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2020年6月2日，中国民用航空局发布的《航空器严重症候调查报告》，首次披露了川航“5·14”事件的完整事发经过。在这份长达131页的调查报告中，除了事故原因，还首次披露了“英雄机长”应对事故的更多具体细节。
轮胎爆胎，头等舱靠枕在雅安市被发现
2020年6月2日，中国民用航空局发布的《航空器严重症候调查报告》，首次披露了川航“5·14”事件的完整事发经过。
报道披露，2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客车A319-133/B-6419号机执行3U8633重庆至拉萨航班，机上旅客119人，机组9人。飞机在航路飞行中，驾驶舱右风挡爆裂脱落，飞机失压，旅客氧气面罩脱落，机组宣布最高等级紧急状态（Mayday），飞机备降成都。该事件造成一人轻伤、一人轻微伤，飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。
2018年5月14日6点27分，飞机从重庆江北机场起飞，机长刘传健担任责任机长，右座副驾驶为徐瑞辰。
7点7分5秒，飞机座舱高度6272英尺（约为1911.7米）时，飞机舱音记录器中出现“嘭”的一声闷响，机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹。机组事后描述为“非常碎、非常花，全都裂了”。7点7分6秒，副驾驶徐瑞辰说“风挡裂了”，同时飞机出现报警信息。
7点7分10秒，舱音记录器中第二次出现“嘭”的一声，刘传健随即表示“我操作”。7点7分45秒，飞机风挡玻璃在6256英尺（约为1906.8米）爆裂，舱音记录器中出现连续噪音，飞机自动驾驶断开。机长人工操纵飞机，开始下降高度。飞机下降过程中，多次出现报警信息，机组同地面的联系也中断了，飞行区域管制持续呼叫机组，但均未收到回应。
7点19分，3U8633机组两次在频率中宣布遇险信号“Mayday”，区管均予以回应。飞机地面恢复联系，飞机继续向成都机场飞行，准备备降。
7点41分，刘传健驾驶3U8633航班在成都雙流机场落地，飞机部分轮胎爆胎。
7点44分，3U8633与塔台建立联系，机组报告无法自主滑行，有机组、乘务员受伤。
……
据了解，川航“5·14”事故发生后，中国民航局随即介入调查。
调查组对B-6419号机检查发现，驾驶舱右风挡缺失，飞行控制组件向右上方翘起，驾驶室舱内部分组件缺失，副驾驶徐瑞辰的耳机和空勤登机证丢失，机长的电子飞行手册丢失，头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。检查起落架区域，右侧3、4号主轮易熔塞熔化，轮胎泄压，胎皮完好。
2019年7月，四川当地媒体曾报道，在雅安市宝兴县一座高山上曾发现疑似飞机组件。调查报告证实，2019年7月26日，雅安市宝兴县当地居民在一座海拔4273米高的山上，找到了丢失的飞机组件，同时被发现的还有头等舱靠枕。
“英雄机长”高空缺氧飞行近20分钟
值得注意的是，调查报告中披露了更多“英雄机长”刘传健应对此次事故的细节。
飞机右风挡第一次出现裂纹后，副驾驶立即在电子飞行手册上查找相关资料，左座机长刘传健立即用手进行了触摸并判断为内侧出现裂纹，第一时间申请下降高度、备降成都。机组在得到管制指令后，刘传健立即执行下降程序。在下降过程中，副驾驶查找相关程序时右风挡脱落，座舱爆炸性失压，机组转为处置座舱失压。
风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压，副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位。此时右座侧杆出现向前，同时自动驾驶仪断开，飞机姿态瞬间急剧变化，刘传健立即人工操纵飞机。
刘传健曾试图用右手取出氧气面罩，但由于左手操纵侧杆，氧气面罩位于身体左后侧，且飞机抖动剧烈，主要精力用于控制状态，使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地，刘传健未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000英尺（3048米）以上高空缺氧环境的时间从5月14日7点7分至7点27分，总时间为19分54秒。
调查报告显示，第二机长梁鹏进入驾驶舱后，通过拍肩的方式示意副驾驶识别应答机。在发现刘传健没有佩戴氧气面罩后，立即进行了提醒;刘传健通过第二机长了解到了客舱情况正常的信息。在下降过程中使用手持话筒向空管发出了“Mayday”“客舱失压”等关键遇险信息以及机组意图;第二机长通过拍肩等方式与机长和副驾驶之间进行交流，相互鼓励，事件处置过程中，机组表现出了较强的驾驶舱管理能力。
事后的访谈证实，刘传健和梁鹏在飞机失压后未感觉到身体明显疼痛，只有徐瑞辰感觉胳膊疼。分析认为，这可能是由于被外泄气流带离座位和回到座位的过程中，胳膊被驾驶舱的仪表盘等硬物挫伤所致，后来在医院诊断其为“左上臂皮肤挫伤”。
爆裂风挡为空客原厂玻璃，排除维护不当可能性
中国民航局调查组针对事故中爆裂的风挡玻璃，进行了重点调查。
调查显示，B-6419号机的右风挡为空中客车公司原装件，制造和安装方面无异常记录，无异常维护记录，无异常维护历史，当天没有故障保留，飞行前检查期间没有损坏报告。调查组因此排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性。
据天气信息显示，事发时所在飞行高度及区域无雷电、冰雹等重要天气，排除天气原因导致风挡破裂的可能。对B-6419号机风挡区域检查也未发现有鸟击痕迹。
中国民航局调查组对于风挡玻璃爆裂进行了总结，称本次事件的最大可能原因是B-6419号机右风挡封严（气象封严或封严硅胶）可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。
中国民航局向飞机制造商空客公司提出了安全建议，包括空客基于此次事故和历史类似事件建立失效模式，评估并改进风挡设计、选材和制造工艺，防止水汽侵入和存留在电加温系统，降低电弧产生的可能性，避免双层结构玻璃破裂;研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能;建议空客公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制，确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等。
（《四川日报》2020.6.4等）
轮胎爆胎，头等舱靠枕在雅安市被发现
2020年6月2日，中国民用航空局发布的《航空器严重症候调查报告》，首次披露了川航“5·14”事件的完整事发经过。
报道披露，2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客车A319-133/B-6419号机执行3U8633重庆至拉萨航班，机上旅客119人，机组9人。飞机在航路飞行中，驾驶舱右风挡爆裂脱落，飞机失压，旅客氧气面罩脱落，机组宣布最高等级紧急状态（Mayday），飞机备降成都。该事件造成一人轻伤、一人轻微伤，飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。
2018年5月14日6点27分，飞机从重庆江北机场起飞，机长刘传健担任责任机长，右座副驾驶为徐瑞辰。
7点7分5秒，飞机座舱高度6272英尺（约为1911.7米）时，飞机舱音记录器中出现“嘭”的一声闷响，机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹。机组事后描述为“非常碎、非常花，全都裂了”。7点7分6秒，副驾驶徐瑞辰说“风挡裂了”，同时飞机出现报警信息。
7点7分10秒，舱音记录器中第二次出现“嘭”的一声，刘传健随即表示“我操作”。7点7分45秒，飞机风挡玻璃在6256英尺（约为1906.8米）爆裂，舱音记录器中出现连续噪音，飞机自动驾驶断开。机长人工操纵飞机，开始下降高度。飞机下降过程中，多次出现报警信息，机组同地面的联系也中断了，飞行区域管制持续呼叫机组，但均未收到回应。
7点19分，3U8633机组两次在频率中宣布遇险信号“Mayday”，区管均予以回应。飞机地面恢复联系，飞机继续向成都机场飞行，准备备降。
7点41分，刘传健驾驶3U8633航班在成都雙流机场落地，飞机部分轮胎爆胎。
7点44分，3U8633与塔台建立联系，机组报告无法自主滑行，有机组、乘务员受伤。
……
据了解，川航“5·14”事故发生后，中国民航局随即介入调查。
调查组对B-6419号机检查发现，驾驶舱右风挡缺失，飞行控制组件向右上方翘起，驾驶室舱内部分组件缺失，副驾驶徐瑞辰的耳机和空勤登机证丢失，机长的电子飞行手册丢失，头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。检查起落架区域，右侧3、4号主轮易熔塞熔化，轮胎泄压，胎皮完好。
2019年7月，四川当地媒体曾报道，在雅安市宝兴县一座高山上曾发现疑似飞机组件。调查报告证实，2019年7月26日，雅安市宝兴县当地居民在一座海拔4273米高的山上，找到了丢失的飞机组件，同时被发现的还有头等舱靠枕。
“英雄机长”高空缺氧飞行近20分钟
值得注意的是，调查报告中披露了更多“英雄机长”刘传健应对此次事故的细节。
飞机右风挡第一次出现裂纹后，副驾驶立即在电子飞行手册上查找相关资料，左座机长刘传健立即用手进行了触摸并判断为内侧出现裂纹，第一时间申请下降高度、备降成都。机组在得到管制指令后，刘传健立即执行下降程序。在下降过程中，副驾驶查找相关程序时右风挡脱落，座舱爆炸性失压，机组转为处置座舱失压。
风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压，副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位。此时右座侧杆出现向前，同时自动驾驶仪断开，飞机姿态瞬间急剧变化，刘传健立即人工操纵飞机。
刘传健曾试图用右手取出氧气面罩，但由于左手操纵侧杆，氧气面罩位于身体左后侧，且飞机抖动剧烈，主要精力用于控制状态，使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地，刘传健未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000英尺（3048米）以上高空缺氧环境的时间从5月14日7点7分至7点27分，总时间为19分54秒。
调查报告显示，第二机长梁鹏进入驾驶舱后，通过拍肩的方式示意副驾驶识别应答机。在发现刘传健没有佩戴氧气面罩后，立即进行了提醒;刘传健通过第二机长了解到了客舱情况正常的信息。在下降过程中使用手持话筒向空管发出了“Mayday”“客舱失压”等关键遇险信息以及机组意图;第二机长通过拍肩等方式与机长和副驾驶之间进行交流，相互鼓励，事件处置过程中，机组表现出了较强的驾驶舱管理能力。
事后的访谈证实，刘传健和梁鹏在飞机失压后未感觉到身体明显疼痛，只有徐瑞辰感觉胳膊疼。分析认为，这可能是由于被外泄气流带离座位和回到座位的过程中，胳膊被驾驶舱的仪表盘等硬物挫伤所致，后来在医院诊断其为“左上臂皮肤挫伤”。
爆裂风挡为空客原厂玻璃，排除维护不当可能性
中国民航局调查组针对事故中爆裂的风挡玻璃，进行了重点调查。
调查显示，B-6419号机的右风挡为空中客车公司原装件，制造和安装方面无异常记录，无异常维护记录，无异常维护历史，当天没有故障保留，飞行前检查期间没有损坏报告。调查组因此排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性。
据天气信息显示，事发时所在飞行高度及区域无雷电、冰雹等重要天气，排除天气原因导致风挡破裂的可能。对B-6419号机风挡区域检查也未发现有鸟击痕迹。
中国民航局调查组对于风挡玻璃爆裂进行了总结，称本次事件的最大可能原因是B-6419号机右风挡封严（气象封严或封严硅胶）可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。
中国民航局向飞机制造商空客公司提出了安全建议，包括空客基于此次事故和历史类似事件建立失效模式，评估并改进风挡设计、选材和制造工艺，防止水汽侵入和存留在电加温系统，降低电弧产生的可能性，避免双层结构玻璃破裂;研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能;建议空客公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制，确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等。
（《四川日报》2020.6.4等）