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摘要：目的：探讨气管和食管异物取出术的麻醉方法疗效。方法：将40例气管和食管异物患者麻醉资料进行分析。结果：手术取异物时间15min～60min，所有患者异物均取出。全麻下食管异物取出术，并发症少。结论：气管插管与不插管全身麻醉下取小儿食管异物，术中插管低氧血症心动过缓较不插管为少，程度亦轻，取异物过程顺利。敌提出取食管异物时，气管插管麻醉更安全合理。
关键词：气管；食管异物；麻醉方式；并发症
[中图分类号]R322.3+3
[文献标识码]A
[文章编号]1672-8602（2015）04-0268-01
气管、支气管异物可发生于任何年龄，以儿童多见，特别是5岁以下的儿童。异物可为植物性、动物性及矿物性等。根据大小及形态的差异，异物可以停留于气管及支气管的不同部位，但较常见的是位于右侧支气管。选取2012年1月～2014年12月收治的气管和食管异物40例手术麻醉的方法分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组40例气管和食管异物患者，男22例，女18例；年龄9个月～80岁，平均50岁。异物存留时间20min～50h，异物停留时间24h以内15例，24-48h 18例，48h以上7例。表面麻醉组非危险异物22例，危险异物18例。
1.2气管异物异物吸入的家庭互救方法，立即用食指或拇指压迫颈段气管（环状软骨至胸骨切迹处），刺激病人咳嗽反射，将异物咳出。抓住双踩部使其倒立，并原地转圈，让离心力的作用使异物排出。纤维支气管镜取出异物经积极努力，多數病例能通过纤维支气管镜取出异物。成人一般可在充分表面麻醉的基础上完成手术。目前，也主张给予适量的镇静和镇痛药，如咪达唑仑和小剂量芬太尼加异丙酚，在保证病人有适当吞咽反射的基础上，使病人更加舒适地完成手术。需要注意的是术前应给予足量抗胆碱能药，以减少术中分泌物。当然，应当准备好吸引器，给予氧气吸入。进行常规的心电图、脉搏血氧饱和度和无创血压监测。经支气管镜取出困难或估计取出过程中危险性很大，异物已经引起肺部或胸腔明显的感染和化脓。术前检查很重要，要明确异物的形态、大小、性质和所处位置。对球形、光滑的异物，为防止体位变动或操作时异物滑人对侧支气管，应采用双腔插管。对于有明显肺化脓症和分泌物多的病人，麻醉时也应行肺隔离，以免造成健肺受累。
1.3食管异物治疗食管异物的治疗可分为药物治疗、内窥镜下取异物和手术治疗。经内窥镜取异物包括直接喉镜法和食管镜法。该类病人同样应给予足量的抗胆碱药，以减少术中呼吸道分泌物。在充分表面麻醉下，可以适当给予咪达唑仑、异丙酚和芬太尼等药物，以减少病人不适。食管异物一般均能在食管镜下安全取出，少数伴有严重纵隔、胸腔并发症或经食管镜取异物失败的病例应考虑外科手术治疗。手术适应证包括：异物引起食管穿孔，并发颈部、纵隔、胸膜腔感染和脓肿形成；异物嵌顿紧密，食管镜取异物失败，临床表现有可能穿孔；异物巨大、形态多角形、带钩、带刺或边缘锐利，难以经食管镜取出。麻醉处理包括对全身状况的处理，如纠正脱水、酸碱失衡等，麻醉选择为全身麻醉。
2结果
手术取异物时间15min～60min，所有患者异物均取出。全麻下食管异物取出术，并发症少。
3讨论
异物吸入后可引起剧烈干咳、痉挛性咳嗽、不同程度的呼吸困难、窒息感和失音；如异物停留时间长，可继发肺部感染症状。气管、支气管内如为石块、牙齿、骨类或金属等不诱x射线的异物，则可在x射线片上显示出直接征象，正侧位片可准确定位，根据形态可判别异物的种类。低密度的异物在体层片或CT片上可见气道透亮影中断或直接见有异物存在。而它们在x射线片上亦会伴随下列的间接性征象。支气管异物可以使一侧支气管气道发生部分阻滞，呼吸时两侧胸腔压力失去平衡，使纵隔发生摆动。异物导致呼气性阻塞，患侧肺叶呈现出肺气肿征。早期表现为阻塞性炎症，时间较长时会发生局部肺叶不张。间质性肺气肿、纵隔气肿、皮下气肿和气胸主要是由于剧烈咳嗽使肺泡破裂所致。阅片时需注意气管异物与食管异物的鉴别。
现代麻醉要求麻醉对麻醉病人的管理，不仅只限于手术期间，而是整个围麻醉期。特别是手术麻醉期及麻醉恢复期，麻醉师应严密地监测病人并及时进行处理。麻醉、手术时可发生呼吸、循环、神经系统和全身一系列病理变化，必须严密观察并加以记录、进行分析，以求预先发现问题，及时作出处理。
基本监测主要项目为呼吸、脉搏、血压及意识，应随时观察；在重要操作时应密切注意，5～10min作1次记录，危重病人还应做到手不离脉搏、眼不离病人。还应注意病人的皮肤与黏膜的色泽、末梢循环状态、尿量以及手术野情况。全麻病人，除常规监测呼吸频率、节律及方式外，还应对病人的通气量、吸入氧浓度、麻醉药的浓度、动脉血氧饱和度及呼出二氧化碳浓度进行监测，以了解其呼吸系统的状态。随时观察病人对手术操作的反应，如体动、泪腺分泌以及心率、血压变化等，来判断麻醉的效果以及全身麻醉的深浅。麻醉期间各项监测的结果，以及输血、输液、用药均应详细记载在麻醉记录单上。手术结束后，事实上麻醉并未结束。麻醉药物、辅助药物以及肌肉松弛剂的残余作用，仍可持续地对病人产生影响，必须严加监护。全身麻醉以及术中使用过镇静、镇痛药物的病人，术毕未必完全清醒。咽喉反射迟钝、舌后坠或口咽分泌物，以及全身麻醉后恶心呕吐常使呼吸道不畅，甚至发生误吸、窒息，应严加注意。除吸净口咽分泌物外，舌后坠可安放口咽通气管，给侧卧位；使用肌松药或麻醉性镇痛药应避免延迟性呼吸抑制，必要时给机械通气。在术后一定时间内患者循环稳定性尚未恢复，应经常监测血压、脉搏，必要时测定中心静脉压，给合尿量进行分析。应继续给予补液、补血或使用血管活性药物，使循环稳定。术中有心律异常者，还应常规作心电图监测。术后躁动不安，应该查明原因，对症处理。在麻醉恢复室里一般有2种情况，一是麻醉药物清醒期的反应，如应用γ-OH静脉麻醉及安氟醚吸入麻醉之后，处理可给予安定；二是切口疼痛、膀胱膨胀及缺氧所致，给予镇痛药，排空膀胱、吸氧。注意各种麻醉可能引起的并发症。例如椎管内麻醉的并发症有神经损伤，因此术后24h内应常规观察病人的下肢感觉及其活动。
关键词：气管；食管异物；麻醉方式；并发症
[中图分类号]R322.3+3
[文献标识码]A
[文章编号]1672-8602（2015）04-0268-01
气管、支气管异物可发生于任何年龄，以儿童多见，特别是5岁以下的儿童。异物可为植物性、动物性及矿物性等。根据大小及形态的差异，异物可以停留于气管及支气管的不同部位，但较常见的是位于右侧支气管。选取2012年1月～2014年12月收治的气管和食管异物40例手术麻醉的方法分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组40例气管和食管异物患者，男22例，女18例；年龄9个月～80岁，平均50岁。异物存留时间20min～50h，异物停留时间24h以内15例，24-48h 18例，48h以上7例。表面麻醉组非危险异物22例，危险异物18例。
1.2气管异物异物吸入的家庭互救方法，立即用食指或拇指压迫颈段气管（环状软骨至胸骨切迹处），刺激病人咳嗽反射，将异物咳出。抓住双踩部使其倒立，并原地转圈，让离心力的作用使异物排出。纤维支气管镜取出异物经积极努力，多數病例能通过纤维支气管镜取出异物。成人一般可在充分表面麻醉的基础上完成手术。目前，也主张给予适量的镇静和镇痛药，如咪达唑仑和小剂量芬太尼加异丙酚，在保证病人有适当吞咽反射的基础上，使病人更加舒适地完成手术。需要注意的是术前应给予足量抗胆碱能药，以减少术中分泌物。当然，应当准备好吸引器，给予氧气吸入。进行常规的心电图、脉搏血氧饱和度和无创血压监测。经支气管镜取出困难或估计取出过程中危险性很大，异物已经引起肺部或胸腔明显的感染和化脓。术前检查很重要，要明确异物的形态、大小、性质和所处位置。对球形、光滑的异物，为防止体位变动或操作时异物滑人对侧支气管，应采用双腔插管。对于有明显肺化脓症和分泌物多的病人，麻醉时也应行肺隔离，以免造成健肺受累。
1.3食管异物治疗食管异物的治疗可分为药物治疗、内窥镜下取异物和手术治疗。经内窥镜取异物包括直接喉镜法和食管镜法。该类病人同样应给予足量的抗胆碱药，以减少术中呼吸道分泌物。在充分表面麻醉下，可以适当给予咪达唑仑、异丙酚和芬太尼等药物，以减少病人不适。食管异物一般均能在食管镜下安全取出，少数伴有严重纵隔、胸腔并发症或经食管镜取异物失败的病例应考虑外科手术治疗。手术适应证包括：异物引起食管穿孔，并发颈部、纵隔、胸膜腔感染和脓肿形成；异物嵌顿紧密，食管镜取异物失败，临床表现有可能穿孔；异物巨大、形态多角形、带钩、带刺或边缘锐利，难以经食管镜取出。麻醉处理包括对全身状况的处理，如纠正脱水、酸碱失衡等，麻醉选择为全身麻醉。
2结果
手术取异物时间15min～60min，所有患者异物均取出。全麻下食管异物取出术，并发症少。
3讨论
异物吸入后可引起剧烈干咳、痉挛性咳嗽、不同程度的呼吸困难、窒息感和失音；如异物停留时间长，可继发肺部感染症状。气管、支气管内如为石块、牙齿、骨类或金属等不诱x射线的异物，则可在x射线片上显示出直接征象，正侧位片可准确定位，根据形态可判别异物的种类。低密度的异物在体层片或CT片上可见气道透亮影中断或直接见有异物存在。而它们在x射线片上亦会伴随下列的间接性征象。支气管异物可以使一侧支气管气道发生部分阻滞，呼吸时两侧胸腔压力失去平衡，使纵隔发生摆动。异物导致呼气性阻塞，患侧肺叶呈现出肺气肿征。早期表现为阻塞性炎症，时间较长时会发生局部肺叶不张。间质性肺气肿、纵隔气肿、皮下气肿和气胸主要是由于剧烈咳嗽使肺泡破裂所致。阅片时需注意气管异物与食管异物的鉴别。
现代麻醉要求麻醉对麻醉病人的管理，不仅只限于手术期间，而是整个围麻醉期。特别是手术麻醉期及麻醉恢复期，麻醉师应严密地监测病人并及时进行处理。麻醉、手术时可发生呼吸、循环、神经系统和全身一系列病理变化，必须严密观察并加以记录、进行分析，以求预先发现问题，及时作出处理。
基本监测主要项目为呼吸、脉搏、血压及意识，应随时观察；在重要操作时应密切注意，5～10min作1次记录，危重病人还应做到手不离脉搏、眼不离病人。还应注意病人的皮肤与黏膜的色泽、末梢循环状态、尿量以及手术野情况。全麻病人，除常规监测呼吸频率、节律及方式外，还应对病人的通气量、吸入氧浓度、麻醉药的浓度、动脉血氧饱和度及呼出二氧化碳浓度进行监测，以了解其呼吸系统的状态。随时观察病人对手术操作的反应，如体动、泪腺分泌以及心率、血压变化等，来判断麻醉的效果以及全身麻醉的深浅。麻醉期间各项监测的结果，以及输血、输液、用药均应详细记载在麻醉记录单上。手术结束后，事实上麻醉并未结束。麻醉药物、辅助药物以及肌肉松弛剂的残余作用，仍可持续地对病人产生影响，必须严加监护。全身麻醉以及术中使用过镇静、镇痛药物的病人，术毕未必完全清醒。咽喉反射迟钝、舌后坠或口咽分泌物，以及全身麻醉后恶心呕吐常使呼吸道不畅，甚至发生误吸、窒息，应严加注意。除吸净口咽分泌物外，舌后坠可安放口咽通气管，给侧卧位；使用肌松药或麻醉性镇痛药应避免延迟性呼吸抑制，必要时给机械通气。在术后一定时间内患者循环稳定性尚未恢复，应经常监测血压、脉搏，必要时测定中心静脉压，给合尿量进行分析。应继续给予补液、补血或使用血管活性药物，使循环稳定。术中有心律异常者，还应常规作心电图监测。术后躁动不安，应该查明原因，对症处理。在麻醉恢复室里一般有2种情况，一是麻醉药物清醒期的反应，如应用γ-OH静脉麻醉及安氟醚吸入麻醉之后，处理可给予安定；二是切口疼痛、膀胱膨胀及缺氧所致，给予镇痛药，排空膀胱、吸氧。注意各种麻醉可能引起的并发症。例如椎管内麻醉的并发症有神经损伤，因此术后24h内应常规观察病人的下肢感觉及其活动。