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【摘 要】 目的 对左侧开胸保留膈肌裂孔的手术方式做进一步研究。方法 将180例左侧开胸食管癌手术分为两组，105例采用常规左开胸方式，其余75例采用保留食管裂孔的方式游离下段食管和胃。结果 通过比较手术方式、手术时间、术中出血量、术后胃排空障碍的发生，两组相差不大，两组病人清扫淋巴结个数无明显差异，复查5年生存率两组无明显差异，呼吸衰竭的发生明显减少。结论 保留食管膈肌裂孔的左侧开胸食管癌手术，是可行的，手术不增加手术难度，体型较瘦的患者手术优势较明显。
【关键词】 食管癌手术 保留膈肌裂孔 左侧开胸
食管癌是我国发病率和死亡率较高的消化道肿瘤之一。传统手术方式以左侧开胸为主，安阳市肿瘤医院胸一科自2010年至2014年行食管胸中段手术180例，其中105例采用常规左开胸方式，其余75例采用保留食管裂孔的方式游离下段食管和胃。通过对两种手术方式在手术中的影响以及对手术病人生活质量的影响，对左侧开胸保留膈肌裂孔的手术方式做进一步研究。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2010年1月至2014年1月我科行食管胸中段癌左侧开胸手术180例，患者均为食管胸中段鳞癌，病变为1、2期病变，随机分组，对照组75例，常规组105例。
1.2 手术过程
具体手术方式为：常规组，开胸游离食管后，探查肿瘤未侵透纤维膜，肿瘤和周围组织无明显粘连，可以手术切除。开膈游离胃，开膈方向为自左前开始，避开膈神经，朝向食管膈肌裂孔，需切断膈下动静脉的分支，分离膈肌周围脂肪组织。打开膈肌后，行腹腔操作。手术吻合完后，行胃壁和膈肌的裂孔重建。对照组为：探查肿瘤未侵透纤维膜，肿瘤和周围组织粘连不紧密，可以手术切除，行保留食管膈肌裂孔的食管切除和食管胃吻合术。游离食管下段达食管裂孔处，在膈肌中心腱沿左前向右后方向用电刀切开长约7cm的切口，注意膈神经和膈肌动静脉的保护。探查腹腔胃壁和周围组织未见明显粘连，胃左淋巴结未触及或虽可触及但小于1cm，可以完整切除，贲门旁未见明显肿大淋巴结。把食管和膈肌周围组织游离充分，自食管裂孔左侧伸入两手指探查见食管裂孔处粘连是否紧密，一般该间隙比较疏松。在下肺静脉水平略下方切断食管，切断食管前最好和麻醉师配合将胃管送入胃内将胃内气体和残余液体吸干净，有利于下一步腹腔胃的游离。切断的食管两断端给予消毒包扎，上下两端给予双7#线结扎。游离食管膈肌裂孔左侧壁，待食管裂孔左侧完全游离好后，自裂孔将食管下端送入腹腔，用超声刀将食管裂孔处的右侧壁游离充分，游离过程中不必紧贴食管壁，切除一部分膈肌和周围脂肪组织也可。将膈肌开口悬吊于胸壁切口附近，将胃大弯侧提出膈肌切口游离，可以用超声刀，游离顺序为：大弯侧、胃短血管、胃后血管、肝胃韧带和血管、最后游离胃左，胃左血管可以用血管闭合器。胃游离充分后，自膈肌切口提到胸部切口外，用切割闭合器将胃制成直径5-6cm的宽型管状胃，残端给予间断缝合加固。游离食管达左颈部后，将胃自保留的食管裂孔处上提，上提前要看裂孔大小，和上提的胃大小适宜，不易过大或过小。管状胃可以走纵膈、也可以走左侧胸腔。把胸胃放置于后纵膈，在合适的程度将胸胃和膈肌裂孔固定，注意要间断全周，4#线即可。
1.3 两种手术方法的资料比较
通过比较两组病人的手术时间、术中出血、术后胃排空障碍、术后膈疝、术后呼吸障碍、清扫淋巴结个数，5年生存率，观察该术式和常规术式之间差异和优缺点。
1.4 统计学分析
采用SAS9.2统计学软件进行分析。计数资料用频数（百分率）表示，并采用2检验比较其组间差异。计量资料用x±S表示，并采用t检验进行两个独立样本间的组间比较，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
通过比较两组数据，患者手术时间未见明显增加，术中出血量减少约30ml，术后胃排空障碍的发生，两组相差不大，术后发生膈疝1例，经二次手术证实为4#线切割胃壁，疝入胸腔的部分横结肠，血运较好，给予还纳后加固胃壁和膈肌，该患者术后恢复好。呼吸较好，咳嗽咳痰有力，未见肺不张。仅1例因颈部分泌物瘘入胸腔造成胸腔感染并致呼吸衰竭，经呼吸机辅助和对症处理后，痊愈出院。两组病人清扫淋巴结个数无明显差异，都能满足左侧开胸常规的手术清扫范围。复查5年生存率两组无明显差异。术后病人呼吸情况好，呼吸衰竭的例数对照组明显少于常规组，说明留膈肌裂孔对患者术后保护肺功能有帮助。
3 结论
通过75例手术尝试，左侧开胸食管癌手术保留食管裂孔在手术上是可行的。术后病人恢复好，并不增加手术难度。作者个人认为在老年体瘦患者该手术有明显优势，肥胖病人手术较困难。体型较瘦的患者手术优势较明显，肥胖患者食管裂孔脂肪较多，游离时难度较大，建议体型较瘦的可以行此手术方式。
参考文献
[1]邵令方，王其彰. 新编食管外科学，河北科學技术出版社，2002.8
[2]顾恺时 .顾恺时胸心外科手术学，上海科学技术出版社，2003.9
[3]孙玉鄂.胸心外科手术学，人民军医出版社，2004.3
【关键词】 食管癌手术 保留膈肌裂孔 左侧开胸
食管癌是我国发病率和死亡率较高的消化道肿瘤之一。传统手术方式以左侧开胸为主，安阳市肿瘤医院胸一科自2010年至2014年行食管胸中段手术180例，其中105例采用常规左开胸方式，其余75例采用保留食管裂孔的方式游离下段食管和胃。通过对两种手术方式在手术中的影响以及对手术病人生活质量的影响，对左侧开胸保留膈肌裂孔的手术方式做进一步研究。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2010年1月至2014年1月我科行食管胸中段癌左侧开胸手术180例，患者均为食管胸中段鳞癌，病变为1、2期病变，随机分组，对照组75例，常规组105例。
1.2 手术过程
具体手术方式为：常规组，开胸游离食管后，探查肿瘤未侵透纤维膜，肿瘤和周围组织无明显粘连，可以手术切除。开膈游离胃，开膈方向为自左前开始，避开膈神经，朝向食管膈肌裂孔，需切断膈下动静脉的分支，分离膈肌周围脂肪组织。打开膈肌后，行腹腔操作。手术吻合完后，行胃壁和膈肌的裂孔重建。对照组为：探查肿瘤未侵透纤维膜，肿瘤和周围组织粘连不紧密，可以手术切除，行保留食管膈肌裂孔的食管切除和食管胃吻合术。游离食管下段达食管裂孔处，在膈肌中心腱沿左前向右后方向用电刀切开长约7cm的切口，注意膈神经和膈肌动静脉的保护。探查腹腔胃壁和周围组织未见明显粘连，胃左淋巴结未触及或虽可触及但小于1cm，可以完整切除，贲门旁未见明显肿大淋巴结。把食管和膈肌周围组织游离充分，自食管裂孔左侧伸入两手指探查见食管裂孔处粘连是否紧密，一般该间隙比较疏松。在下肺静脉水平略下方切断食管，切断食管前最好和麻醉师配合将胃管送入胃内将胃内气体和残余液体吸干净，有利于下一步腹腔胃的游离。切断的食管两断端给予消毒包扎，上下两端给予双7#线结扎。游离食管膈肌裂孔左侧壁，待食管裂孔左侧完全游离好后，自裂孔将食管下端送入腹腔，用超声刀将食管裂孔处的右侧壁游离充分，游离过程中不必紧贴食管壁，切除一部分膈肌和周围脂肪组织也可。将膈肌开口悬吊于胸壁切口附近，将胃大弯侧提出膈肌切口游离，可以用超声刀，游离顺序为：大弯侧、胃短血管、胃后血管、肝胃韧带和血管、最后游离胃左，胃左血管可以用血管闭合器。胃游离充分后，自膈肌切口提到胸部切口外，用切割闭合器将胃制成直径5-6cm的宽型管状胃，残端给予间断缝合加固。游离食管达左颈部后，将胃自保留的食管裂孔处上提，上提前要看裂孔大小，和上提的胃大小适宜，不易过大或过小。管状胃可以走纵膈、也可以走左侧胸腔。把胸胃放置于后纵膈，在合适的程度将胸胃和膈肌裂孔固定，注意要间断全周，4#线即可。
1.3 两种手术方法的资料比较
通过比较两组病人的手术时间、术中出血、术后胃排空障碍、术后膈疝、术后呼吸障碍、清扫淋巴结个数，5年生存率，观察该术式和常规术式之间差异和优缺点。
1.4 统计学分析
采用SAS9.2统计学软件进行分析。计数资料用频数（百分率）表示，并采用2检验比较其组间差异。计量资料用x±S表示，并采用t检验进行两个独立样本间的组间比较，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
通过比较两组数据，患者手术时间未见明显增加，术中出血量减少约30ml，术后胃排空障碍的发生，两组相差不大，术后发生膈疝1例，经二次手术证实为4#线切割胃壁，疝入胸腔的部分横结肠，血运较好，给予还纳后加固胃壁和膈肌，该患者术后恢复好。呼吸较好，咳嗽咳痰有力，未见肺不张。仅1例因颈部分泌物瘘入胸腔造成胸腔感染并致呼吸衰竭，经呼吸机辅助和对症处理后，痊愈出院。两组病人清扫淋巴结个数无明显差异，都能满足左侧开胸常规的手术清扫范围。复查5年生存率两组无明显差异。术后病人呼吸情况好，呼吸衰竭的例数对照组明显少于常规组，说明留膈肌裂孔对患者术后保护肺功能有帮助。
3 结论
通过75例手术尝试，左侧开胸食管癌手术保留食管裂孔在手术上是可行的。术后病人恢复好，并不增加手术难度。作者个人认为在老年体瘦患者该手术有明显优势，肥胖病人手术较困难。体型较瘦的患者手术优势较明显，肥胖患者食管裂孔脂肪较多，游离时难度较大，建议体型较瘦的可以行此手术方式。
参考文献
[1]邵令方，王其彰. 新编食管外科学，河北科學技术出版社，2002.8
[2]顾恺时 .顾恺时胸心外科手术学，上海科学技术出版社，2003.9
[3]孙玉鄂.胸心外科手术学，人民军医出版社，2004.3