前三位的依次是：治疗与康复训练、辅助器具配置和生活自理能力训练。第五，关于对康复的主观感受方面，在谈及农村残疾人对自己的康复是否有信心的问题时，很有信心的仅占少数，“彻底不抱希望”和“基本不抱希望”的人约占50%，大部分人对康复的信心不大。
综上所述，无论从康复服务的客观条件、服务的提供方面，还是从康复服务的主观感受方面，农村残疾人能接受康复服务的基本微乎其微，能够接受经常性检查的则更少，农村残疾人康复服务建设还存在很大的缺口。
3.农村残疾人医疗保障现状。基于全国基本医疗保障制度框架，农村残疾人医疗保障体系包括新型农村合作医疗、残疾人大病医保、农村残疾人医疗救助和其他救助。首先，在医疗保险方面，农村户口的残疾人中参加新农合的占90.5%，有7.5%的人口“未参加”，还有少数人“不知道”；在这些未参加新农合的人口中，一半是因为缴费过高个人承担不起（50.4%），一部分人认为新农合给付的待遇低而没有必要参加（24.6%），还有少数人不知道怎么办手续（9%），农村残疾人参加大病保险的人口则更少，仅占农村残疾人口的15.9%。其次，在医疗救助方面（如表3），东北地区农村残疾人接受过医疗救助的人口占残疾人总数的26.0%，领取过救济金的占28.4%，领取过低保的占46.6%；而在残疾人个人和家庭最需要的救助项目上，除了经济资助（52.8%），最需要的是医疗救助（30.1%），其次是康复救助（10.6%），根据《2013年中国残疾人状况及小康进程监测报告》，这三种救助也是到目前为止全国农村残疾人最迫切的救助需求。再次，农村残疾人医疗保险和医疗救助之间的衔接不到位。多数农村残疾人接受保险补偿后自付部分仍然无力承担，此时需要发挥大病保险和医疗救助的作用，但由于报销门槛设置、政策衔接不畅通和农村残疾人对政策的不了解，未能发挥好多重保障体系对减轻农村残疾人医疗负担的作用。因此，总体而言，农村残疾人的医疗保障覆盖面需要进一步扩展，保障的水平有待提高，在基本保险的基础上需要发挥多重保障的作用。
（三）农村残疾人医疗服务存在的突出问题
综合以上数据的统计分析，结合目前农村残疾人的实际情况，不难看出，农村残疾人在“基本医疗服务、康复服务和医疗保障”等方面还存在以下问题：
1.农村残疾人基本医疗服务困难。这主要表现为以下三个方面：
第一，农村残疾人面临着 “看病难”的问题比普通人更加严重。由于生理方面的缺陷，很大一部分农村残疾人更无法独自去看病，大部分请医生到家里看病的残疾人很大程度上是由于其身体状况不允许其去医院看病。同时，农村残疾人中老年人占主要部分，是慢性病患病率最高的群体，有研究表明，在世界范围内由于慢性病导致的残疾呈上升趋势，而大部分身患慢性病的人口并没有获得合理的照料[8]。我国的大部分农村地区能够提供上门服务的机构或卫生服务人员非常有限，部分残疾人生病只能硬挺着。而且从农村地理地貌特征看，残疾人从家到服务机构的困难很大，独自去看病的困难和安全风险更大。
第二，农村医疗资源的匮乏影响残疾人的基本医疗服务质量。卫生室是农村医疗服务的基础单位，是农村疾病预防的第一道防线和患者的首诊场所。这不仅是东北农村残疾人医疗服务的现状，也是全国性的普遍问题。根据《2013年中国卫生与计划生育统计年鉴》提供的数据，1998、2003和2008年全国农村居民就诊单位首选是卫生室，占比最多，其次是卫生院；2010-2012年在基层医疗卫生机构医疗服务量统计中，卫生室占据主要部分。可见，农村基础卫生机构的任务重大，而农村地区的医疗机构数量有限、设施简陋、全科医生数量过少，医疗卫生资源配置严重不均衡，而有限的资源能分配到残疾人的就更少。
第三，农村残疾人“看病贵”问题突出。在我国社会各类困难群体中，残疾人仍然是贫困程度最重、扶持难度最大、返贫率最高的特困群体[9]。虽然近些年国家采取了农村扶贫政策，也使一部分人脱离了贫困状态，但是，面对庞大的贫困群体，扶贫资源仍显得“粥多僧少”。而且，个体残疾给家庭带来的负担也非常沉重，有数据显示，农村未就业残疾人的收入来源大部分依靠家庭其他成员。研究表明，在世界范围内中低收入国家的残疾人数量不断增加，而为这些残疾人提供照料和救助的主要是家庭成员，这些照料者要面临身体、心理、社会、经济和时间上的多重负担[10]，“一人致残、拖垮全家”的现象时有发生。因此，农村残疾人个人与家庭的经济困难状况使得他们更高的医疗服务需求却具有更弱的支付能力。
2.农村残疾人康复服务供给不足。一方面，农村残疾人康复资源有限，难以满足实际需求。东北地区的调研发现，人们对康复的认识较少，接受康复训练的人口微乎其微，康复知识的普及形式比较随意，心理疏导更多地来自于家庭成员，服务形式最普遍的是提供辅助器具，以轮椅为主。在“两个体系”的建设下，农村残疾人康复服务有所提升，但康复资源过少、接受康复的比例低下仍然是农村残疾人面临的主要问题。从全国范围来看，康复机构的建设除了部分东部经济发达地区的农村建立了专业的康复机构或科室外，中西部农村大部分地区都没有相应的机构，所谓的康复就是在医疗机构接受治疗。同时，全国接受正规学习或培训的康复人员也很少，到农村从事康复服务的人员则更少。这些问题的形成很大程度上是因为农村残疾人康复服务事业起步晚、重视程度低、投入不足和资金匮乏。另一方面，将康复项目纳入报销范围的目标仍未实现。康复服务直接影响着残疾人的心理状况，调查发现，接受康复服务的人口对自己康复的信心更高，而一部分未接受康复服务的残疾人表示对恢复正常功能的期望很低。残疾人康复服务不是简单的疾病治疗，而且部分残疾人的康复也不是短期能实现的，因此需要支付大量的费用，但现有的医疗保险没有形成专项基金用于残疾人康复服务。2004年有学者提出在新型农村合作医疗报销的范围上应注意将与残疾人康复相关的内容纳入[11]，2010年《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》提出将九项康复性项目纳入基本医疗保险报销范围。但到目前为止，农村残疾人接受康复服务的人口很少，报销过康复费用的人口更少。 3.农村残疾人医疗保障水平较低。这主要表现在以下三个方面：
第一，医疗保障全覆盖目标还未实现。在没有参加新农合的农村残疾人口中，一部分人认为新农合的待遇低，笔者认为除了新农合本身待遇不高以外主要原因是他们对新农合的了解不足。从整体来说，新农合对缓解人们看病贵问题的贡献是明显的，新农合制度是目前解决农村残疾人医疗困难问题的主要保障[12]。由于对制度的不了解、申请和报销程序的繁琐、农村残疾人自身的困难以及自愿参保的原则等原因，一部分残疾人仍然未参加新农合。同时，大病医疗保险制度目前仍在试点之中，保障的对象、项目、内容和标准等都需要继续探索，因此参与大病医疗保险的人口也很少。
第二，医疗保障制度报销比例较低。家庭经济条件的局限及医疗保障制度设计时的门槛使残疾人无法从“普惠型”的保障中得到更多实惠[13]。国家的相关政策虽然对农村残疾人参保给予了资助，但政策规定的实际报销范围有限，封顶线低和起付线高的限制将大量的医疗费用排除在报销范围之外，因而其所起作用和效果有限。与大多数西方国家的制度设计相比，我们的制度设计与它们的区别在于西方国家的封顶线是个人自付部分的封顶线，标准以外的费用都是国家或医保基金支付，而我国却正好相反，封顶线以外的都是自付部分，因此，很多情况下农村贫困残疾人仍然无力承担医疗费用部分报销后的剩余部分。
第三，农村残疾人接受的救助有限。有研究提出，在肢体残疾的群体中，即使是轻度的残疾，他们的生活质量也比较低，其自我感知到的照料和社会支持的质量也不高，在面对残疾的态度上比较消极，而加强残疾人的救助和照料对提高他们的生活质量有持续性的潜在作用[14]。但是，我国农村残疾人医疗救助存在覆盖范围窄、救助水平低、资金管理不善和制度衔接不到位等问题[15]。农村残疾人能够接受的救助几乎与普通贫困人相同，普惠政策与特惠政策没有区分，因此，救助资金成为一种稀缺资源，农村残疾人要与其他贫困群体分享有限的资金，2013年全国农村残疾人领取低保的比例仅为30.6%，获得过救济的比例仅为28.9%。
三、关于农村残疾人医疗服务体系建设的对策与建议
针对以上农村残疾人基本医疗服务困难、康复服务供给不足和医疗保障水平低等问题，笔者认为，应该从以下方面着手改善农村残疾人医疗服务现状：
第一，要以“普惠→特惠→专门保障”的理念为先导，尽早建立残疾人专门保障制度。农村残疾人医疗服务体系建设需要树立正确的指导理念，制度的完整性不仅体现在对一般群体的普惠政策方面，更应该体现在对特殊群体的特惠关照方面，但仅仅在全民保障制度中对残疾人给予一定的优惠政策也难以满足残疾人的切身需求，残疾人的医疗保障应该以这一群体的特质为依托，发掘其内在的特性，建立以残疾类别和等级为依据的专门保障制度[16]。
第二，建立残疾人专门保障制度及医疗服务体系中，改善农村残疾人经济状况是根本。残疾人医疗服务的根本困难是经济上的贫困，经济困难直接影响生活和医疗水平。一方面国家经济水平有限，难以建立完善的服务体系，另一方面农村残疾人本身的低收入水平阻碍着医疗服务水平的提升，因此，要建立完善的医疗服务体系需要改善农村残疾人经济状况。在农村扶贫过程中需要进一步开发适合的项目，尤其是建立适合农村残疾人的福利产业，让更多的农村残疾人自食其力，获得经济独立，才能获得就医的自由。
第三，在农村残疾人医疗嗠体系建设中，增加医疗服务投入是条件。农村残疾人康复服务的机构建设、人才培养和设施配套等都需要大量的资金，将康复项目纳入医保报销范围也需要增加基金积累，加大资金投入是农村残疾人医疗服务建设的必要条件。有学者提出建立农村残疾人特殊保障基金，包括财政拨款、残疾人福利基金以及各种渠道所筹集的款项，用于农村残疾人面临的各种生活困难[17]。在农村残疾人医疗服务建设中需要政府对贫困地区制定倾斜政策，加强基层康复机构的建设，形成全面的服务网络。
第四，在完善农村残疾人医疗服务体系中，加强和完善相关的管理是保障。在残疾预防、诊疗、康复与恢复社会功能的过程中需要建立更加完善的管理制度，与之相对应的是加强产前检查促进残疾预防，提高农村医疗水平，对身患残疾者及时治疗，加强康复管理，促进残疾人回归社会生活。对农村残疾人的医疗服务管理需要更加了解他们的状况，如南宁市在摸清农村残疾人底数、家庭基本生活状况、保障和扶持救助情况的基础上，建立实名制的残疾人档案信息库[18]，这种档案库有利于对残疾人的生活进行追踪，及时发现残疾人的服务需求。
第五，在农村残疾人医疗嗠体系建设中，建立必要的社会支持网络是残疾人事业发展进步的支撑。要加大社会支持需要增强对残疾人事务的重视，积极鼓励更多的社会力量参与残疾人事务，引导社会资本投入残疾医疗服务相关事业，如加强康复机构、福利企业、托养中心、日间照料等机构的建设，建立非营利组织与农村困难残疾人之间的对应帮扶关系，分担残疾人家庭成员的负担，提升农村残疾人的生活质量。
注释：
①数据来源：中华人民共和国中央人民政府网.中国发布第二次全国残疾人抽样调查主要数据公报.http：//www.gov.cn/jrzg/200705/28/content_628517.htm.
[参考文献]
[1]崔 斌，陈功，郑晓瑛.中国残疾人口致残原因分析[J].人口与发展，2009（5）：5156.
[2]崔斌，陈功，李宁，等.我国残疾预防政策分析[J].残疾人研究，2011（1）：1823.
[3]王琬.殘疾人医疗保险政策比较分析[J].湖北经济学院学报，2010，8（1）：9093.
[4]宋宝安，姜丽.东北农村残疾人医疗保障情况研究[J].兰州学刊，2013（2）：129134.
[5]周沛，曲绍旭.优势视角下残疾人康复中的专业社会工作介入[J].残疾人研究，2011（1）：6266. [6]程凯.我国残疾人康复工作的回顾与展望[J].中国康复理论与实践，2008，14（3）：201205.
[7]严妮，沈晓.公共产品：我国卫生服务分类与服务生产和提供方式的理论分析[J].理论月刊，2014（5）：160.
[8]Nicolas Krucien， Marc Le Vaillant. Adaptation and validation of the patient assessment of chronic illness care in the French context[J].BMC Health Services Research，2014，14：269.
[9]薄绍晔.农村残疾人医疗保障状况及体制机制完善的思考[J].中国医疗保险，2013（11）：36.
[10]Aaron Thrush， Adnan Hyder. The neglected burden of caregiving in low and middleincome countries[J].Disability and Health Journal，2014，7（3）：262272.
[11]程凯，曹跃进.关于对新型农村合作医疗制度中残疾人医疗保障状况的调查[J].中国残疾人，2004（3）：2425.
[12]薄绍晔.农村残疾人医疗保障状况及体制机制完善的思考[J].中国医疗保险，2013（11）：3638.
[13]范会芳.“普惠”+“特惠”：建构有中国特色的农村残疾人社會保障体系[J].郑州大学学报：哲学社会科学学报，2011，44（5）：3334.
[14]Zheng QiaoLan， Tian Qi.The role of quality of care and attitude towards disability in the relationship between severity of disability and quality of life[J]. Health and Quality of Life Outcomes，2014（12）：25.
[15]严妮，李静萍.我国农村残疾人医疗救助制度建设分析[J].社会保障研究，2014（1）：1618.
[16]宋宝安，张一.从有限特惠向专门保障的转向[J].人口学刊，2012（3）：5357.
[17]盛开.对建立农村残疾人特殊保障基金的设想[J].沙洲职业工学院学报，2012，15（3）：4952.
[18]潘胜中.南宁市建立农村困难残疾人档案信息库[J].兰台世界，2012（25）：31.
（责任编辑王婷婷）