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[摘要]目的：探讨腭帆提肌重建术式对大龄单侧完全型腭裂患者术后语音效果的影响。方法：选择42例大龄单侧完全型腭裂患者，随机分成A组（腭帆提肌重建组）、B组（兰氏法组），再设定C组（正常对照组）。按分组分别采用腭帆提肌重建术、兰氏法修复腭裂。应用计算机语音工作站（computer speech lab， CSL），对A、B组手术前后及C组的语音情况进行检测、评估。结果：所有患者均达到临床Ⅰ期愈合，A组术后语音清晰者的比例为73.7%，B组为40.0%，C组为93.3%；各组间[a]、[e]、[i]、[o]、[u]F1的平均值无显著差异（P>0.05）；A、B组术后单元音 [e]、[i]、[o]、[u]F2、F3的平均值均显著升高，且A组明显高于B组，有显著差异（P<0.05），元音[a]差异无统计学意义（P>0.05）。结论：腭帆提肌重建术修复大龄单侧完全型腭裂能显著改善患者的语音，优于兰氏法。通过CSL对语音频谱的分析，能正确评估腭裂患者手术效果。
[关键词]腭裂；腭帆提肌重建术；语音清晰度；CSL
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）22-1885-05
The effect of levator veli palatini reconstruction on old cleft palate patient's speech evaluated by CSL
JIN Ping-liang1，LI Xiao-lin2，GUO Wen-jun3，WU Guo-hui2， WAN Guan-qun2
（1.The Department of Plastic Surgery，Jiangxi Provincial Children's Hospital，Nanchang 330006，Jiangxi，China； 2.The Department of Plastic & Dentofacial Surgery，Jiangxi Provincial People's Hospital，Jianxi Provincial Key laboratory of Dentofacial and Plastic Surgery，Nanchang 330006，Jiangxi，China；3.The Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Jiangxi Provincial People's Hospital，Nanchang 330006，Jiangxi，China）
Abstract： Objective To study the phonetic features of older patients with cleft palate preoperative and postoperative by CSL.To explore the phonetic effects of cleft palate by velum levator reconstruction. Methods Choose forty-two cleft palate patients，who were selected in our Department form October 2010 to October 2012，including 23 male patients and 19 female patients with the mean age of 13.6 years（ range，10 to 16 years）.All patients were divided into two group by random，Twenty patients in group A were operated by Velum Levator reconstruction and twenty-two patients in group B were operated by Von langen beck .The patients who were operated by the same doctors should review after 6 months.Thirty normal children were selected by random as normal group C，including 16 male children and 14 female children with the mean age of 12.9 years（range，10 to 16 years）.The clinical application of CSL to record the first three formant frequency（F1、F2、F3） of [a]，[e]，[i]，[o]，[u].To compare the difference of formant values between anterior and posterior surgery. At the same time，To evaluate the phonetic intelligibility of cleft palate patients by Huaxi medical university mandarin compose test form. Results All patients showed clinical Ⅰstage heal.The voice clear ratio of cleft palate who in group A is 73.3%， in group B is 40.0% and in group C is 93.3%.The average value ofF2，F3 in [e]，[i]，[o]，[u] of all patients in group A was obvious higher than in group B（P<0.05）.But the average value of F1 was no obvious differences（P>0.05）. The average value of F1，F2，F3 in [a] have no any differences among the three groups（P>0.05）.Conclusion The older cleft palate who were operated by Levator muscle reconstruction can develop the function of the soft palate muscle，and obvious improve the patient's pronunciation what was better than Von langen beck.By CSL to voice spectrum analysis，it can correctly evaluate patients with cleft palate surgery effect. Key words：cleft palate；levator muscle reconstruction；articulation；CSL
腭裂是颌面部常见的先天性畸形。国内外专家普遍认为修复腭裂的最佳时期1～2岁，在此阶段行腭裂修复术，患者能获得一个良好的语音功能[1-3]。但是，有些患者由于各种原因不能及时手术，错过了最佳手术时期。
本研究选择大龄单侧完全型腭裂患者为研究对象，分别采用腭帆提肌重建术、兰氏法修复腭裂，并应用CSL对其语音效果进行分析和评估。
1 资料和方法
1.1一般资料：选取2010年10月～2012年10月在我科治疗的42例大龄单侧完全型腭裂患者为研究对象，年龄10～16岁，平均13.6岁。
随机分成A组（腭帆提肌重建组）、B组（兰氏法组），再设定C组（正常对照组）。A组20例（男11例，女为9例），采用腭帆提肌重建术修复；B组22例（男12例，女为10例），采用兰氏法修复；C组30例（男16例，女14例），选择无任何语音异常的非腭裂人群，均会说普通话，不夹杂地方口音，配合良好，均无智力异常、听力障碍，均未行语音矫正治疗，录音前均无感冒、发热，无鼻塞，无严重牙颌畸形等影响发音的疾病。
1.2 方法：术前测量A、B两组患者裂隙宽度，无明显差异（P>0.05）。B组兰氏法参考宋儒耀[4]的修复方法，A组的腭帆提肌重建术具体手术步骤与鲁勇、石冰[5]的修复方法基本相同。两种手术均由同一组经验丰富的医生完成。患者术后复诊时间为出院后6个月。本组病例中3例未返院复查，其中A组1例，B组2例。
采集A、B两组患者术前及术后语音样本：应用CSL进行录音，录音内容依据华西医科大学普通话构音测量表[6]，单元音[a]、[e]、[i]、[o]、[u]音节进行单独录音，由研究者按平常的语速领读患者，重复两次，所有录音均存档。要求患者语速自然，音量适中。相同方法采集C组单元音[a]、[e]、[i]、[o]、[u]音节语音样本。
主观语音清晰度评价：将高鼻音及鼻漏气分为正常（无高鼻音/鼻漏气）、轻度、中度、重度4个等级，并分别赋予0、1、2、3分，高鼻音与鼻漏气的评分和等于0定为语音清晰者，等于1定为临界值，大于1定为语音较差者，临界值归入语音较差者[15]。综合评定其患者语音清晰度。由3名高年资整形科医生同时听患者录音，然后按预定规则对每位实验对象进行语音清晰度评判。
客观声学评价：应用CSL提取所有受试者发出单元音[a]、[e]、[i]、[o]、[u]的录音，调整频率为100～9000Hz，16位，单声道。测量各单元音在语音图谱上的前3个共振峰的上、下限值，求其平均数，作为该元音共振峰的值。
1.3统计学方法：利用SPSS17.0数据统计软件对所有采集数据，比较术前与术后、术前与C组，术后与C组以及不同术式间各元音F1、F2、F3值，进行方差分析，腭裂患者组内间进行配对t检验，A组、B组术后语音清晰度及C组的比例进行χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
主观语音清晰度结果：应用华西医科大学普通话构音测量表测试正常组与实验组语音清晰度，结果见表1，A组术后语音清晰者占本组人数的73.7%，明显高于B组，但低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.1 元音声学分析结果
2.1.1 腭裂组术前、术后与正常组之间单元音[a]前3个共振峰F1、F2、F3值（Hz，x±s），见表2。发[a]的F1、F2、F3平均值，各组间无明显差异（P>0.05）。
2.1.2 腭裂组术前、术后与正常组之间单元音[e]前3个共振峰F1、F2、F3值（Hz，x±s），见表3。①C组与A组及B组术前、术后相比， F2、F3平均值有显著差异（P<0.05）；②A组术后与B组术后F2、F3平均值差异有统计学意义（P<0.05）；③A组、B组组内间进行术前、术后的F2、F3值比较，有显著性差异（P<0.01）；④F1平均值各组间比较，无明显统计学差异（P>0.05）。
2.1.3 腭裂组术前、术后与正常组之间单元音[i]前3个共振峰F1、F2、F3值（Hz，x±s）见表4。①C组与A组及B组术前、术后相比， F2、F3平均值有显著差异（P<0.05）；②A组术后与B组术后F2、F3平均值差异有统计学意义（P<0.05）；③A组组内间进行术前、术后的F2、F3值比较，有显著性差异（P<0.01）B组组内间进行术前、术后的F2平均值有显著性差异（P<0.01），F3无明显差异（P>0.05）；④各组间F1平均值比较，无明显统计学差异（P>0.05）。
2.1.4 腭裂组术前、术后与正常组之间单元音[o]前3个共振峰F1、F2、F3值（Hz，x±s），见表5。①C组与A组及B组术前、术后相比，F3平均值有显著差异（P<0.05）；②A组术后与B组术后F3平均值差异有统计学意义（P<0.05）；③A组、B组组内间进行术前、术后的F3平均值比较，有显著性差异（P<0.05）；④各组间F1、F2平均值比较，无明显统计学差异（P>0.05）。
2.1.5 大龄腭裂组术前、术后与正常组之间单元音[u]的F1、F2、F3值（Hz，x±s），见表6。①C组与A组及B组术前、术后相比， F2、F3平均值有显著差异（P<0.05）；②A组术后与B组术后F2、F3平均值差异有统计学意义（P<0.05）；③A组、B组组内间进行术前、术后的F2、F3值比较，有显著性差异（P<0.01）；④各组间F1平均值比较，无明显统计学差异（P>0.05）。
3 讨论
3.1 大龄腭裂患者语音情况：本研究对42例大龄单侧完全性腭裂患者进行语音清晰度评估，患者术前均存在不同程度的高鼻音，鼻漏气。这与杨闻海等[7]对大龄腭裂患者语音的研究结果相近。而正常组语音清晰者为28例，仅有两例语音欠清晰，比例高达93%以上。这可能是这两人发音习惯的原因，影响患者语音清晰度。通过CSL对大龄腭裂患者术前共振峰值的评估，除F1值外，F2及F3值差异明显，有统计学意义（P<0.01），语音分析图谱也证实大龄患者术前存在明显障碍。 患者由于语音清晰度差，为形成清晰的语音，患者不自觉用舌、鼻腔及咽部造成腭咽闭合。随着年龄增长，形成了不良的发音习惯，逐渐构成腭裂患者特殊的代偿型构音障碍。这种构音障碍在即使术后获得正常的腭咽闭合，也难以改变，给大龄腭裂的治疗带来更大的困难[8]。
3.2大龄腭裂患者手术方式的选择：腭咽闭合主要是指发音时软腭与咽喉壁之间的结合，两者结合广泛、紧密才能达到完善的腭咽闭合。在此基础上，如果软腭肌肉能协调运动，即可发出清晰的语音[9]，大龄腭裂患者由于软腭过短，对术者及手术方式的要求尤其高。手术不但要关闭裂隙，还要考虑软腭肌肉的功能。软腭主要功能肌肉有腭帆提肌、腭帆张肌、及悬雍垂肌。腭帆提肌收缩使软腭向后上方靠拢咽侧壁，肌环上抬在软腭中、后1/3交界区最为显著，达到腭咽闭合[10]。所以腭帆提肌的重建修复是腭裂修复术最重要的一环，理论上腭帆提肌重建术能促进软腭的运动度，改善患者的腭咽闭合功能。
本研究应用CSL评估分析患者语音，术后单元音[e]、[i]、[o]、[u]F2、F3平均值明显高于术前，且腭帆提肌重建组术后也明显高于兰氏组，差异有统计学意义（P<0.05）。
Sommerland教授认为，腭裂手术应尽量不做两侧松弛切口，以免暴露上颌骨骨面，影响上颌骨的发育[11]。大量的研究表明，Sommerland腭帆提肌修复术术后穿孔率明显高于传统手术，能减轻中线缝合的张力[12]。为此，笔者在修复大龄腭裂时，常规做松弛切口。
3.3不同手术方式改善大龄腭裂患者语音功能的效果评价：患者手术的目的是改善语音，能发出清晰的语音。近三十年，随着腭裂成形术的不断改进与更新，腭裂术后语音功能逐渐成为评价手术效果的最直接的方式[13]。目前，有主观及客观两种评估语音的方法。临床上，对患者语音清晰度的评估仍以主观评估为主，其设备要求简单，任何医院和机构均可实行。但因其主观性太强，评估结果存在一定的误差。客观评估主要是应用声学分析技术分析患者声学特点，并用计算机数字成像技术直观描述患者声学特点。因其直观，操作方便，较主观语音分析正确性更好，不受主观影响。CSL评估语音技术主要是对单音节的频率进行分析、测量，定量比较患者语音的差异，逐渐成为主流的语音评估方法。患者发元音的清晰度不受其它音素的影响，从声学特征看，发元音时声音响亮且清晰，因而元音已成为语音学家及语音病理学家评价腭裂语音的最佳材料[14]。马思维、文抑西等通过元音[i]的测试，发现在不同腭裂类型间存在差别[15]。
本研究应用主观语音清晰度表，评估单侧完全性腭裂患者术后及C组的语音清晰度，剔除了其他类型的腭裂，以免腭裂类型不同而影响患者的语音功能。结果显示，A组术后语音清晰者的比例为73.7%，B组的比例为40.0%。可见，腭帆提肌重建术能显著提高患者语音清晰度，优于兰氏法。客观CSL评估患者发单元音的共振峰频率值，SPSS17.0统计软件分析前三个共振峰F1、F2、F3的平均值。结果示：A组术后F2、F3平均值与兰氏组术后比较，差异明显（P<0.05），前者F2、F3平均值明显高于后者，但低于正常组。在语音评估中，我们采用VS-99CSL提取单语音的共振峰频率（F1、F2、F3）值，测量其平均值，所有受试者均发音两次，以减少人为因素的干扰。根据国内外文献报道，腭帆提肌重建术术后患者语音清晰度的比例为89%[16]。而本研究检查的样本中，腭帆提肌重建术为73.7%，稍低于上述结果，考虑原因为患者手术年龄的影响。
对于大龄患者，如何重建腭帆提肌功能，同时满足发音和不发音时的腭咽闭合功能，是腭裂手术的核心[17]。腭帆提肌重建术可以有效恢复腭帆提肌正常的解剖结构和位置，重建提肌吊带，获得良好的腭咽闭合[18]，这无疑是对语音功能的发育是有好处的。
综上所述，腭帆提肌重建术具有明显的优点，是大龄腭裂修复的首选方法之一，但由于手术操作复杂，对于年轻的医生，一般很难熟练掌握。所以，笔者建议年轻的医生应在上级医生的指导下实施手术。
[参考文献]
[1]patients with cleft palate：a 29-year assessment of surgeon's experience[J].J of Craniofac Surg ，2009，20（1）：612-615.
[2]Hardin Sullivan SR，Marrinan EM，LaBrie RA，et al. Palatoplasty outcmes in nonsyndromic-jones，MA，Jones DL.Speech production of preschools with cleft palate[J].Cleft Palate J，2005，42（1）：7-13.
[3]Sullivan S R，Marrinan E M，Labrie R A，et al.Palatoplasty outcomes in nonsyndromic patients with cleft palate：a 29 -year assessment of one surgeon's experience[J].J Craniofac Surg，2009，20（ Suppl 1）：612- 615.
[4]宋儒耀.唇裂与腭裂的修复[M].北京：人民卫生出版社，2003：332-335.
[5]鲁勇，石冰，郑谦.sommerlad腭帆提肌重建术在不完全腭裂修复中的应用[J].临床口腔医学杂志，2006，22（4）：233-236.
[6]周巧娟，尹恒，石冰.儿童功能性构音障碍的初步分析[J].华西口腔医学杂志，2008，26（4）：391-395.
[7]杨闻海，封兴华，陆斌.改良兰氏法同期腭咽肌瓣转移修复大龄腭裂患者的临川研究[J].中国美容医学，2012，21（9）：1515-1518.
[8]赵敏，邱蔚六.口腔颌面外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2004：410.
[9]Chen PKT，Hung KF，Chen YR，et a1.Surgical eorrecion of submucous cleft palate with Furlow palawplasty [J].Plast Reconstr Surg，1996，97：1136-1141.
[10]郑谦，石冰，王龚，等.腭裂的功能性整复-腭帆提肌重建术[J].实用医院临床杂志，2007，4（2）：30-32.
[11]Sommerlad BC.A technique for cleft palate repair[J].Plast Reconstr Surg，2003，112（6）：1542-1548.
[12]蒙田，鲁勇，郑谦，等.腭帆提肌重建的研究应用进展[J].国际口腔医学杂志，2006，33（9）：377-378.
[13]梁志刚，陈国鼎，郑苍尚，等.Furlow腭成形术对腭咽闭合的功能[J].口腔医学研究，2009，25（1）：58-60.
[14]李锦峰，刘建华，李军.以声学元音图评定腭裂术后语音效果的初步研究[J].西安医科大学学报，1996，17（1）：44-47.
[15]马思维，文抑西.不同腭裂类型儿童/i/音鼻音共振峰分析研究[J].中国美容医学，2011，20（1）；48-53.
[16]蒋练.腭帆提肌重建修复先天性不全腭裂的临床应用[J].遵义医学院学报，2007，30（3）：303-305.
[17]尹恒，赵树藩，郑广，等.大龄腭裂患者治疗模式的初步研究[J].华西口腔医学杂志，2010，28（3）：294-302.
[18]鲁勇，石冰，郑谦.sommerlad腭帆提肌重建术在不完全腭裂修复中的应用 [J].临床口腔医学杂志，2006，22（4）：233-236.
[收稿日期]2014-07-22 [修回日期]2014-10-09
编辑/何志斌
[关键词]腭裂；腭帆提肌重建术；语音清晰度；CSL
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）22-1885-05
The effect of levator veli palatini reconstruction on old cleft palate patient's speech evaluated by CSL
JIN Ping-liang1，LI Xiao-lin2，GUO Wen-jun3，WU Guo-hui2， WAN Guan-qun2
（1.The Department of Plastic Surgery，Jiangxi Provincial Children's Hospital，Nanchang 330006，Jiangxi，China； 2.The Department of Plastic & Dentofacial Surgery，Jiangxi Provincial People's Hospital，Jianxi Provincial Key laboratory of Dentofacial and Plastic Surgery，Nanchang 330006，Jiangxi，China；3.The Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Jiangxi Provincial People's Hospital，Nanchang 330006，Jiangxi，China）
Abstract： Objective To study the phonetic features of older patients with cleft palate preoperative and postoperative by CSL.To explore the phonetic effects of cleft palate by velum levator reconstruction. Methods Choose forty-two cleft palate patients，who were selected in our Department form October 2010 to October 2012，including 23 male patients and 19 female patients with the mean age of 13.6 years（ range，10 to 16 years）.All patients were divided into two group by random，Twenty patients in group A were operated by Velum Levator reconstruction and twenty-two patients in group B were operated by Von langen beck .The patients who were operated by the same doctors should review after 6 months.Thirty normal children were selected by random as normal group C，including 16 male children and 14 female children with the mean age of 12.9 years（range，10 to 16 years）.The clinical application of CSL to record the first three formant frequency（F1、F2、F3） of [a]，[e]，[i]，[o]，[u].To compare the difference of formant values between anterior and posterior surgery. At the same time，To evaluate the phonetic intelligibility of cleft palate patients by Huaxi medical university mandarin compose test form. Results All patients showed clinical Ⅰstage heal.The voice clear ratio of cleft palate who in group A is 73.3%， in group B is 40.0% and in group C is 93.3%.The average value ofF2，F3 in [e]，[i]，[o]，[u] of all patients in group A was obvious higher than in group B（P<0.05）.But the average value of F1 was no obvious differences（P>0.05）. The average value of F1，F2，F3 in [a] have no any differences among the three groups（P>0.05）.Conclusion The older cleft palate who were operated by Levator muscle reconstruction can develop the function of the soft palate muscle，and obvious improve the patient's pronunciation what was better than Von langen beck.By CSL to voice spectrum analysis，it can correctly evaluate patients with cleft palate surgery effect. Key words：cleft palate；levator muscle reconstruction；articulation；CSL
腭裂是颌面部常见的先天性畸形。国内外专家普遍认为修复腭裂的最佳时期1～2岁，在此阶段行腭裂修复术，患者能获得一个良好的语音功能[1-3]。但是，有些患者由于各种原因不能及时手术，错过了最佳手术时期。
本研究选择大龄单侧完全型腭裂患者为研究对象，分别采用腭帆提肌重建术、兰氏法修复腭裂，并应用CSL对其语音效果进行分析和评估。
1 资料和方法
1.1一般资料：选取2010年10月～2012年10月在我科治疗的42例大龄单侧完全型腭裂患者为研究对象，年龄10～16岁，平均13.6岁。
随机分成A组（腭帆提肌重建组）、B组（兰氏法组），再设定C组（正常对照组）。A组20例（男11例，女为9例），采用腭帆提肌重建术修复；B组22例（男12例，女为10例），采用兰氏法修复；C组30例（男16例，女14例），选择无任何语音异常的非腭裂人群，均会说普通话，不夹杂地方口音，配合良好，均无智力异常、听力障碍，均未行语音矫正治疗，录音前均无感冒、发热，无鼻塞，无严重牙颌畸形等影响发音的疾病。
1.2 方法：术前测量A、B两组患者裂隙宽度，无明显差异（P>0.05）。B组兰氏法参考宋儒耀[4]的修复方法，A组的腭帆提肌重建术具体手术步骤与鲁勇、石冰[5]的修复方法基本相同。两种手术均由同一组经验丰富的医生完成。患者术后复诊时间为出院后6个月。本组病例中3例未返院复查，其中A组1例，B组2例。
采集A、B两组患者术前及术后语音样本：应用CSL进行录音，录音内容依据华西医科大学普通话构音测量表[6]，单元音[a]、[e]、[i]、[o]、[u]音节进行单独录音，由研究者按平常的语速领读患者，重复两次，所有录音均存档。要求患者语速自然，音量适中。相同方法采集C组单元音[a]、[e]、[i]、[o]、[u]音节语音样本。
主观语音清晰度评价：将高鼻音及鼻漏气分为正常（无高鼻音/鼻漏气）、轻度、中度、重度4个等级，并分别赋予0、1、2、3分，高鼻音与鼻漏气的评分和等于0定为语音清晰者，等于1定为临界值，大于1定为语音较差者，临界值归入语音较差者[15]。综合评定其患者语音清晰度。由3名高年资整形科医生同时听患者录音，然后按预定规则对每位实验对象进行语音清晰度评判。
客观声学评价：应用CSL提取所有受试者发出单元音[a]、[e]、[i]、[o]、[u]的录音，调整频率为100～9000Hz，16位，单声道。测量各单元音在语音图谱上的前3个共振峰的上、下限值，求其平均数，作为该元音共振峰的值。
1.3统计学方法：利用SPSS17.0数据统计软件对所有采集数据，比较术前与术后、术前与C组，术后与C组以及不同术式间各元音F1、F2、F3值，进行方差分析，腭裂患者组内间进行配对t检验，A组、B组术后语音清晰度及C组的比例进行χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
主观语音清晰度结果：应用华西医科大学普通话构音测量表测试正常组与实验组语音清晰度，结果见表1，A组术后语音清晰者占本组人数的73.7%，明显高于B组，但低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.1 元音声学分析结果
2.1.1 腭裂组术前、术后与正常组之间单元音[a]前3个共振峰F1、F2、F3值（Hz，x±s），见表2。发[a]的F1、F2、F3平均值，各组间无明显差异（P>0.05）。
2.1.2 腭裂组术前、术后与正常组之间单元音[e]前3个共振峰F1、F2、F3值（Hz，x±s），见表3。①C组与A组及B组术前、术后相比， F2、F3平均值有显著差异（P<0.05）；②A组术后与B组术后F2、F3平均值差异有统计学意义（P<0.05）；③A组、B组组内间进行术前、术后的F2、F3值比较，有显著性差异（P<0.01）；④F1平均值各组间比较，无明显统计学差异（P>0.05）。
2.1.3 腭裂组术前、术后与正常组之间单元音[i]前3个共振峰F1、F2、F3值（Hz，x±s）见表4。①C组与A组及B组术前、术后相比， F2、F3平均值有显著差异（P<0.05）；②A组术后与B组术后F2、F3平均值差异有统计学意义（P<0.05）；③A组组内间进行术前、术后的F2、F3值比较，有显著性差异（P<0.01）B组组内间进行术前、术后的F2平均值有显著性差异（P<0.01），F3无明显差异（P>0.05）；④各组间F1平均值比较，无明显统计学差异（P>0.05）。
2.1.4 腭裂组术前、术后与正常组之间单元音[o]前3个共振峰F1、F2、F3值（Hz，x±s），见表5。①C组与A组及B组术前、术后相比，F3平均值有显著差异（P<0.05）；②A组术后与B组术后F3平均值差异有统计学意义（P<0.05）；③A组、B组组内间进行术前、术后的F3平均值比较，有显著性差异（P<0.05）；④各组间F1、F2平均值比较，无明显统计学差异（P>0.05）。
2.1.5 大龄腭裂组术前、术后与正常组之间单元音[u]的F1、F2、F3值（Hz，x±s），见表6。①C组与A组及B组术前、术后相比， F2、F3平均值有显著差异（P<0.05）；②A组术后与B组术后F2、F3平均值差异有统计学意义（P<0.05）；③A组、B组组内间进行术前、术后的F2、F3值比较，有显著性差异（P<0.01）；④各组间F1平均值比较，无明显统计学差异（P>0.05）。
3 讨论
3.1 大龄腭裂患者语音情况：本研究对42例大龄单侧完全性腭裂患者进行语音清晰度评估，患者术前均存在不同程度的高鼻音，鼻漏气。这与杨闻海等[7]对大龄腭裂患者语音的研究结果相近。而正常组语音清晰者为28例，仅有两例语音欠清晰，比例高达93%以上。这可能是这两人发音习惯的原因，影响患者语音清晰度。通过CSL对大龄腭裂患者术前共振峰值的评估，除F1值外，F2及F3值差异明显，有统计学意义（P<0.01），语音分析图谱也证实大龄患者术前存在明显障碍。 患者由于语音清晰度差，为形成清晰的语音，患者不自觉用舌、鼻腔及咽部造成腭咽闭合。随着年龄增长，形成了不良的发音习惯，逐渐构成腭裂患者特殊的代偿型构音障碍。这种构音障碍在即使术后获得正常的腭咽闭合，也难以改变，给大龄腭裂的治疗带来更大的困难[8]。
3.2大龄腭裂患者手术方式的选择：腭咽闭合主要是指发音时软腭与咽喉壁之间的结合，两者结合广泛、紧密才能达到完善的腭咽闭合。在此基础上，如果软腭肌肉能协调运动，即可发出清晰的语音[9]，大龄腭裂患者由于软腭过短，对术者及手术方式的要求尤其高。手术不但要关闭裂隙，还要考虑软腭肌肉的功能。软腭主要功能肌肉有腭帆提肌、腭帆张肌、及悬雍垂肌。腭帆提肌收缩使软腭向后上方靠拢咽侧壁，肌环上抬在软腭中、后1/3交界区最为显著，达到腭咽闭合[10]。所以腭帆提肌的重建修复是腭裂修复术最重要的一环，理论上腭帆提肌重建术能促进软腭的运动度，改善患者的腭咽闭合功能。
本研究应用CSL评估分析患者语音，术后单元音[e]、[i]、[o]、[u]F2、F3平均值明显高于术前，且腭帆提肌重建组术后也明显高于兰氏组，差异有统计学意义（P<0.05）。
Sommerland教授认为，腭裂手术应尽量不做两侧松弛切口，以免暴露上颌骨骨面，影响上颌骨的发育[11]。大量的研究表明，Sommerland腭帆提肌修复术术后穿孔率明显高于传统手术，能减轻中线缝合的张力[12]。为此，笔者在修复大龄腭裂时，常规做松弛切口。
3.3不同手术方式改善大龄腭裂患者语音功能的效果评价：患者手术的目的是改善语音，能发出清晰的语音。近三十年，随着腭裂成形术的不断改进与更新，腭裂术后语音功能逐渐成为评价手术效果的最直接的方式[13]。目前，有主观及客观两种评估语音的方法。临床上，对患者语音清晰度的评估仍以主观评估为主，其设备要求简单，任何医院和机构均可实行。但因其主观性太强，评估结果存在一定的误差。客观评估主要是应用声学分析技术分析患者声学特点，并用计算机数字成像技术直观描述患者声学特点。因其直观，操作方便，较主观语音分析正确性更好，不受主观影响。CSL评估语音技术主要是对单音节的频率进行分析、测量，定量比较患者语音的差异，逐渐成为主流的语音评估方法。患者发元音的清晰度不受其它音素的影响，从声学特征看，发元音时声音响亮且清晰，因而元音已成为语音学家及语音病理学家评价腭裂语音的最佳材料[14]。马思维、文抑西等通过元音[i]的测试，发现在不同腭裂类型间存在差别[15]。
本研究应用主观语音清晰度表，评估单侧完全性腭裂患者术后及C组的语音清晰度，剔除了其他类型的腭裂，以免腭裂类型不同而影响患者的语音功能。结果显示，A组术后语音清晰者的比例为73.7%，B组的比例为40.0%。可见，腭帆提肌重建术能显著提高患者语音清晰度，优于兰氏法。客观CSL评估患者发单元音的共振峰频率值，SPSS17.0统计软件分析前三个共振峰F1、F2、F3的平均值。结果示：A组术后F2、F3平均值与兰氏组术后比较，差异明显（P<0.05），前者F2、F3平均值明显高于后者，但低于正常组。在语音评估中，我们采用VS-99CSL提取单语音的共振峰频率（F1、F2、F3）值，测量其平均值，所有受试者均发音两次，以减少人为因素的干扰。根据国内外文献报道，腭帆提肌重建术术后患者语音清晰度的比例为89%[16]。而本研究检查的样本中，腭帆提肌重建术为73.7%，稍低于上述结果，考虑原因为患者手术年龄的影响。
对于大龄患者，如何重建腭帆提肌功能，同时满足发音和不发音时的腭咽闭合功能，是腭裂手术的核心[17]。腭帆提肌重建术可以有效恢复腭帆提肌正常的解剖结构和位置，重建提肌吊带，获得良好的腭咽闭合[18]，这无疑是对语音功能的发育是有好处的。
综上所述，腭帆提肌重建术具有明显的优点，是大龄腭裂修复的首选方法之一，但由于手术操作复杂，对于年轻的医生，一般很难熟练掌握。所以，笔者建议年轻的医生应在上级医生的指导下实施手术。
[参考文献]
[1]patients with cleft palate：a 29-year assessment of surgeon's experience[J].J of Craniofac Surg ，2009，20（1）：612-615.
[2]Hardin Sullivan SR，Marrinan EM，LaBrie RA，et al. Palatoplasty outcmes in nonsyndromic-jones，MA，Jones DL.Speech production of preschools with cleft palate[J].Cleft Palate J，2005，42（1）：7-13.
[3]Sullivan S R，Marrinan E M，Labrie R A，et al.Palatoplasty outcomes in nonsyndromic patients with cleft palate：a 29 -year assessment of one surgeon's experience[J].J Craniofac Surg，2009，20（ Suppl 1）：612- 615.
[4]宋儒耀.唇裂与腭裂的修复[M].北京：人民卫生出版社，2003：332-335.
[5]鲁勇，石冰，郑谦.sommerlad腭帆提肌重建术在不完全腭裂修复中的应用[J].临床口腔医学杂志，2006，22（4）：233-236.
[6]周巧娟，尹恒，石冰.儿童功能性构音障碍的初步分析[J].华西口腔医学杂志，2008，26（4）：391-395.
[7]杨闻海，封兴华，陆斌.改良兰氏法同期腭咽肌瓣转移修复大龄腭裂患者的临川研究[J].中国美容医学，2012，21（9）：1515-1518.
[8]赵敏，邱蔚六.口腔颌面外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2004：410.
[9]Chen PKT，Hung KF，Chen YR，et a1.Surgical eorrecion of submucous cleft palate with Furlow palawplasty [J].Plast Reconstr Surg，1996，97：1136-1141.
[10]郑谦，石冰，王龚，等.腭裂的功能性整复-腭帆提肌重建术[J].实用医院临床杂志，2007，4（2）：30-32.
[11]Sommerlad BC.A technique for cleft palate repair[J].Plast Reconstr Surg，2003，112（6）：1542-1548.
[12]蒙田，鲁勇，郑谦，等.腭帆提肌重建的研究应用进展[J].国际口腔医学杂志，2006，33（9）：377-378.
[13]梁志刚，陈国鼎，郑苍尚，等.Furlow腭成形术对腭咽闭合的功能[J].口腔医学研究，2009，25（1）：58-60.
[14]李锦峰，刘建华，李军.以声学元音图评定腭裂术后语音效果的初步研究[J].西安医科大学学报，1996，17（1）：44-47.
[15]马思维，文抑西.不同腭裂类型儿童/i/音鼻音共振峰分析研究[J].中国美容医学，2011，20（1）；48-53.
[16]蒋练.腭帆提肌重建修复先天性不全腭裂的临床应用[J].遵义医学院学报，2007，30（3）：303-305.
[17]尹恒，赵树藩，郑广，等.大龄腭裂患者治疗模式的初步研究[J].华西口腔医学杂志，2010，28（3）：294-302.
[18]鲁勇，石冰，郑谦.sommerlad腭帆提肌重建术在不完全腭裂修复中的应用 [J].临床口腔医学杂志，2006，22（4）：233-236.
[收稿日期]2014-07-22 [修回日期]2014-10-09
编辑/何志斌