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【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2015）5
[摘要] 目的 探讨PFN治疗36例高龄股骨粗隆间骨折围手术期护理及临床疗效。方法 对2011年8月至2014年5月采用PFN治疗高龄股骨粗隆间骨折的36例围手术期护理进行分析，并对髋关节功能锻炼情况定期随访。结果 36例患者随访6 ～ 40个月，无1例发生并发症。髋关节功能评定，优良率为94.4%。结论 PFN具有固定牢靠、出血少、手术时间短、便于护理的优点，是高龄股骨粗隆间骨折治疗的有效方法，做好围手术期的心理护理、术前、术后护理、并发症的预防护理是保证手术成功的关键。
[关键词] 高龄；股骨粗隆间骨折； 护理
股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位骨折，是老年期最常见的一种创伤性疾病，主要后遗症为髋内翻畸形[1]。患者骨折后由于长期卧床可引起各种并发症，为提高高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效，降低并发症发生率和病死率，提高患者的生活质量，目前多倾向于积极进行手术[2]。2011 年8 月至2014 年5 月，我科对36例高龄股骨粗隆间骨折的患者，均采用PFN治疗，配合临床护理，取得良好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 病例资料
本组病例男25 例，女11 例，年龄64 ～ 90 岁。其中伴高血压10 例，糖尿病5 例，慢性支气管炎2例。按粗隆间骨折分型：IIIA型20例，IIIB型10例，IV型6例。致伤原因：不慎跌伤22例，车祸伤8例，其它原因6例。
1. 2 结果 本组36例患者随访6 ～ 40 个月，骨折全部愈合，无1例发生畸形愈合或髋内翻 。术后髋关节功能根据华鸿的功能评分法进行评定[3]，分别从疼痛、关节活动范围、行走能力来评定。评分标准优为17 ～ 18分、良为13 ～ 16分、可9 ～ 12 分、8分及以下为差。髋关节功能评定， 优30例、良4 例、可1 例、差1 例，优良率为94.4%。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者均为突然外伤入院，患者常常自责、恐惧，家属对突发事情表现紧张、恐惧及信心不足。护理人员应及时做好解释工作，介绍治疗方法及愈后，说明手术的必要性，给予全方位的照顾，以减轻患者心理问题，使其更好地配合治疗。
2.1.2 牵引护理 患者术前一般行皮牵引，目的使骨折复位及减轻疼痛。保持牵引的有效性，并注意局部皮肤，预防压疮发生；患肢始终保持外展30°中立位。
2.1.3 并发症的观察及护理 老年人卧床常见并发症为压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染及下肢深静脉血栓。保持床铺的清洁、干燥，协助患者翻身1/2小时，鼓励患者应用拉手架做抬臀运动。叩背1/2小时，鼓励患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰，必要时雾化吸入。鼓励患者多饮水，2000ml/日以上，保持会阴部清洁。为防止深静脉血栓形成，教会患者主动行踝关节及肌肉的收缩锻炼和被动由下至上进行向心性按摩患肢。
2.2 术后护理
2.2.1体位 麻醉未消退前去枕平卧，保持患肢外展30°中立位，患足着防旋鞋，两腿间置三角枕，膝下垫软枕使膝关节保持屈曲位，
2.2.2 病情观察 遵医嘱吸氧及心电监测，密切观察患者的意识及生命体征，观察切口敷料有无渗血，引流液的量、颜色及性质，如发现引流量≥100ml/h，应夹闭引流管并立即汇报医生。
2.2.3 下肢深静脉血栓形成的预防 骨科大手术后双下肢深静脉血栓发生率有增多的趋势[4]，高龄是血栓发生的高危人群。 抬高患肢30°，以利于静脉回流，观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀程度及足背动脉搏动情况。麻醉消退前，向心性按摩双下肢，麻醉消退后鼓励并督促患者进行踝关节跖屈、背伸活动及股四头肌收缩锻炼，3次/d，20min/次。遵医嘱予下肢静脉回流泵2次/d，30min/次。
2.2.4 饮食护理 高龄患者骨折后，由于卧床时间长，出现食欲下降，应加强饮食指导，给予高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维、易消化饮食。注意饮食品种的多样化，保证营养，促进康复。
2.2.5 康复训练 术后保持患肢外展30°中立位，麻醉消退后进行踝关节的跖屈、背伸运动，10次/min，20min/次，3次/d，促进下肢静脉回流，减少深静脉血栓的发生，同时指导患者深呼吸。术后第一天摇高床头40-60°，进行踝关节主动屈伸锻炼，股四头肌、臀大肌收缩运动，维持10s，放松5s，3次/d，3组/次，10个/组，以保持肌肉张力和髋膝关节的被动运动，逐步增加活动次数，由被动向主动到完全主动过渡。根据肌力的恢复及骨折愈合的情况决定下床及负重时间。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是临床常见髋关节骨折类型之一，由于该类骨折多见于高龄患者，使其护理具有一定特殊性。又因高龄患者多合并内科系统疾病，在护理中应充分重视，给予足够的护理支持及密切的观察，防止骨折后并发症的发生，保证护理工作的安全，提高临床护理的质量和效果。治疗不当极易发生髋内翻畸形愈合，对活动及生活带来较大影响。PFN是在Gamma钉基础上改良的股骨近端髓内钉，能提高抗旋转功能，具有较好的稳定性，对肢体的生物力学干扰少，不易发生折弯变形，固定可靠，有利于早期功能锻炼，适用于高龄股骨粗隆间骨折的治疗，围术期护理显得至关重要。高龄患者特殊的病理生理特点增加了手术和护理风险，有针对性地预防和控制卧床后并发症，促进患者早日康复。
【参考文献】
[1] 胥少汀，刘树清.下肢损伤[J].见：胥少汀，葛宝丰，徐坎，主编.实用骨科学[M].下册.第2版.北京：人民卫生出版社，1999.667-686.
[2] 黄昌富，周忠，付佳才. DHS和PFN治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折疗效分析[J]. 中华保健医学杂志， 2010， 12（ 1） ： 38.
[3] 华鸿，饶海群，徐永录，等.股骨粗隆间骨折内固定材料的选择 [J]. 武警医学，2000，11（ 3） ： 152-153.
[4] 邱贵兴. 预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）[J]. 中华骨科杂志，2007，27（ 10） ： 790-792.
[摘要] 目的 探讨PFN治疗36例高龄股骨粗隆间骨折围手术期护理及临床疗效。方法 对2011年8月至2014年5月采用PFN治疗高龄股骨粗隆间骨折的36例围手术期护理进行分析，并对髋关节功能锻炼情况定期随访。结果 36例患者随访6 ～ 40个月，无1例发生并发症。髋关节功能评定，优良率为94.4%。结论 PFN具有固定牢靠、出血少、手术时间短、便于护理的优点，是高龄股骨粗隆间骨折治疗的有效方法，做好围手术期的心理护理、术前、术后护理、并发症的预防护理是保证手术成功的关键。
[关键词] 高龄；股骨粗隆间骨折； 护理
股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位骨折，是老年期最常见的一种创伤性疾病，主要后遗症为髋内翻畸形[1]。患者骨折后由于长期卧床可引起各种并发症，为提高高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效，降低并发症发生率和病死率，提高患者的生活质量，目前多倾向于积极进行手术[2]。2011 年8 月至2014 年5 月，我科对36例高龄股骨粗隆间骨折的患者，均采用PFN治疗，配合临床护理，取得良好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 病例资料
本组病例男25 例，女11 例，年龄64 ～ 90 岁。其中伴高血压10 例，糖尿病5 例，慢性支气管炎2例。按粗隆间骨折分型：IIIA型20例，IIIB型10例，IV型6例。致伤原因：不慎跌伤22例，车祸伤8例，其它原因6例。
1. 2 结果 本组36例患者随访6 ～ 40 个月，骨折全部愈合，无1例发生畸形愈合或髋内翻 。术后髋关节功能根据华鸿的功能评分法进行评定[3]，分别从疼痛、关节活动范围、行走能力来评定。评分标准优为17 ～ 18分、良为13 ～ 16分、可9 ～ 12 分、8分及以下为差。髋关节功能评定， 优30例、良4 例、可1 例、差1 例，优良率为94.4%。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者均为突然外伤入院，患者常常自责、恐惧，家属对突发事情表现紧张、恐惧及信心不足。护理人员应及时做好解释工作，介绍治疗方法及愈后，说明手术的必要性，给予全方位的照顾，以减轻患者心理问题，使其更好地配合治疗。
2.1.2 牵引护理 患者术前一般行皮牵引，目的使骨折复位及减轻疼痛。保持牵引的有效性，并注意局部皮肤，预防压疮发生；患肢始终保持外展30°中立位。
2.1.3 并发症的观察及护理 老年人卧床常见并发症为压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染及下肢深静脉血栓。保持床铺的清洁、干燥，协助患者翻身1/2小时，鼓励患者应用拉手架做抬臀运动。叩背1/2小时，鼓励患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰，必要时雾化吸入。鼓励患者多饮水，2000ml/日以上，保持会阴部清洁。为防止深静脉血栓形成，教会患者主动行踝关节及肌肉的收缩锻炼和被动由下至上进行向心性按摩患肢。
2.2 术后护理
2.2.1体位 麻醉未消退前去枕平卧，保持患肢外展30°中立位，患足着防旋鞋，两腿间置三角枕，膝下垫软枕使膝关节保持屈曲位，
2.2.2 病情观察 遵医嘱吸氧及心电监测，密切观察患者的意识及生命体征，观察切口敷料有无渗血，引流液的量、颜色及性质，如发现引流量≥100ml/h，应夹闭引流管并立即汇报医生。
2.2.3 下肢深静脉血栓形成的预防 骨科大手术后双下肢深静脉血栓发生率有增多的趋势[4]，高龄是血栓发生的高危人群。 抬高患肢30°，以利于静脉回流，观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀程度及足背动脉搏动情况。麻醉消退前，向心性按摩双下肢，麻醉消退后鼓励并督促患者进行踝关节跖屈、背伸活动及股四头肌收缩锻炼，3次/d，20min/次。遵医嘱予下肢静脉回流泵2次/d，30min/次。
2.2.4 饮食护理 高龄患者骨折后，由于卧床时间长，出现食欲下降，应加强饮食指导，给予高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维、易消化饮食。注意饮食品种的多样化，保证营养，促进康复。
2.2.5 康复训练 术后保持患肢外展30°中立位，麻醉消退后进行踝关节的跖屈、背伸运动，10次/min，20min/次，3次/d，促进下肢静脉回流，减少深静脉血栓的发生，同时指导患者深呼吸。术后第一天摇高床头40-60°，进行踝关节主动屈伸锻炼，股四头肌、臀大肌收缩运动，维持10s，放松5s，3次/d，3组/次，10个/组，以保持肌肉张力和髋膝关节的被动运动，逐步增加活动次数，由被动向主动到完全主动过渡。根据肌力的恢复及骨折愈合的情况决定下床及负重时间。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是临床常见髋关节骨折类型之一，由于该类骨折多见于高龄患者，使其护理具有一定特殊性。又因高龄患者多合并内科系统疾病，在护理中应充分重视，给予足够的护理支持及密切的观察，防止骨折后并发症的发生，保证护理工作的安全，提高临床护理的质量和效果。治疗不当极易发生髋内翻畸形愈合，对活动及生活带来较大影响。PFN是在Gamma钉基础上改良的股骨近端髓内钉，能提高抗旋转功能，具有较好的稳定性，对肢体的生物力学干扰少，不易发生折弯变形，固定可靠，有利于早期功能锻炼，适用于高龄股骨粗隆间骨折的治疗，围术期护理显得至关重要。高龄患者特殊的病理生理特点增加了手术和护理风险，有针对性地预防和控制卧床后并发症，促进患者早日康复。
【参考文献】
[1] 胥少汀，刘树清.下肢损伤[J].见：胥少汀，葛宝丰，徐坎，主编.实用骨科学[M].下册.第2版.北京：人民卫生出版社，1999.667-686.
[2] 黄昌富，周忠，付佳才. DHS和PFN治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折疗效分析[J]. 中华保健医学杂志， 2010， 12（ 1） ： 38.
[3] 华鸿，饶海群，徐永录，等.股骨粗隆间骨折内固定材料的选择 [J]. 武警医学，2000，11（ 3） ： 152-153.
[4] 邱贵兴. 预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）[J]. 中华骨科杂志，2007，27（ 10） ： 790-792.