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摘要：肩手综合症是中风偏瘫后常见的并发症 ， 临床主要表现为偏瘫侧肩痛、手肿及被动活动时疼痛加剧，严重影响偏瘫肢体功能康复。肩手综合症发病率高，患者常因难以忍受疼痛放弃康复，影响预后，目前肩手综合症的发病机制未完全阐明，临床常采用综合康复治疗获得较好治疗效果。本文对肩手综合症的发病原因及机制康复护理评估及预防治疗等综述如下。
关键词：脑卒中 肩手综合症 护理
偏瘫后肩-手综合症是脑卒中患者常见的并发症 ，又称偏瘫后反射性交感神经营养不良 ，一般发生于脑卒中后 2 d～7个月 ，大多为 3～16 周 ，其发生率为12. 5% ～ 74. 1%[1] ，多见于60 岁以上患者，早期表现为患侧上肢的肩部疼痛 、手指腕关节疼痛 ，手背皮肤肿胀 、发红 、发绀 、皮温升高 ，手指呈伸直位 ，屈曲受限 ，被动屈曲手指时疼痛剧烈 ，使手的运动功能受限 ，待消肿后手部肌肉萎缩 ，甚至挛缩畸形 ，功能完全丧失 ，严重影响患者的生活质量 。
1.发病机制
患者偏瘫后肩关节继发性损伤导致的疼痛和交感神经系统失调可能是肩手综合症形成的关键因素。目前认为交感神经系统异常在肩手综合症中起了重要作用，肩手综合症早期，由于失交感神经支配，血管血流量增加，到了后期，由于血管对儿茶酚胺的超敏感，皮肤血流逐渐降低 除失交感神经支配外，肩手综合症患者患肢还出现神经源性炎症反应，P物质和其他神经肽的释放是导致神经源性炎症发生的主要原因[2]。因此，肩手综合症患者不单纯表现血管舒缩功能异常，还出现疼痛敏感和水肿发生[3]。依据病理生理机制，对于脑血管病患者来说，肩手综合征的发生可能有以下两个方面的原因：一为中枢神经系统损伤直接导致中枢神经致敏，进一步导致神经血管功能障碍；二是偏瘫侧肢体反复损伤机制，包括：（ 1） 患侧屈肌痉挛模式（ 2） 对患侧各关节的过度牵拉（ 3） 长期患侧肢体输（ 4） 患侧忽略症。
2.康复护理评估
2.1疼痛评估（ 范围程度及频率等） 通常使用VAS评分法进行评定。
2.2 水肿的评估（ 程度范围等） [4]
2.3肩手综合症临床分期评估 依据临床表现，肩手综合症可分3期[5]：1期表现为患者肩部疼痛，活动受限2期为营养障碍期，表现为患者肩手部疼痛性运动障碍减轻3期表现为患者肩手部疼痛减轻或消失2. 4上肢功能评定 采用Fugl-Meyer评定法[6]
3. 护理干预
3. 1一般护理：保持病房整洁、舒适、安静；患肢注意保暖；偏瘫侧体位应保持功能位；肢体锻炼强度应适量；给予低盐低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。
3. 2体位疗法：保持患侧肢体良姿位的摆放。1）仰卧位，头部放在枕头上，面部朝向患侧。患侧臀下方垫一个枕头，防止髋关节屈曲外旋。患侧肩关节下方垫一个枕头，使肩胛骨向前突。上肢肘关节伸展，置于枕头上，腕关节背伸，手指伸展。2）患侧卧位，患侧肩胛带向前伸，肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展，肩关节屈曲度要小于90度，肩胛骨内侧缘和胸廓的平面与床接触。患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲。3）健侧卧位：患侧上肢尽量前伸，肩关节屈曲90度，下面用枕头支持，手放在枕头上，持外展，四肢伸展，患侧下肢髋及膝关节屈曲，置于枕头上。4）坐位，患侧上肢应放在前面的桌子或者扶手椅的扶手上，避免患侧上肢向下托垂及腕关节和手指关节的屈曲。5）立位，对肩关节有半脱位的患者，应使用肩部吊带或Bobath，手将患肢托起，避免患者自然下垂，引起肩关节脱位和过度牵拉。
3.3被动运动与按摩：1）关节的早期活动，可以防止因制动引起的关节粘连性病变。在软瘫期，一般康复护士指导患者做无痛的肩关节被动活动。正确搬运患者，护理活动中要注意保护肩关节。2）向心性按摩：对患者患侧的手每日进行向心性按摩，程序是首先对患者患侧的手，逐个手指从指间到掌指关节进行按摩，等每一个手指都按摩好后，再从掌指关节到腕关节按摩，2次每日，长期坚持。
3.4主动运动：病情稳定后24小时，鼓励患者进行自助性手臂活动，每天练习多次，以患者不感疲劳为宜。1）患者用健侧手将患侧手臂置于前胸，用健侧手拇指、示指沿患侧各手指两侧由远端向近端挤压，并在手指近端根部紧压20秒，每个手指重复5次。2）采用Bobath式握手，即将患手、健手十指交叉，患手拇指扣在外侧，以健手带动患手活动，做两手上举，曲肘、触胸、触额、翻转掌心朝外等运动。
3.5心理护理：研究结果显示，脑卒中后肩手综合症患者更易产生抑郁，抑郁症的发病率随着肩手综合症的增加有增高的趋势[7]因此，护理人员应主动与患者沟通，主动向患者介绍脑卒中后肩手综合征发生、发展、治疗现状，改善患者的抑郁状态，使他们以最佳心理状态接受康复治疗和康复训练。1）认知和行为干预：以生理学为基础，给患者讲解相关的医学知识，说明治疗和康复的过程和医生的技术水平，给患者心理支持，增强患者信心。2）情绪和家庭干预：引导患者和家属正确对待病情，向患者讲解本病的发生、发展和转归过程，提供有价值的康复治疗信息。情感支持可鼓励患者执行更多的心理和行为的应对方式，家庭的帮助和关心能使患者的意志增强。
3.6对症护理，将患者使用的物品放在易取之处，以方便患者随时使用；信号灯放在患者手边，听到铃声及时予以答复和帮助解决；协助患者完成生活护理如穿衣、进食、如厕等；当患者有能力做自理活动时，不要替患者做，以免增加患者的依赖性。
3.7病情观察护理，观察评估患者自理能力，对患者的肢体功能水平进行分类。
3.8运动想象：先由治疗师讲解分析示范想象动作并和患者一起分析动作步骤及特征 帮助患者了解和完成正常的运动模式和感觉然后仰卧位随指导语录音进行想象练习 指导语录音分为全身放松2～3min 指导患者进行运动想象 在想象的任务中强调患者利用全部的感觉5～7 min 注意力集中于自己和周围环境睁开眼睛2min 进行治疗2次/d。[8] 4. 干预效果
袁媛等[9]报道，通过早期护理干预包括良肢位摆放心理支持搬运时采用正确方法被动及主动活动避免患肢输液和外伤，能显著降低脑卒中患者肩手综合征的发生率。邓莉[10]报道，对脑卒中患者进行康复护理（提高患肢主动运动等） 及神经肌肉刺激护理，可以有效预防患者脑卒中后并发肩手综合征。朱彦秋[11]对急性脑卒中患者肩手综合征的危险因素进行评估，通过早期采取综合康复护理措施，显著降低患者肩手综合症的发生率。金健[12]对100例脑卒中患者进行评定，在常规护理的基础上重点加强心理及康复护理，患者肩手综合征的发生明显低于对照组，而且治疗后上肢 FMA 评分及 MBI 指数均有所改善。陈巧珊、黄晓君[13]以脑卒中急性期患者神经功能缺损程度为中重型为研究对象，在治疗早期对患者实施护理干预，肩手综合征发生率明显降低，生活质量显著提高。秦剑剑[8]运用运动想象疗法按照临床对照研究方法对脑卒中肩手综合征住院患者进行康复训练，患者FMA评分、VAS评分及肩关节活动度均有所改善。
5.小结
肩手综合征发病与肩关节半脱位、手受到意外伤害、痉挛、交感神经障碍、过度牵拉腕关节等因素有关。通过体位干预可避免患肢不适当的过度牵拉。加强患侧上肢的被动活动和主动活动，维持各个关节的活动度。早期床上活动包括运动想象干预及增加肌力的锻炼，既可活动患肌、促进血液循环、减轻水肿和疼痛、避免肌肉萎缩、提高生活能力。早期康复护理干预，住院医师、康复治疗师、护士、患者、家属紧密配合，在整个早期康复护理干预过程中重视家属的健康教育，使其了解早期治疗护理的重要性，并示范性指导家属进行康复训练的规范性学习，使患者家属在患者出院后能鼓励、帮助、督促患者进行康复后续训练。
参考文献：
[1] 张皓.肩手综合征[J].中国康复理论与实践，2002，8（1 ） ： 62
[2]蒋天裕，王兴林，张立宁，等.偏瘫后肩手综合征的临床分析及康复治疗 [J]. 四川医学，2010，31（ 4） ：415-417.
[3]王晓艳，张通. 脑卒中后反射性交感神经营养不良的发病机制研究现状[J].中国康复理论与实践，2006，12（ 11） ：934.
[6]王茂斌译.Bryan J.OYoungChristopher D Ward.神经康复学M.北京人民卫生出版社2009.224-444.FMA
[7]冷晓辉等，脑卒中后肩手综合征所致抑郁的护理干预研究[J].护士进修杂志，2011（6）：529
[8]秦剑剑，运动想象疗法在脑卒中肩手综合征治疗中的应用[J].实用医药杂志2014，31（8）：706-707
[9]袁媛，张红娟，魏小利.早期护理干预对脑卒中后肩手综合征的影响[J].护理研究杂志，2012，26（ 7） ： 1964 -1965.
关键词：脑卒中 肩手综合症 护理
偏瘫后肩-手综合症是脑卒中患者常见的并发症 ，又称偏瘫后反射性交感神经营养不良 ，一般发生于脑卒中后 2 d～7个月 ，大多为 3～16 周 ，其发生率为12. 5% ～ 74. 1%[1] ，多见于60 岁以上患者，早期表现为患侧上肢的肩部疼痛 、手指腕关节疼痛 ，手背皮肤肿胀 、发红 、发绀 、皮温升高 ，手指呈伸直位 ，屈曲受限 ，被动屈曲手指时疼痛剧烈 ，使手的运动功能受限 ，待消肿后手部肌肉萎缩 ，甚至挛缩畸形 ，功能完全丧失 ，严重影响患者的生活质量 。
1.发病机制
患者偏瘫后肩关节继发性损伤导致的疼痛和交感神经系统失调可能是肩手综合症形成的关键因素。目前认为交感神经系统异常在肩手综合症中起了重要作用，肩手综合症早期，由于失交感神经支配，血管血流量增加，到了后期，由于血管对儿茶酚胺的超敏感，皮肤血流逐渐降低 除失交感神经支配外，肩手综合症患者患肢还出现神经源性炎症反应，P物质和其他神经肽的释放是导致神经源性炎症发生的主要原因[2]。因此，肩手综合症患者不单纯表现血管舒缩功能异常，还出现疼痛敏感和水肿发生[3]。依据病理生理机制，对于脑血管病患者来说，肩手综合征的发生可能有以下两个方面的原因：一为中枢神经系统损伤直接导致中枢神经致敏，进一步导致神经血管功能障碍；二是偏瘫侧肢体反复损伤机制，包括：（ 1） 患侧屈肌痉挛模式（ 2） 对患侧各关节的过度牵拉（ 3） 长期患侧肢体输（ 4） 患侧忽略症。
2.康复护理评估
2.1疼痛评估（ 范围程度及频率等） 通常使用VAS评分法进行评定。
2.2 水肿的评估（ 程度范围等） [4]
2.3肩手综合症临床分期评估 依据临床表现，肩手综合症可分3期[5]：1期表现为患者肩部疼痛，活动受限2期为营养障碍期，表现为患者肩手部疼痛性运动障碍减轻3期表现为患者肩手部疼痛减轻或消失2. 4上肢功能评定 采用Fugl-Meyer评定法[6]
3. 护理干预
3. 1一般护理：保持病房整洁、舒适、安静；患肢注意保暖；偏瘫侧体位应保持功能位；肢体锻炼强度应适量；给予低盐低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。
3. 2体位疗法：保持患侧肢体良姿位的摆放。1）仰卧位，头部放在枕头上，面部朝向患侧。患侧臀下方垫一个枕头，防止髋关节屈曲外旋。患侧肩关节下方垫一个枕头，使肩胛骨向前突。上肢肘关节伸展，置于枕头上，腕关节背伸，手指伸展。2）患侧卧位，患侧肩胛带向前伸，肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展，肩关节屈曲度要小于90度，肩胛骨内侧缘和胸廓的平面与床接触。患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲。3）健侧卧位：患侧上肢尽量前伸，肩关节屈曲90度，下面用枕头支持，手放在枕头上，持外展，四肢伸展，患侧下肢髋及膝关节屈曲，置于枕头上。4）坐位，患侧上肢应放在前面的桌子或者扶手椅的扶手上，避免患侧上肢向下托垂及腕关节和手指关节的屈曲。5）立位，对肩关节有半脱位的患者，应使用肩部吊带或Bobath，手将患肢托起，避免患者自然下垂，引起肩关节脱位和过度牵拉。
3.3被动运动与按摩：1）关节的早期活动，可以防止因制动引起的关节粘连性病变。在软瘫期，一般康复护士指导患者做无痛的肩关节被动活动。正确搬运患者，护理活动中要注意保护肩关节。2）向心性按摩：对患者患侧的手每日进行向心性按摩，程序是首先对患者患侧的手，逐个手指从指间到掌指关节进行按摩，等每一个手指都按摩好后，再从掌指关节到腕关节按摩，2次每日，长期坚持。
3.4主动运动：病情稳定后24小时，鼓励患者进行自助性手臂活动，每天练习多次，以患者不感疲劳为宜。1）患者用健侧手将患侧手臂置于前胸，用健侧手拇指、示指沿患侧各手指两侧由远端向近端挤压，并在手指近端根部紧压20秒，每个手指重复5次。2）采用Bobath式握手，即将患手、健手十指交叉，患手拇指扣在外侧，以健手带动患手活动，做两手上举，曲肘、触胸、触额、翻转掌心朝外等运动。
3.5心理护理：研究结果显示，脑卒中后肩手综合症患者更易产生抑郁，抑郁症的发病率随着肩手综合症的增加有增高的趋势[7]因此，护理人员应主动与患者沟通，主动向患者介绍脑卒中后肩手综合征发生、发展、治疗现状，改善患者的抑郁状态，使他们以最佳心理状态接受康复治疗和康复训练。1）认知和行为干预：以生理学为基础，给患者讲解相关的医学知识，说明治疗和康复的过程和医生的技术水平，给患者心理支持，增强患者信心。2）情绪和家庭干预：引导患者和家属正确对待病情，向患者讲解本病的发生、发展和转归过程，提供有价值的康复治疗信息。情感支持可鼓励患者执行更多的心理和行为的应对方式，家庭的帮助和关心能使患者的意志增强。
3.6对症护理，将患者使用的物品放在易取之处，以方便患者随时使用；信号灯放在患者手边，听到铃声及时予以答复和帮助解决；协助患者完成生活护理如穿衣、进食、如厕等；当患者有能力做自理活动时，不要替患者做，以免增加患者的依赖性。
3.7病情观察护理，观察评估患者自理能力，对患者的肢体功能水平进行分类。
3.8运动想象：先由治疗师讲解分析示范想象动作并和患者一起分析动作步骤及特征 帮助患者了解和完成正常的运动模式和感觉然后仰卧位随指导语录音进行想象练习 指导语录音分为全身放松2～3min 指导患者进行运动想象 在想象的任务中强调患者利用全部的感觉5～7 min 注意力集中于自己和周围环境睁开眼睛2min 进行治疗2次/d。[8] 4. 干预效果
袁媛等[9]报道，通过早期护理干预包括良肢位摆放心理支持搬运时采用正确方法被动及主动活动避免患肢输液和外伤，能显著降低脑卒中患者肩手综合征的发生率。邓莉[10]报道，对脑卒中患者进行康复护理（提高患肢主动运动等） 及神经肌肉刺激护理，可以有效预防患者脑卒中后并发肩手综合征。朱彦秋[11]对急性脑卒中患者肩手综合征的危险因素进行评估，通过早期采取综合康复护理措施，显著降低患者肩手综合症的发生率。金健[12]对100例脑卒中患者进行评定，在常规护理的基础上重点加强心理及康复护理，患者肩手综合征的发生明显低于对照组，而且治疗后上肢 FMA 评分及 MBI 指数均有所改善。陈巧珊、黄晓君[13]以脑卒中急性期患者神经功能缺损程度为中重型为研究对象，在治疗早期对患者实施护理干预，肩手综合征发生率明显降低，生活质量显著提高。秦剑剑[8]运用运动想象疗法按照临床对照研究方法对脑卒中肩手综合征住院患者进行康复训练，患者FMA评分、VAS评分及肩关节活动度均有所改善。
5.小结
肩手综合征发病与肩关节半脱位、手受到意外伤害、痉挛、交感神经障碍、过度牵拉腕关节等因素有关。通过体位干预可避免患肢不适当的过度牵拉。加强患侧上肢的被动活动和主动活动，维持各个关节的活动度。早期床上活动包括运动想象干预及增加肌力的锻炼，既可活动患肌、促进血液循环、减轻水肿和疼痛、避免肌肉萎缩、提高生活能力。早期康复护理干预，住院医师、康复治疗师、护士、患者、家属紧密配合，在整个早期康复护理干预过程中重视家属的健康教育，使其了解早期治疗护理的重要性，并示范性指导家属进行康复训练的规范性学习，使患者家属在患者出院后能鼓励、帮助、督促患者进行康复后续训练。
参考文献：
[1] 张皓.肩手综合征[J].中国康复理论与实践，2002，8（1 ） ： 62
[2]蒋天裕，王兴林，张立宁，等.偏瘫后肩手综合征的临床分析及康复治疗 [J]. 四川医学，2010，31（ 4） ：415-417.
[3]王晓艳，张通. 脑卒中后反射性交感神经营养不良的发病机制研究现状[J].中国康复理论与实践，2006，12（ 11） ：934.
[6]王茂斌译.Bryan J.OYoungChristopher D Ward.神经康复学M.北京人民卫生出版社2009.224-444.FMA
[7]冷晓辉等，脑卒中后肩手综合征所致抑郁的护理干预研究[J].护士进修杂志，2011（6）：529
[8]秦剑剑，运动想象疗法在脑卒中肩手综合征治疗中的应用[J].实用医药杂志2014，31（8）：706-707
[9]袁媛，张红娟，魏小利.早期护理干预对脑卒中后肩手综合征的影响[J].护理研究杂志，2012，26（ 7） ： 1964 -1965.