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【中图分类号】R318.1【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2014）09
【摘要】目的：总结中心静脉长期留置导管在血液透析（以下简称血透）中的应用情况，探讨其防治措施。方法：回顾性分析2008年6月至2013年6月我院透析室46例患者中心静脉长期置管的使用情况，观察其血栓率和感染率。结果：带管时间最长距今已有5年；血栓的发生率为19.6%（9/46），有1例血栓未治愈而重新插管，1例在每次透析时需临时穿刺上肢浅静脉做血液回路，血栓治愈率为15.2%（7/46）；隧道感染发生率为2.2%（1/46），治愈率为100%；管腔感染率为4.3%（2/46），治愈率为50%；中心静脉狭窄4.3%（2/46），转诊治疗有效率100%。结论：中心静脉长期留置导管的使用，给急需行血透治疗又无法建立内瘘或等待肾移植的患者提供了方便。但随留置时间的延长易出现导管栓塞及相关性感染等并发症，娴熟的插管技术、正确的使用和良好的维护是预防导管并发症的关键。
【关键词】 血液透析；中心静脉留置导管；血管通路；并发症
【Keywords】Hemodialysis； Central Venous Catheter； vascular access； complication
由于环境严重污染、食品安全隐患、人们生活方式不合理、以及疾病谱的不断变化等因素造成肾病患者不断增多，医学技术的发展、诊疗技能的完善使确诊行透析治疗的病人生存状况进一步改善。建立安全、有效的血管通路是血透治疗顺利进行的必要条件，维护好通路是延续患者生命、提高其生活质量的重要保障。临床多使用自体动、静脉内瘘，但对于血管条件差，心功能不全，肾移植过渡期，以及恐惧穿刺疼痛的患者，应用中心静脉长期置管是很好的选择，它具有保留时间长、感染率低，患者颈部可以自由活动，顺应性好、美观、远期通畅率高等特点[1]。
1 资料与方法
1.1研究对象
选自我院血液净化室2008年6月至2013年6月，46例曾经使用或正在使用中心静脉留置长期导管的患者，男24例，女25例；年龄14-83岁（61.2±11.6岁）。原发病：糖尿病肾病25例，高血压肾病13例，肾小球肾炎5例，药物肾2例，妊娠流产后遗症1例；
1.2原始置管原因
等待肾移植8例，上臂内瘘失功3例，等待内瘘成熟12例，血管条件差无法行内瘘手术者17例，恐惧穿刺疼痛者6例。
1.3方法
我们选在本院中心手术室行置管术，术前拍X胸片，了解肺尖位置，选用泰科医疗器材国际贸易有限公司提供的规格为36cm 12Fr-19cm和美国巴得国际有限公司提供的规格为：24cm-14.5Fr-19cm 的带涤纶套单针双腔导管。用体表标记定位，应用Seldinger技术及撕脱型扩张导管置管法，首选右侧颈内静脉置入，并在右颈肩部建立弧形皮下隧道。在体表标记好长期管出口位置，使导管的涤纶套在出口内1-2cm处，并使导管的尖端位置位于右侧胸骨旁的第三肋间[2]。46例留置导管患者中，有15例为手术后24小时以内使用，均采用无肝素抗凝血透治疗，其余31例均在术后24小时后使用行血透治疗，根据患者个体化情况采用低分子肝素或普通肝素抗凝，每次透析结束时，先用20ml生理盐水分别快速冲洗双腔导管，然后用1.25～2%肝素盐水封管，并更换新肝素帽。
2 结果
2.1一般情况
46例患者均一次置管成功，应用导管行血透治疗时，44例血流速均能达200～300ml/min，有2例在首次使用导管透析中即出现采血不良，一例在超声引导下发现导管在皮下打折，即给予修复；另一例为导管贴壁现象，后经调整体位、局部按揉，或者将动静脉端互换，血流速能够达透析要求。肖琼等报道，于置管术后即刻或早期就发生的原因主要是导管错位、导管打折、导管贴壁等[3]。
2.2血栓形成
血透前抽血发现有血凝块或者抽血不畅并有静脉压升高者，诊断导管血栓形成[4]。9例患者分别在1到2年后形成血栓，计69例次，发生率为19.6%（9/46）。一经发现即给予尿激酶溶栓，具体方法用10万单位尿激酶加生理盐水至10ml，分别按导管容量注入动、静脉管腔内，保留20-30分钟后回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，如一次无效，可重复进行，直至引血通畅。有2例溶栓效果不佳，其中1例在每次透析时需临时穿刺上肢浅静脉做血液回路，现已置管2年3个月未换管；一例在置管58个月后因多次发生导管血栓而用尿激酶溶栓，5年间更换导管一次，现仍用导管做透析用。血栓治愈率为15.2%（7/46）。
2.3管腔感染
3例发生管腔感染，发生率为6.5%（3/46）。病人于透析开始1小时后寒战，侧体温38°以上，均给予留置导管双腔、静脉血细菌培养，头孢唑啉钠静脉输注加封管，两例病人细菌培养阴性，1周后感染控制，未再发热。1例上述三个部位血细菌培养提示假单胞铜绿杆菌感染，拔除原管并在股静脉置临时管，据药敏试验选择抗生素治疗3周，直接经股静脉更换带涤纶套的双腔导管，使用通畅，但因患者年龄较大（83岁），自身免疫力低下，故在重新置管2月余死亡拔除导管。感染治愈率为66.7%（2/3）。
2.4隧道感染
遂道感染1例，感染发生率为2.2%（1/46）；因患者皮肤高度过敏，使用16个月时导管出口处及隧道外端至套囊处出现红、肿、痛，皮肤破溃渗出脓性分泌物，T37.3～38.6度，出现全身不适症状，故拔除右侧导管，根据药敏试验结果选择抗生素控制感染，因该患者血管条件极差，无法行内瘘成形术，所以行左侧颈内静脉留置导管，每日局部清洁消毒，严格执行无菌操作规程，用百多邦外用药膏涂抹隧道外口及周围皮肤，并敷以碘伏纱布，静脉给予左卡尼丁、甲古胺等药物，在行血透的基础上、给予血液灌流和血液滤过交替定期治疗，嘱患者避免抓挠，痒时可擦药止痒，并嘱患者注意个人卫生及饮食营养，一周后感染症状控制，体温正常，导管仍在使用。治愈率为100%； 2.5中心静脉狭窄
两例患者的导管，连续月余频繁出现导管功能不良（连续3次血流量低于200ml/min[5]）经多次变换体位、局部导管按揉或尿激酶溶液封管仅能勉强维持透析治疗，经血管彩超及CTA检查发现患者上腔静脉有多处狭窄，并有多处血栓形成，转诊去上级医院拔除原管，利用介入技术各在腰间和股静脉重新置管成功，现在我院行透析治疗。狭窄发生率为4.3%（2/46），转诊治疗有效率100%。经腰通路感染和血栓形成的发病率较低，是相对优选的途径[6]。
3 讨论
中心静脉长期留置导管可选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、以及腰间静脉，本组病例初始置管全部为右侧颈内静脉，后因隧道感染改左侧颈内静脉置管一例；因中心静脉狭窄改右侧腰间和股静脉置管各一例，现仍在使用；因管腔感染改右侧股静脉置管一例；一例在使用58个月后因管腔内血栓严重而更换导管一次。其余均使用良好。导管使用寿命最长达58个月，最短3个月，与国外报道留置导管平均使用时间为2年（1-60个月）[7]相符。导管失败的主要原因为感染和栓塞以及静脉狭窄，本组感染和栓塞病例都发生在导管使用一年以上，与杨屹珺报道[8]导管留置时间越长，发生感染的风险就越高相符。透析过程中患者出现寒战、发热，排除其他部位感染后，首先考虑导管感染[9]。感染是引起终末期肾病患者死亡的第二位原因[10]。血栓和纤维鞘形成是造成导管功能不良的主要并发症，也是影响导管使用寿命的主要原因，预防极为重要[11]。下面探讨其注意事项：
3.1 对病人及家属的健康宣教
术前耐心向患者及家属说明中心静脉留置长期导管的目的、重要性以及有关注意事项，缓解病人焦虑紧张情绪，使其能更好地配合治疗与护理。术后嘱患者卧床休息，注意饮食营养，增强免疫功能。耐心指导病人注意个人卫生，保持隧道口及敷料清洁干燥。透析前一天洗澡、洗头、更衣，避免隧道口潮湿、污染，防受凉；如病人感觉穿刺部位痛、痒或敷料有污染、脱落，应及时告知医务人员对症处理，严防用手抓挠隧道口。透析治疗开始和结束时病人戴一次性口罩、帽子（将头发全部罩住）且面部扭向对侧。建议患者穿前系扣或拉链的衣服，以提供治疗、护理方便。
3.2. 创造优良透析环境
透析间的大环境与导管的正常使用息息相关。 透析治疗间每日晨提前1小时（06：30分）用1：100 84消毒液拖地，开窗通风换气30分钟，紫外线循环机空气消毒30分钟，午间消毒、水洗机器时，开窗换气30分钟，下午病人下机后开窗换气30分钟，开紫外线循环机进行室内空气消毒定时1小时。每月大清除，每周小清除，每日随时清，避免堆放杂物。保持透析间的门窗、玻璃、窗台、桌面、床单位、透析机、空调机、及地面的清洁无尘无污染，保证床单被罩枕套每周换洗一次，随脏及时换，中单每人每次一更换。透析时做好病人及陪护的管理工作，患者更衣换鞋（病员服和拖鞋应统一发放，定期更换清洗消毒）入透析室，在室内不宜大声喧哗、围聚和谈笑；陪护人员如需入内应更换专用拖鞋穿专用服装戴帽子口罩；护理人员的工作服每周定期清洗消毒一次，随脏及时洗，拖鞋专人专用每周定期清洗消毒一次，随脏及时清洗消毒。保证了透析室清洁、安静、舒适的工作治疗环境。
3.3. 加强留置导管的护理
3.3.1规范置管流程
置管医师操作技术的熟练程度与感染发生率成反比[12]。本组病例均为一次性置管成功，地点全部选择在中心手术室，大大减少了感染机会。因材质的选择可影响微生物的粘附能力[13]，致血栓形成和细菌生长，选择材料优良和表面光滑的硅胶管材质导管为佳。
3.3.2透析时
透析前，轻柔打开包裹辅料，认真观察局部皮肤有无异常、导管夹是否关闭、导管内是否有血液返回，发现异常及时处理。然后用0.25%吉尔碘消毒创口、导管、及周围皮肤（以双腔管壁为中心，作螺旋消毒），皮肤消毒范围大于敷料覆盖范围，覆盖碘伏无菌纱布或透气胶贴。用碘伏消毒导管后取下管帽，用碘伏棉纱擦净管口周围的血迹残渣，再次消毒管口2遍以上，立即用5ml注射器分别抽吸动、静脉端封管肝素液，抽取液比管腔容量多0.2ml，确定无血栓后关闭管夹，以生理盐水推回血液，动脉端接透析管路，从静脉端注入首剂肝素量10-30mg（用普通肝素者），不去掉注射器，以缩短导管动、静脉端开口暴露在空气中的时间，10-15min后开始透析；用低分子肝素时，血引出体外后，自动脉端注入，动、静脉接头处用无菌纱布包裹固定，再用治疗巾覆盖。针对导管有抽吸不畅者，我们均采取用1～1.25%尿激酶溶液封管，直至通畅无阻力即开始透析治疗。大大减少或避免了透析中因体外血流不畅而开管处理的几率。
透析中，嘱患者尽量避免体位的大动作，护理人员加强病房巡视，尽早发现、及时处理采血不良、静脉压升高等事件，协助患者有需时的动作，避免或减少了血液在体外的静止状态；同时也降低了开管的几率，从而降低了导管感染风险。
透析结束时，常规回血后，用20ml生理盐水分别在动、静脉端快速注入，再用1.25-2%肝素盐水采用正压脉冲式封管，此时双手同时操作，一手注射完毕生理盐水或肝素盐水，另一手同时夹紧夹子，以防血液反流入导管至栓子形成。规律透析每周2-3次的患者，均在每次透析时更换新敷料，肝素盐水封管；不规律透析如每周一次或两周一次的患者，为其换药封管增加至每周2-3次。
3.4 合理应用促红素、铁剂、左卡尼丁等药物，观察患者血浆白蛋白水平 ，改善患者的身体状况，可以降低导管感染的风险。
3.5 根据患者个体情况，降低血TC及LDL指标，不定期的更换导管，减少置管时间，可以降低导管栓塞的风险。
4.结论 选择最合适的患者，留置中心静脉长期导管；应用优良材质的导管，熟练的置管技术，严格的无菌操作，恰当的导管使用时间，抗凝剂的合理应用，熟练而规范化的护理操作技术，给病人及家属的健康宣导（病人自身讲究卫生和增强身体免疫力），都是预防或减少中心静脉留置长期导管并发症的重要环节。
对护理人员定期开展系统的理论与操作专业技术培训，尤其是新从业护士，做到每位上岗人员都能够掌握血透的综合操作、护理技能。开展爱心教育讲座，培养高尚的职业道德，加强责任心，根据患者个体差异及管腔容量不同，严格正确的封管，正确认识导管感染和血栓形成的早期临床表现，及时报告、早期处理。大大降低了各种原因引起的导管栓塞及感染的发生。
参考文献
[1]李保春，苏红，崔若兰等，应用带涤纶环双腔导管经中心静脉建
立长期血液透析通路[J]，生命医学工程与临床2001，3（1）：27-28
[2]（王玉柱.血液净化通路[M].北京：人民军医出版社，65-65）
[3][9]肖琼，李靖，杨元媛，韩志武。126例中心静脉导管在血液净化中的临床应用[J].局解手术学杂志，2011，20（2）：187-189.
[4]田梅，刘永.长期颈内静脉留置导管在维持性血透中的应用及观察[J].遵义医学院学报，2010，33（3）241-242。
[5][6]刘丽芳，刘伟，詹申等.经狭窄或闭塞的中心静脉植入长期透析导管的临床研究 [J].中国血液净化 2012：11（9）486-488
[7]陈万美，长期留置带涤纶套双腔导管在血液透析中的应用，护士进修杂志，2007：：22（5）：462 转引自宋逢春，于宗周，
血液净化外科学[M]， 武汉，湖北科学技术出版社，1990.285
[13]马靓，张立元，许勤。维持性血液透析患者中心静脉导管相关性血流感染及预防的研究进展[J]。中华护理杂志，2010，45（1）：85-88.
[12]崔锐，刘丽芳，王玉柱.华法林在预防血液透析长期留置导管血栓形成中的作用[J].药物与临床.2009，30（5）：301-303.
[8][10][11]杨屹珺.中心静脉导管相关性感染危险因素及临床护理进展[J].中华护理杂志.2010，45（2）：175-178.
【摘要】目的：总结中心静脉长期留置导管在血液透析（以下简称血透）中的应用情况，探讨其防治措施。方法：回顾性分析2008年6月至2013年6月我院透析室46例患者中心静脉长期置管的使用情况，观察其血栓率和感染率。结果：带管时间最长距今已有5年；血栓的发生率为19.6%（9/46），有1例血栓未治愈而重新插管，1例在每次透析时需临时穿刺上肢浅静脉做血液回路，血栓治愈率为15.2%（7/46）；隧道感染发生率为2.2%（1/46），治愈率为100%；管腔感染率为4.3%（2/46），治愈率为50%；中心静脉狭窄4.3%（2/46），转诊治疗有效率100%。结论：中心静脉长期留置导管的使用，给急需行血透治疗又无法建立内瘘或等待肾移植的患者提供了方便。但随留置时间的延长易出现导管栓塞及相关性感染等并发症，娴熟的插管技术、正确的使用和良好的维护是预防导管并发症的关键。
【关键词】 血液透析；中心静脉留置导管；血管通路；并发症
【Keywords】Hemodialysis； Central Venous Catheter； vascular access； complication
由于环境严重污染、食品安全隐患、人们生活方式不合理、以及疾病谱的不断变化等因素造成肾病患者不断增多，医学技术的发展、诊疗技能的完善使确诊行透析治疗的病人生存状况进一步改善。建立安全、有效的血管通路是血透治疗顺利进行的必要条件，维护好通路是延续患者生命、提高其生活质量的重要保障。临床多使用自体动、静脉内瘘，但对于血管条件差，心功能不全，肾移植过渡期，以及恐惧穿刺疼痛的患者，应用中心静脉长期置管是很好的选择，它具有保留时间长、感染率低，患者颈部可以自由活动，顺应性好、美观、远期通畅率高等特点[1]。
1 资料与方法
1.1研究对象
选自我院血液净化室2008年6月至2013年6月，46例曾经使用或正在使用中心静脉留置长期导管的患者，男24例，女25例；年龄14-83岁（61.2±11.6岁）。原发病：糖尿病肾病25例，高血压肾病13例，肾小球肾炎5例，药物肾2例，妊娠流产后遗症1例；
1.2原始置管原因
等待肾移植8例，上臂内瘘失功3例，等待内瘘成熟12例，血管条件差无法行内瘘手术者17例，恐惧穿刺疼痛者6例。
1.3方法
我们选在本院中心手术室行置管术，术前拍X胸片，了解肺尖位置，选用泰科医疗器材国际贸易有限公司提供的规格为36cm 12Fr-19cm和美国巴得国际有限公司提供的规格为：24cm-14.5Fr-19cm 的带涤纶套单针双腔导管。用体表标记定位，应用Seldinger技术及撕脱型扩张导管置管法，首选右侧颈内静脉置入，并在右颈肩部建立弧形皮下隧道。在体表标记好长期管出口位置，使导管的涤纶套在出口内1-2cm处，并使导管的尖端位置位于右侧胸骨旁的第三肋间[2]。46例留置导管患者中，有15例为手术后24小时以内使用，均采用无肝素抗凝血透治疗，其余31例均在术后24小时后使用行血透治疗，根据患者个体化情况采用低分子肝素或普通肝素抗凝，每次透析结束时，先用20ml生理盐水分别快速冲洗双腔导管，然后用1.25～2%肝素盐水封管，并更换新肝素帽。
2 结果
2.1一般情况
46例患者均一次置管成功，应用导管行血透治疗时，44例血流速均能达200～300ml/min，有2例在首次使用导管透析中即出现采血不良，一例在超声引导下发现导管在皮下打折，即给予修复；另一例为导管贴壁现象，后经调整体位、局部按揉，或者将动静脉端互换，血流速能够达透析要求。肖琼等报道，于置管术后即刻或早期就发生的原因主要是导管错位、导管打折、导管贴壁等[3]。
2.2血栓形成
血透前抽血发现有血凝块或者抽血不畅并有静脉压升高者，诊断导管血栓形成[4]。9例患者分别在1到2年后形成血栓，计69例次，发生率为19.6%（9/46）。一经发现即给予尿激酶溶栓，具体方法用10万单位尿激酶加生理盐水至10ml，分别按导管容量注入动、静脉管腔内，保留20-30分钟后回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，如一次无效，可重复进行，直至引血通畅。有2例溶栓效果不佳，其中1例在每次透析时需临时穿刺上肢浅静脉做血液回路，现已置管2年3个月未换管；一例在置管58个月后因多次发生导管血栓而用尿激酶溶栓，5年间更换导管一次，现仍用导管做透析用。血栓治愈率为15.2%（7/46）。
2.3管腔感染
3例发生管腔感染，发生率为6.5%（3/46）。病人于透析开始1小时后寒战，侧体温38°以上，均给予留置导管双腔、静脉血细菌培养，头孢唑啉钠静脉输注加封管，两例病人细菌培养阴性，1周后感染控制，未再发热。1例上述三个部位血细菌培养提示假单胞铜绿杆菌感染，拔除原管并在股静脉置临时管，据药敏试验选择抗生素治疗3周，直接经股静脉更换带涤纶套的双腔导管，使用通畅，但因患者年龄较大（83岁），自身免疫力低下，故在重新置管2月余死亡拔除导管。感染治愈率为66.7%（2/3）。
2.4隧道感染
遂道感染1例，感染发生率为2.2%（1/46）；因患者皮肤高度过敏，使用16个月时导管出口处及隧道外端至套囊处出现红、肿、痛，皮肤破溃渗出脓性分泌物，T37.3～38.6度，出现全身不适症状，故拔除右侧导管，根据药敏试验结果选择抗生素控制感染，因该患者血管条件极差，无法行内瘘成形术，所以行左侧颈内静脉留置导管，每日局部清洁消毒，严格执行无菌操作规程，用百多邦外用药膏涂抹隧道外口及周围皮肤，并敷以碘伏纱布，静脉给予左卡尼丁、甲古胺等药物，在行血透的基础上、给予血液灌流和血液滤过交替定期治疗，嘱患者避免抓挠，痒时可擦药止痒，并嘱患者注意个人卫生及饮食营养，一周后感染症状控制，体温正常，导管仍在使用。治愈率为100%； 2.5中心静脉狭窄
两例患者的导管，连续月余频繁出现导管功能不良（连续3次血流量低于200ml/min[5]）经多次变换体位、局部导管按揉或尿激酶溶液封管仅能勉强维持透析治疗，经血管彩超及CTA检查发现患者上腔静脉有多处狭窄，并有多处血栓形成，转诊去上级医院拔除原管，利用介入技术各在腰间和股静脉重新置管成功，现在我院行透析治疗。狭窄发生率为4.3%（2/46），转诊治疗有效率100%。经腰通路感染和血栓形成的发病率较低，是相对优选的途径[6]。
3 讨论
中心静脉长期留置导管可选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、以及腰间静脉，本组病例初始置管全部为右侧颈内静脉，后因隧道感染改左侧颈内静脉置管一例；因中心静脉狭窄改右侧腰间和股静脉置管各一例，现仍在使用；因管腔感染改右侧股静脉置管一例；一例在使用58个月后因管腔内血栓严重而更换导管一次。其余均使用良好。导管使用寿命最长达58个月，最短3个月，与国外报道留置导管平均使用时间为2年（1-60个月）[7]相符。导管失败的主要原因为感染和栓塞以及静脉狭窄，本组感染和栓塞病例都发生在导管使用一年以上，与杨屹珺报道[8]导管留置时间越长，发生感染的风险就越高相符。透析过程中患者出现寒战、发热，排除其他部位感染后，首先考虑导管感染[9]。感染是引起终末期肾病患者死亡的第二位原因[10]。血栓和纤维鞘形成是造成导管功能不良的主要并发症，也是影响导管使用寿命的主要原因，预防极为重要[11]。下面探讨其注意事项：
3.1 对病人及家属的健康宣教
术前耐心向患者及家属说明中心静脉留置长期导管的目的、重要性以及有关注意事项，缓解病人焦虑紧张情绪，使其能更好地配合治疗与护理。术后嘱患者卧床休息，注意饮食营养，增强免疫功能。耐心指导病人注意个人卫生，保持隧道口及敷料清洁干燥。透析前一天洗澡、洗头、更衣，避免隧道口潮湿、污染，防受凉；如病人感觉穿刺部位痛、痒或敷料有污染、脱落，应及时告知医务人员对症处理，严防用手抓挠隧道口。透析治疗开始和结束时病人戴一次性口罩、帽子（将头发全部罩住）且面部扭向对侧。建议患者穿前系扣或拉链的衣服，以提供治疗、护理方便。
3.2. 创造优良透析环境
透析间的大环境与导管的正常使用息息相关。 透析治疗间每日晨提前1小时（06：30分）用1：100 84消毒液拖地，开窗通风换气30分钟，紫外线循环机空气消毒30分钟，午间消毒、水洗机器时，开窗换气30分钟，下午病人下机后开窗换气30分钟，开紫外线循环机进行室内空气消毒定时1小时。每月大清除，每周小清除，每日随时清，避免堆放杂物。保持透析间的门窗、玻璃、窗台、桌面、床单位、透析机、空调机、及地面的清洁无尘无污染，保证床单被罩枕套每周换洗一次，随脏及时换，中单每人每次一更换。透析时做好病人及陪护的管理工作，患者更衣换鞋（病员服和拖鞋应统一发放，定期更换清洗消毒）入透析室，在室内不宜大声喧哗、围聚和谈笑；陪护人员如需入内应更换专用拖鞋穿专用服装戴帽子口罩；护理人员的工作服每周定期清洗消毒一次，随脏及时洗，拖鞋专人专用每周定期清洗消毒一次，随脏及时清洗消毒。保证了透析室清洁、安静、舒适的工作治疗环境。
3.3. 加强留置导管的护理
3.3.1规范置管流程
置管医师操作技术的熟练程度与感染发生率成反比[12]。本组病例均为一次性置管成功，地点全部选择在中心手术室，大大减少了感染机会。因材质的选择可影响微生物的粘附能力[13]，致血栓形成和细菌生长，选择材料优良和表面光滑的硅胶管材质导管为佳。
3.3.2透析时
透析前，轻柔打开包裹辅料，认真观察局部皮肤有无异常、导管夹是否关闭、导管内是否有血液返回，发现异常及时处理。然后用0.25%吉尔碘消毒创口、导管、及周围皮肤（以双腔管壁为中心，作螺旋消毒），皮肤消毒范围大于敷料覆盖范围，覆盖碘伏无菌纱布或透气胶贴。用碘伏消毒导管后取下管帽，用碘伏棉纱擦净管口周围的血迹残渣，再次消毒管口2遍以上，立即用5ml注射器分别抽吸动、静脉端封管肝素液，抽取液比管腔容量多0.2ml，确定无血栓后关闭管夹，以生理盐水推回血液，动脉端接透析管路，从静脉端注入首剂肝素量10-30mg（用普通肝素者），不去掉注射器，以缩短导管动、静脉端开口暴露在空气中的时间，10-15min后开始透析；用低分子肝素时，血引出体外后，自动脉端注入，动、静脉接头处用无菌纱布包裹固定，再用治疗巾覆盖。针对导管有抽吸不畅者，我们均采取用1～1.25%尿激酶溶液封管，直至通畅无阻力即开始透析治疗。大大减少或避免了透析中因体外血流不畅而开管处理的几率。
透析中，嘱患者尽量避免体位的大动作，护理人员加强病房巡视，尽早发现、及时处理采血不良、静脉压升高等事件，协助患者有需时的动作，避免或减少了血液在体外的静止状态；同时也降低了开管的几率，从而降低了导管感染风险。
透析结束时，常规回血后，用20ml生理盐水分别在动、静脉端快速注入，再用1.25-2%肝素盐水采用正压脉冲式封管，此时双手同时操作，一手注射完毕生理盐水或肝素盐水，另一手同时夹紧夹子，以防血液反流入导管至栓子形成。规律透析每周2-3次的患者，均在每次透析时更换新敷料，肝素盐水封管；不规律透析如每周一次或两周一次的患者，为其换药封管增加至每周2-3次。
3.4 合理应用促红素、铁剂、左卡尼丁等药物，观察患者血浆白蛋白水平 ，改善患者的身体状况，可以降低导管感染的风险。
3.5 根据患者个体情况，降低血TC及LDL指标，不定期的更换导管，减少置管时间，可以降低导管栓塞的风险。
4.结论 选择最合适的患者，留置中心静脉长期导管；应用优良材质的导管，熟练的置管技术，严格的无菌操作，恰当的导管使用时间，抗凝剂的合理应用，熟练而规范化的护理操作技术，给病人及家属的健康宣导（病人自身讲究卫生和增强身体免疫力），都是预防或减少中心静脉留置长期导管并发症的重要环节。
对护理人员定期开展系统的理论与操作专业技术培训，尤其是新从业护士，做到每位上岗人员都能够掌握血透的综合操作、护理技能。开展爱心教育讲座，培养高尚的职业道德，加强责任心，根据患者个体差异及管腔容量不同，严格正确的封管，正确认识导管感染和血栓形成的早期临床表现，及时报告、早期处理。大大降低了各种原因引起的导管栓塞及感染的发生。
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