摘要：医保控费是国家对医院不合理用药的管控手段，是提升医保费用使用效率的关键。对于医院而言，医保控费在一定程度上降低了医院的利润。在响应国家政策同时保证自身的利润，这需要民营医院在医保控费管理方面实现精细化管理，能够达成医保费用高效利用、患者治疗成本最低化、医院收益合理化三赢局面。

关键词：新医改;民营医院;医保控费;精细化管理

引言：

人社部、国务院办公厅、医保局（2018年成立）先后发布了各类文件，要求医院医疗系统要全面管理采购、窗口收费、医疗费涨价、基本医疗保险医疗支付方式。其中2015年发布的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》成为医保控费纲领性文件，将按病付费作为主体形成多元医保支付方式。医保控费对医院经济效益有重大影响，故而将医保控费和医院精细化管理融合，能够有效保证医院可持续发展。

一、新医改下民营医院医保控费的效果

随着民营医院医保支付额度不断增加，导致各地医保基金迎来了较大的收支压力。这其中存在一部分民营医院为了扩大效益而乱开药、乱收费，导致药价虚高、收费不合理。人社部、国务院办公厅等正是基于此而进一步要求医保控费及时落地，确保医保费用、有限医疗资源能够得到合理利用。医保控费要求下发后，民营医院迎来了巨大的压力。很多地区出现了接诊越多损失越大，不接诊或者少接诊反而盈利的情况。2019年，医保控费政策进一步加强了实施力度，公立医院及民营医院均不同程度的受到了影响。而实际上这也是医保控费发展过程当中的“阵痛”，属于必然经历过程无法回避。民营医院既要落实医保控费，又要实现可持续发展，同时还需要发挥医院医疗保障功能，必须要改变传统粗放式管理向精细化管理转变^[1]。

二、民营医院医保控费面临的困境

（一）地方医保政策多变

哪些疾病属于医保负责范畴以及报销比例，这些都是直接与医保控费政策、医院收费以及相应管理有着紧密关联。然而地方医保政策总是处在变化当中，例如农村医疗保险病种年年变化，民营医院必须要分出精力来不断了解各类医保政策，以免碰触国家医保控费红线。这是因为我国缺乏医保控费有关的最高法依据，这才导致地方医保政策不断变化，给民营医院经营及医疗保障功能的发挥造成了困扰^[2]。2021年7月5日，医保局经过一个月全社会征集意见而最终形成的《医疗保障法（征求意见稿）》（下称意见稿），意见稿距离成型法律尚有很长路要走，这也意味着地方医保政策仍然会保持现有多变特点。以农村新农合为例，其费用从最初10元不断增加，而今已经达到了300余元，而且报销手续比较复杂，让很多农户选择退保。农民退保就意味着前往民营医院选择新农合支付的患者减少，对民营医院的经营带来了严重影响。

（二）医疗费用支出涨幅大

2016年国家计生委、发改委、人社部、中医药管理局等联合发布了《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》，要求到2017年底医院医疗费涨幅不得超过10%。但时至今日民营医院在医药、医疗用品采购方面的成本日渐高涨，医疗费用支出涨幅大，而另一方面要承受来自于医保控费的挤压，民营医院的利润越来越低，这也直接造成了民营医院医生流失率高、护士人员辞职率高。而医院是以医护为主要服务项目，二者流失导致民营医院无法提供更好的服務产品，势必影响其未来发展。民营医院医疗费用支出越来越大和其内部管理有着一定关系：

首先，医院缺乏采购信息化管理模式。不能对设备提供商、药品厂家形成分级管理，不能做到优中选优。导致医院在采购活动中不具有很好的议价权，无法做到低价采购。同时民营医院内部采购存在监督不力问题，导致个别人为了个人利益而损害医院利益，导致医院出现了隐性损失^[3]。

其次，民营医院内部医保监管力度不足，医生在医院经济指标压力下存在过量开药、乱开药现象，其直接导致医疗费用逐年上涨。

再次，民营医院没有进一步实现集中采购，导致在采购活动中无法凭借集中采购而争取优惠价。

最后，对医疗物资使用缺乏监督，浪费情况比较严重。这是造成医院医疗费用支出超预算的关键因素之一。

（三）信息沟通机制不健全

在信息社会之下信息成为了生产要素，但在民营医院医保控费工作当中，信息具有的作用并没有得到有效发挥。这是因为大部分民营医院存在信息沟通机制不健全的问题，具体来说主要有三个方面：

首先，医保管理机构和医院存在信息孤岛。当医保管理机构推出新政策时，并没有针对性对接医院等医疗机构，而是于自媒体、传统新闻媒体进行普遍告知。民营医院又缺乏动态关注医保管理机构媒体的习惯，很容易导致医保管理机构制定的政策得不到执行。这也必然会导致医院和患者的一些矛盾。

其次，医保管理机构和参保人员存在信息孤岛。尤其是农村合作医疗、城镇职工医疗保险等，参保人和医保管理机构很难做到信息共享。参保人不了解能够报销的疾病种类，不了解跨地区报销手续，不了解医院等级和报销额度的关系，造成了治疗后无法报销，报销额度锐减，伤害了参保人的感情，甚至于对医疗保险产生了怀疑。

再次，医院和患者间信息沟通不畅。医院没有向患者及时说明所得病种是否在保险范围之内，以及解释报销额度、报销比例。或者这些问题需要患者及家属前往医院医保科询问，但医保科服务人员态度差、说明不具体，都会造成医院和患者间的信息孤岛，会给医保支付带来影响。目前民营医院医保窗口经常发生争吵，很大一部分源于患者事先不知报销范畴，当医院表示不能报销时，患者及家属将怨气发在了窗口服务人员头上。

三、民营医院医保控费精细化管理措施

民营医院想要实现可持续发展，必须要有足够的控费意识，需要纪委监察室对医药价格、医生行为、医院绩效考核等形成严格监督;更需要完善内部机构设置，确保内部审计、纪委检查室、患者信访部门发挥作用，保证医院能够健康运转;需要财务部门严格落实预算管理制度，能够结合各科室情况制定合理预算表;更需要医院管理当局形成信息意识，构建信息化管理平台保证各科室、各部门、各岗位能够动态交互，减少信息孤岛，提高工作效率。